中暑

中暑是指高溫和（或）高濕無風(fēng)的環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)丟失過多，而引起的以中樞神經(jīng)和（或）心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病。

最常發(fā)生在夏季，高溫、高濕以及通風(fēng)不良的環(huán)境，表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、癲癇發(fā)作、昏迷等。

基本病因

對(duì)高溫環(huán)境的適應(yīng)能力不足是致病的主要原因：

• 環(huán)境原因：大氣溫度升高（大于 32℃）和（或）濕度較大（大于 60%），以及無風(fēng)環(huán)境。
• 人體熱適應(yīng)能力下降
• 人體產(chǎn)熱增加：夏季長(zhǎng)時(shí)間勞動(dòng)或進(jìn)行體力活動(dòng)，防暑降溫措施不足等。
• 人體散熱障礙：穿著緊身不透氣的衣褲，老人、體弱、肥胖、脫水、睡眠不足、糖尿病、甲亢、水土不服、應(yīng)用阿托品及抗膽堿能藥物等情況，均可成為夏季發(fā)生中暑的病因。

高危人群

下述人群更容易中暑，需加以注意：

• 特殊著裝（如透氣性差衣服、防化服、防核輻射服、防火服等）、特殊崗位（如救火等高溫作業(yè)）或特殊環(huán)境（如溫室、封閉的廠房、車廂、操作間、坦克內(nèi)）等特殊作業(yè)的人群，局部溫度往往超過 30℃，容易中暑，應(yīng)關(guān)注這些群體。
• 老年、體弱、疲勞、肥胖、飲酒、饑餓、失水、失鹽，發(fā)熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、心血管病、廣泛皮膚損害、先天性汗腺缺乏癥，以及應(yīng)用阿托品或其他抗膽堿能神經(jīng)藥物而影響汗腺分泌等，也常為中暑的發(fā)病因素。

中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。不同階段中暑，癥狀表現(xiàn)也會(huì)有所不同。

典型癥狀

先兆中暑

• 常見的先兆中暑表現(xiàn)有頭暈、頭痛、多汗、口渴、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、四肢無力等，體溫正?；蚵陨摺?/li>

輕癥中暑

• 除有先兆中暑的表現(xiàn)外，體溫可達(dá) 38℃ 以上，可伴有皮膚灼熱、面色潮紅、大量出汗，有的還可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、四肢濕冷、脈搏增快等。

重癥中暑

包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病：

• 熱痙攣：常突然發(fā)生，表現(xiàn)為活動(dòng)中或活動(dòng)后發(fā)生痛性肌肉痙攣，好發(fā)于下肢背面的肌肉群（腓腸肌和跟腱）及腹部。患者出現(xiàn)此情況，可能與體內(nèi)鈉離子嚴(yán)重缺失及過度通氣有關(guān)。

• 熱衰竭：患者可有頭痛、極度口渴、大汗、乏力、惡心嘔吐、體溫高等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)明顯脫水征，如直立性低血壓或暈厥、心動(dòng)過速等。熱衰竭常見于在炎熱環(huán)境中工作或者運(yùn)動(dòng)而沒有補(bǔ)充足夠水分的人，此外，不適應(yīng)高溫潮濕環(huán)境的人也容易發(fā)生。主要與大量出汗導(dǎo)致體液和體鹽丟失過多有關(guān)。

• 熱射?。菏且环N致命性急癥，根據(jù)發(fā)病機(jī)制及發(fā)病時(shí)患者所處的狀態(tài)，可分為兩種類型，即勞力性熱射病和非勞力性熱射病。
  勞力性熱射病：可迅速發(fā)生，表現(xiàn)為高熱、多汗或無汗、心率快、抽搐、昏迷等。多見于健康年輕人，常于重體力勞動(dòng)、炎熱天氣進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)或軍訓(xùn)時(shí)發(fā)病。主要是因在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過多導(dǎo)致。

  非勞力性熱射?。嚎稍跀?shù)天之內(nèi)發(fā)生，多數(shù)患者可有如下表現(xiàn)：皮膚干燥（早期可濕潤(rùn)）、高熱（直腸溫度不低于 41℃）、驚厥、意識(shí)模糊甚至無反應(yīng)、休克等。主要是由于在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙，引起散熱減少所致。此外，勞力性者更易發(fā)生急性腎衰竭、肝衰竭、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血或多器官功能衰竭，病死率較高。

并發(fā)癥

先兆中暑和輕癥中暑相對(duì)較輕，及時(shí)處理常常不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不及時(shí)就有可能變?yōu)橹匕Y中暑。

對(duì)于重癥中暑，由于體溫過高，直接損傷細(xì)胞，引起酶變性、線粒體功能障礙、細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失和有氧代謝途徑中斷，易導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。

預(yù)防中暑應(yīng)從根本上改善勞動(dòng)和居住條件，隔離熱源，降低環(huán)境溫度，避免長(zhǎng)時(shí)間在高溫、高濕環(huán)境下作業(yè)和鍛煉，調(diào)整作息時(shí)間，供給含鹽 0.3％ 清涼飲料。

• 宣傳中暑的防治知識(shí)，特別是中暑的早期癥狀的識(shí)別。對(duì)有心血管器質(zhì)性疾病、高血壓、中樞神經(jīng)器質(zhì)性疾病，明顯的呼吸、消化或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和肝、腎疾病患者給予關(guān)注。
• 同時(shí)對(duì)于特殊著裝（如透氣性差衣服、防化服、防核輻射服、防火服等）、特殊崗位（如救火等高溫作業(yè)）或特殊環(huán)境（如溫室、封閉的廠房、車廂、操作間、坦克內(nèi)）等原因，局部溫度往往超過 30℃，也容易中暑，應(yīng)關(guān)注這些群體。
• 避免兒童單獨(dú)在汽車內(nèi)或狹小空間內(nèi)。
• 每年夏初進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練之前，應(yīng)進(jìn)行熱習(xí)服訓(xùn)練。熱習(xí)服訓(xùn)練的環(huán)境溫度應(yīng)由低到高，避開極端高熱天氣；訓(xùn)練強(qiáng)度逐步增加，以不超出生理耐受為限；重視訓(xùn)練中監(jiān)測(cè)，在訓(xùn)練中對(duì)重點(diǎn)人員（具有易感因素）及表現(xiàn)異常人員（面色蒼白、面色潮紅、精神或行為異常、自覺身體不適等）測(cè)量核心溫度可做到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)熱射病。一旦發(fā)現(xiàn)核心溫度超過 39℃ 時(shí)應(yīng)停止訓(xùn)練，迅速降溫，待體溫恢復(fù)正常后可繼續(xù)訓(xùn)練。

本病主要依靠環(huán)境、臨床表現(xiàn)即可進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

診斷的關(guān)鍵：

• 發(fā)病季節(jié)
• 高溫和（或）高濕環(huán)境
• 臨床表現(xiàn)（高熱、昏迷、抽搐），注意非勞力或典型熱射病患者常無汗。

用于排除其他病變，一般用于重癥中暑：

• 實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血尿便常規(guī)、臟器功能評(píng)價(jià)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、炎性指標(biāo)、感染指標(biāo)、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物、橫紋肌溶解標(biāo)志物、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。
• 其他輔助檢查：必要時(shí)進(jìn)行心電圖、超聲、頭部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、頭部磁共振成像（MRI）、腦電圖等檢查，以評(píng)估器官功能，排除腦炎、腦卒中、甲狀腺危象、抗膽堿藥中毒、惡性綜合征等疾病。

本病治療原則是先兆中暑和輕癥中暑者，一般經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，及時(shí)脫離高溫環(huán)境、快速降溫后即可緩解；重癥中暑則需要及時(shí)到醫(yī)院急救。

一般治療

主要針對(duì)于先兆中暑、輕癥中暑及重癥熱痙攣與熱衰竭：

• 立即將患者脫離高溫環(huán)境，轉(zhuǎn)移到通風(fēng)陰涼處或有空調(diào)的房間休息，口服涼鹽水、清涼含鹽飲料及對(duì)癥處理即可恢復(fù)。
• 疑有低血壓、休克循環(huán)衰竭傾向時(shí)，可酌情靜脈補(bǔ)給生理鹽水、葡萄糖溶液和氯化鉀。體溫升高者可物理降溫。

緊急處理

熱射?。侯A(yù)后嚴(yán)重，死亡率達(dá) 5％ ~ 30％，故應(yīng)立即采取以下急救措施：

• 快速、有效、持續(xù)降溫：在 30 分鐘內(nèi)迅速將肛溫降至 39℃ 以下，2 小時(shí)內(nèi)降至 38.5℃ 以下。
• 目標(biāo)溫度管理：維持目標(biāo)溫度，降溫治療的目標(biāo)溫度應(yīng)略高于正常體溫。核心溫度管理的目標(biāo)是維持直腸溫度在 37.0℃ ~ 38.5℃。高于目標(biāo)溫度，繼續(xù)降溫治療；達(dá)到目標(biāo)溫度，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，避免體溫過低或再次升高。

可供選擇的降溫方法（但不限于）：

• 體外降溫：電扇、空調(diào)等蒸發(fā)降溫、冷水浸泡、冰敷、降溫毯降溫等。
• 體內(nèi)降溫：體外降溫?zé)o效者，用冰鹽水進(jìn)行胃或直腸灌洗，也可用無菌生理鹽水進(jìn)行腹膜腔灌洗或血液凈化或血管內(nèi)熱交換降溫，或?qū)⒆泽w血液體外冷卻后回輸體內(nèi)降溫。
• 藥物降溫：氯丙嗪的藥理作用有調(diào)節(jié)體溫中樞功能、擴(kuò)張血管、松弛肌肉和降低氧消耗，是協(xié)助物理降溫的常用藥物。劑量 25 ~ 50 毫克加入 500 毫升補(bǔ)液中靜脈滴注 1 ~ 2 小時(shí)。用藥過程中需觀察血壓，血壓下降時(shí)應(yīng)減慢滴速或停藥，低血壓時(shí)應(yīng)肌內(nèi)注射重酒石酸間羥胺（阿拉明）、鹽酸去氧腎上腺素（新福林）或其他 α 受體興奮劑。藥物降溫目前無足夠證據(jù)支持。

對(duì)癥治療

• 保持患者呼吸道通暢，并給予吸氧。
• 有效控制躁動(dòng)和抽搐。
• 補(bǔ)液滴注速度不宜過快，用量適宜，以避免加重心臟負(fù)擔(dān)，促發(fā)心力衰竭。
• 糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。
• 休克者可用升壓藥，心力衰竭者可用快速效應(yīng)的洋地黃制劑。
• 對(duì)于疑有腦水腫的患者，可使用甘露醇脫水。
• 有急性腎功能衰竭者，可進(jìn)行血液透析。
• 發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)應(yīng)用肝素，需要時(shí)加用抗纖維蛋白溶解藥物。

• 飲食宜清淡易消化，以高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪飲食為主。
• 養(yǎng)成良好的飲水習(xí)慣，及時(shí)補(bǔ)充水分，平時(shí)要注意多吃新鮮蔬菜和水果。高溫天氣可飲用預(yù)防中暑的降溫飲品，如山楂湯、冰鎮(zhèn)西瓜露、綠豆酸梅湯等。
• 中暑患者需要細(xì)心的護(hù)理，特別是熱射病昏迷患者極容易發(fā)生肺部感染和褥瘡。提供營(yíng)養(yǎng)豐富的食物和多種維生素 B 和 C，促使患者早日恢復(fù)健康。

• 增強(qiáng)體質(zhì)，提高耐熱及調(diào)節(jié)能力。
• 科學(xué)安排工作、運(yùn)動(dòng)和出門時(shí)間。在高溫時(shí)段“11 點(diǎn)~ 16 點(diǎn)”避免強(qiáng)體力活動(dòng)。老年人、孕婦、有慢性疾病的人，特別是有心血管疾病的人，在高溫季節(jié)盡可能地減少外出。
• 夏日備防暑藥，如人丹、十滴水，一旦出現(xiàn)中暑癥狀，就可服用所帶藥品緩解病情，在出汗多的情況下及時(shí)飲水，補(bǔ)充鹽和礦物質(zhì)。
• 發(fā)現(xiàn)中暑先兆，及時(shí)采取措施。在高溫高濕環(huán)境下工作、活動(dòng)時(shí)如果出現(xiàn)心慌，氣短，頭暈，無力等癥狀甚至昏厥時(shí)，要立即停止一切活動(dòng)并立即實(shí)施降溫措施，這樣就能將中暑遏制在萌芽中。
• 合理的勞動(dòng)與休息，根據(jù)生產(chǎn)特點(diǎn)及具體條件，適當(dāng)調(diào)整夏季高溫作業(yè)勞動(dòng)和休息時(shí)間，保證夏季有充分的睡眠和休息。

治愈情況

• 未治療：輕癥可自愈，重癥需要及時(shí)搶救。
• 治療后：先兆中暑及輕癥中暑者，經(jīng)及時(shí)正確救護(hù)，一般可自行恢復(fù)。重癥中暑中，熱射病病死率為 20％～70％，50 歲以上患者高達(dá) 80％。降溫速度是決定病死率的重要因素。如果在發(fā)病 30 分鐘內(nèi)，將直腸內(nèi)溫度降至 40℃ 以下，通常不會(huì)死亡。降溫延遲，病死率明顯增加。器官衰竭數(shù)目決定預(yù)后。無尿、昏迷或心力衰竭患者病死率高。昏迷超過 6～8 小時(shí)，或彌散性血管內(nèi)凝血者，預(yù)后不良。

危害性

• 重癥中暑者，由于體溫過高，對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷作用，引起酶變性、線粒體功能障礙、細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失，以及有氧代謝途徑中斷，可導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。