重癥肌無力

臨床發(fā)現(xiàn)約10%～15%的MG患者存在胸腺瘤；約70%的MG患者存在胸腺增生等改變；約30%的胸腺瘤患者合并MG；因此，胸腺切除是治療MG的有效手段之一。引自：重癥肌無力外科治療中國臨床專家共識[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2022,29(05):529-541.注：重癥肌無力（myastheniagravis，MG）

眼肌型重癥肌無力患者如果沒有全身癥狀，可以采用球周注射或眼外肌直接注射地塞米松治療，每周1次，療程4~6周。治療后癥狀緩解85.7%，可以維持6個月以上。另一個方法是眼周注射曲安奈德(每周20mg，以后每月注射一次)，治療4周后患者上瞼下垂和眼肌麻痹的緩解率分別為86.3%和75%，而傳統(tǒng)口服治療的達標率分別為50%和30%。治療期間，患者無嚴重并發(fā)癥。局部治療的最大優(yōu)點是規(guī)避了口服大劑量糖皮質(zhì)激素帶來的全身副作用，對高血壓和糖尿病患者更為有利，特別是有骨質(zhì)疏松的老年患者。所用藥物價格低廉，幾乎沒有副作用。應當是該類型患者的首選治療方法。有需要者可以聯(lián)系我們北大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王朝霞、張巍、鄭藝明大夫進行類型區(qū)分，排除線粒體病以及眼咽型肌營養(yǎng)不良。而后找眼科的楊柳主任，進行門診治療。他們在常規(guī)開展該工作。

如果你的肌肉活檢上提示肌纖維膜上有c5b9補體沉積，你看看下文，找大夫進行補體清除治療，具體治療當?shù)卮蠓虼_定。一些肌肉病的發(fā)病和補體的沉積有關(guān)，采取補體清除治療，我們發(fā)現(xiàn)患者在幾天內(nèi)可以快速起效，特別是重癥肌無力、包涵體肌炎也有良好效果。目前主要用于難治性患者?？梢允褂玫难a體清除藥物有依庫珠單抗以及其他單抗，患者可以找俞萌大夫商量治療事宜，一般一周一次，臨時住院幾個小時，比較方便，我們已經(jīng)開展該治療，有一定的經(jīng)驗。也有情理之中的發(fā)現(xiàn)。其他疾病治療要看肌肉組織內(nèi)補體的沉積情況，如果很明顯，就可以試一試。我們目前發(fā)現(xiàn)不僅有肌炎，也有肌營養(yǎng)不良患者的肌肉存在補體沉積，這為治療這些疾病帶來新的希望。

祝各位群友新年好！新年快樂幸福，盡可能保持積極健康的心態(tài)，早日戰(zhàn)勝病魔，早日回歸正常的社會生活和工作中。隨著科學技術(shù)的發(fā)展進步，人類最終會戰(zhàn)勝肌無力這個病魔的。請相信我，這一定會成為事實。醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展和進步，在過去的30多年時間里重癥肌無力的治療已經(jīng)有了質(zhì)的飛躍。已從單純的膽堿酯酶抑制劑治療重癥肌無力的時代過度到靶向免疫治療MG的時代，相信將來新的技術(shù)和方法將被應用于MG的治療，如能否打一針類似于‘流感疫苗’樣的針就能避免患上MG或研發(fā)永久性的疫苗持續(xù)性的產(chǎn)生針對病因的（抗原）抗體，讓抗體永遠在患者體內(nèi)發(fā)揮作用，從而徹底根除MG？是否可行？現(xiàn)在沒有現(xiàn)成的答案，但是人類會向這個方向努力的。讓我們醫(yī)患共同幸福快樂的生活在藍天白云下。試想一下，如果沒有MG這種疾病重重的壓在你們的頭頂，你們將會輕輕松松的生活下去而不是在重壓下艱難的度日。讓我們共同期待美好美麗的日子早日降臨。請放心，我們的研發(fā)和診治MG的團隊在常婷主任的帶領(lǐng)下日夜奮戰(zhàn)，加班加點，經(jīng)常工作到凌晨、深夜是常事，她們付出了無比艱辛的努力，無私的奉獻了她（他）們的智慧。我相信，我們的“血汗”和“不眠之夜”必將有對應的回報（請相信我），最終造福于MG患者的治療。最后，再次祝全體群友新年快樂，生活愉快，萬事如意！李柱一（李神經(jīng)）24年2月9日

總結(jié)整理了現(xiàn)在國際和國內(nèi)上常用的幾種重癥肌無力分型知識，包括:1）Osserman分型?2）MGFA分型3）中醫(yī)證候分型(源于國醫(yī)大師鄧鐵濤團隊)??可能很多人只了解眼肌型和全身型。今天分享的這些分型的思路是我們臨床醫(yī)生制定不同治療方案的基礎。了解這些可以幫助病友們從中西兩種診療思路上知道醫(yī)生是怎么看待重癥肌無力的，并且了解自身疾病的嚴重程度和變化。

重癥肌無力是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病。重癥肌無力的主要病理表象是患者胸腺出現(xiàn)了問題，一部分表現(xiàn)為胸腺增生，一部分為胸腺瘤，還有一小部分胸腺是萎縮的。近些年，重癥肌無力治療藥物從溴吡斯的明到腎上腺皮質(zhì)類固醇激素（如強的松、甲基強的松龍等），再到免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、他克莫司），甚至號稱重癥肌無力靶向治療藥物FcRn拮抗劑艾加莫德，仿佛重癥肌無力這種自身免疫性疾病患者都能得到非常好的治療。但事實上，還有很多患者的重癥肌無力癥狀得不到很好控制，甚至由于藥物的亂用，使一些患者病情加重。近3-4年內(nèi)，我們接診了一些胸腺瘤患者，由于手術(shù)中僅僅切除胸腺瘤而未能切除完整胸腺，術(shù)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)了重癥肌無力。又由于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在治療重癥肌無力時未能考慮到胸腺瘤合并重癥肌無力的特殊性，盲目應用一些新藥而引起胸腺瘤的迅速增長，在這篇文中我主要列舉3例盲目應用他克莫司而引起的胸腺瘤迅速加重的情況。2019年我接診了一位28歲的女性患者，她因一個2cm的右前縱隔胸腺瘤在北京某腫瘤醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)單純切除胸腺瘤。術(shù)后1個月左右出現(xiàn)了右上瞼下垂，逐漸雙下肢活動乏力。手術(shù)醫(yī)生建議至綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。在北京一家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王主任就診，開始口服溴吡斯的明和他克莫司。盡管在最初的2周內(nèi)重癥肌無力癥狀得到緩解，但之后再次出現(xiàn)了雙下肢活動乏力和吞咽費力的感覺。復查胸部CT再次發(fā)現(xiàn)了右前縱隔近2cm腫物。到我門診就診時精神非常緊張。我建議其停用他克莫司，重新按正規(guī)方案治療。2018年初，該患者重癥肌無力達到完全緩解。今年2023年7月復查胸部增強CT未見胸腺瘤的復發(fā)。在2023年3月，一魏姓女患者B1型胸腺瘤合并全身性重癥肌無力，在山東某大型三甲醫(yī)院就診后開始口服他克莫司。因當?shù)蒯t(yī)院無法手術(shù)切除胸腺瘤，且重癥肌無力癥狀進展，隨來我院住院準備手術(shù)。根據(jù)其攜帶的當?shù)?月中旬的胸部增強CT（右前縱隔腫瘤最大徑處約9cm，侵犯左無名靜脈，毗鄰右上肺門，但距右上肺葉第一支肺動脈有一些距離）準備經(jīng)胸骨正中入路手術(shù)。住院后在我院復查胸部增強CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤大小已近11cm，且已包裹右上肺葉第一支肺動脈，右肺門下方可見一1.5cm的結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度明顯增加，遂延遲手術(shù)。充分準備后，手術(shù)切除腫瘤和部分右肺上葉。術(shù)后輔以前縱隔放療。經(jīng)調(diào)整用藥，重癥肌無力癥狀逐漸減輕，現(xiàn)僅每天三次口服溴吡斯的明,每次60mg。2023年10月，我們遇到的另一女患者，B3胸腺瘤合并重度全身性重癥肌無力，細問其病史才知道，其2019年6月在北京某腫瘤醫(yī)院行右前縱隔胸腺瘤胸腔鏡手術(shù)，未能完整切除，放療+化療6個周期。之后2021年開始應用EGF受體類免疫治療藥物。2023年4月出現(xiàn)重癥肌無力，癥狀持續(xù)加重。在北京一家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，開始口服溴吡斯的明和他克莫司。盡管在最初的1月內(nèi)重癥肌無力癥狀有所減輕，但從2023年7月重癥肌無力癥狀持續(xù)加重。2023年9月復查的胸部增強CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤沿主動脈弓向左肺門處生長，并包繞左肺動脈（見下圖1）。胸腺瘤是一種來源于胸腺上皮細胞最常見的前上縱隔腫瘤。其發(fā)病率低，生長相對比較緩慢，組織成分繁多且無統(tǒng)一的組織學分類，可具有不同的生物學特性。胸腺瘤最顯著的生物學特性是，它常伴有多種自身免疫性疾病，最常見的是重癥肌無力，發(fā)生在30%左右的胸腺瘤患者中。他克莫司治療重癥肌無力屬于二線用藥，主要用于激素不敏感或?qū)ζ渌痪€藥物治療效果不好的患者，一般起效較快，2周左右可以維持穩(wěn)定的血藥濃度，但它屬于免疫抑制劑，有嚴重副反應。就像警示語中所說，由于免疫抑制，發(fā)生淋巴瘤和其他惡性腫瘤，尤其是皮膚癌的風險增加；對細菌、病毒、真菌和原蟲感染包括機會感染在內(nèi)的易感性增加．在這里我要提醒大家的是，對于合并胸腺瘤的重癥肌無力應用他克莫司時更要慎重。我認為對于胸腺瘤完整切除，手術(shù)后局部輔以放療后，為了很好控制重癥肌無力,應用他克莫司是可以的。