肘關(guān)節(jié)脫位

肘關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)來源:上海六院骨科歐陽元明歡迎分享本文，轉(zhuǎn)載請保留出處！肘關(guān)節(jié)僵硬是讓人非常痛苦的問題。因為肘關(guān)節(jié)承擔了身體當中，尤其是日常生活當中非常重要的功能。生活中吃飯、拿東西，如果肘關(guān)節(jié)無法彎曲，影響生活質(zhì)量。而肘關(guān)節(jié)僵硬的原因有很多，比如老年退變性的骨關(guān)節(jié)炎。對于青少年來說，可能是因為軟骨的掉落或者是軟骨的剝脫，進而造成關(guān)節(jié)的僵硬。部分患者在骨折治療之后或者創(chuàng)傷治療完成之后，發(fā)現(xiàn)骨頭長的非常好，但是因為關(guān)節(jié)的黏連僵硬，造成了肘關(guān)節(jié)活動功能非常的差，此時就喪失了很多肘關(guān)節(jié)的基本的功能，等等。有的肘關(guān)節(jié)僵硬初期患者可以通過康復訓練和配合物理治療、藥物治療等方式緩解，僵硬比較明顯的患者可以進行肘關(guān)節(jié)的松解手術(shù)，手術(shù)方式主要分為切開松解術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)兩大類。1，切開松解術(shù)：如果患者因為肘關(guān)節(jié)屈曲、攣縮，導致肘關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，可以選擇肘關(guān)節(jié)切開松解術(shù)，實現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的功能重建，術(shù)后的效果不錯。2，關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)：目前比較常用的是關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)，這種微創(chuàng)手術(shù)對于患者來說，切口小，視野清，失血少；微創(chuàng)，避免大面積組織剝離；能通過多通道直達病灶；因創(chuàng)傷小，術(shù)后早期即可克服疼痛行康復訓練，恢復快?？梢院芎玫慕鉀Q關(guān)節(jié)粘連，緩解肘關(guān)節(jié)僵硬等不適癥狀。肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)的作用：主要有松解局部的粘連、去除增生的骨質(zhì)、預防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。1.松解局部的粘連：在患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷，比如骨折或脫位之后，非常容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的粘連。一旦患者因鍛煉不足導致肘關(guān)節(jié)僵硬時，可以采取此類手術(shù)，清除肘關(guān)節(jié)周圍以及關(guān)節(jié)間隙內(nèi)部的粘連結(jié)構(gòu)，可以恢復肘關(guān)節(jié)正常功能。2.去除骨質(zhì)增生：在患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷之后，非常容易在此處出現(xiàn)損傷性骨化。而對于存在有嚴重骨質(zhì)增生的患者，可以采取上述手術(shù)，去除掉增生的骨質(zhì)。3.預防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：對于一些出現(xiàn)了肘關(guān)節(jié)內(nèi)部嚴重創(chuàng)傷的患者，如果確認其存在此處的骨質(zhì)增生，或者有關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)內(nèi)異常摩擦的情況，此時可以采取上述手術(shù)，對關(guān)節(jié)內(nèi)部進行清理和打磨，以預防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)。松解手術(shù)后需要需要進行一系列的康復訓練，對于術(shù)后康復而言，其核心目標有3個：一是愈合，二是恢復關(guān)節(jié)活動范圍、避免粘連，三是恢復肌肉力量。一般恢復期4--6周。歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導師）上海交通大學醫(yī)學院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關(guān)節(jié)外科。曾在韓國首爾，德國慕尼黑，加拿大及香港進修學習，掌握先進關(guān)節(jié)置換手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。年均手術(shù)量1000臺左右。擅長：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風濕、痛風性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂、肩周炎、肩袖損傷；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。擔任職務(wù)：擔任中華醫(yī)學會手外科分會委員，中華醫(yī)學會上海分會手外科學會委員兼秘書，上海市運動醫(yī)學關(guān)節(jié)微創(chuàng)學組成員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學會創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u審專家，亞太膝關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)鏡-運動醫(yī)學協(xié)會（APKASS）會員，國際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國期刊《orthopedics》主要審稿人。

1、屈肘：站立位，將手臂放在一側(cè)。慢慢向上彎曲手臂，直到您的手接觸肩膀為止。保持此位置15-30秒，重復10次。2、旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)：以正確的角度彎曲肘部，然后用手掌向上伸出手。慢慢旋轉(zhuǎn)手腕，以使手掌面對面。保持五秒鐘，然后釋放并重置30次。3、被動屈肘：將肘部支撐在毛巾上，然后用另一只手將手臂輕輕彎曲朝同一肩膀。確保保持手腕伸直。保持這個位置一分鐘，然后重復四次。4、伸肘：兩只手臂握在頭頂上方。向后向后彎曲手臂，直到手臂無法進一步走，然后放松到起始位置。完成1-3套，每套以10個重復。5、旋前/旋后：肘部放在桌子上，抓住鐵桿（兒童可以抓玩具），然后向左、向右下方旋轉(zhuǎn)，來回訓練。在整個運動過程中手腕保持伸直。重復此練習10次。6、擰毛巾：坐在椅子上，用雙手握住毛巾。沿相反的方向扭動毛巾，重復10次，然后向相反的方向擰10次。

【歐陽元明】上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。擅長治療：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風濕、痛風性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。

在臨床上非常少見。常因跌傷后處于屈肘位，暴力直接作用于前臂后方所致；或跌到后手掌撐地，前臂固定，身體沿上肢縱軸旋轉(zhuǎn)，首先產(chǎn)生肘側(cè)方脫位，外力繼續(xù)作用則可導致尺橈骨完全移位至肘前方。常合并尺骨嘴骨折，表現(xiàn)為尺骨鷹嘴骨折和尺骨近端向前移位。肘關(guān)節(jié)前脫位可合并肱動脈損傷。復位前，肢體短縮，前臂固定在旋后位，肱二頭肌腱將皮膚向前頂起繃緊基本的復位手法是反受傷機制，對前臂輕柔牽引以放松肌肉攣縮，然后對前臂施加向后、向下的壓力，并同時輕柔的向前擠壓肱骨遠端，即可完成復位。復位后亦應(yīng)仔細檢查神經(jīng)血管功能。肱三頭肌止點可發(fā)生撕脫或剝離，應(yīng)注意檢查主動伸肘功能。復位后應(yīng)屆肘稍＜90°固定，根據(jù)局部腫脹和三頭肌是否受損決定。若合并鷹嘴骨折，則需要切開復位內(nèi)固定。

肘關(guān)節(jié)切開復位：很少需要切開復位。但對于超過3周的陳舊性脫位及合并有鷹嘴骨折、或內(nèi)上髁骨折塊嵌入關(guān)節(jié)腔、或并有血管、神經(jīng)損傷的新鮮脫位需行切開復位術(shù)。陳舊性脫位切開復位的療效取決于手術(shù)時間的早或遲，手術(shù)愈早，療效愈好。

因肘關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊及韌帶較薄弱，易向后發(fā)生脫位，故肘關(guān)節(jié)后脫位最為常見。多由傳達暴力和杠桿作用所造成。跌倒時用手撐地，關(guān)節(jié)在半伸直位，作用力沿尺、橈骨長軸向上傳導，使尺、橈骨上端向近側(cè)沖擊，并向上后方移位。當傳達暴力使肘關(guān)節(jié)過度后伸時，尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，產(chǎn)生一種有力的杠桿作用，使肘關(guān)節(jié)囊前壁撕裂。肱骨下端繼續(xù)前移，尺骨鷹嘴向后移，形成肘關(guān)節(jié)后脫位。由于暴力方向不同，尺骨鷹嘴除向后移位外，有時還可向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，有些病例可合并喙突骨折。多數(shù)急性脫位是累及尺橈骨的后脫位。后脫位、后外側(cè)脫位及后內(nèi)側(cè)脫位之間很難進行區(qū)分，對治療影響不大。而其他類型的脫位如內(nèi)、外側(cè)脫位、前脫位及爆裂脫位，在臨床上很少見，治療也與后脫位有所不同。

肘關(guān)節(jié)脫位其發(fā)生率約占全身四大關(guān)節(jié)(髖、膝、肩、肘)脫位總數(shù)的一半。10～20歲發(fā)生率最高，常屬運動傷或跌落傷。新鮮肘關(guān)節(jié)脫位經(jīng)早期正確診斷和及時處理后，一般不遺留明顯功能障礙。但若早期未得到及時正確地處理，則可導致晚期出現(xiàn)嚴重功能障礙。

肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(posterolateralrotatoryinstability,PLRI)由O’Driscoll等于1991年首次提出,是指肘關(guān)節(jié)在承受外翻、外旋及軸向應(yīng)力時,肱尺關(guān)節(jié)半脫位、肱橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位的狀態(tài)。上尺橈關(guān)節(jié)保持完整,前臂尺、橈骨作為一個整體單元相對于肱骨遠端向后外側(cè)發(fā)生旋轉(zhuǎn)。這也是PLRI與橈骨小頭脫位的區(qū)別，橈骨小頭脫位時上尺橈關(guān)節(jié)分離，而肱尺關(guān)節(jié)是完整的。這種不穩(wěn)定常見于有肘關(guān)節(jié)脫位史的患者,損傷的外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)未能完全愈合。患者主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛、彈響以及反復不穩(wěn)定等,常不能完成雙手支撐從椅子上站起或做俯臥撐動作。PLRI是由于肘關(guān)節(jié)后外側(cè)的靜力及動力穩(wěn)定裝置受損引起。靜力穩(wěn)定裝置主要包括肘外側(cè)韌帶復合體(lateralcollateralligamentcomplex,LCLC)、橈骨頭及尺骨冠突。生物力學研究認為,LCLC是其主要的限制結(jié)構(gòu),橈骨頭和尺骨冠突是主要的骨性限制結(jié)構(gòu)。動力穩(wěn)定裝置包括跨越肘關(guān)節(jié)外側(cè)面的肌群、筋膜束及其相應(yīng)肌間隔。創(chuàng)傷性PLRI?病變開始于外側(cè)副韌帶，可累及前后關(guān)節(jié)囊，直到累及內(nèi)側(cè)副韌帶，關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷形成環(huán)形稱為Horii環(huán)。PLRI損傷分為三期，其中第三期又可分為3a、3b、3c期。1.LUCL損傷伴暫時性半脫位。2.前后關(guān)節(jié)囊損傷加LCL損傷3.出現(xiàn)MCL損傷，關(guān)節(jié)完全脫位3a：僅累及MCL后束，可復位全活動范圍。3b：累及MCL的后束和前束，復位后避免最后30-45°的伸展。3c：內(nèi)外上髁的肌腱附著點損傷。完全剝離所有軟組織(韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌腱)，難以保持關(guān)節(jié)復位。除此之外，肱骨外上髁炎松解術(shù)或暴露肘關(guān)節(jié)外側(cè)和橈骨小頭的手術(shù)入路也可繼發(fā)醫(yī)源性PLRI。外側(cè)韌帶復合體的慢性退變也可出現(xiàn)于長時間的肘內(nèi)翻或長期過度使用，例如長期拄拐行走的患者。在這些慢性條件下，韌帶被拉伸，喪失正常張力。肱三頭肌的牽拉方向發(fā)生改變使尺骨產(chǎn)生外旋運動也是造成PLRI的重要原因，在全身多發(fā)韌帶過度松弛的情況下，外側(cè)韌帶復合體也可出現(xiàn)先天性松弛。