支原體肺炎

近期支原體肺炎高發(fā)，越來(lái)越多的自媒體科普阿奇霉素，這類(lèi)非專(zhuān)業(yè)人士的“科普”左右著很多患者的用藥選擇，但從專(zhuān)業(yè)的臨床指南來(lái)說(shuō)，因?yàn)閲?guó)內(nèi)支原體對(duì)于阿奇霉素高耐藥率，阿奇霉素已經(jīng)不作為治療首選了。目前治療成人支原體肺炎首選兩類(lèi)藥：四環(huán)素類(lèi)（多西環(huán)素、米諾環(huán)素等），呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）。

最近流感及支原體肺炎均屬于流行高峰，問(wèn)診發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于兩個(gè)疾病有較大困擾，且有些地區(qū)醫(yī)療存在診療上的不規(guī)范，有很多治療亂象，下面就流感及支原體肺炎的早期識(shí)別談一下個(gè)人的觀點(diǎn)：流感起病更急，主要表現(xiàn)為高熱、全身酸痛，且高熱起病早，即使不治療大部分患者三天內(nèi)能退熱，傳染性較強(qiáng)，家庭成員多會(huì)相繼發(fā)病。支原體肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽，相對(duì)流感來(lái)說(shuō)起病比較緩，未針對(duì)性治療發(fā)熱持續(xù)數(shù)天不退，且咳嗽較劇烈，傳染性相對(duì)流感來(lái)說(shuō)較弱。從血常規(guī)來(lái)看流感淋巴細(xì)胞多會(huì)降低，C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)輕度升高或不升高。支原體肺炎淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞正常者較多，C反應(yīng)蛋白中度升高。早期鑒別困難者建議行流感及支原體核酸檢測(cè)。支原體抗體IgM多在發(fā)病后一周到十天后轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，對(duì)于診斷的時(shí)效性差，起病早期即檢測(cè)抗體意義不大。

近期，兒童呼吸系統(tǒng)感染性疾病流行，家長(zhǎng)特別著急，尤其是混合感染的患兒比較多，支原體感染合并甲流乙流合胞病毒腺病毒感染的比例不少，發(fā)熱咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，咳嗽很?chē)?yán)重，如果，有過(guò)敏體質(zhì)咳嗽時(shí)間持續(xù)更長(zhǎng)，甚至超過(guò)一個(gè)月，診斷治療不能簡(jiǎn)單化，今天就看了幾個(gè)混合感染的“三陽(yáng)開(kāi)泰，五陽(yáng)開(kāi)泰”的患兒，所以，家長(zhǎng)一定要帶孩子就診，讓醫(yī)生好好診斷檢查，不能大意，很多孩子大片肺炎“白肺”，不是吃點(diǎn)藥就能好的，也不是網(wǎng)上微信電話(huà)咨詢(xún)就能判斷準(zhǔn)確，治療正確的，一定不能嫌麻煩，必要時(shí)，要就診要做必要的檢查（包括CT）！

近期，多家醫(yī)院兒科門(mén)急診人滿(mǎn)為患，住院部一直處于滿(mǎn)床狀態(tài)，這個(gè)罪魁禍?zhǔn)拙褪欠窝字гw肺炎。其實(shí)，肺炎支原體肺炎屬于兒科常見(jiàn)病，是國(guó)內(nèi)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎。為保障兒童身體健康，緩解家長(zhǎng)們的焦慮，現(xiàn)對(duì)肺炎支原體的相關(guān)知識(shí)介紹如下：什么是肺炎支原體感染？肺炎支原體是一種大小介于細(xì)菌和病毒之間的病原微生物，直徑為2-5nm，是原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁。肺炎支原體主要經(jīng)飛沫傳播，其感染一年四季均可發(fā)生，秋冬時(shí)節(jié)是高峰期。肺炎支原體感染每3-7年發(fā)生一次大流行，近期支原體感染患兒明顯增多，提示今年可能是流行年份。肺炎支原體感染好發(fā)于5歲及以上兒童和青少年，但5歲以下兒童也可發(fā)病，并有低齡化趨勢(shì)。兒童肺炎支原體感染后癥狀有輕有重。輕者無(wú)明顯癥狀，有癥狀的很多時(shí)候也就是上呼吸道感染（俗稱(chēng)“感冒”），癥狀輕微，無(wú)需過(guò)度恐慌。只有少部分發(fā)展為下呼吸道感染（包括支氣管炎、肺炎），或者出現(xiàn)一些肺外并發(fā)癥（如皮疹、肝損傷、心肌炎、腦炎、溶血性貧血等）。如何識(shí)別肺炎支原體肺炎？肺炎支原體肺炎，是指肺炎支原體引起的一種嚴(yán)重下呼吸道感染疾病，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。因此，感染肺炎支原體后不一定會(huì)引起肺炎，只有肺炎支原體侵入肺組織時(shí)，才可能出現(xiàn)肺炎支原體肺炎。肺炎支原體肺炎的特點(diǎn)如下：發(fā)熱：熱度不一，可達(dá)到39℃，持續(xù)1-3周；咳嗽：刺激性干咳為突出表現(xiàn)，病程后期可出現(xiàn)少許痰液；伴隨癥狀：部分患兒可有咽痛、胸痛、胸悶等癥狀。體征年長(zhǎng)兒體征多不明顯，較少出現(xiàn)氣促、肺部水泡音等改變；嬰幼兒起病急，可出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、雙肺哮鳴音等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查肺炎支原體抗體滴度≥1：160，或抗體滴度升高/降低≥4倍，或肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性。既往感染或病程較長(zhǎng)患兒，可出現(xiàn)肺炎支原體抗體IgG陽(yáng)性。胸片/CT可有四種表現(xiàn)：以肺門(mén)陰影增重為主、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、均一性的肺實(shí)變。治療兒童支原體肺炎的首選藥物是什么？1、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物是治療兒童肺炎支原體感染的首選藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等。2、家長(zhǎng)們所熟悉的青霉素和頭孢類(lèi)抗生素，對(duì)肺炎支原體治療完全無(wú)效。??如果大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物療效不佳時(shí)怎么辦？隨著大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用，兒童耐藥肺炎支原體感染呈上升趨勢(shì)。對(duì)于難治性肺炎支原體肺炎，在權(quán)衡利弊后可考慮二線(xiàn)藥物治療：1.新型四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物，主要包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（也叫美滿(mǎn)霉素）。該類(lèi)藥物有可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，通常僅適用于8歲以上兒童。2.喹諾酮類(lèi)藥物，常用的有左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等。該類(lèi)藥物有導(dǎo)致軟骨損傷、肌腱斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)18歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥。3.甚至部分早期免疫反應(yīng)比較重，要早期聯(lián)合激素治療。部分免疫力低下要使用丙球支持。哪些肺炎支原體肺炎兒童需要住院治療？重癥患者需要住院?？赏ㄟ^(guò)阿奇霉素或紅霉素靜脈輸液，更嚴(yán)重的可應(yīng)用新型四環(huán)素、左氧氟沙星等藥物治療。部分患兒還可能需要應(yīng)用激素抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)，甚至是需要纖維支氣管鏡肺泡灌洗等治療。兒童肺炎支原體肺炎的預(yù)后？病程多在7-10天左右,一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。少數(shù)重癥可發(fā)展為危重癥，導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至引起多器官功能障礙

1.支氣管鏡檢查是一種什么檢查？支氣管鏡檢查是將細(xì)長(zhǎng)的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。目前檢查所用內(nèi)鏡一般是軟性支氣管鏡，又稱(chēng)可彎曲支氣管鏡。2.什么是支氣管肺泡灌洗？支氣管肺泡灌洗是一種用于診斷或治療肺部疾病的方法，采用支氣管鏡插入支氣管和某一段肺部組織中，吸出的灌洗液可進(jìn)行細(xì)胞、微生物、免疫等各項(xiàng)檢查，有利于協(xié)助診斷病因。同時(shí)，反復(fù)灌洗也可以促進(jìn)肺泡異物、炎癥或免疫反應(yīng)產(chǎn)物的排出，進(jìn)而達(dá)到治療目的。3.支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？對(duì)于患有肺炎支原體肺炎的兒童來(lái)說(shuō)，支氣管鏡檢查的適應(yīng)證包括：重癥支原體肺炎、大葉性肺實(shí)變或大面積肺實(shí)變、塑形性支氣管炎、粘液栓導(dǎo)致肺不張等。支氣管鏡檢查的禁忌癥是相對(duì)禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用；已發(fā)生壞死性肺炎時(shí)，除非懷疑有塑形支氣管炎，一般不建議進(jìn)行。4.肺炎支原體肺炎患兒采用支氣管鏡檢查及肺泡灌洗的必要性?xún)和闹夤馨l(fā)育不成熟，管腔相對(duì)狹窄，肺炎支原體感染后導(dǎo)致黏膜腫脹、分泌物堆積等，容易造成氣管堵；再者，今年流行的肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥率高，且低齡兒童抗生素的替換受到限制，導(dǎo)致重癥支原體肺炎發(fā)生率高；因此，在符合適應(yīng)證的情況下，應(yīng)盡早啟動(dòng)支氣管肺泡灌洗治療，支氣管肺泡灌洗能稀釋分泌物使其排出，疏通氣管縮短病程，降低重癥肺炎導(dǎo)致各類(lèi)后遺癥的概率。支氣管鏡檢查畢竟是一種有創(chuàng)的檢查/治療，沖洗肺部有損傷黏膜等的風(fēng)險(xiǎn)；但是，延誤治療導(dǎo)致疾病進(jìn)展，則可能導(dǎo)致閉塞性支氣管炎、塑形性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥，給患兒健康帶來(lái)長(zhǎng)期影響。

“肺炎支原體肺炎”的話(huà)題近期頻頻登上“熱搜”，以勢(shì)不可擋的趨勢(shì)占據(jù)了門(mén)急診就診的大半壁江山，住院也是一床難求。高熱不退，咳嗽嚴(yán)重至夜不能寐，甚至伴有氣喘和呼吸困難，胸片和胸部CT通常表現(xiàn)為廣泛的或者大面積的感染，家長(zhǎng)的擔(dān)心和焦慮也是在所難免。???“頭孢和阿奇霉素天天在掛，怎么就不見(jiàn)好呢？”，“激素用了體溫是退了，咳嗽一點(diǎn)也沒(méi)有好”，“都治療5-6天了，胸片還進(jìn)展了”等等問(wèn)題都困擾者家長(zhǎng)們。有些家長(zhǎng)捫心自問(wèn)：“我們看的也不晚啊，就發(fā)燒2天就來(lái)看了，阿奇霉素很早就開(kāi)始吃了，怎么也沒(méi)有用呢？”???其實(shí)，家長(zhǎng)們的問(wèn)題觸及到了目前肺炎支原體治療方面的核心問(wèn)題，就是“耐藥”。究竟什么是耐藥？應(yīng)該怎么做，能夠更快速、有效的幫助到我們的孩子呢？希望您能在后續(xù)的閱讀中找到答案。?什么是肺炎支原體耐藥？???肺炎支原體的結(jié)構(gòu)缺乏細(xì)胞壁，所以對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素如青霉素、頭孢類(lèi)抗菌素存在固有耐藥，也就是先天的耐藥。肺炎支原體對(duì)抑制微生物蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素敏感。但是近年，肺炎支原體出現(xiàn)了對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥的問(wèn)題，主要原因是肺炎支原體基因2063位和2064位突變。臨床上會(huì)出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素等等治療效果不佳的情況。?怎么判斷肺炎支原體耐藥？最簡(jiǎn)單直接的辦法就是進(jìn)行咽拭子或者痰液的肺炎支原體的核酸檢測(cè)，可以在確定病原的同時(shí)進(jìn)行耐藥基因的測(cè)定。????還有一種方法可以通過(guò)臨床情況進(jìn)行判斷，在2023年版的兒童肺炎支原體診療指南中提出大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎，具體是指肺炎支原體肺炎的患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物正規(guī)治療72小時(shí)，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重的肺炎支原體肺炎。對(duì)于這類(lèi)患兒需要及時(shí)識(shí)別，考慮耐藥的可能，進(jìn)行治療方案的調(diào)整，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。?肺炎支原體耐藥的比例是多少？????目前，在中國(guó)的兒科就診人群中，肺炎支原體的耐藥率超過(guò)90%。在近期，我們的住院患者的檢測(cè)結(jié)果和上述數(shù)據(jù)也是基本吻合的。?肺炎支原體耐藥，是不是只是對(duì)阿奇霉素耐藥？????肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥，不僅僅是指對(duì)阿奇霉素耐藥，而是對(duì)整個(gè)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥包括克拉霉素，紅霉素，交沙霉素，羅紅霉素等等。?我家孩子的肺炎支原體耐藥了，怎么辦？????新型四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對(duì)耐藥的肺炎支原體肺炎有確切的療效。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，但是尚無(wú)出現(xiàn)持久牙齒黃染的報(bào)道，臨床需要充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意后使用。基于目前肺炎支原體流行和耐藥的情況，建議8歲以上的兒童可以首選多西環(huán)素或米諾環(huán)素，8歲以下的兒童需要咨詢(xún)醫(yī)生進(jìn)行藥物的選擇。Tips?青霉素和頭孢類(lèi)抗菌素對(duì)肺炎支原體治療無(wú)效?大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物如阿奇霉素、克拉霉素等可用于肺炎支原體治療，但目前耐藥率超過(guò)90%?咽拭子或者痰液可以進(jìn)行肺炎支原體病原和耐藥基因的檢測(cè)?肺炎支原體肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療72小時(shí)，臨床征象及影像學(xué)無(wú)改善或加重者，需要考慮耐藥，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物方案?8歲以上的肺炎支原體肺炎患兒，建議選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療?8歲以下的肺炎支原體肺炎患兒，建議咨詢(xún)臨床醫(yī)生，權(quán)衡利弊后決定藥物的選擇

肺炎支原體感染也有可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，對(duì)于癲癇患者而言，如果出現(xiàn)感染及發(fā)熱都有可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，不僅僅限于支原體肺炎，病毒感染、細(xì)菌感染都有可能誘發(fā)。此外肺炎支原體感染有2%~9%可能會(huì)侵及孩子的大腦，嚴(yán)重可并發(fā)腦炎，也可引起癲癇發(fā)作，甚至?xí)霈F(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。支原體感染早期用藥可減輕癥狀、縮短病程，常用的有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)比如阿奇霉素，癲癇的患兒是可以使用的。最近支原體肺炎出現(xiàn)很多耐藥的，有的會(huì)選擇四環(huán)素類(lèi)（多西環(huán)素、米諾環(huán)素），8歲以上的癲癇患兒是可以使用的。成人有的還會(huì)選擇喹諾酮類(lèi)比如左氧氟沙星，如患有癲癇左氧氟沙星可能會(huì)誘發(fā)，不推薦使用。此外18歲以下的兒童是不可以使用喹諾酮類(lèi)藥物的。治療存在個(gè)體差異，用藥還是要遵醫(yī)囑。

在治療肺炎支原體肺炎的過(guò)程中，我經(jīng)常會(huì)收到家長(zhǎng)的用藥咨詢(xún)，下面對(duì)幾個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解答：1.兒童肺炎支原體肺炎的首選抗生素是哪種藥物？首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。上述藥物選擇一種即可，不可以2種或以上藥物同時(shí)使用。其中，阿奇霉素作為唯一一個(gè)具有15元環(huán)的第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，其半衰期長(zhǎng)約68h，每日只需服藥1次，用藥療程較短，患者的依從性和耐受性較好，因此阿奇霉素成為臨床治療首選。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，每日1次，口服，療程3d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5d；重癥可予以阿奇霉素靜點(diǎn)10mg/(kg.d)，每日1次，連用7d左右，間隔3-4d后開(kāi)始第2個(gè)療程，多為2-3個(gè)療程。不過(guò)與口服相比，靜脈給藥造成過(guò)敏性休克、輸注相關(guān)不良反應(yīng)更多，如果孩子能口服一般不推薦靜脈注射阿奇霉素，尤其是嬰幼兒，且兒童首次靜脈使用阿奇霉素時(shí)應(yīng)密切觀察，以防發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2.阿奇霉素的副作用有哪些？最常見(jiàn)的是胃腸道反應(yīng)：如腹痛，腹瀉，消化不良、便秘、厭食、腸胃脹氣等；其他少見(jiàn)的副作用包括肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)、心律失常、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病損等。3.怎樣判斷阿奇霉素耐藥？如果阿奇霉素耐藥，選其他什么藥呢？肺炎支原體肺炎患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重，考慮存在肺炎支原體耐藥，當(dāng)然還可能與異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。如果對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥，在《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》中指出：新型四環(huán)素類(lèi)（多西環(huán)素和米諾環(huán)素）和喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、莫西沙星和妥舒沙星）兩類(lèi)抗菌藥對(duì)于耐藥肺炎支原體具有確切療效，但它們?cè)趦和巳褐芯幸欢ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)。四環(huán)素類(lèi)類(lèi)抗菌藥物可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥。其中多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無(wú)持久牙齒黃染的報(bào)道。4.除了上述藥物，肺炎支原體肺炎還需要使用其他抗感染藥物嗎？如高度懷疑或已明確肺炎支原體肺炎合并肺炎鏈球菌、金葡菌感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類(lèi)抗菌藥物?；旌喜《靖腥颈热缌鞲胁《?、腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等等，需要采用相應(yīng)藥物對(duì)因或者對(duì)癥治療。