周圍血管病

我們先來看看介入手術室（導管室）的內部?？梢钥吹浇幍难茉煊皺C，和遠處懸掛的顯示屏。中間懸掛的是可移動鉛屏，術中可以遮擋一部分放射線輻射?；颊呔吞稍谥虚g的可移動床上，已經(jīng)鋪上手術鋪巾了。再看看穿刺用的針和穿刺后將從穿刺眼送入的動脈鞘管。最下面就是我們常見的注射器，作為參照物。綠色尾端的穿刺針粗細為0.8毫米，上面的導絲粗細為0.46毫米，最上面的動脈鞘管粗細為1.5毫米。先看看穿刺過程的圖片，后面再看視頻吧。先局部麻醉，細針打麻藥，不會很痛。打過麻藥后，再用0.8毫米的穿刺針進行穿刺。穿刺針進入血管后會有回血，再送入導絲。導絲通過穿刺針送入動脈血管，讓注射器做個參照物，就知道針很細，導絲更細。沿導絲撤出穿刺針，再沿導絲送入動脈鞘管，微創(chuàng)介入治療從體外進入血管的通道就建立好了。再看看穿刺的實況視頻吧，就更有實感了。開始局部麻醉，操作過程是這樣的。局部麻醉之后開始穿刺動脈，操作過程是這樣的，穿刺針前端進入動脈后，會有血液噴出，再送入導絲，建立體外到動脈血管內的軌道。沿著前端已經(jīng)送入動脈血管的導絲，送入動脈鞘管，再撤出導絲。鞘管的尾端是有單向閥的，之后導絲和導管可以從這個單向閥進入鞘管，通過鞘管再進入動脈血管，但鞘管內的血液卻不會流出來。這樣從體外到體內的通道就建立好了。那么將從這個通道送進血管的導管和導絲是啥樣呢？圖中間用常見的注射器做個參照物，圖下邊就是常用的導管，粗細為1.8毫米。其它常用的微導管粗細只有0.78毫米。圖上面為常用的導絲中最粗的，粗細為0.89毫米，其它兩種常用的導絲粗細為0.46毫米和0.36毫米。所以，血管微創(chuàng)介入能做到微創(chuàng)，就是用這些外徑非常小的器材治療血管疾病。治療結束后，患者皮膚表面留下多大的創(chuàng)傷呢？也是很多患者關心的問題。我們一起來看看吧。這是剛拔出動脈鞘管后皮膚留下的穿刺眼，旁邊放個常見的注射器做為參作物，可見只有1-2毫米的一個穿刺眼，很快就會完全愈合。再用醫(yī)生的手指做個對比，就知道穿刺眼到底有多小了。當然，微創(chuàng)介入治療血管病的過程是很復雜的，導絲和導管等器材進入鞘管后再進入血管，通過不同血管之間的聯(lián)通，最后到達要治療的目標血管段，再進行各種治療。在體外是看不到血管內的病變和治療器材的，都要依靠透視和造影來顯現(xiàn)，所以操作過程中都是看著顯示屏來完成血管內操作的。邊看著顯示屏的圖像，邊手上完成調整導管、導絲和球囊擴張、支架釋放等操作。?？铺亻L：外周血管病精細微創(chuàng)介入治療????人體除了心臟和顱內之外的血管稱作外周血管。外周動靜脈血管都可能出現(xiàn)病變，最常見的就是下肢動靜脈疾病，包括下肢動脈閉塞、下肢靜脈曲張等。中老年人一旦出現(xiàn)足部冰冷麻木或是行走困難，需要走走歇歇，就要高度懷疑出現(xiàn)了下肢動脈狹窄和閉塞，要及時進行下肢動脈檢查，不要誤以為是正常衰老表現(xiàn)或是關節(jié)病、骨質疏松等病耽誤了及時治療。還有長期腿腫、皮膚變色或者小腿血管隆起都要及時就診，這些都是下肢靜脈功能障礙的表現(xiàn)。???與外科手術相比，微創(chuàng)介入治療創(chuàng)傷小效果好，已經(jīng)成為現(xiàn)代治療外周血管疾病的首選方式。賈楠主任當年在已經(jīng)從事5年冠脈介入工作的基礎上，受上海瑞金醫(yī)院派遣到北京阜外醫(yī)院參加外周血管介入高級培訓，將阜外醫(yī)院醫(yī)院的先進技術帶回瑞金醫(yī)院開展。在之后的工作中，同時開展冠脈介入與外周血管介入，將冠脈介入精細操作的理念和技術運用到外周血管介入手術，顯著提高了治療效果和手術安全。并且，充分發(fā)揮心血管內科主任醫(yī)師的診療經(jīng)驗，不僅把外周血管病介入治療做精做細，更能全面治療外周血管病患者經(jīng)常伴發(fā)的心腦血管疾病及多器官疾病，使高齡危重外周血管病患者安全渡過圍手術期。賈楠主任參加編寫了外周血管介入中國專家共識3部，擔任多個國家級學會委員。賈楠主任研究生團隊與國家最高科技獎獲得者王振義院士在瑞金醫(yī)院合影賈楠主任受邀到中山大學附屬一院進行介入手術演示賈楠主任在中山大學附屬八院心血管內科監(jiān)護室大查房賈楠主任受邀主持中國血管大會外周血管介入手術直播賈楠主任受邀擔任國家心血管病中心外周血管病與難治性高血壓介入手術全國直播的學術主持

（1）首先，識別血管病變導致腿痛的特點。血管導致的腿痛，大多是由下肢動脈狹窄或者閉塞導致的。而典型的下肢動脈病變，病變通常位于股淺動脈和膝下動脈。位于股淺動脈的病變，通常導致膝蓋以下部位的缺血。而其中缺血最嚴重的，往往是需氧量最高的腓腸肌。而需氧最多的時候，就是運動的時候。所以典型血管病變導致的腿痛，病變在腓腸?。ㄒ簿褪切⊥榷牵?，常由走路等活動后誘發(fā)。位于膝下動脈病變，往往導致足部的疼痛，這類病變通常伴隨腳趾發(fā)黑或者足部冰冷感。????因此，血管導致腿部疼痛的典型疼痛，是走路或者其他腿部運動誘發(fā)的腓腸肌疼痛，或者伴有冰冷、腳趾發(fā)黑的足部疼痛。腰椎疾病導致的腿痛，很多時候合并有腰痛、屁股痛，還有足背的麻木、觸電感。（2）其次，學會簡單的查體，對比雙側皮溫和觸摸足背動脈雙側皮溫對比，要求左右兩側同部位的對比，還有同一條腿由上而下的對比。一般使用手指背部進行觸診，因為手指背部的溫度覺最敏感。血管病變導致的疼痛，往往有皮溫的降低。足背動脈的觸診，典型的足背動脈走行，位于踇長伸肌腱的外側。如圖所示，動一下踇指，動的那根筋的外側，通?？捎|及。血管病變導致的疼痛，往往有足背動脈的搏動消失。?（3）最后，需要結合病史進行綜合判斷，是否為高齡，是否有高血壓、高血糖、高血脂、吸煙等動脈硬化因素，如果有的話，需要更加懷疑。??有條件的人群，可以行血管彩超進一步明確診斷。（由于個體的差異性，最終是否存在血管病變由?？漆t(yī)師進行判定。）

雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學科為大眾所熟悉，總的來說還是一個比較新興的學科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認識誤區(qū)。 前些年寫過一個主動脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因為這些天疫情反復，不能離滬，這才有了動筆的機會。 誤區(qū)01：只要發(fā)現(xiàn)血管有毛病，就一定要手術 正解：人的血管就像家里的水管一樣，用的年頭越久，越容易出現(xiàn)堵塞、破裂等問題，得靠手術才能修理好。但是，如果只是一點小問題，例如，管壁堆積了一點水垢（斑塊），但水流（血流）并沒有什么阻礙，這時候硬要手術就不對了，不僅帶來不了獲益，反而增加風險?？陀^的說，目前存在相當?shù)倪^度手術現(xiàn)象，我們必須堅決反對，絕不能為了手術而手術。 誤區(qū)02：血小板低就不能手術，也不用吃抗血小板藥和抗凝藥 正解：血小板是凝血系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié)，但是，血小板既要看數(shù)目，也要看質量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照樣可能發(fā)生嚴重血栓，照樣可能順利承受大手術。反之，血小板高，也照樣有大出血的。 誤區(qū)03：治療就得聚焦病變血管，其他的不重要 正解：這是“只見樹木，不見森林”，醫(yī)生也會犯這錯誤，只盯著自己那一畝三分地，而忘了人是一個整體。比如下肢動脈閉塞，我們必須記住動脈硬化是個全身性疾病，冠狀動脈、頸動脈、腎動脈也可能有問題，切不可腿治好了，卻忽視了心梗腦梗和腎衰的防治。 誤區(qū)04：支架不好，貽害無窮，盡量別放 正解：支架一方面確實存在過度使用問題，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名專家傳播的偽科學或者只是概念階段的“科幻動畫”，看得讓人哭笑不得。支架是非常偉大的發(fā)明，救人無數(shù)，至于該不該放，還是要根據(jù)局部病情和全身情況科學決策，請信賴的專業(yè)醫(yī)生作決定。 誤區(qū)05：支架都很容易堵塞 正解：人體使用的支架有上百種，不能一概而論，是否易堵與病變部位和性質有關。有些支架，比如冠脈支架、下肢支架，確實再狹窄率和閉塞率比較高，能通過球囊擴張等方法完成治療就盡量別放支架，尤其是年齡輕的。而有些支架，比如髂動脈支架、頸動脈支架，堵塞機會則相當?shù)?。還有主動脈等大支架，就更難堵塞了，甚至不用吃任何維持通暢的藥物。 誤區(qū)06：植入支架后要終生服用抗排異藥和抗凝藥 正解：支架和臟器移植不一樣，根本不用抗排異藥。為了提高通暢率，多數(shù)支架要服用抗凝藥或抗血小板藥提高通暢率，但不一定需要終生服用，等到支架表面內皮化完成，也就是支架和血管壁長成一體后就可以考慮停藥了。 誤區(qū)07：體內放了支架或彈簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本來就比較固定，術后一兩月后因組織生長固定更牢，所以，磁共振檢查是非常安全的，不會因為磁場導致支架發(fā)熱、移位或血栓形成等現(xiàn)象，美國AHA曾就此明確聲明。而且，很早以前的少數(shù)支架可能會有一定磁性，而這些年的支架和彈簧圈都是無磁或消磁的，術后當天都能做磁共振。 誤區(qū)08：六七十歲了，年齡太大，承受不了手術打擊 正解：非常陳舊迂腐的觀念。年齡只是手術耐受力的評價指標之一，更重要的是心肺腎等重要臟器功能的科學評估。六七十歲對于血管病人來說還算年輕的，我們的手術病人80多很常見，90多也不少?，F(xiàn)在絕大多數(shù)血管手術已微創(chuàng)化，老年人手術安全性更好了。 誤區(qū)09：反正是微創(chuàng)手術，干脆把若干血管問題一次性都做了 正解：通過一個穿刺點，確實可以一次性解決多處多種血管病患，還可以節(jié)省一些費用，但這樣做的前提是有充分評估和足夠把握。必須記住，做的地方越多，手術時間越長，全身影響越大，醫(yī)生疲勞越甚，可能的風險也越多。尤其是身體欠佳的老年病人，完全沒必要急急慌慌的一次做太多，手術安全永遠是第一位的。 誤區(qū)10：血管微創(chuàng)手術比較簡單，一般人都能做好 正解：血管微創(chuàng)手術有個特點，學會做、湊合做的門檻低，但做精做好難。這往往造成手術結果天壤之別，甚至留下一地雞毛。原因有三。首先，這種手術是非直視下遠處操控進行的，而精確度又要求毫厘之間，所以細微的技巧很關鍵。其次，血管病的種類、病因和部位繁多，使多數(shù)醫(yī)生對于某個具體病變的經(jīng)驗不足，甚至只能摸著石頭過河。再次，幾乎每個病變的形態(tài)和結構都不一樣，這對醫(yī)生的靈活應變和器具的豐富選擇要求很高。 誤區(qū)11：孕婦發(fā)了血管病孩子就不能要了 正解：孕期當然應該盡量避免藥物和手術，但總有些深靜脈血栓、主動脈夾層等血管病的發(fā)生。生命誠可貴，媽媽更不易。如果經(jīng)過血管外科和產(chǎn)科的聯(lián)合評估，判斷對孩子影響不大，完全可以繼續(xù)妊娠。比如，低分子肝素不會通過胎盤，可以安全使用直到分娩；主動脈夾層腔內修復的射線和造影劑對大月份胎兒的影響也很小。 誤區(qū)12：傳統(tǒng)手術費用遠低于微創(chuàng)手術 正解：以前是這樣的，因為腔內器具非常昂貴，但情況正在變化甚至反轉。支架等不斷大幅降價，而傳統(tǒng)手術的手術費、麻醉費、護理費等人力成本迅速提高，而且傳統(tǒng)手術住院時間長、用藥多，所以，預計我國很快也會象西方國家那樣微創(chuàng)手術更便宜。 誤區(qū)13：脾動脈瘤、腎動脈瘤等就是腫瘤 正解：動脈瘤不是腫瘤，連良性腫瘤都算不上。腫瘤是細胞的異常增生，破壞臟器甚至遠處轉移，而動脈瘤只是動脈的膨大擴張，主要危害是破裂出血，而不會侵犯器官和轉移。動脈瘤只是因為長得象“瘤”才得了這么一個錯誤的譯名。 誤區(qū)14：動脈瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把動脈瘤俗稱為“血管瘤”，但其實這完全是兩種病。動脈瘤發(fā)生在大中動脈，是由于某些致病因素導致的動脈明顯擴張，可分為真性、假性和夾層動脈瘤。而血管瘤發(fā)生在終末血管和組織中，是由胚胎成血管細胞增生而形成的先天性良性腫瘤或血管畸形，可分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤等等。 誤區(qū)15：手術后腹股溝穿刺點出現(xiàn)腫塊肯定是有問題了 正解：多數(shù)情況下是正常的，這是因為手術后皮下的疤痕、少量積血、動脈閉合線結等引起的，一般會逐漸變軟變平。但是，萬一越來越大，出現(xiàn)明顯跳動和疼痛，就要小心是不是穿刺點出血甚至是形成假性動脈瘤了，做個彩超可明確。 誤區(qū)16：股總動脈損傷應采用微創(chuàng)手術修復 正解：隨著介入治療的發(fā)展，作為介入最主要導入通路的股總動脈的醫(yī)源性損傷越來越多，導致假性動脈瘤等。股總動脈位于腹股溝關節(jié)部位，緊鄰股淺、深動脈分叉，如果采用覆膜支架微創(chuàng)修復，可能會犧牲股深動脈分支，再閉塞率也較高。股總動脈較為表淺，傳統(tǒng)手術修復不難，且能避免上述缺點，故應為首選，實在沒辦法時才考慮支架。 誤區(qū)17：“多層裸支架”很好，既能修復病變又能保留分支 正解：這種理念認為裸支架雖然不帶膜，但放上三五層就也能阻擋血流修復病變，同時分支動脈卻能完好保留。這種手術極其簡單，沒什么技術門檻，一度在國內大行其道，拿來治療動脈夾層、假性動脈瘤、動靜脈瘺等，但大多病變沒治好分支卻容易閉，而且還會留下一個很難收拾的爛攤子。國外對此已有深刻反思，除了少數(shù)科學探索外，使用一定要慎之又慎。 誤區(qū)18：介入手術后必須絕對臥床制動24小時 正解：護理上確有此要求，常常機械執(zhí)行，病人老老實實直挺挺躺在床上一動不敢動，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠誘發(fā)心肺問題。實際上，以介入最常用的股動脈來說，只需該髖關節(jié)不屈曲活動就不會導致穿刺點出血，而扭扭腰、轉轉腳踝、活動一下其他肢體根本就沒事。穿刺點封堵得好的病人甚至可以更早下床。 誤區(qū)19：手術后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：確實，不論手術大小和麻醉方式，術后總不會那么舒適，有的病人為了少麻煩醫(yī)護和家人，會盡量忍受而不及時反應。但是，血管外科老年人多，各臟器功能可能會差一些，術后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹脹、痰多、口渴缺水等問題，如果不及時處置，就有可能導致心梗、腦梗、肺炎等大問題。所以，老人及時反應不適癥狀很重要，這沒什么好客氣的，醫(yī)生就應細致服務，兒女也該床前盡孝。 誤區(qū)20：病情和網(wǎng)上的很像，肯定是血管病，請一定幫我治療 正解：病種千千萬，但癥狀就那么幾類，所以，老百姓自己對號入座很容易搞錯，也有人在我排除血管病后仍要求我?guī)椭委?，比如，明顯的腰椎病引起的下肢跛行。這不是請鐵匠做木匠活嗎？我作出的判斷和建議都是經(jīng)過深思熟慮的，您得認真閱讀和理解我的回復。 誤區(qū)21：運動會導致支架移位，手術后應避免運動 正解：如果真是手術后動都不能動，這個手術早就消亡了。支架是靠“支撐力”固定在血管中的，而且會被逐漸生長的內膜覆蓋變得更加牢固，所以，絕大多數(shù)的支架植入后可以完全正常生活，甚至也許還能劇烈運動。當然，有些關節(jié)部位的支架或大動脈瘤的支架不能動得太厲害。 誤區(qū)22：腹部內臟動脈夾層會發(fā)生破裂大出血致死 正解：腸系膜動脈、腹腔干動脈、腎動脈以及髂動脈等，可歸于腹部內臟動脈。這幾條動脈發(fā)生夾層的還不少，我一年要經(jīng)手一兩百例，發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具體原因還不清楚。這么多年的這么多病例，我還幾乎沒見過發(fā)生破裂大出血要命的。所以，內臟動脈夾層和主動脈夾層完全不一樣，其破裂大出血極其罕見。 誤區(qū)23：腸系膜上動脈夾層一定要放支架 正解：接著上面的議題，腸系膜上動脈等內臟動脈夾層的主要威脅不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔壓閉或嚴重狹窄，導致動脈供應的小腸等相應臟器發(fā)生缺血壞死。最重的病人面臨腸壞死，較重的病人表現(xiàn)為腹脹、餐后不適、排便不暢等相對缺血癥狀，他們都需要通過支架恢復真腔通暢。但更多的病人是血管基本通暢且沒有癥狀的，可以保守觀察。 誤區(qū)24：腸系膜上動脈夾層沒癥狀就肯定不用放支架 正解：有些疼痛緩解而且沒有腸缺血癥狀的人，可能也需要植入支架。這是因為我們在大量的病例隨訪中發(fā)現(xiàn)，有些真腔較窄而主要依靠假腔供血的病人，中長期可能出現(xiàn)真腔狹窄逐漸加重甚至閉塞的情況，導致真腔發(fā)出的若干分支供血不足，引起一定的腸缺血癥狀。因此，我們會根據(jù)臨床經(jīng)驗進行預判，對此類病人手術干預，確保遠期腸功能。 誤區(qū)25：脾動脈瘤栓塞治療后會導致脾臟壞死 正解：脾動脈多扭曲，動脈瘤往往接近脾門，所以，用現(xiàn)有器具極難完成保留主干的腔內修復，多數(shù)需要栓塞治療。我們每年要做很多這樣的治療，通過合理把握栓塞的度，可以既徹底栓塞動脈瘤，又維持一定的脾臟血供達到保脾的目的。目前，尚未遇到脾臟壞死的情況，僅個別病例出現(xiàn)很快恢復的局灶性梗塞。 誤區(qū)26：腎動脈瘤太難治了，只能切除腎臟 正解：腎動脈瘤確實非常難治，除了切腎，以前我們做過幾個腎臟離體修復后再自體腎移植回去，但手術非常耗時和麻煩，也有做不了的。從2013年開始，我們團隊針對復雜腎動脈瘤開展了多種裸支架輔助下栓塞治療，取得了非常好的效果，吸引了500多國內外病人前來治療，絕大多數(shù)都完整保全了患腎，也未發(fā)生一例腎動脈瘤術后破裂。腎臟很精貴，一人只有倆兒，千萬別再隨便切腎了。 誤區(qū)27：小腎動脈瘤肯定不用手術 正解：小腎動脈瘤的破裂風險較低，確實可以觀察。但有的時候，動脈瘤并不大，但出現(xiàn)了瘤體壓迫腎動脈分支導致腎血管性高血壓，或壓迫腎盞腎盂導致血尿，這就需要手術干預了。還有的時候，動脈瘤雖然較小，但即將擴張累及腎動脈分叉部，為了避免分叉部動脈瘤手術的高難度，可以及早通過一個簡單可靠的微創(chuàng)手術解決問題。 誤區(qū)28：腸系膜靜脈血栓不容易導致腸壞死 正解：很多人認為腸系膜動脈堵了的話容易引起腸壞死，而靜脈血栓只會引起腸壁水腫而不會缺血壞死。但實際上，嚴重腫脹的腸管也會壞死，而且，這種腸管壞死沒有穿孔，無腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激癥狀，因此經(jīng)常耽誤壞死腸管切除的時機。在此過程中，壞死腸管中大量細菌毒素吸收入血，可引起迅速惡化的感染性休克，相當數(shù)量的病人因此殞命。 誤區(qū)29：腎動脈狹窄程度與高血壓成正比 正解：高血壓的原因很多，不一定是腎動脈狹窄引起的。如果狹窄不嚴重，但血壓很高，說明這并非腎血管性高血壓，不用手術，做了也沒用。也有腎動脈重度狹窄的病人，但高血壓很輕，可他們還是應該及時手術，其主要目的不是為了降血壓，而是為了避免不知不覺中的腎臟完全萎縮。 誤區(qū)30：抽煙主要影響肺，對血管影響不大 正解：錯誤，香煙對血管的危害，比對呼吸系統(tǒng)有過之而無不及。尼古丁和焦油會使血管痙攣，造成管壁營養(yǎng)障礙、內膜損傷、脂質沉積等，同時也引起血壓、血糖、血脂的一系列問題。臨床見到的嚴重動脈硬化病人，多數(shù)是老煙槍，有的血管薄弱擴張，有的血管斑塊堵塞。 誤區(qū)31：反正有藥物，香煙繼續(xù)抽問題不大 正解：吸煙與周圍血管疾病尤其是動脈疾病的發(fā)生有很大關系，有百害而無一利。戒煙是很多血管疾病治療的基礎，光靠藥物和手術是不夠的，否則早晚還要出問題。比如，下肢動脈硬化閉塞的病人，手術后繼續(xù)偷偷抽煙，導致很快再次狹窄閉塞，甚至發(fā)生心梗、腦梗。 誤區(qū)32：血管有病要多吃素戒葷腥 正解：動脈硬化等“富貴性”血管病的原因主要是人體代謝失衡，并不能說全是雞鴨魚肉吃的，很多素食為主的人動脈硬化也很嚴重。營養(yǎng)學家的膳食標準推薦也經(jīng)常變，一會兒不該吃動物油，一會兒又適量動物油更好，讓人無所適從。我認為，血管病人一般無需特殊飲食禁忌，葷素、粗細搭配好就行。但是，香煙必須戒，酒要盡量少。 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——中篇 （主動脈疾病除外） 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——下篇 （主動脈疾病除外） 作者：馮睿，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負責人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數(shù)據(jù)庫項目負責人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學會介入醫(yī)學專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家

專家簡介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗，可行胸腹主動脈瘤的腔內隔絕術、人工血管置換術；動脈瘤及動脈閉塞?。▋扰K動脈、鎖骨下動脈狹窄、頸動脈狹窄、腎動脈狹窄）的開放手術及微創(chuàng)介入治療，動脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動靜脈瘺的建立及使用維護。 血管猶如地面上的鐵路公路網(wǎng)，遍布全身、四通八達。道路堵塞，交通會癱瘓；血管堵塞，身體可能瞬間“垮掉”。我們身體各個部位之所以可以獲得營養(yǎng)物質都是血液循環(huán)的功勞，血管一旦堵塞，血液就無法輸送到身體各個部位，將會對身體造成隱患，嚴重時可導致心梗、腦梗等致命性疾病。 血管是如何被你一點點堵住的？ 俗語說“冰凍三尺，非一日之寒”。血管堵塞、硬化，并非一朝一夕的事情。血管堵塞的速度、程度與年齡、生活習慣有關。 1、剛出生時： 血管非常平滑，且富有彈性，血流也很通暢。 2、青少年： 此時脂質、膽固醇開始在血管內沉積，形成粥樣斑塊，血管壁也隨之增厚、變硬、鈣化，這個過程就是“粥樣硬化”。 3、中年： 血管壁上沉積的垃圾越來越多，熬夜、不運動、高脂飲食等壞習慣會加速這一進程。就好像包餛飩，餡兒越來越大，皮越來越薄，血管腔被擠壓狹窄到70%的時會出現(xiàn)臨床中的癥狀。 4、老年： 血管斑塊沉積的速度加快，血管壁隨之會越來越厚。血管壁變厚直接導致的就是身體各個部位供血不足，如果血管完全封閉，就會出現(xiàn)腦?；蛘咝墓！? 血管堵塞之后會出現(xiàn)哪些癥狀？ 當血管的部分堵塞發(fā)生在心臟，就會引起心肌供血不足、冠心病、心肌梗塞，臨床表現(xiàn)為：心慌、氣短、胸悶、呼吸困難、胸痛。當部分堵塞發(fā)生在腦部，就會引起腦供血不足、腦血栓、腦栓塞等，臨床表現(xiàn)為頭暈、目眩、耳鳴、視物不清、眼前發(fā)黑、中風偏癱、惡心、嘔吐、失眠等。當血管完全堵塞，就會引起急性心肌梗死和急性腦梗死，這兩種疾病是致死性的，經(jīng)常來不及搶救。 你是不是“易堵”人群？ 下面這些人的血管更容易堵： 體型肥胖的人久坐、缺乏運動的人高血壓、糖尿病患者愛抽煙、酗酒的人熬夜族重口味的人 護好心血管，別給自己添堵 想要讓血管更健康，生活方式上就得做出以下改變： 1. 盡量做到飲食清淡，避免食用煎炸油膩、辛辣刺激的食物，多吃些新鮮的蔬菜水果。 2. 每天堅持適量運動，建議采用低、中強度的有節(jié)律、重復性的有氧運動，如行走、游泳、騎自行車、打太極拳等。 3. 注意保持良好的生活習慣，改掉抽煙、酗酒、熬夜、飲食不規(guī)律等壞習慣。 4. 控制血壓、血脂和血糖。高危人群和沒有任何癥狀的65歲以上人群，應每年做一次血管篩查。 5. 保持7-8小時的充足睡眠時間，保持心情愉悅，過激情緒還會導致已有斑塊破裂，形成血栓。

“食飲有節(jié)，起居有常，可度百歲”這是句有益的格言。飲食得當，既能補氣養(yǎng)血，又能達到防病治病之目的，這對周圍血管疾病患者尤為重要。黃豆及其制品含有豐富的蛋白質，并可降低膽固醇。綠豆具有解毒，清火防暑作用，也可降低膽固醇，治療高血壓病。進食過多的肉類和動物脂肪，長期血脂過高，以高鹽飲食，能促進形成動脈粥樣硬化，發(fā)生心、腦、腎、肢體血管疾病等。因此，中、老年患閉塞性動脈粥樣硬化和糖尿病肢體動脈閉塞癥病人，飲食宜清淡，減少食物熱量，補充蛋白質。應食用植物油：大豆油、芝麻油、菜油、玉米油、向日葵子油等，含有較多不飽和脂肪酸，可以降血脂，具有抗動脈粥樣硬化作用。多用植物蛋白（黃豆、黑豆、綠豆、赤豆）和魚類，多吃新鮮青菜等。主食細糧和雜糧（小米、玉米等）都要吃，但不可過量、過飽，避免身體肥胖。這些飲食調養(yǎng)療法，從青年時代就要注意，對防治疾病和身體健康都有很大好處。

當人們感到腿腳冰冷、乏力甚至疼痛時，常會想到“不通則痛”、“人老先老腿”等為人熟知的生活經(jīng)驗，而泡腳、推拿等方法因能舒緩癥狀而被廣泛接受。但是，腿腳為什么會冰冷、疼痛？除了坐骨神經(jīng)痛、類風濕性疾病等病癥外，“周圍血管閉塞性疾病及或糖尿病足”就是不可忽視的常見疾病之一。周圍血管閉塞主要是由于高血脂、高血壓或高血糖等因素引起外周動脈粥樣硬化、狹窄甚至閉塞，進而導致組織缺血缺氧的疾病，肢體缺血就會導致腿腳冰涼、乏力、疼痛等癥狀。 周圍動脈疾病離我們有多遠？研究顯示，全球約2億人罹患不同程度的周圍血管疾病，其中50歲以上人群每十人就會有一人受到周圍血管疾病的困擾。隨著人們飲食結構及生活習慣的變化，患病人數(shù)仍呈上升趨勢。周圍血管閉塞性疾病有什么危害？周圍血管閉塞性疾病因血管狹窄、堵塞而導致肢體缺血表現(xiàn)，輕者四肢冰冷、乏力，重者可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木，甚至四肢潰瘍、壞死，以至于截肢的可能。此外，周圍動脈疾病與心腦血管疾病關系密切，研究指出，約60%的周圍動脈疾病患者會患上缺血性心臟病，約30%的患者會患上腦血管疾病，這些疾病均可威脅人們的生命與健康，需要引起重視。如何識別周圍血管閉塞性疾??？ 危險因素：盡管該病的形成是多因素的，但95%的周圍動脈疾病患者至少有一項心血管方面的危險因素，其中吸煙、糖尿病為主要因素，其他因素包括高血壓、高血清膽固醇水平等。因此，有這些危險因素的人群需多加留意。 癥狀：大部分周圍動脈疾病患者是沒有癥狀的，僅在超聲檢查等體檢項目中偶然發(fā)現(xiàn)動脈狹窄，此時動脈血供減少但仍可滿足四肢生理需求。隨著病情進展，患者可出現(xiàn)早期癥狀，如下肢皮膚溫度低、怕冷、活動后易疲勞等，這是下肢組織自行調節(jié)以適應減少的血流量的結果。而周圍動脈疾病典型癥狀可包括以下三個方面： （1）間歇性跛行：即步行一段距離后出現(xiàn)下肢肌肉疼痛或燒灼感，休息數(shù)分鐘后可明顯緩解，這種不適不應在靜息或體位變化時加重。以上提示下肢血供已不能滿足行走時肌肉增加的耗氧需求。 （2）慢性肢體缺血：包括超過2周的下肢靜息痛（休息時仍感到疼痛）、下肢潰瘍、壞疽。提示血供已經(jīng)減少難以滿足組織最基本的需求，是疾病的終末期，若不得到有效治療將導致截肢甚至危及生命。 （3）急性肢體缺血：有別于上述幾點表現(xiàn)的急性癥狀，包括突發(fā)的疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、麻痹、極度冰冷感以及突然惡化的跛行（“6P”征）。 如何處理呢？當有上述危險因素或可疑周圍動脈疾病癥狀時，需到醫(yī)院的血管科或疼痛科進行詳細的檢查，若已明確為周圍動脈疾病時，需積極治療。 一般治療：控制危險因素，如戒煙、控制血糖、血脂等；監(jiān)護下運動可改善運動耐力； 藥物治療：抗血小板聚集藥物可減少血栓形成；血管活性藥物可改善動脈血供從而提高運動耐量。 手術治療：下肢血流重建術是治療周圍動脈疾病的有效方法之一，即通過植入支架、人工血管等方式使嚴重狹窄的動脈再次擴張以改善血運。然而并不是所有患者都能接受這類治療，因為這些手術本身就可導致截肢等嚴重并發(fā)癥，因此血流重建術多適用于慢性/急性肢體缺血的患者。當病變血管廣泛而細?。ㄎ⒀h(huán)病變），血流重建術則難以施行。面對這種情況，肖禮祖醫(yī)生介紹說，疼痛科是有些很有效的治療手段來緩解癥狀，改善肢體的微循環(huán)，緩解甚至逆轉病情的發(fā)展，降低截肢率，提高生活質量。 典型病例有位88歲的謝阿婆，因“右下肢疼痛并活動受限3年，加重3月于2014后11月找到肖醫(yī)生就診，經(jīng)過詢問患者有10余年的高血壓及糖尿病史，仔細查體，發(fā)現(xiàn)阿婆右小腿稍腫脹，皮膚顏色暗淡，皮溫明顯低于左側，右足背動脈搏動減弱，疼痛程度達8分（0~10分），不能行走，余無明顯異常。彩超示雙下肢動脈粥樣硬化斑形成伴多節(jié)段狹窄。雙側脛后動脈、脛前動脈中下段及遠端足背動脈閉塞可疑。雙下肢動脈CT檢查示雙下肢動脈粥樣硬化斑形成伴多節(jié)段不規(guī)則狹窄，右脛前動脈中下段及遠端足背動脈閉塞（如圖）。 肖醫(yī)生與血管外科醫(yī)生商量后，考慮先采用血管外科的血管介入治療，如果不成功再采用疼痛科的技術來處理，結果阿婆的遠端血管閉塞太嚴重沒法行介入治療，保守治療半月后疼痛沒有緩解，如果繼續(xù)發(fā)展下去阿婆要面臨截肢命運。隨后阿婆在疼痛科采用腰交感神經(jīng)阻滯及神經(jīng)調控等治療，疼痛明顯緩解，已恢復行走如圖，隨訪3年，阿波已91歲高齡，狀態(tài)非常良好。 肖禮祖主任醫(yī)師介紹說，下肢血管閉塞性疾病是因為供應腳的血管堵塞，導致缺血缺氧出現(xiàn)腿腳疼痛，就像“冠心病”引起的心絞痛、心肌梗死，疼痛科采用微創(chuàng)治療來調節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，擴張細小血管，改善血供，從而緩解疼痛。這種技術適用于外周血管閉塞性疾病的早、中期，可以減少截肢的風險，一旦肢體出現(xiàn)缺血壞死就難以挽救了。

武漢協(xié)和醫(yī)院主院區(qū)血管外科：宏霄、葉品、Lyu（呂平）引起腿部疼痛的血管(循環(huán))疾病會影響動脈和靜脈。心臟通過復雜的靜脈和動脈系統(tǒng)將血液泵入身體。健康的靜脈和動脈是攜帶血液的彈性血管。靜脈將血液從四肢輸送回心臟。動脈將富含氧氣的血液輸送到四肢。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科呂平外周動脈疾病（PAD）動脈問題導致四肢大肌肉疼痛，休息后疼痛消失。運動時的疼痛表明動脈粥樣斑塊正在堆積。如果有遷延不愈的動脈性潰瘍（動脈原因引起）是嚴重的情況了。PAD是腿部動脈硬化，是動脈內脂肪堆積的結果。脂肪沉積使動脈硬化、阻塞和變窄，從而減少了流向肌肉和軟組織的含氧血液。血液循環(huán)不良是四肢的常見病。根本的疾病，動脈硬化，必須得以治療，以改善血液循環(huán)，減少或消除癥狀。當大腦和頸動脈的動脈硬化發(fā)生時，嚴重時會導致中風，或暫時性缺血發(fā)作(TIA)。當供應心臟的動脈阻塞或變硬時，會導致心臟病。當腿部動脈硬化時，被稱為外周動脈疾病（PAD）。外周動脈疾病是一種緩慢進展的疾病。外周動脈疾病與心臟病和中風直接相關，因為這是相同的病理生理過程。外周動脈疾病的診斷表明，動脈硬化不僅影響腿部，還需要醫(yī)療專業(yè)人員的關注。有些人甚至會發(fā)生肢體威脅性缺血，會導致壞疽和截肢。血液循環(huán)不良的典型癥狀是麻木、刺痛、搏動性痛和肌肉痙攣。外周動脈疾病的標志癥狀是間歇性跛行，行走時疼痛，休息時消失。當休息時也出現(xiàn)劇烈疼痛時——即靜息痛，說明病情正在惡化。這被稱為嚴重肢體缺血(CLI)，這是一種嚴重的血液流動堵塞，會導致皮膚潰瘍、瘡瘍和肢體壞疽。吸煙會增加全身血管疾病的風險，同時也會增加腿部疾病的風險，最終導致截肢。由于不受控制的高血糖水平而導致的糖尿病性神經(jīng)病會破壞小血管和神經(jīng)，并增加截肢的風險。預防PAD與預防心臟病和中風相同。深靜脈血栓（DVT）靜脈中的血凝塊可以完全或部分阻斷血液流動。當它在腿部的深靜脈中形成時，叫做深靜脈血栓(DVT)。癥狀是腿部靜脈阻塞處的皮膚疼痛、壓痛、腫脹、發(fā)紅和發(fā)熱。但很多人沒有癥狀。病因多種多樣，包括大手術、癌癥、不活動、懷孕、創(chuàng)傷、激素替代治療、炎癥和自身免疫性疾病、肥胖、遺傳性血液疾病等等。深靜脈血栓形成最嚴重的后果是肺栓塞。當血凝塊脫落隨著血流進入肺部時就會發(fā)生這種情況。肺栓塞是一種危及生命的并發(fā)癥，尤其是當較大的血凝塊嵌頓堵塞肺動脈主干或大的分支時。淋巴水腫淋巴水腫表現(xiàn)為胳膊或腿的腫脹，這是由于淋巴液在組織中的積聚，是一種由淋巴結損傷引起的慢性致殘性疾病。這是乳腺癌手術、盆腔淋巴結清掃術和放射治療的潛在后果。慢性靜脈功能不全（CVI）CVI是腿部靜脈功能衰退導致血液在腿部淤積從而對靜脈壁施加壓力的結果。由于遺傳或DVT或血栓形成后的靜脈損傷，靜脈瓣膜可能失效。癥狀通常是輕微的疼痛和腫脹，受影響的腿部有一些沉重感，并因重力而加重。但它不會威脅到肢體的喪失。然而，靜脈性潰瘍（靜脈原因導致）可以形成發(fā)展于踝關節(jié)內側，可能很難愈合。靜脈曲張是CVI的癥狀之一。靜脈曲張的癥狀包括灼痛、酸痛和疼痛。慢性靜脈功能不全也稱為靜脈炎，但其原因是靜脈炎癥。如果感到腿部疼痛和腫脹，在一天結束的時候會更嚴重，需要向血管外科?？漆t(yī)生咨詢。如果大腿、臀部和/或髖部肌肉疼痛，休息后緩解，或者休息后沒有緩解，并且年紀超過50歲，要及時就醫(yī)，排除PAD問題。如果有慢性靜脈功能不全的癥狀，淋巴水腫，或深靜脈血栓時，同樣需要及時就醫(yī)。

很多人沒有聽說過周圍血管疾病，也不知道醫(yī)院還有周圍血管科，還有病人曾經(jīng)鬧出在醫(yī)院周圍找血管科的笑話。 周圍血管病是外周血管病的通稱。是除心、腦血管病以外的動脈、靜脈及淋巴系統(tǒng)疾病。但多數(shù)周圍血管疾病起病隱匿，初期癥狀不明顯，一旦癥狀典型，則已進入中后期，致殘，甚至致死。為了宣傳周圍血管病防治知識，提高周圍血管病預防保健理念，中華中醫(yī)藥學會周圍血管病分會定于每年的4-16日和10-16日為“周圍血管病義診宣傳日”。 讓我們一起了解身體出現(xiàn)了哪些異常表現(xiàn)，考慮是周圍血管的病變。 皮膚顏色、溫度異常 （1）四肢末端出現(xiàn)蒼白、紫紺、瘀斑、潮紅等皮色改變，局部溫度以涼為主，提示動脈缺血，多見于血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞證、糖尿病血管病變、雷諾氏病等。不同顏色可以提示缺血的程度。 （2）皮膚色紅、紫紅、褐色斑片、紅斑，考慮血液回流受阻，靜脈瘀血；靜脈、淋巴管炎癥反應；或血管舒縮功能異常。多見于血栓性淺靜脈炎，淋巴管炎，淤積性皮炎，紅斑肢痛癥等。 腫脹 （1）肢體腫脹，可能是下肢靜脈血液回流障礙和淋巴回流障礙所引起。多見于靜脈曲張、深靜脈血栓形成、淋巴水腫、丹毒等。 （2）局部腫脹，伴有結節(jié)、索條、紫癜，常見于血管炎性疾病，下肢多見。如血栓性淺靜脈炎、結節(jié)性多動脈炎等。 疼痛 疼痛是周圍血管疾病常見的癥狀，以下肢疼痛最多。 （1）間歇性跛行：表現(xiàn)為病人在以一定的速度行走一定距離后，下肢某個部位出現(xiàn)酸脹感及抽痛，被迫停下，休息后癥狀緩解或消失，再次行走又出現(xiàn)同樣的癥狀。 （2）靜息痛：肢體在靜止狀態(tài)下產(chǎn)生的疼痛，夜間為甚，病人常抱膝而坐以緩解疼痛。 動脈搏動及血壓 肢體動脈搏動、血壓變化也提示血管缺血情況。如血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞證、糖尿病血管病變可引起下肢動脈搏動減弱或消失；大動脈炎可引起上肢搏動消失，血壓測不出。腎動脈狹窄可引起持續(xù)性的高血壓。鎖骨下動脈閉塞可引起雙側脈壓差增大。 潰瘍、壞疽 肢體久不愈合的潰瘍和壞疽也多與血管疾病有關。 潰瘍 （1）缺血性潰瘍：是動脈病變引起的，由于動脈閉塞影響皮膚血液循環(huán)，以至組織缺氧而形成潰瘍。 （2）郁滯性潰瘍：多由靜脈病變引起，常見下肢靜脈曲張和下肢深靜脈瓣膜功能不全，靜脈血液回流障礙導致局部郁滯性缺氧，發(fā)生于小腿下1/3，伴有色素沉著，瘀積性皮炎。 壞疽 壞疽常提示嚴重缺血，由指、趾端開始，干性壞疽為主，糖尿病性壞疽多呈濕性壞疽。 此外，如果出現(xiàn)腹痛、頭暈、呼吸困難、腦缺血、黑朦、視野缺失等臨床表現(xiàn)，也要考慮是否由周圍血管疾病引起。