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2022年10月19日
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蔡明主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 肘關節(jié)后外側旋轉不穩(wěn)定(posterolateralrotatoryinstability,PLRI)由O’Driscoll等于1991年首次提出,是指肘關節(jié)在承受外翻、外旋及軸向應力時,肱尺關節(jié)半脫位、肱橈關節(jié)旋轉脫位的狀態(tài)。上尺橈關節(jié)保持完整,前臂尺、橈骨作為一個整體單元相對于肱骨遠端向后外側發(fā)生旋轉。這也是PLRI與橈骨小頭脫位的區(qū)別，橈骨小頭脫位時上尺橈關節(jié)分離，而肱尺關節(jié)是完整的。這種不穩(wěn)定常見于有肘關節(jié)脫位史的患者,損傷的外側韌帶結構未能完全愈合。患者主要表現(xiàn)為肘關節(jié)疼痛、彈響以及反復不穩(wěn)定等,常不能完成雙手支撐從椅子上站起或做俯臥撐動作。PLRI是由于肘關節(jié)后外側的靜力及動力穩(wěn)定裝置受損引起。靜力穩(wěn)定裝置主要包括肘外側韌帶復合體(lateralcollateralligamentcomplex,LCLC)、橈骨頭及尺骨冠突。生物力學研究認為,LCLC是其主要的限制結構,橈骨頭和尺骨冠突是主要的骨性限制結構。動力穩(wěn)定裝置包括跨越肘關節(jié)外側面的肌群、筋膜束及其相應肌間隔。創(chuàng)傷性PLRI?病變開始于外側副韌帶，可累及前后關節(jié)囊，直到累及內側副韌帶，關節(jié)周圍軟組織損傷形成環(huán)形稱為Horii環(huán)。PLRI損傷分為三期，其中第三期又可分為3a、3b、3c期。1.LUCL損傷伴暫時性半脫位。2.前后關節(jié)囊損傷加LCL損傷3.出現(xiàn)MCL損傷，關節(jié)完全脫位3a：僅累及MCL后束，可復位全活動范圍。3b：累及MCL的后束和前束，復位后避免最后30-45°的伸展。3c：內外上髁的肌腱附著點損傷。完全剝離所有軟組織(韌帶、關節(jié)囊和肌腱)，難以保持關節(jié)復位。除此之外，肱骨外上髁炎松解術或暴露肘關節(jié)外側和橈骨小頭的手術入路也可繼發(fā)醫(yī)源性PLRI。外側韌帶復合體的慢性退變也可出現(xiàn)于長時間的肘內翻或長期過度使用，例如長期拄拐行走的患者。在這些慢性條件下，韌帶被拉伸，喪失正常張力。肱三頭肌的牽拉方向發(fā)生改變使尺骨產(chǎn)生外旋運動也是造成PLRI的重要原因，在全身多發(fā)韌帶過度松弛的情況下，外側韌帶復合體也可出現(xiàn)先天性松弛。2022年09月12日482
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沙霖主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒骨科 疫情隔離在家，呃，小孩發(fā)生脫臼，不方便去醫(yī)院怎么辦？什么是脫臼？那么這個名稱呢，叫然老頭半脫位，也就是這個部位，那么由于小孩子有時韌帶比較松，就韌帶卡在這個地方呢，造成小孩子這個活動受限，怎么判斷小孩有沒有脫臼？那么他的手呢，一般就是垂在下面，就不能跟正常的活動范圍受限了啊，一般不能這樣舉高拿東西沒有力體，那么首先呢，要判斷它是沒有明確的外傷啊，沒有摔啊，沒有明顯壓痛，沒有腫脹，如果這種情況呢，是要拍片子拍出骨折的，如果只是牽拉了一下，或者他自己輕微別了一下造成的呢，那么這種一般呢，可以嘗試在家里自己去嘗試復位啊，那么后面呢，就是教一下大家比較實用的這么一個復位技巧，爸爸，我的手突然不能動了，剛才有沒有摔跤呀？沒有，我來檢查一下。 這樣按上去疼不疼啊？啊，如果不疼，沒有腫脹的話呢，一般不是折，那么可能是脫臼了，我?guī)湍闶嵛豢纯窗?，那個一般去多90度左右啊，這個拇指呢，我按著這個老頭的地方，你就這個旋轉時候，這里有個揉了頭的地方啊，就橈骨頭按著這個地方，然后前臂旋前，就手掌向下這樣轉，這個前臂也可以往后啊，那有時候轉的時候呢，可以摸到一個在動這個彈跳感啊，說明這個已經(jīng)復位了，接下來呢，2022年04月02日392
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司振陽副主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 兒科 1什么是橈骨小頭半脫位 因為孩子的年齡特點，孩子老骨頭周圍的韌帶沒有發(fā)育完善，從而在受到外力牽拉的時候，非常容易引起橈骨小頭半脫位。并且橈骨小頭半脫位會經(jīng)常的復發(fā)，從而形成習慣性的脫位。 在兒童的前臂有兩根骨頭，比較粗的，并且位于大拇指一側的是橈骨。為孩子小拇指側，也就是所謂的尺側是尺骨。因為這個骨頭是的長度大約是一尺左右，所以被稱為尺骨。而橈骨小頭半脫位，指的橈骨脫離了關節(jié)囊，從而出現(xiàn)了脫臼。 2橈骨小頭半脫位的癥狀 孩子在發(fā)生橈骨小頭半脫位以后，往往會出現(xiàn)哭鬧不安，以及不能夠抬手拿東西。 3橈骨小頭半脫位的復位手法 橈骨小頭半脫位的復位方法非常簡單，大多家長也能夠學會。具體的做法是用一只手的拇指壓在孩子向外突出的橈骨小頭上，同時用一另一只手握住小兒的手腕，將孩子的前臂向外側旋轉，并同時慢慢屈曲肘關節(jié)。如果感覺到關節(jié)處有輕微的彈響聲，同時孩子的哭鬧立刻停止，并能舉手拿東西，說明復位成功。2020年07月20日23234
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 雖然肱骨遠端骨骺滑脫遠不比肱骨髁上骨折等常見，但是其誤診率在兒童骨折中居首位。一旦誤診、誤治，可直接導致進行性肘內翻、關節(jié)僵硬等嚴重并發(fā)癥，造成不可挽回的災難性后果，嚴重影響兒童身心健康與生長發(fā)育。吳醫(yī)生以下分享外院治療的1例誤診、誤治患兒的慘痛教訓，希望能引起各位的重視：小明，男，1歲8個月大時，不慎摔倒致右側肘關節(jié)腫痛、活動受限，遂至當?shù)蒯t(yī)院拍片（圖A1、A2），當?shù)蒯t(yī)院診斷右側肱骨內髁骨折并肘關節(jié)脫位，于受傷后一周在全麻下直接行右側肘后內側切口切開復位克氏針內固定、石膏外固定，術后復查X線片（圖A3）。術后6周拆除石膏X線片（圖A4、5）和術后3月拔除克氏針X線片（圖A6、7）。傷后5年余，也就是患兒6歲11月大時，來我科就診時的大體外觀（嚴重肘內翻畸形）、功能（肘關節(jié)活動嚴重受限，屈伸活動范圍80°）（圖A7、8）及X線片（骨折畸形愈合）（圖A9、10）此時此刻，我們能怎么辦？我們該怎么辦？小朋友以后會怎么樣？......吳醫(yī)生真心實意地給各位幾點警示：1) 預防遠比治療重要，在照看兒童時，請小心，小心，再小心；2) 兒童不是成人的縮小版，在治療方案選擇前，請謹慎，謹慎，再謹慎！3) 新鮮損傷永遠比陳舊損傷好處理，在治療時機選擇時，請慎重，慎重，再慎重！4) 后期畸形矯形遠比前期妥當處理效果差，在醫(yī)院選擇時，請三思，三思，再三思！5) 兒童骨科醫(yī)師在處理兒童骨折時遠比成人骨科醫(yī)師專業(yè)，在醫(yī)師選擇時，請注意，注意，再注意！2020年04月17日3429
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俞永林主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 骨科 肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征我在門診碰到過一位32歲的女性病人，一年二個月前因車禍致右肘關節(jié)嚴重的骨折、脫位，在外院手術治療。由于肘關節(jié)僵硬，而且是右利手，吃飯、穿衣都有困難，要求改善功能而來就診。我詳細詢問了她的病史，看了手術前、后的X線片，并檢查了她的肘關節(jié)，發(fā)現(xiàn)其肘活動度僅20度（伸180度、屈160度），呈嚴重的僵硬。我問她：醫(yī)生有沒有告訴您，要進行肘關節(jié)的功能鍛煉？她回答說，告訴了，但她是很怕痛的，由于肘關節(jié)疼痛而沒有練。最后我告訴她，時間太久了，即使康復治療，右肘關節(jié)的功能難以改善。這時，她流下了傷心的眼淚。肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種肘關節(jié)的嚴重性損傷，主要包括三個方面：肘關節(jié)后脫位，同時伴有橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折。這種情況往往發(fā)生于年輕人，屬于肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷。其損傷機制多數(shù)是由于上肢處于伸展位時的軸向壓縮和剪切暴力所引起來的。高處墜落和車禍是比較常見的損傷原因。對肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征，應當進行積極的手術治療，恢復肘關節(jié)的解剖，維持肘關節(jié)的穩(wěn)定性。對肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的傳統(tǒng)治療方法多采取保守治療。但傳統(tǒng)的治療方法，一般很難維持肘關節(jié)穩(wěn)定性并有再脫位的可能性。目前，絕大多數(shù)醫(yī)生主張采取積極的手術治療。手術治療的關鍵是恢復尺骨冠狀突穩(wěn)定性、通過橈骨頭骨折內固定或金屬假體置換以恢復外側柱穩(wěn)定性、修復外側副韌帶及相關結構，必要時還要修補內側副韌帶。據(jù)報道，應用可活動鉸鏈式外固定支架輔助固定以利于早期活動。從X線片上看，此病人的手術是成功的。即使手術很成功，盡早地進行肘關節(jié)的功能鍛煉十分重要。舉例說，電斷了，馬達不能轉動。只要停電時間不長，一旦電來了，馬達照樣可以轉動。反之，停電的時間太久，即使電來了，馬過已經(jīng)銹掉，再也轉不動了。應該指出，肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的預后一般不會太好，多少都會遺留肘關節(jié)的功能障礙。但像這位病人那樣由于肘關節(jié)僵硬，吃飯、穿衣都有困難者只是少數(shù)。俞永林，復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導師曾任中華醫(yī)學會疼痛學分會常務委員上海市醫(yī)學會疼痛學分會首屆主任委員2020年02月03日4003
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丁堅主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-創(chuàng)傷外科 肘關節(jié)結構認識肘關節(jié)是人體最為復雜的大關節(jié)，也是人體最易產(chǎn)生的關節(jié)僵硬，功能障礙的關節(jié)。參與肘關節(jié)構成的有肱骨遠端，橈骨頭和尺骨近端，各骨間相互構成肱橈關節(jié)、肱尺關節(jié)以及上尺橈關節(jié)，共同形成這一復雜的肘關節(jié)結構。周圍輔以內外側韌帶、關節(jié)囊、伸屈肌腱加以穩(wěn)定，任何一個部位的損傷或病變都可能產(chǎn)生肘關節(jié)的功能障礙。而且有時輕微的損傷也有可能引起類似的癥狀。肘關節(jié)的基本活動要求肘關節(jié)一般的生活需要的活動度是100度，即從伸直受限30度到屈曲130度的活動范圍，如果是老年或活動要求不高的患者，在伸直受限70度到屈曲120度的活動范圍也可以滿足常用的16個生活動作，比如吃飯、上衛(wèi)生間等，基本可以生活自理。然而，隨著生活方式的改變，這樣的活動度也逐漸無法勝任生活需要，比如拿手機接電話會非常困難。而且失去靈活的肘關節(jié)保護，發(fā)生意外時（如跌倒）容易產(chǎn)生其他部位本可以避免的損傷。肘關節(jié)為何容易僵硬呢？雖然我們了解一些風險因素，不如腦外傷，肘關節(jié)固定過久，肘部損傷較大，手術時間過長等等，這些都容易導致肘關節(jié)僵硬。但其中具體的發(fā)生機制仍然不是十分明了。本人主持的國家自然基金項目正是探索這一問題，也還難以滿意的回答這一問題。從專業(yè)角度而言，目前認為炎癥介質介導的成纖維細胞分化基質分泌，可能是引發(fā)關節(jié)周圍攣縮的核心。肘關節(jié)僵硬的分類一般可大致分為關節(jié)內和關節(jié)外兩種，處理起來方式有所區(qū)別。1關節(jié)內：累及肘關節(jié)骨性結構的骨折后產(chǎn)生移位或手術整復不佳關節(jié)面仍然不平整或兩個關節(jié)面不匹配；關節(jié)類存在引起嵌頓游離體，另外肘關節(jié)外傷后或類風濕性關節(jié)炎造成關節(jié)軟骨損傷，會產(chǎn)生關節(jié)間隙狹窄，而影響運動出現(xiàn)肘關節(jié)僵硬。2關節(jié)外：肘關節(jié)周圍關節(jié)囊等軟組織攣縮，或出現(xiàn)異位骨化（之前叫骨化性肌炎），甚至會形成跨過關節(jié)的骨橋，出現(xiàn)肘關節(jié)僵硬。3有的患者上述關節(jié)內外兩種情況都存在。如何面對肘關節(jié)僵硬當然受限是預防，但目前還無法完全控制或預防肘關節(jié)僵硬的發(fā)生。即使是采用了藥物治療。比如恐怖三聯(lián)征仍會有18%的患者發(fā)展為關節(jié)僵硬。如果各種原因已經(jīng)出現(xiàn)關節(jié)僵硬的癥狀，也不必驚慌，首先合理的康復訓練可以挽回很多患者的功能。但需循序漸進，切忌暴力拉伸，一旦出現(xiàn)異位骨化或連續(xù)三個月沒有進展，需要到骨科醫(yī)生那里查一查一些生化指標，了解繼續(xù)康復鍛煉的可能及手術干預的時機。如果康復后關節(jié)功能仍無法滿足生活需要，就不得不采取手術松解了。手術方式醫(yī)生往往需要根據(jù)患者的具體問題制定相應方案。徹底的松解是必須的，接下來松解術后的康復訓練必須跟上，有問題及時向醫(yī)生反映，及時解決。本文系丁堅醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年11月04日4996
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郭乾臣主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 骨科 小兒肘關節(jié)脫臼，或稱橈骨小頭半脫位，是嬰幼兒常見的肘部損傷之一。發(fā)病年齡1～4歲，其中2～3歲發(fā)病率最高。常見的是媽媽或家人，在小兒摔倒、上臺階、穿衣服等牽拉胳膊時導致。出現(xiàn)哭鬧，上肢特別是肘部，不讓觸碰；上臂處于旋前、肘關節(jié)半屈曲位，不肯屈曲、伸直肘關節(jié)，不肯上舉患側上肢，拒絕抓握。原因：是小兒橈骨頭還未發(fā)育成型，起固定作用的環(huán)狀韌帶成漏斗狀，并且松弛，當前臂受牽拉是橈骨頭半脫位、且嵌頓于環(huán)狀韌帶遠端，不能復位。隨著患兒橈骨頭發(fā)育，患兒5歲以后基本不會發(fā)生橈骨小頭半脫位。根據(jù)癥狀和病史，不需要照X線片（拍片無異常），即能診斷。治療：專業(yè)的骨科醫(yī)生手法復位?；純夯贾潭?周，只要不再牽拉前臂，一般不留后遺癥。本文系郭乾臣醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年03月21日5859
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