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岳國(guó)龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 【疾病名】支原體肺炎【英文名】mycoplasmal pneumonia【縮寫】 【別名】acute interstitial pneumonitis；Eaton's pneumonia；Eaton 病原 肺炎；primary atypical pneumonia；伊頓肺炎；伊頓氏肺炎；原發(fā)性非典型 肺炎；原發(fā)性非典型性肺炎 【ICD 號(hào)】B96.0【概述】支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原體(mycoplasmal pneumonia，MP)引起的肺炎，曾稱原發(fā)性非典型性肺炎(primary atypical pneumonia)。起病緩慢，有發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液膿性 痰(偶有血痰)。肺部體征多不明顯，但易引起肺外多系統(tǒng)受累，也可威脅生命 或死亡。好發(fā)于兒童或青少年，約占肺炎總數(shù)的 15%～30%，流行年可高達(dá) 40%～60%；一般預(yù)后良好，為自限性疾病?！玖餍胁W(xué)】 1.傳染源 主要為急性期患者及病愈后帶支原體者。傳染性以病初 4～6 天 最強(qiáng)，3～5 周后消失。 2.傳播途徑 肺炎支原體由感染者呼吸道分泌排出，隨飛沫通過(guò)空氣或氣 溶膠而傳播。 3.人群易感性 普遍易感。學(xué)齡兒童和青少年患者較多，5～10 歲者最 多。病后免疫力不充分，不能完全抵抗再感染。 4.流行特征 本病呈世界分布，以溫帶為主。全年均有發(fā)生，以秋季為 主。呈周期性流行，間隔約 4～5 年，發(fā)病數(shù)可較常年高 3～5 倍。本病多在家 庭、軍隊(duì)、學(xué)?；蚣w住宅區(qū)內(nèi)流行，或呈地區(qū)性流行。 【病因】肺炎支原體，曾名為類胸膜肺炎微生物(PPLO)，是介于病毒與細(xì)菌之間的 一種沒(méi)有細(xì)胞壁的病原體，可通過(guò)細(xì)菌濾器。在瓊脂培養(yǎng)基中生長(zhǎng)時(shí)，需要含 膽固醇的酵母浸出液及 20%馬血清。其菌落很小，很少超過(guò) 0.5mm，肉眼不易觀 察。在顯微鏡下菌落呈圓形均勻的顆粒狀，外圍有透明帶。MP 呈球形、桿狀和 絲狀等多種形態(tài)。僅有由三層膜組成的胞漿膜，革蘭染色呈陰性。胞質(zhì)內(nèi)含核糖體和雙股 DNA。在有氧或無(wú)氧條件下生長(zhǎng)較其他支原體為慢，接種后 5～10 天才能見(jiàn)到。能發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)生乳酸，能產(chǎn)生過(guò)氧化酶類溶血素。 肺炎支原體基因組 DNA 全序列長(zhǎng) 835 及 849Kbp，分子量 5.1×10 。 P 蛋白是肺炎支原體的膜表面蛋白質(zhì)，分子量為 170KD，具有抗原性和免 疫原性，對(duì)黏附細(xì)胞與致病起重要作用。其基因序列已全部闡明，位點(diǎn)特異的 13 肽亦已合成。 肺炎支原體的核糖體大小約為 70s，內(nèi)含 5、16 及 23s3 種 rRNA，并有 50 種左右的蛋白質(zhì)，其中 16s rRNA 有較保守的重復(fù)序列，且有種屬特異性，常被 用于探針雜交分型及 PCR 分型。肺炎支原體對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞有特殊的親和 力，對(duì)青霉素耐藥，對(duì)紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素極為敏感。 【發(fā)病機(jī)制】 目前認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制主要由于支原體穿過(guò)宿主呼吸道黏膜表面的黏液纖 毛層，黏附于黏膜上皮細(xì)胞上，此黏附作用與肺炎支原體表面的 P 蛋白的末端 結(jié)構(gòu)有關(guān)。當(dāng)此黏附因子附著于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞時(shí)，釋放的有毒代謝產(chǎn)物 可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，細(xì)胞損傷。 感染肺炎支原體后，可引起體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)。體液免疫應(yīng)答先出 現(xiàn)特異性 IgM 抗體，然后出現(xiàn) IgG 抗體，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。鼻咽部局部產(chǎn)生的分 泌性 IgA 抗體，能有效地抑制肺炎支原體與呼吸道上皮結(jié)合。呼吸道 IgA 抗體 比血清中抗體對(duì)宿主的免疫狀態(tài)有更直接關(guān)系。在感染防御上局部抗體甚為重 要。局部免疫除 IgA 外，局部細(xì)胞免疫也發(fā)揮作用。因?yàn)槌醮胃腥臼褂變褐?敏，促使再次感染時(shí)發(fā)生較重的臨床表現(xiàn)，表明本病與感染肺炎支原體后機(jī)體 產(chǎn)生超敏反應(yīng)的關(guān)系。 病理改變主要為支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎及間質(zhì)性肺炎。管壁水腫、增 厚、有浸潤(rùn)斑。支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)有黏液甚至膿性分泌物。鏡下所示為急性 細(xì)支氣管炎伴有間質(zhì)性肺炎。肺泡內(nèi)可見(jiàn)有少量水腫液及巨噬細(xì)胞。細(xì)支氣管 壁有水腫、充血以及單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腔內(nèi)可見(jiàn)到中性粒細(xì)胞、脫落 上皮細(xì)胞及細(xì)胞殘片。附近的肺泡間隔內(nèi)有淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。重癥可 見(jiàn)彌漫性肺泡壞死和透明膜病變。【臨床表現(xiàn)】 1.潛伏期 6～35 天，平均 3 周。2.癥狀和體征 病情輕重不一，可以從無(wú)癥狀到嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎。典型 病例表現(xiàn)：起病緩慢，病初僅有頭痛(69.8%)及乏力，2～3 天后癥狀逐漸加 重，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)(56%)，隨即發(fā)生咽痛(52.7%)、肌痛(41.8%)及咳嗽(10%的 患者無(wú)咳嗽)。初始為干咳，后為頑固痙攣性劇咳，日輕夜重，甚至影響睡眠， 劇咳可導(dǎo)致面部水腫、胸悶、胸痛、頭暈、頭痛，干咳無(wú)痰或咳后有白色黏液 痰和膿痰，有時(shí)帶血絲或咯血。少數(shù)患者出現(xiàn)胸骨后疼痛。發(fā)熱見(jiàn)于 80%以上 的患者，熱型不定，體溫常在 39℃左右，熱程約 1～2 周。 肺部體征多不明顯，大齡兒在整個(gè)病程中肺部常無(wú)任何陽(yáng)性體征。少數(shù)患 者僅在一周末時(shí)出現(xiàn)肺部體征，主要為肺部可聞哮鳴音及干濕啰音、胸膜摩擦 音。晚期部分患者皮膚可出現(xiàn)斑丘疹、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑。 【并發(fā)癥】 部分病例可伴發(fā)胸膜炎、中耳炎、腦膜腦炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、急性 小腦共濟(jì)失調(diào)、急性精神病、胰腺炎、心包炎、心肌炎、關(guān)節(jié)炎、溶血性貧 血、肝腎功能損害等?？傊?，支原體肺炎的特點(diǎn)為多樣化，易誤診。【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.血象 白細(xì)胞總數(shù)常在正常范圍內(nèi)，但偶爾亦可升高。25%患者白細(xì)胞超 過(guò) 10.0×10 /L，少數(shù)可達(dá)(25.0～56.0)×10 /L。分類以中性粒細(xì)胞或嗜酸粒 細(xì)胞稍增多。血小板減少。直接庫(kù)姆斯(coombs)試驗(yàn)可陽(yáng)性。血沉在發(fā)病初期 階段可增快。 2.培養(yǎng)法 因肺炎支原體營(yíng)養(yǎng)要求高，生長(zhǎng)緩慢，需觀察 10～30 天或更長(zhǎng) 時(shí)間，對(duì)臨床診斷幫助不大。目前國(guó)外仍使用美國(guó)疾病控制中心(CDC)推薦的 Hayflied 培養(yǎng)基，國(guó)內(nèi)多用首都兒科研究所以馬丁培養(yǎng)基或豬肺消化液為基礎(chǔ) 的培養(yǎng)基。 3.血清學(xué)方法 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：是診斷肺炎支原體感染廣泛使用的血清學(xué) 診斷方法，取急性期和恢復(fù)期雙份血清效價(jià)呈 4 倍增長(zhǎng)者，或單份血清效價(jià) ≥1∶32 者判為陽(yáng)。其敏感性可達(dá) 90%，特異性為 94%，僅初次感染時(shí)出現(xiàn)陽(yáng) 性，再次感染時(shí)常不出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。 間接血凝試驗(yàn)：主要檢測(cè) IgM 抗體。此后 7 天出現(xiàn)陽(yáng)性。10～30 天達(dá)高 峰，12～26 周逐漸降低。急性期采血宜早，否則不易測(cè)出 4 倍增高的抗體。特 異性尚不理想，與補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)相似。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：用于檢測(cè) IgM 和 IgG 抗體。方法敏感、特異性高、快 速、經(jīng)濟(jì)，是診斷肺炎支原體感染實(shí)用可靠的手段?，F(xiàn)已有 ELISA 試劑盒出 售。冷凝集試驗(yàn)：是一種診斷肺炎支原體感染的非特異性試驗(yàn)，有 33%～76%感 染者為陽(yáng)性(效價(jià)≥1∶32)。效價(jià)越高該病的可能性越大，常在發(fā)病的第一周末 或第二周初出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，持續(xù)約 2～4 個(gè)月。此試驗(yàn)在嬰幼兒腺病毒、副流感 病毒等引起的肺炎和呼吸道感染也可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。 4.核酸雜交試驗(yàn) 用放射性同位素( P、 I 等)標(biāo)記的核酸探針技術(shù)進(jìn)行肺 炎支原體檢測(cè)。此法雖靈敏度高且特異性較強(qiáng)，但要求條件也較高，需要使用 同位素，故難于在臨床推廣。 5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) 自 1992 年該法用以檢查肺炎支原體感染的臨床標(biāo) 本。從綜合結(jié)果看，PCR 法檢測(cè)的陽(yáng)性率明顯高于培養(yǎng)法(靈敏度比普通培養(yǎng)法 高 10～100 倍)，也明顯高于血清學(xué)和探針雜交法。其特異性也較強(qiáng)，與其他支 原體無(wú)交叉反應(yīng)，且不受口腔其他菌污染的干擾。所需時(shí)間較短，因而采用 PCR 法可爭(zhēng)取早日確診，以指導(dǎo)臨床合理用藥。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀時(shí)， 快速可靠的診斷更為必要。由于此法相當(dāng)敏感，故實(shí)驗(yàn)操作時(shí)應(yīng)特別小心，避 免污染?！酒渌o助檢查】 肺部 X 線檢查可見(jiàn)模糊云霧狀或均勻一致的陰影，近肺門部較致密，向外 逐漸變淺，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉。絕大多數(shù)為一葉受累，以下葉多 見(jiàn)，左下最多，右下次之，側(cè)位 20%左右有少量胸腔積液，10%左右見(jiàn)肺不張， 偶見(jiàn)胸膜炎，肺部病變通常在 2～3 周吸收，完全吸收需 4～6 周。小兒約 30% 伴有肺門淋巴結(jié)腫大?！驹\斷】1.流行病學(xué) 一年四季均可散在發(fā)生，以夏末、秋、冬季多見(jiàn)，流行期可 持續(xù)數(shù)月。好發(fā)于兒童和青少年。近年來(lái)，嬰幼兒發(fā)病增多，且病情較重，老 年人也可患病。如有接觸史時(shí)有助于本病的診斷。 2.臨床特點(diǎn) 起病緩慢，有發(fā)熱、咽痛、乏力，隨后出現(xiàn)咳嗽，漸加劇呈 陣發(fā)性痙攣性咳嗽，可有少量黏性痰、痙液膿性痰或偶有血痰。與癥狀相比， 肺部體征輕微或缺乏，偶有干濕啰音，無(wú)管狀呼吸音。3.實(shí)驗(yàn)室檢查 發(fā)病 2 周后冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，超過(guò) 1∶64 以上。病后約 10 天補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或間接血凝試驗(yàn)陽(yáng)性。用 ELISA 法查 IgM 抗體陽(yáng)性或 IgG 抗體 在雙份血清效價(jià)呈 4 倍增高者。采用 PCR 法檢測(cè)肺炎支原體 DNA，可以 2h 內(nèi)明 確診斷，具有較高的特異性和靈敏性。 4.肺部 X 線檢查 與輕微的肺部體征相比，胸片有相當(dāng)明顯的陰影?！捐b別診斷】 本病須注意與下列疾病鑒別。 1.病毒性肺炎 5 歲以下小兒多見(jiàn)呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒 所致的肺炎。流感病毒性肺炎可見(jiàn)流感患者。 2.細(xì)菌性肺炎 肺炎球菌肺炎，起病急驟，常有受寒、淋雨、上呼吸道感 染等誘因，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹痰，肺實(shí)變體征明顯。血象可見(jiàn)白細(xì)胞 顯著增高，痰及血中分離病原菌可陽(yáng)性。 3.鸚鵡熱 有與鳥(niǎo)類(鸚鵡、鴿類)或家禽接觸史。發(fā)病急，有發(fā)熱，相對(duì) 緩脈，頭疼，寒戰(zhàn)。確診須賴血清學(xué)檢查。 4.立克次體病 主要與 Q 熱，因 Q 熱有時(shí)以肺炎為主要表現(xiàn)。Q 熱患者有 與牛、羊、山羊及其乳品的接觸或飲食史，血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及立克次體凝集 試驗(yàn)可以確診。 5.真菌性感染 念珠菌、隱球菌、毛霉菌、組織胞漿菌、芽生菌等。可取 痰、尿作培養(yǎng)與涂片；血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、瓊脂擴(kuò)散法等，如檢出陽(yáng)性結(jié)果即 可鑒別。6.肺結(jié)核 肺結(jié)核起病緩慢，病程較長(zhǎng)，痰中可查到結(jié)核桿菌。 7.其他 放線菌病、諾卡氏菌病、肺梗死、肺不張、支氣管肺癌、塵肺及 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等也須注意鑒別診斷。【治療】1.一般治療 呼吸道隔離，休息，供給足量水分及營(yíng)養(yǎng)。對(duì)癥治療：忌用 水楊酸類藥物以防溶血。一般選用具有緩慢而持久作用的解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙 酰基酚、卡巴匹林鈣、賴氨比林、柴胡等，高熱時(shí)輔以物理降溫?；抵箍取?清除鼻內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可霧化吸入。2.抗菌治療 臨床首選紅霉素 30～50mg/(kg· d)，分 4 次口服，成人 1.5g/d，分 3 次口服，療程 2～3 周。大環(huán)內(nèi)酯類新藥，如羅紅霉素，胃腸副作用少，體液濃度高，細(xì)胞穿透力強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，用量小，5mg～10mg/(kg·d)， 分 2 次口服。新藥阿奇霉素膠囊首劑 10mg/(kg·d)，以后 5mg/(kg·d)，一次 口服，5 天為一療程。因半衰期長(zhǎng)，停藥后藥效尚可持續(xù) 1 周。也有選用諾氟 沙星或環(huán)丙沙星每次 0.4g，2 次/d，療程 5～7 天。3.中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)辨證，肺炎屬于溫?zé)岵》懂犞械摹胺螣岽取薄?“風(fēng)溫犯肺”等癥。常用中藥有：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、銀 花、連翹、蘇子等。發(fā)熱有汗可加黃芩，或重用生石膏；發(fā)熱無(wú)汗時(shí)可加鮮蘆 根；咳喘多痰加天竺黃、萊菔子等。【預(yù)后】為自限性疾病，一般預(yù)后良好，病死率通常低于 0.1%。但并發(fā)中樞神經(jīng)系 統(tǒng)感染者預(yù)后較差?！绢A(yù)防】對(duì)密集易感人群，應(yīng)用紅霉素預(yù)防似有效。目前疫苗尚未普遍應(yīng)用。2020年04月03日
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 孩子得了支原體肺炎，日常護(hù)理全靠父母。孩子痰多、咳嗽該怎么辦，翻身拍背可以改善癥狀嗎？想預(yù)防支原體肺炎，打流感疫苗管用嗎？想問(wèn)的東西太多了，為了解決爸爸媽媽們的疑慮，好大夫在線請(qǐng)教了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科的徐靈敏大夫。小孩得了支原體肺炎，在家怎么護(hù)理？徐靈敏大夫指出，支原體肺炎的病程比普通肺炎長(zhǎng)，但家庭護(hù)理方法是一樣的。首先要充分保證孩子呼吸道通暢，勤翻身、多拍背；同時(shí)，每天的水分?jǐn)z入量要特別注意，一方面，水分能夠保證體內(nèi)毒素和微生物的排泄，并且讓分泌物不會(huì)過(guò)于粘稠，有利于痰液排出；但由于這是一種肺部炎癥，水量攝入也不能過(guò)多，否則會(huì)擴(kuò)大體內(nèi)的血容量，增加心肺功能的負(fù)擔(dān)。此外，孩子如果有鼻涕、痰液，家長(zhǎng)要及時(shí)清除掉，防止孩子呼吸不暢。如果疾病癥狀比較嚴(yán)重，比如有痙攣、呼吸困難，需要盡快再次就診。日常排痰有利康復(fù)支原體肺炎有時(shí)會(huì)在肺泡外造成肺部損傷，這種肺泡之間損傷比較嚴(yán)重的患兒，呼吸道分泌物會(huì)較多，這些分泌物不易排出，可能導(dǎo)致呼吸道堵塞。因此對(duì)于這類患兒，排痰更為重要。保持孩子氣道通暢，比較簡(jiǎn)單的方法就是使用霧化藥物；如果孩子痰多，也可以適當(dāng)使用止咳化痰的藥物。但需要注意的是，有些藥物可能同時(shí)有鎮(zhèn)咳作用，在疾病早期、或是痰多的時(shí)候不能選用，因?yàn)楹⒆有枰靠人园堰@些痰排出去。到了疾病后期，孩子不咳嗽也不發(fā)燒了，但是肺實(shí)變并沒(méi)有完全消失，這時(shí)候注意翻身拍背可以改善肺部循環(huán)，促進(jìn)肺泡的恢復(fù)，對(duì)疾病的康復(fù)很關(guān)鍵。此外，還有一個(gè)辦法促進(jìn)肺泡膨脹，就是鼓勵(lì)孩子吸氣、咳嗽，甚至讓孩子多運(yùn)動(dòng)，提高肺活動(dòng)度，這些都有利于肺功能的康復(fù)。同時(shí)要給孩子提供一個(gè)比較清潔的環(huán)境，保證家里經(jīng)常通風(fēng)換氣，讓病原體不會(huì)在室內(nèi)蓄積，防止重新吸入再次復(fù)發(fā)。肺炎、流感疫苗有助于預(yù)防支原體肺炎注射肺炎疫苗或者流感疫苗，雖然不能直接預(yù)防支原體肺炎，但是呼吸道的各種感染性疾病，相互之間有一定的聯(lián)系。肺部感染，比如病毒性肺炎，會(huì)使整個(gè)呼吸系統(tǒng)抵抗力下降，其它的病原微生物就更容易生存，加重感染。注射肺炎疫苗可以起到兩個(gè)作用，一方面產(chǎn)生抗體，防止相應(yīng)病原體的感染；另一方面，疫苗可以激活患兒呼吸道免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生的非特異性免疫因子也會(huì)增多，這種免疫因子對(duì)大多數(shù)的病原體都會(huì)起到免疫作用，等于是打了相應(yīng)疾病的疫苗。所以，對(duì)于支原體感染的預(yù)防也有好處?！究偨Y(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普?qǐng)D書《兒科常見(jiàn)病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購(gòu)買后讀書能得到更多育兒知識(shí)，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣?！勘疚南敌祆`敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2014年11月13日48883
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李麗娟 副主任醫(yī)師
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