中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

有位大媽今年73歲，身體的麻木帶來(lái)的痛苦無(wú)時(shí)無(wú)刻不在糾纏她的麻木，使她舉步維艱，在居室簡(jiǎn)單活動(dòng)一下，對(duì)她都成了難以完成的奢望，自己的癥狀來(lái)的很突然。這對(duì)大多數(shù)慢性神經(jīng)性疾病來(lái)說(shuō)并不常見(jiàn)，3個(gè)月前，她的手指和腳趾出現(xiàn)了麻木的感覺(jué)，半個(gè)月后，麻木便擴(kuò)展到了手腕，接著是腳和腳踝。鉆心的麻木感覺(jué)猶如幽靈附體一般，且越發(fā)嚴(yán)重，雙手已經(jīng)拿不住任何東西，哪怕沒(méi)什么份量的茶杯或牙刷，雙腳也一樣像灌了鉛似的沉重，根本難以保持身體平衡，只要站立便有隨時(shí)摔倒的可能。最明顯的感覺(jué)是，雙腳失去知覺(jué)，走路的時(shí)候連腳接觸地面的知覺(jué)都沒(méi)有。除了麻木，她的身體沒(méi)有其他問(wèn)題，語(yǔ)言、視力、吞咽能力、聽(tīng)力和力氣都很正常，其他如胃腸功能及排便等也未見(jiàn)異常。她也沒(méi)有外出旅游和接觸任何可能有傳染性的病患，自己除有血壓和膽固醇較高的病史外，并沒(méi)有什么特殊病史。幾項(xiàng)主要的體檢指標(biāo)也證明，四肢對(duì)輕微的刺激反應(yīng)遲鈍，上下移動(dòng)她的腳趾時(shí)，她也說(shuō)不出移動(dòng)的方向。在用小錘輕敲她的肘部、膝部和腳踝，檢查她的肌肉拉伸反射時(shí)，她均無(wú)明顯反應(yīng)。患者閉上眼睛，并攏雙腳站立，雙臂前伸，就像雙手捧著一個(gè)飯碗一樣。結(jié)果證明，她不能堅(jiān)持完成這個(gè)動(dòng)作，幾次都險(xiǎn)些倒地。神經(jīng)學(xué)家稱(chēng)這種反應(yīng)為“羅姆博格征”，說(shuō)明患者有感覺(jué)機(jī)能障礙。罹患這種疾病后，患者無(wú)法協(xié)調(diào)身體和雙腳的關(guān)系，必須依靠視覺(jué)來(lái)保持身體平衡，一旦失去視覺(jué)暗示，就失去空間和方位感，從而無(wú)法行動(dòng)。須確定患者的病因所在，是腦部還是脊髓？是神經(jīng)還是肌肉？病因很可能是后者，也就是說(shuō)她得的是神經(jīng)疾病。我們知道，人的感覺(jué)始于四肢的神經(jīng)，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)脊髓傳向大腦，然后到達(dá)大腦皮層進(jìn)行意識(shí)判斷。在此過(guò)程中，有許多原因會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)斷裂。最常見(jiàn)的原因是糖尿病，接觸了汞、砷和鉛等重金屬也是多種原因之一，但比較罕見(jiàn)。有時(shí)癌癥也會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生影響。但上述原因的致病過(guò)程都比較緩慢，而大媽的病情卻發(fā)展很快，最有可能的是炎性炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病，它是一種自身免疫性疾病。具體致病原因尚不清楚，相關(guān)病毒細(xì)菌的檢出率也很低。所以診斷困難，極易誤診。雖然理論上兒童也可能感染患病，但臨床統(tǒng)計(jì)證明，炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病的患者多為成人，尤以60-70歲的老人為主，男女發(fā)病比率相近。免疫系統(tǒng)有時(shí)會(huì)產(chǎn)生一些錯(cuò)誤襲擊人體自身組織的抗體，會(huì)剝奪神經(jīng)纖維周?chē)乃枨剩枨实膿p失會(huì)延緩或阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)并導(dǎo)致一些癥狀的出現(xiàn)。如果運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受阻，患者就會(huì)感到虛弱；感覺(jué)神經(jīng)受阻，患者便會(huì)出現(xiàn)麻木和喪失感覺(jué)的癥狀。盡管這種病對(duì)人影響不盡相同，并且還有可能自愈，但它還是會(huì)造成神經(jīng)的長(zhǎng)期受損，致使五分之一的患者不得不長(zhǎng)期依靠輪椅行動(dòng)。醫(yī)生臨床上的誤診原因是，始終找不到認(rèn)識(shí)疾病的正確方向，甚至是南轅北轍。大方向確定后，接下來(lái)的診斷便步入了正軌。它的診斷首先需要血檢排除糖尿病等系統(tǒng)性疾病，再看X光片反映出的脊髓結(jié)構(gòu)是否有問(wèn)題，當(dāng)然，最有價(jià)值的診斷還是神經(jīng)傳導(dǎo)速率的檢測(cè)，也就是NCV檢測(cè)。此檢測(cè)方法是用電刺激神經(jīng)，同時(shí)測(cè)量神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)速度。該類(lèi)患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常人明顯緩慢，這已成為確定標(biāo)志性測(cè)定方法。炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病是可以治療的，目前沒(méi)有根治的辦法。皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑有助于減輕免疫反應(yīng)。有兩種被臨床證明效果不錯(cuò)的治療方法，一種是靜脈注射免疫球蛋白，這種藥物的注射有助于身體擺脫那種自動(dòng)生成的抗體；另一種是換血療法，也就是從血液中過(guò)濾抗體的方法。需要指出的是，這兩種療法雖然費(fèi)用較高，但因?yàn)樾Ч@著，且沒(méi)有明顯的副作用，所以被絕大多數(shù)醫(yī)生首選。對(duì)病情較重的患者，為盡快控制免疫反應(yīng)，兩種療法會(huì)被合并使用。劉大媽的血液和X射線(xiàn)檢查都沒(méi)有問(wèn)題，而她的NCV檢測(cè)表明，她的神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間顯著延長(zhǎng)。大媽的麻木癥狀越發(fā)嚴(yán)重，說(shuō)明她的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)已經(jīng)受損。選擇治療手段進(jìn)行治療，已經(jīng)迫在眉睫?；颊吣挲g偏高，難以承受類(lèi)固醇藥物帶來(lái)的副作用。所以首選用靜脈注射免疫球蛋白。用免疫球蛋白注射作為唯一的治療方法。免疫球蛋白是由漿細(xì)胞(效應(yīng)B細(xì)胞)分泌的具有抗體活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗體分子相似的球蛋白，僅存在于血液和B細(xì)胞膜表面。人類(lèi)體內(nèi)有IgG、IgA、IgM、IgD和IgE5種類(lèi)型免疫球蛋白，主要由蛋白質(zhì)和碳水化合物組成，因重鏈結(jié)構(gòu)不同而具有不同的功能。其中IgG約占75％，是先天性免疫系統(tǒng)抵御感染的重要機(jī)制，也是靜注免疫球蛋白的主要成分。靜脈注射后能迅速提高患者血液中IgG水平，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)2種功能，可增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力，被廣泛應(yīng)用于原發(fā)和繼發(fā)的免疫缺陷疾病、自身免疫疾病和炎癥性疾病的免疫治療。堅(jiān)持三個(gè)療程后，效果終于顯現(xiàn)出來(lái)。接受一個(gè)月的住院治療后，大媽就回家慢慢靜養(yǎng)了。現(xiàn)在她不僅可以活動(dòng)自如，還能做一點(diǎn)簡(jiǎn)單的家務(wù)勞動(dòng)了。

31歲的馬先生，一年前因左上肢、雙下肢活動(dòng)不利，輾轉(zhuǎn)于全國(guó)各地多家醫(yī)院，診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病”，經(jīng)激素沖擊等治療，效果不著?？滔掳Y見(jiàn)：精神差，左側(cè)上肢、雙下肢活動(dòng)不靈活，偶有頭暈，飲水嗆咳，吞咽困難。安軍明主任醫(yī)師望、聞、問(wèn)、切四診合參，診斷為痿癥，遂制定針刺、中藥、康復(fù)訓(xùn)練綜合治療方案。經(jīng)過(guò)一療程的治療，患者左上肢、雙下肢活動(dòng)改善，進(jìn)食進(jìn)水已不嗆咳，可做側(cè)身翻身動(dòng)作，慢慢開(kāi)始自己主動(dòng)練習(xí)站立，重拾康復(fù)的信心。那么，針灸何以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病呢？一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)安軍明主任醫(yī)師怎么說(shuō)。?安軍明主任醫(yī)師介紹到，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是以神經(jīng)髓鞘脫失為主，神經(jīng)元胞體及其軸索受累相對(duì)較輕，包括遺傳性以及獲得性?xún)煞N類(lèi)型。遺傳性的脫髓鞘疾病主要是腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，多由于髓鞘形成缺陷不能夠完成正常發(fā)育導(dǎo)致。獲得性脫髓鞘疾病多由某些疾病導(dǎo)致的，比如多發(fā)性動(dòng)脈硬化、急性播散性腦脊髓炎、急性壞死出血性白質(zhì)腦炎、格林巴利綜合癥等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病患者主要表現(xiàn)為頭暈，頭痛，肢體活動(dòng)障礙，言語(yǔ)障礙。有的患者表現(xiàn)為肢體無(wú)力，痙攣性癱瘓，共濟(jì)失調(diào)，感覺(jué)異常，視神經(jīng)損害，眼肌麻痹，膀胱功能障礙等。安軍明主任醫(yī)師繼續(xù)介紹到，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病以肢體無(wú)力、癱瘓為主癥,屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痿證”的范疇。本病多由上焦肺熱、中焦?jié)駸岬葘?dǎo)致肢體失養(yǎng)，痿弱不用而致痿。安軍明主任醫(yī)師臨床治療中以背俞穴為主配合體針治療。背俞穴是五臟六腑之氣輸注于腰背部的俞穴，針刺背俞穴可調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)脈，調(diào)和臟腑氣血。針刺太溪、三陰交穴旨在養(yǎng)血滋陰、滋補(bǔ)肝腎。針刺足三里穴健脾胃以助氣血化生。諸穴合用，補(bǔ)腎健脾，調(diào)和氣血，四肢筋脈得以濡養(yǎng)則痿證自除。稿件來(lái)源：針灸推拿康復(fù)科?陳佳豪稿件審核：針灸推拿康復(fù)科安軍明

重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)脫髓鞘及自免腦二三事2022-03-1519:29慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根周?chē)窠?jīng)病（chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy，CIDP）是具有臨床和免疫學(xué)異質(zhì)性的、可治性的、免疫介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)病。其患病率為0.67/10萬(wàn)-10.3/10萬(wàn)。1956年，AustinJH描述了一組激素反應(yīng)性的復(fù)發(fā)性多發(fā)神經(jīng)??；1975年，DyckPJ等根據(jù)53個(gè)患者的臨床、電生理、病理學(xué)特點(diǎn)，定義了慢性炎性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。根據(jù)2010年EFNS/PNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CIDP為進(jìn)展性或復(fù)發(fā)性周?chē)窠?jīng)病，病程超過(guò)2個(gè)月，具有電生理或病理學(xué)周?chē)窠?jīng)脫髓鞘的證據(jù)，免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)治療有效。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)提示CIDP，但電生理不符合EFNS/PNS脫髓鞘診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，會(huì)給診斷帶來(lái)困難。若這些患者的神經(jīng)影像（神經(jīng)超聲或MRI）提示神經(jīng)增粗，或許會(huì)對(duì)診斷有所幫助。此外，抗神經(jīng)節(jié)及節(jié)旁蛋白IgG4抗體的發(fā)現(xiàn)具有重要的診斷和治療價(jià)值，該組患者具有相似的臨床特點(diǎn)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的CIDP治療效果可能有限，而免疫抑制劑（包括傳統(tǒng)免疫抑制劑和單克隆抗體如利妥昔單抗）治療可能有效。本文從CIDP的臨床類(lèi)型、診斷及治療幾個(gè)方面描述其進(jìn)展。01臨床類(lèi)型經(jīng)典的CIDP臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性或復(fù)發(fā)性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病，無(wú)力達(dá)峰時(shí)間通常超過(guò)2個(gè)月，常伴有感覺(jué)受損、腱反射消失或減低。有些患者可能急性起?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院120名CIDP患者中急性起病者占18.1%），數(shù)日至數(shù)周達(dá)峰，反復(fù)復(fù)發(fā)，首次發(fā)病時(shí)可能診斷為GBS。CIDP變異型包括純運(yùn)動(dòng)型CIDP（puremotorCIDP）、純感覺(jué)型CIDP（puresensoryCIDP）、多灶性獲得性脫髓鞘性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。╩ultifocalacquireddemyelinatingsensoryandmotorneuropathy，MADSAM；或Lewis-Sumner綜合征，LSS）、遠(yuǎn)端為主型（demyelinatingsymmetricneuropathy，DADS）-CIDP、局灶性CIDP（focalCIDP）。根據(jù)本院120例CIDP總結(jié)的各個(gè)亞型的臨床特點(diǎn)及治療反應(yīng)見(jiàn)表1。不同亞型之間的區(qū)別在于近端或遠(yuǎn)端起病，對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)受累或感覺(jué)受累更重，同時(shí)不同類(lèi)型對(duì)于丙種球蛋白或激素的治療效果也不同。IkedaS等研究不同亞型間電生理的差別，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端潛伏期和F波潛伏期在LSS中相對(duì)保留；運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度在DADS中明顯減慢。然而不同亞型間并沒(méi)有明確定義的界限，隨病程延長(zhǎng)，各亞型也可相互轉(zhuǎn)變，如不對(duì)稱(chēng)的LSS可能發(fā)展為對(duì)稱(chēng)的經(jīng)典型，感覺(jué)為主型可能發(fā)展為經(jīng)典型。02???診斷進(jìn)展?????由于缺乏特殊的生物學(xué)標(biāo)記物，神經(jīng)傳導(dǎo)提示脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病對(duì)確診CIDP是必要的。目前最常用的CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是EFNS/PNS2010年的標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床標(biāo)準(zhǔn)、電生理標(biāo)準(zhǔn)及支持標(biāo)準(zhǔn)。電生理分為肯定的（definite）、很可能的（probable）及可能的（possible）。電生理標(biāo)準(zhǔn)基于1條或多條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)具有提示獲得性脫髓鞘的特征（傳導(dǎo)阻滯、遠(yuǎn)端潛伏期及F波潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢、異常波形離散）。近年來(lái)的研究強(qiáng)調(diào)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)和電生理標(biāo)準(zhǔn)的正確解讀，否則會(huì)引起誤診。即使電生理表現(xiàn)出典型的脫髓鞘病變，也需排除其他可符合電生理標(biāo)準(zhǔn)的周?chē)窠?jīng)病，如軸索損害嚴(yán)重時(shí)（如快傳導(dǎo)纖維丟失）可引起傳導(dǎo)速度輕度下降（一般不超過(guò)最低速度的30%或DML的130%），需排除易嵌壓部位等。在2019中國(guó)慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診治指南中強(qiáng)調(diào)診斷為排除性診斷。在臨床符合CIDP的病例中，仍需進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)排除其他診斷，包括代謝性疾病如糖尿病、血管炎或免疫相關(guān)性如寡克隆球蛋白相關(guān)周?chē)窠?jīng)病，或血液系統(tǒng)腫瘤等副腫瘤性，及病史中查問(wèn)藥物性或中毒性等疾病。患者應(yīng)進(jìn)行空腹血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲功、維生素B12、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、輕鏈、ANA等的檢查；還應(yīng)排除腓骨肌萎縮癥1A型（Charcot-Marie-Toothdiseasetype1A，CMT1A）、家族性淀粉樣變性（familialamyloidpolyneuropathies，F(xiàn)AP）等遺傳性疾病。CIDP的支持診斷包括腦脊液蛋白升高、白細(xì)胞正常；MRI或神經(jīng)超聲提示神經(jīng)或神經(jīng)根增粗；免疫治療有效。特異性抗體的發(fā)現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展對(duì)CIDP的診斷有幫助作用。2.1?抗神經(jīng)節(jié)及節(jié)旁蛋白IgG4抗體????約10%的CIDP患者中有抗郎飛結(jié)或節(jié)旁區(qū)蛋白的抗體，這些抗體是IgG4亞型的抗體，本身即具有致病性而非通過(guò)涉及其他效應(yīng)機(jī)制（補(bǔ)體或其他炎細(xì)胞），靶點(diǎn)是郎飛結(jié)或節(jié)旁的細(xì)胞黏附蛋白，包括節(jié)旁蛋白NF155、CNTN1、CASPR1，以及結(jié)蛋白NF140及NF186。節(jié)旁區(qū)位于郎飛結(jié)旁邊，是髓鞘邊緣（節(jié)旁袢）和軸索通過(guò)緊密連接（橫帶）接觸的地方。NF155位于節(jié)旁的髓鞘側(cè)，CNTN1和CASPR1位于軸索側(cè)形成復(fù)合物，三者的連接將髓鞘袢連接于軸索上。NF140和NF186位于郎飛結(jié)的軸膜上，和鈉通道聚集有關(guān)。抗NF155、CNTN1、CASPR1抗體會(huì)破壞軸索髓鞘袢的緊密連接，導(dǎo)致終末髓鞘袢脫落，軸索旁間隙增大，結(jié)與節(jié)旁電容增大，電流減少?？筃F155及抗CNTN1抗體陽(yáng)性CIDP的病理學(xué)方面，可見(jiàn)有髓纖維密度輕度減少，伴散在軸索變性，無(wú)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的脫髓鞘或洋蔥球形成（經(jīng)典CIDP通常會(huì)有巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的脫髓鞘）；電鏡下可見(jiàn)在節(jié)旁處終末髓鞘環(huán)從軸膜脫落，二者之間空隙增大，而抗體陰性的CIDP沒(méi)有節(jié)旁結(jié)構(gòu)的損害。臨床上，抗體陽(yáng)性的CIDP患者亞急性起病多見(jiàn)，進(jìn)展較快，靜脈丙種球蛋白（intravenousimmunoglobin，IVIg）反應(yīng)差，對(duì)利妥昔單抗可能效果好；其中NF155抗體型占CIDP4%-18%，一般25歲左右亞急性起病，臨床運(yùn)動(dòng)重于感覺(jué)，遠(yuǎn)端重于近端，癥狀對(duì)稱(chēng)，可出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和震顫；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔單抗和血漿置換效果好?？筃F140和NF186抗體型占2%-5%，亞急性起病，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)受累，可出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，可有顱神經(jīng)受累；IVIg及激素部分有效；可能利妥昔單抗效果好。CNTN1抗體型占1%-7%，25歲左右亞急性起病，運(yùn)動(dòng)重于感覺(jué)；近端及遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)，可出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和震顫；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔單抗效果好。CASPR1抗體型占1%-3%，亞急性起病，運(yùn)動(dòng)重于感覺(jué)；癥狀較對(duì)稱(chēng)；遠(yuǎn)端重于近端，可出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛；IVIg效果差；可能利妥昔單抗效果好。????有研究顯示，NF155抗體陽(yáng)性的患者M(jìn)RI提示神經(jīng)根增粗較抗體陰性的患者明顯，F(xiàn)波潛伏期較抗體陰性患者長(zhǎng)?？贵w的檢測(cè)方法主要有ELISA、流式細(xì)胞術(shù)、免疫組化（組織及細(xì)胞）、Westernblot。需要至少2種方法來(lái)確認(rèn)，避免假陽(yáng)性。2.2?神經(jīng)超聲????大部分CIDP患者（86%-97%）有周?chē)窠?jīng)及神經(jīng)根超聲所示橫截面積（cross-sectionalarea，CSA）增粗。增粗模式不同，大部分患者輕度增粗，少部分患者明顯增粗，極少患者不增粗。和CMT1A患者相比，CIDP患者周?chē)窠?jīng)明顯增粗時(shí)具有不均勻的特點(diǎn)，而CMT1A患者的神經(jīng)增粗明顯且相對(duì)比較均勻，無(wú)節(jié)段性或串珠樣增粗的表現(xiàn)。HerraetsIJT等研究神經(jīng)超聲在診斷慢性炎性神經(jīng)病中的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)其敏感性高，從而提出神經(jīng)超聲作為神經(jīng)傳導(dǎo)的補(bǔ)充能夠明顯提高慢性炎性神經(jīng)病的檢測(cè)率。OudemanJ等比較C5-8神經(jīng)根的神經(jīng)超聲和MRI的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)超聲CSA在鑒別多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病（multifocalmotorneuropathy，MMN）和脊肌萎縮癥（spinalmuscleatrophy，SMA）時(shí)，以及鑒別免疫介導(dǎo)的神經(jīng)?。ò∕MN和CIDP）和SMA時(shí)，其曲線(xiàn)下面積（areaundercurve，AUC）比MRI要高。在鑒別免疫介導(dǎo)的神經(jīng)病和SMA時(shí)，神經(jīng)超聲的AUC高達(dá)0.870。????在不同患者中，CSA和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motorconductionvelocity，MCV）之間不存在明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。同一個(gè)MCV（如尺前臂段35m/s）可以對(duì)應(yīng)明顯增粗的CSA（37mm2），也可以對(duì)應(yīng)正常的CSA（7mm2）。03??磁共振成像????CIDP患者的核磁異常通常為頸神經(jīng)根及臂叢、腰骶叢、馬尾神經(jīng)增粗（37%-100%）、強(qiáng)化（0%-69%）和（或）T2信號(hào)增高（56%-100%）。常用的檢測(cè)序列包括短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（shorttauinversionrecovery，STIR）、磁共振神經(jīng)成像（magneticresonanceneurography，MRN）。KronlageM等用T2信號(hào)改變來(lái)鑒別CIDP和健康對(duì)照，AUC為0.81。VanRosmalenMHJ等定量測(cè)定C5/6/7神經(jīng)根的冠狀位上的直徑及矢狀位上的面積，炎性神經(jīng)病（CIDP及MMN）比HC大，其AUC為0.78-0.81。新興的三維神經(jīng)鞘信號(hào)增高并背景抑制馳豫增強(qiáng)快速采集成像（3Dnerve-sheathsignalincreasedbyinkedrest-tissuerapidacquisitionofrelaxationimaging，3DSHINKEI）技術(shù)分辨率高，可評(píng)價(jià)腰叢神經(jīng)根和節(jié)，可以更好地分辨神經(jīng)增粗和信號(hào)增加。一些研究提到CIDP中彌散張量成像（diffusiontensorimaging，DTI）信號(hào)的改變，但其信號(hào)的差別對(duì)比較小，可能不適用于臨床。04??治療????CIDP的治療可分為急性期的誘導(dǎo)治療和維持治療。激素、靜脈及皮下丙種球蛋白、血漿置換是有證據(jù)的有效的治療。4.1?急性期????急性期有效的誘導(dǎo)治療對(duì)改善患者癥狀及預(yù)防繼發(fā)軸索變性很重要，治療方法包括丙種球蛋白、激素、血漿置換。靜脈丙種球蛋白2g/kg分2-5d輸注，此外皮下丙種球蛋白[0.4g/（kg·周）×5周，每周分2或3次輸注]可能可以作為急性期治療。對(duì)有些病例需要重復(fù)免疫球蛋白的治療方能顯效。激素作為起始治療也有部分病例達(dá)到同樣的效果，可采用口服足量強(qiáng)的松（通常60mg/d起）或靜脈甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。對(duì)免疫球蛋白或激素?zé)o效，或癥狀嚴(yán)重者可采用血漿置換，通常在2-4周內(nèi)隔天使用5-10次。皮質(zhì)類(lèi)固醇、免疫球蛋白、血漿置換的有效率均為50%-80%，但首選何種作為第一治療目前難以抉擇。一般認(rèn)為，免疫球蛋白治療起效較激素快，但在治療數(shù)月后激素治療的緩解率較免疫球蛋白治療高的證據(jù)有限。在急性期經(jīng)過(guò)治療后無(wú)緩解的病例要重新評(píng)估診斷。4.2?慢性期????約85%開(kāi)始時(shí)IVIg有效的患者需要維持治療，甚至有需要維持30年的病例報(bào)道。一般在第一次免疫球蛋白治療有效性開(kāi)始減退出現(xiàn)病情加重時(shí)重新應(yīng)用，維持治療可選擇IVIg0.4-1.2g/kg每2-6周1次，可根據(jù)情況減量；皮質(zhì)類(lèi)固醇的維持治療也可從大劑量起效后開(kāi)始減量并維持6個(gè)月以上，口服強(qiáng)的松緩慢減量。國(guó)外也有研究表明皮下丙種球蛋白也是有效的維持治療。反復(fù)復(fù)發(fā)的患者可考慮試用免疫抑制劑，雖然沒(méi)有隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)的證據(jù)，但在小規(guī)模的病例組中，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等有效。其他一些免疫調(diào)節(jié)藥物，包括FcRn阻斷劑、補(bǔ)體抑制劑等尚在研究中。此外，抗神經(jīng)節(jié)和節(jié)旁蛋白IgG4抗體陽(yáng)性的患者可能IVIg治療效果差，激素和血漿置換部分有效，利妥昔單抗效果好（375mg/m2每周，共4周，之后每月1次，共2次）。05??總結(jié)????CIDP是一組具有異質(zhì)性的免疫介導(dǎo)的多發(fā)神經(jīng)根周?chē)窠?jīng)病。早期準(zhǔn)確的診斷對(duì)于及時(shí)治療及預(yù)防不可逆的神經(jīng)病變具有重要價(jià)值。除了電生理，神經(jīng)超聲和MRI可作為診斷的有效補(bǔ)充手段。神經(jīng)節(jié)/節(jié)旁抗體和特殊的臨床亞型及治療反應(yīng)相關(guān)。發(fā)病機(jī)制相關(guān)的研究及相關(guān)藥物的研究仍有待深入。重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2021年7月第46卷第7期作者：牛婧雯管宇宙劉明生崔麗英（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘（包括多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系病、ADEM，等）、自身免疫性腦炎、感染性腦炎，是神經(jīng)免疫與感染亞專(zhuān)科醫(yī)生最常面對(duì)的疾病。三者可能共存、先后發(fā)生，在某一階段又有可能以某一種為主。其早期臨床表現(xiàn)雖不特異，但也有各自相對(duì)獨(dú)特的特征，如：多發(fā)性硬化易出現(xiàn)大小便障礙、腦脊液寡克隆帶陽(yáng)性；視神經(jīng)脊髓炎譜系病多血AQP4抗體陽(yáng)性、易伴發(fā)系統(tǒng)性免疫疾??；自身免疫性腦炎多有血和/或腦脊液神經(jīng)元抗體陽(yáng)性，易伴發(fā)腫瘤，等。了解、理清他們之間的關(guān)系，于患者有助于早期自我識(shí)別、減少就診彎路，得到高效診療。借2月22日世界腦炎日、2月28日世界罕見(jiàn)病日之際，將這3種臨床常見(jiàn)自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)、診斷思路、治療原則做一歸納，以科普，希望能有助于醫(yī)患之間更有效的溝通、診療。

脫髓鞘疾病是以神經(jīng)髓鞘脫失為主要或始發(fā)病變而軸索、胞體和神經(jīng)膠質(zhì)受損相對(duì)較輕的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng),如多發(fā)性硬化( MS) 、慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病( CIDP) 、中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)聯(lián)合脫髓鞘( CCPD)等。 Tajima Y, Matsumura M, Yaquchi H, et al. Possible combined central and peripheral demyelination presenting as optic neuritis,cervical myelitis, and demyelinating polyneuropathy with marked nerve hypertrophy[ J] . Intern Med, 2018,57(6) :867-871 這些疾病的病因復(fù)雜且多樣。 隨著脫髓鞘疾病臨床疾病譜的不斷擴(kuò)大,研究人員發(fā)現(xiàn)神經(jīng)束蛋白( NF) 在維持髓鞘結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定方面起著重要作用,而針對(duì) NF 的抗神經(jīng)束蛋白抗體可干擾神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),可能參與了 MS、CIDP 和 CCPD 等脫髓鞘疾病的病理生理過(guò)程。脫髓鞘疾病是以神經(jīng)髓鞘脫失為主要或始發(fā)病變而軸索、胞體和神經(jīng)膠質(zhì)受損相對(duì)較輕的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括多發(fā)性硬化( MS) 、慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病( CIDP) 、中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)聯(lián)合脫髓鞘( CCPD) 等。 吉蘭-巴雷綜合征（GBS），是 一 種 以 急 性 對(duì) 稱(chēng) 性弛緩性肢體癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)病。典型的病理改變是周?chē)窠?jīng)組織中小血管周?chē)馨图?xì) 胞、巨 噬 細(xì) 胞 浸 潤(rùn) 以 及 神 經(jīng) 纖 維的脫髓鞘，嚴(yán)重時(shí)將出 現(xiàn) 繼 發(fā) 性 軸 突 變 性。 患者，66 歲，男，視物雙影11天，雙下肢麻木無(wú)力10 天，口角歪斜4 天入院?；颊哂谌朐呵?0 天左側(cè)顳頂部、外耳道及耳后出現(xiàn)針刺樣疼痛，后逐漸出現(xiàn)水泡，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”，予以抗病毒、營(yíng)養(yǎng)周?chē)窠?jīng)治療。于入院前 1 1 天出現(xiàn)視物雙影，向左方及右方注視時(shí)為水平雙 影，向上方、下 方注視時(shí)為垂直雙影。前10天早起出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，走路不穩(wěn)，伴麻木感、腳踩棉花感，上述癥狀持續(xù)加重，晚間不能獨(dú)立行走，雙下肢可抬離床面。前 9 天出現(xiàn)聲音沙啞，言語(yǔ)不清，飲水嗆咳、吞咽困難。前8天，出現(xiàn)雙上肢麻木無(wú)力。 前4天出現(xiàn)右側(cè)眼瞼不完全下垂，口角向左偏，雙側(cè)眼瞼閉合無(wú)力。前3天出現(xiàn)雙上肢無(wú)力癥狀加重，握力差，不能持重物。既往史：“慢性支氣管炎”病史20 余年，未系統(tǒng)治療?！胺涡牟　辈∈?0 余年，未系統(tǒng)治療。查體：血壓 1 39／86 mmHg，意識(shí)清楚，構(gòu)音障礙。左側(cè)顳頂部及耳后、外耳道見(jiàn)深褐色結(jié)痂，右眼上瞼不完全下垂，睜眼上瞼可上抬至眼裂中線(xiàn)，右側(cè)瞼裂 較左側(cè)小，有復(fù) 視，左眼眼球外展、內(nèi) 收、上視、下視 受 限，外展露白4 mm，內(nèi)收 露白 3 mm，右眼眼球內(nèi)收、上視、下視 受 限，內(nèi) 收 露 白 3 mm，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。 張口下頜居中，咀嚼無(wú)力，雙側(cè)角膜反射減退。雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)等深，雙側(cè)眼瞼 閉 合 露 白 3 mm，右 側(cè) 鼻 唇 溝較左側(cè)淺，示齒口角左偏，舌前 2／3 味覺(jué)減退。聽(tīng)力正常。雙側(cè)軟腭上抬欠佳，懸雍垂居中，咽反射消失。四肢肌張力減低，雙上肢近端肌力4 級(jí)，左上肢遠(yuǎn)端肌力 4 級(jí)，右上肢遠(yuǎn)端肌力 3 級(jí)，雙下肢近端肌力 3 級(jí)，遠(yuǎn)端肌 力 2 級(jí)，雙 側(cè) 肱 二 頭 肌 反 射、肱三頭肌反射、橈反射、膝反射、踝反射對(duì)稱(chēng)消失，腹壁反射未引出。雙側(cè) Chaddock 征、Babinski 征陰性。 腦脊液常 規(guī) 檢 查：外 觀 無(wú) 色 透 明，潘 氏 試 驗(yàn) 陰性，白細(xì)胞總 數(shù) 6 × 10 6／L。 腦 脊 液 生 化 檢 查：乳 酸脫氫酶 28.00U／L，葡 萄 糖 3.90 mmol／L，氯 121.30mmol／L，腦 脊 液 總 蛋 白 730 mg／L，乳 酸 2.08 mmol／L。 頭部MRI平掃加彌散 ：右側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心見(jiàn)多發(fā)斑片狀、點(diǎn)狀長(zhǎng) T1 長(zhǎng) T2 信 號(hào)。EMG 示：四肢部分被檢肌呈神經(jīng)源 性 改 變。MNCV、SNCV 示：雙 腓 淺 神 經(jīng)、雙腓腸神經(jīng)、雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)末梢誘發(fā)電位缺如；雙脛神經(jīng)、雙尺 神 經(jīng) 末 梢 誘 發(fā) 電 位 缺 如；雙 脛 神經(jīng)、右腓深神經(jīng)周?chē)\(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位缺如；左腓深神經(jīng)末梢潛伏時(shí)延遲、傳 導(dǎo) 速 度 減 慢、波 幅 減 低；雙 正 中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)末 梢 運(yùn) 動(dòng) 潛 伏 時(shí) 延 遲、波 幅 減 低；雙正中 F 波缺如；四肢余被檢肌周?chē)?運(yùn) 動(dòng)及 末 梢 感 覺(jué)未見(jiàn)異常。雙脛神經(jīng) H 反射缺如。 診 斷 ：吉蘭-巴雷綜合 征、帶狀皰疹、腔隙性腦梗死 治 療：免疫球蛋白（0.4 g／kg，連用 5 天）、營(yíng) 養(yǎng) 周 圍神經(jīng)、改善循環(huán)、神經(jīng) 保 護(hù) 及 對(duì) 癥 治 療 后，患 者 視 物 雙影、飲水嗆咳、吞咽 困 難、四 肢 麻 木 無(wú) 力 癥 狀 明 顯 好轉(zhuǎn)出院。 分析 患者帶狀皰疹病毒感染后出現(xiàn)視物雙影、四肢麻 木 無(wú) 力、口 角 歪 斜 等 癥 狀、腦 脊 液化驗(yàn)示“蛋白細(xì)胞分離”、肌電圖示“所檢神經(jīng)末梢潛伏時(shí)延遲、傳導(dǎo)速 度 減 慢、波 幅 減 低，雙 正 中 神 經(jīng) F波缺如，雙脛神經(jīng) H 反射缺如”，及使 用人 免 疫球 蛋白注射液等治療有效，可明確診斷帶狀皰 疹合并吉蘭-巴雷綜合征。帶狀皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)病毒，可引起多種神經(jīng)綜合征，通 常以CSF中可檢測(cè)到的 VZV-DNA 為特征。 Rottenstreich A，Oz ZK，Oren I.Association between viral load of varicella zoster virus in cerebrospinal fluid and the clinical course of central nervous system infection [J ].Diagn Microbiol Infect Dis，2014，79（2）:1 7 研究證實(shí)致病微生物與外周神經(jīng)之間存在可引起交叉反應(yīng)的抗原表位，這即是目前 GBS 的發(fā)病機(jī)制中的主要假設(shè)理論-感染后的 “分子模擬”機(jī)制。 已知 VZV 優(yōu)先感染上呼吸道淋巴組織中CD4 + 記憶T細(xì) 胞，然后T細(xì)胞將病毒運(yùn)輸?shù)阶罱K感染的組織。 研究證據(jù)表明，VZV 積極地將T細(xì)胞重組為活化的特定組織導(dǎo)向感染的T細(xì)胞。 在重組過(guò)程中，VZV 在異質(zhì) CD4 和CD8 T細(xì)胞中誘導(dǎo)細(xì)胞表面和細(xì)胞內(nèi)蛋白的一系列變化。 Willison HJ.The immunobiology ofGuillain-Barre’syndromes [J].J Peripher Nerv Syst，2005，10（2）：94. Yuki N，Taki T，Inagaki F，et al.A bacterium lipopolysaccharide that elicits Guillain-Barre syndrome has a GM1 ganglioside-like structure[J].J Exp Med，1 9 93，1 78（5）：1 77 1 . Zerboni L，Sen N，Oliver SL，et al.Molecular mechanisms of varicella zoster virus pathogenesis[J].Nat Rev Microbiol，2014，1 2（3）：1 97. Sen N，Arvin AM.Dissecting the molecular mechanisms of the tropism of varicella-zoster virus for human T cells[J].J Virol，201 6，90（7）：3284 急性炎性脫髓鞘性多 神 經(jīng) 根 神 經(jīng) 病 （AIDP）由 細(xì) 胞 毒 性 T細(xì)胞介導(dǎo)，因?yàn)?在 AIDP患者的尸檢中觀察到大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)進(jìn)入髓鞘。 VZV可直接感染周?chē)窠?jīng)，可產(chǎn)生周?chē)窠?jīng)脫 髓 鞘的神經(jīng)生理學(xué)特征。 Cortese A，Tavazzi E，Delbue S，et al.Varicella zoster virus-associated polyradiculoneuritis [J ].Neurology，2009，73 （1 6 ）：1 334 然而，與 VZV 的抗體反應(yīng)不同的是，GBS病程中的抗體滴度通常表現(xiàn)出癥狀穩(wěn)定期或恢復(fù)期的峰值及 隨 后 的 進(jìn) 行 性 下降。 也證實(shí)了兩者發(fā)病過(guò)程中抗體水平的改變并非共同的致病機(jī)制。免疫介導(dǎo)的脫髓鞘也可能發(fā)生在VZV 感 染之前的其他急性和單相或多相神經(jīng)障礙中，提示VZV具有免疫介導(dǎo)的脫髓鞘潛能。進(jìn)一步表明 VZV 可通過(guò)T細(xì)胞介導(dǎo)炎性反應(yīng)致周?chē)窠?jīng)脫髓鞘和自身介導(dǎo)周?chē)窠?jīng)脫髓鞘。