主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

Bentall手術(shù)是一種經(jīng)典的主動(dòng)脈根部置換手術(shù)，適用于主動(dòng)脈根部瘤、主動(dòng)脈夾層以及主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重病變。手術(shù)包括主動(dòng)脈瓣置換、主動(dòng)脈根部置換以及冠狀動(dòng)脈開口再植術(shù)。該手術(shù)技術(shù)成熟，能夠徹底解決主動(dòng)脈根部和瓣膜的病變，用自制生物瓣帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換，術(shù)后不需要長期的抗凝治療。特別適合60歲以上的老年患者。自制生物瓣帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換術(shù)（Biobentall）是我們臨床中常規(guī)開展的手術(shù)，現(xiàn)用近期手術(shù)的一個(gè)病人術(shù)中圖片詳細(xì)講解手術(shù)步驟。每年我們科完成主動(dòng)脈根部置換約120臺(tái)左右，手術(shù)安全有效，能及時(shí)排除病人體內(nèi)的動(dòng)脈瘤“炸彈”。

殷阿姨，78歲，江蘇鎮(zhèn)江人，1年開始出現(xiàn)體力活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟主動(dòng)脈瓣中度狹窄，采取保守治療。1個(gè)月前開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，伴夜間不能平臥，躺平就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，送到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院住院。檢查發(fā)現(xiàn)心臟主動(dòng)脈瓣重度狹窄，這就是殷阿姨出現(xiàn)心力衰竭的病因?？紤]殷阿姨高齡，78周歲，所以建議行微創(chuàng)經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）。完善術(shù)前準(zhǔn)備中，做經(jīng)食道心超發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣上方漂浮2-3cm的異?；芈?，活動(dòng)度大。因?yàn)椴荒芘懦腥拘孕膬?nèi)膜炎，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為不適合進(jìn)行微創(chuàng)TAVR手術(shù)，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院外科對這個(gè)年齡患者的開胸?fù)Q瓣手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)不多，所以建議到上海進(jìn)一步治療。殷阿姨的子女提前聯(lián)系到了上海市胸科醫(yī)院心外科張步升主任，經(jīng)過電話溝通后，殷阿姨一家決定到上海市胸科醫(yī)院來治療。住院后綜合評估，認(rèn)為殷阿姨心臟主動(dòng)脈瓣置換的手術(shù)指征很明確，手術(shù)方式分為開胸體外循環(huán)下?lián)Q瓣和微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管換瓣。鑒于殷阿姨年齡大，體質(zhì)虛弱，優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)。但心臟彩超再次證實(shí)主動(dòng)脈瓣上長條狀異常漂浮物，這該怎么辦呢？如果這是感染性贅生物，選擇微創(chuàng)TAVR手術(shù)將會(huì)產(chǎn)生不良的結(jié)果，包括人工介入瓣感染等，而且術(shù)中贅生物容易脫落造成腦梗。在術(shù)前準(zhǔn)備中，一方面改善心臟功能，觀察體溫情況，二是進(jìn)一步檢查贅生物的性質(zhì)。通過二代基因測序，未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)細(xì)菌或真菌生長，全身PET/CT亦未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣位置的感染灶跡象。經(jīng)科室談?wù)摵?，決定為殷阿姨采用微創(chuàng)TAVR手術(shù)，為預(yù)防腦梗，術(shù)中聯(lián)合使用腦保護(hù)裝置。手術(shù)如期進(jìn)行，經(jīng)右側(cè)大腿根部，在主動(dòng)脈瓣位置植入23#進(jìn)口介入瓣，術(shù)后很快清醒，血培養(yǎng)及深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)均陰性，血常規(guī)正常，無發(fā)熱，恢復(fù)過程順利，很快就高高興興出院了。

近日，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院（阜外醫(yī)院）潘湘斌教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)王首正教授、趙廣智教授等，成功為一名超大瓣環(huán)、橫位心的主動(dòng)脈瓣中度狹窄伴中大量反流患者實(shí)施了院內(nèi)首例EvolutPRO+瓣膜植入，這也是北方地區(qū)首例34mm瓣膜植入的創(chuàng)舉。該患者瓣環(huán)徑較大且存在橫位心，不利于提供充分錨定力，增加了術(shù)中瓣膜定位釋放的難度，術(shù)中操作必須極為慎重，以防瓣膜移位和瓣周漏的發(fā)生。面對此病例，手術(shù)團(tuán)隊(duì)通過細(xì)致的術(shù)前評估和精確的手術(shù)規(guī)劃，采用了全球第四代介入瓣膜EvolutPRO+34mm型號，為患者完成主動(dòng)脈瓣置換，再次實(shí)現(xiàn)了在TAVR領(lǐng)域的技術(shù)突破。病例資料65歲男性患者，165cm，74kg，以“活動(dòng)后胸悶、心悸1年余、加重2周”為主訴入院。既往有外科腰椎手術(shù)史。入院診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全；升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張；甲狀腺結(jié)節(jié)。心臟超聲示：主動(dòng)脈瓣病變，主動(dòng)脈瓣中度狹窄伴中大量反流，升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈竇部增寬，左室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功能減低。術(shù)前冠脈CT平掃未見鈣化灶，呈右優(yōu)勢型，各支冠狀動(dòng)脈未見明確有意義狹窄。術(shù)前CT評估示三葉瓣，右無之間存在部分鈣化融合脊，舒張期可見瓣葉關(guān)閉不全；周長導(dǎo)出瓣環(huán)直徑31.4mm（EvolutPRO+34瓣膜oversizing8%），LVOT-3mm直徑32.8mm，LVOT-5mm直徑34.1mm；左右冠脈開口高度可，左竇瓣葉偏長，LCA開口可見瓣葉結(jié)構(gòu)，SOV較大，VTC測量＞6mm，冠脈風(fēng)險(xiǎn)不高；雙側(cè)入路內(nèi)徑可，右側(cè)股動(dòng)脈分叉位于股骨頭上緣水平，左側(cè)位于股骨頭下緣水平，髂總散在鈣化，升主擴(kuò)張最大約52mm；瓣環(huán)平面夾角67°，橫位心，結(jié)合右無融合，實(shí)際角度更大；收縮期左室擴(kuò)大，考慮心功能不佳。主動(dòng)脈根部評估：主動(dòng)脈瓣上評估：冠脈風(fēng)險(xiǎn)評估：外周入路評估：收縮期心室大小評估：手術(shù)策略本例患者為65歲男性，主動(dòng)脈瓣中度狹窄伴中大量反流，右無之間存在部分鈣化融合脊，周長導(dǎo)出瓣環(huán)直徑31.4mm，（EvolutPRO+34瓣膜oversizing8%），LVOT-3mm直徑32.8mm，LVOT-5mm直徑34.1mm，超大瓣環(huán)，橫位心。經(jīng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)綜合評估，擬以右側(cè)股動(dòng)脈為主入路行經(jīng)導(dǎo)管TAVR，擬植入EvolutPro+34mm人工瓣膜，不預(yù)擴(kuò)、后擴(kuò)。植入策略：直接植入PRO+34瓣膜，深度控制在3mm，初始定位在0位或更高位置開始釋放。?手術(shù)過程主動(dòng)脈根部造影；瓣膜初始定位釋放；第一次釋放到80%造影評估，小彎側(cè)深度過深；第一次半回收調(diào)整后再次釋放-位置幾乎沒有變化；更換Lunderquist導(dǎo)絲后，調(diào)整更高位置第三次釋放，瓣膜彈出；完全回收后，第四次調(diào)整深度后釋放到80%；造影評估-深度與第一次接近，小彎側(cè)依然過深；半回收后第五次釋放，大彎側(cè)負(fù)位；瓣架底部打平后反復(fù)造影評估-確認(rèn)瓣膜無下滑；瓣膜完全釋放；最終造影評估-瓣膜穩(wěn)定，深度合適，無瓣周漏。術(shù)后即刻超聲主動(dòng)脈跨瓣流速：1.6m/s，峰值跨瓣壓差：10.2mmHg，瓣周漏：未見明確瓣周漏。術(shù)后總結(jié)TAVR病例各有特點(diǎn)，術(shù)前需仔細(xì)分析CT影像，根據(jù)患者的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，制定出詳盡的手術(shù)策略。潘湘斌教授團(tuán)隊(duì)深入分析了患者超大瓣環(huán)、橫位心的特殊解剖條件，精心規(guī)劃了最優(yōu)的選型和釋放策略，確?；颊吣軌蜃畲蟪潭鹊孬@益。因瓣環(huán)巨大，瓣上限制較重等多方面解剖因素，對瓣膜的封堵性能提出了更高的要求，以有效減少瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過團(tuán)隊(duì)的全面評估和綜合考慮，最終決定選用市面上最大的EvolutPRO+34mm瓣膜。能夠適應(yīng)較大的主動(dòng)脈環(huán)，為術(shù)者提供了更多的操作選擇，EvolutPRO+優(yōu)異的穩(wěn)定性和精準(zhǔn)定位釋放的優(yōu)勢，也成為本例大瓣環(huán)反流合并狹窄手術(shù)的首選。潘湘斌教授團(tuán)隊(duì)?wèi){借其專業(yè)水平和創(chuàng)新能力，成功實(shí)施了這一高難度手術(shù)，不僅為患者帶來了顯著的臨床改善，也推動(dòng)了我國在TAVR技術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。未來，團(tuán)隊(duì)將不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，始終以守護(hù)心臟健康為己任，為患者帶來更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和生活質(zhì)量的提升。專家簡介潘湘斌中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院國家結(jié)構(gòu)性心臟病介入質(zhì)控中心主任、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長，國家區(qū)域醫(yī)療中心：云南阜外醫(yī)院執(zhí)行院長，深圳阜外醫(yī)院執(zhí)行院長。男，中共黨員，國家級“突出貢獻(xiàn)專家”，心臟內(nèi)、外科雙博導(dǎo)，受聘擔(dān)任美國胸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)（STS）、歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）、心血管介入?yún)f(xié)會(huì)（SCAI）及美國心臟病學(xué)院（ACC）外籍資深專家。潘湘斌教授發(fā)明以單純超聲引導(dǎo)為核心的介入技術(shù)體系，構(gòu)建了具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的技術(shù)、器械、設(shè)備一體化中國方案。16項(xiàng)技術(shù)為世界首創(chuàng)，獲40余項(xiàng)國內(nèi)、外專利，多項(xiàng)產(chǎn)品在中國及歐洲上市。超聲引導(dǎo)介入技術(shù)及系列產(chǎn)品具有“保護(hù)患者、保護(hù)醫(yī)生、減少創(chuàng)傷、節(jié)約費(fèi)用、易于推廣”的明顯優(yōu)勢，甚至可以在門診治療常見心血管疾病，顯著節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者痛苦。以原創(chuàng)技術(shù)為依托，發(fā)明超聲移動(dòng)手術(shù)車等設(shè)備，使心臟手術(shù)從“重大手術(shù)”一躍成為“上門手術(shù)”，可以走村串寨地挽救患者，創(chuàng)造了心血管疾病治療的新模式。潘湘斌教授的原創(chuàng)介入技術(shù)體系以巨大優(yōu)勢得到國際社會(huì)廣泛贊譽(yù)，多次受邀赴德國、法國、英國、柬埔寨、孟加拉、越南、泰國等二十多個(gè)國家和地區(qū)現(xiàn)場演示手術(shù),多次出色完成國家醫(yī)療外交任務(wù)；其主編的教材被歐美專家翻譯成英文，培養(yǎng)了來自美國、德國、日本、土耳其等三十余個(gè)國家的學(xué)員；圓滿完成科技部國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題“重大慢病防控關(guān)鍵技術(shù)在“一帶一路”國家推廣及評價(jià)研究”項(xiàng)目，獲聯(lián)合國全球可持續(xù)發(fā)展能力建設(shè)項(xiàng)目支持，獲世界衛(wèi)生組織科技創(chuàng)新獎(jiǎng)、“白求恩式好醫(yī)生”稱號，受到WHO總干事高度贊譽(yù)。王首正中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)三病區(qū)副主任，國家結(jié)構(gòu)性心臟病介入培訓(xùn)基地導(dǎo)師。2012年在TheUniversityofBritishColumbia訪學(xué)，2013年畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，同年就職于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院。同時(shí)具備心臟外科手術(shù)資質(zhì)和先心病、瓣膜病介入手術(shù)資質(zhì)，擅長：心臟瓣膜病如二尖瓣返流、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣返流、三尖瓣返流的介入修復(fù)或置換以及常規(guī)外科治療，先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄的超聲引導(dǎo)介入治療和常規(guī)外科手術(shù)治療；已主刀完成各類外科手術(shù)300余臺(tái)，主刀完成先心病超聲引導(dǎo)介入治療、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)（TEER）等介入手術(shù)300余臺(tái)，臨床療效良好。主持國家“十四五”重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題1項(xiàng)，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院“創(chuàng)新工程”課題1項(xiàng)，云南省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題1項(xiàng)；以第一作者發(fā)表論文10余篇，獲得教育部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、北京市技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。趙廣智中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)三病區(qū)，擅長：心臟瓣膜病如主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣返流、置換以及常規(guī)外科治療，先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄的超聲引導(dǎo)介入治療和常規(guī)外科手術(shù)治療?！ND·?

近來陸續(xù)收到一些年輕主動(dòng)脈瓣病變患者的來信咨詢，比較一致的困惑是咨詢過很多當(dāng)?shù)氐男耐饪漆t(yī)生，都說主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全做ROSS手術(shù)效果不好，而自己又非常不想年紀(jì)輕輕就置換機(jī)械瓣膜，問駱醫(yī)生怎么辦？本來我就準(zhǔn)備針對在和病患互動(dòng)過程中的很多常見問題在近期推出一期答惑，那既然有很多患者都提到了這個(gè)關(guān)鍵問題，而我覺得我也需要花一些篇幅來說明。因此今天就專門出一期關(guān)于無法修復(fù)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是否可行ROSS手術(shù)的主題。那些做了ROSS的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者后來怎么樣了???我們先來看一組來自TironeDavid的數(shù)據(jù)，他報(bào)道了在1990年到2004年間的ROSS病例數(shù)據(jù)，患者平均年齡為34±9歲，其中主動(dòng)脈瓣狹窄為50%，關(guān)閉不全為36%，狹窄合并關(guān)閉不全為13%，所有患者接受了subcoronary植入或者free-standing植入技術(shù)，58%的患者在術(shù)中進(jìn)行了部分的瓣環(huán)折疊和成形技術(shù)。平均隨訪了10.1±4.2年，13例患者需要再次手術(shù)，也就是說術(shù)后15年的免于二次瓣膜手術(shù)率為92.1±2.3%，具體到主動(dòng)脈瓣狹窄，免于二次瓣膜手術(shù)率為97%，關(guān)閉不全為84%。他當(dāng)時(shí)得出的推論是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是ROSS術(shù)后需要二次瓣膜手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有趣的是，之后他本人兩次更新了這組隨訪數(shù)據(jù)，第一次是在平均的隨訪年限到了13.8年時(shí)，又對2例患者進(jìn)行了二次瓣膜手術(shù)，最近一次更新是在平均隨訪年限增加到了18年時(shí)，23例患者進(jìn)行了二次瓣膜手術(shù)。術(shù)后20年，整體的免于二次瓣膜手術(shù)率為88%。但這次，作者的結(jié)論是第一次術(shù)前較大的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)是二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，而不是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。當(dāng)然，最后他的隨訪數(shù)據(jù)告訴我們，在ROSS術(shù)后到二次瓣膜手術(shù)的患者的平均時(shí)間在主動(dòng)脈瓣狹窄的患者為19.3年，狹窄合并關(guān)閉不全為13年，而在單純關(guān)閉不全的患者僅為10.4年。????類似的結(jié)論也在其他研究中有所體現(xiàn)，Ryan等人研究了160名患者，術(shù)前42%為主動(dòng)脈瓣狹窄，58%為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，所有患者都接受了free-standing植入技術(shù)，其中18%的主動(dòng)脈瓣狹窄和53%的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者還同時(shí)接受了瓣環(huán)環(huán)縮技術(shù)，術(shù)后隨訪了5.4年，15例患者需要進(jìn)行二次手術(shù)，其中有14例患者術(shù)前為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，是主動(dòng)脈瓣狹窄患者的10.7倍之多。Charitos等人綜合了德國多個(gè)中心的數(shù)據(jù)，總共列入了2023名患者，23%為主動(dòng)脈瓣狹窄，23%為關(guān)閉不全，52%為狹窄合并關(guān)閉不全。術(shù)后隨訪了7.1±4.6年，患者分別接受了sub-coronary植入771例，free-standing植入346例，以及根部固定技術(shù)643例，最后的結(jié)果顯示術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，術(shù)中未使用根部固定技術(shù)為二次手術(shù)是的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DeCosta研究了414例患者，29%為主動(dòng)脈瓣狹窄，39%為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，31%為狹窄合并關(guān)閉不全。僅有7%的患者進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)固定，術(shù)后隨訪8.2±5.2年，22例患者需要二次手術(shù)，其15年免于二次手術(shù)的概率為91%，術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，瓣環(huán)大于27mm被認(rèn)為是二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素。Weimar等人研究了645例接受ROSS手術(shù)的主動(dòng)脈瓣病變的患者，其中32%為主動(dòng)脈瓣狹窄，29%為關(guān)閉不全，33%為狹窄合并關(guān)閉不全。63%的患者采用了加固技術(shù)，平均隨訪8.4±4.6年，術(shù)后12年免于二次手術(shù)的概率為92%。術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全以及瓣環(huán)大于26mm被認(rèn)為是二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素。Martin等人研究了310例患者，73%為主動(dòng)脈瓣狹窄，19%為關(guān)閉不全，7%為狹窄合并關(guān)閉不全?；颊呔芙^了術(shù)前瓣環(huán)大于27mm的患者，因此也只為1%的患者進(jìn)行了瓣環(huán)加固，術(shù)后隨訪了15.1年，有32例患者需要二次手術(shù)，平均二次手術(shù)的時(shí)間為術(shù)后13.8年，獨(dú)立的二次手術(shù)危險(xiǎn)因素同樣為術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和較大的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)。???總結(jié)起來，似乎有大量的臨床觀察都提示了術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和自體肺動(dòng)脈瓣的衰敗有關(guān)，那么，我們是不是就要放棄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者接受ROSS手術(shù)呢？從自體肺動(dòng)脈瓣衰敗的機(jī)制說起???自體肺動(dòng)脈瓣的衰敗機(jī)制并不完全被我們所認(rèn)知，現(xiàn)有的理論大多基于臨床觀察的基礎(chǔ)之上。???眾所周知，肺動(dòng)脈瓣原本生長在一個(gè)相對低壓的系統(tǒng)環(huán)境中，當(dāng)它被移植到了高壓系統(tǒng)后，肺動(dòng)脈瓣以及肺動(dòng)脈聯(lián)合體承受的壓力成倍的升高，之所以大多數(shù)的自體肺動(dòng)脈瓣組織沒有演變成瘤樣擴(kuò)張是因?yàn)樽泽w組織是活著的組織，對新的環(huán)境具有很強(qiáng)的自我適應(yīng)和形態(tài)改變的能力。而一部分觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前存在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或者瓣環(huán)擴(kuò)大的患者可能局部組織中的彈力構(gòu)成就先天存在不足，導(dǎo)致了自體肺動(dòng)脈瓣到了新的高壓環(huán)境也同樣無法順利完成自我適應(yīng)，而最終演進(jìn)到再次的瓣環(huán)擴(kuò)張和關(guān)閉不全。實(shí)際上，前面的很多臨床研究也提示單純的瓣環(huán)固定似乎并不能明顯改善術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全在術(shù)后有著更高的二次手術(shù)的比例的情況。然而，現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展卻對這種“先天”說提出了反駁。因?yàn)樾g(shù)后早期的磁共振動(dòng)態(tài)影像提示無論是主動(dòng)脈瓣狹窄還是關(guān)閉不全，自體肺動(dòng)脈瓣在植入高壓系統(tǒng)的早期并沒有顯示出明顯的不同。倒是那些最終需要二次手術(shù)的患者，在出院的時(shí)候就呈現(xiàn)出輕微的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，這提示了外科植入技術(shù)可能在二次手術(shù)中扮演著重要的角色。另外，幾乎沒有臨床報(bào)告研究過早期嚴(yán)格的血壓控制對于肺動(dòng)脈瓣組織重建的意義。最重要的是，簡單的瓣環(huán)固定似乎不能起到預(yù)防擴(kuò)張的作用，因?yàn)檫h(yuǎn)期瓣環(huán)的擴(kuò)張?jiān)诩∪鈱用娴囊蛩匾笥诶w維組織層面的因素。因此，更加重視對自體肺動(dòng)脈瓣組織的外側(cè)支持被認(rèn)為是預(yù)防遠(yuǎn)期擴(kuò)張的有效方式。自體肺動(dòng)脈瓣組織的外支持技術(shù)自體心包組織或是主動(dòng)脈根部組織兩種最常見被用來作為外支持的組織是自體心包組織和主動(dòng)脈根部的組織。對此技術(shù)最有發(fā)言權(quán)的是來自墨爾本的心臟中心，他們研究了322例使用了該技術(shù)的患者，術(shù)后隨訪15年，僅有1.5%的患者的主動(dòng)脈根部在術(shù)后發(fā)展到40mm以上，且都不大于43mm，盡管看起來術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和較大瓣環(huán)的患者的二次手術(shù)概率仍然比單純狹窄的患者要高，但整體的術(shù)后18年免于二次手術(shù)的概率為96%。盡管這樣的技術(shù)體現(xiàn)出了出色的臨床結(jié)果，但是在外科技術(shù)上仍然并不是適用于所有人。例如單瓣葉或者type0型的二葉式主動(dòng)脈瓣，又或是自體主動(dòng)脈根部尺寸和肺動(dòng)脈組織明顯不同的患者，這樣的包裹技術(shù)可能無法實(shí)現(xiàn)。人工血管進(jìn)行外周包裹有一些單位為了防止自體肺動(dòng)脈組織遠(yuǎn)期的擴(kuò)張，將自體肺動(dòng)脈放入人工血管內(nèi)固定，也獲得了較好的早期結(jié)果。但這樣的技術(shù)限制了整個(gè)肺動(dòng)脈組織的形態(tài)，可能造成人工血管內(nèi)自體組織的局部扭曲變形，消滅了生理性的乏氏竇，限制了動(dòng)脈壁的收縮，改變了血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制。另外，外科技術(shù)上，因?yàn)闈撛谝粋€(gè)自體組織和人工血管之間的空隙，可能在這里堆積的血腫會(huì)壓迫周圍結(jié)構(gòu)造成術(shù)后的冠脈問題和血流動(dòng)力學(xué)異常等等。裁縫式的外科技術(shù)????這是駱醫(yī)生的老師IsmailEl-Hamamsy教授倡導(dǎo)的技術(shù)，也是駱醫(yī)生比較支持的一種外科技術(shù)。所謂裁縫式，也就是專屬定制，根據(jù)每一個(gè)患者主動(dòng)脈根部的形態(tài)進(jìn)行量身定做的一套外支持方案。首先我們不希望外固定限制了主動(dòng)脈根部本身柔軟有彈性，參與到血流動(dòng)力學(xué)運(yùn)動(dòng)中的自體組織的屬性，患者術(shù)后才能獲得同于常人的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而享受同于常人的運(yùn)動(dòng)能力和耐力，去體驗(yàn)人生的精彩。但同時(shí)我們需要對患者的主動(dòng)脈根部的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行外支持和固定，以求盡量預(yù)防術(shù)后擴(kuò)張的發(fā)生。參照主動(dòng)脈瓣修復(fù)以及主動(dòng)脈根部重建技術(shù)的理論，我們將固定的焦點(diǎn)固定在主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)，主動(dòng)脈竇部以及竇管交界三個(gè)維度。我們的外科植入技術(shù)體現(xiàn)在細(xì)節(jié)處，例如我們會(huì)掌握肺動(dòng)脈瓣入座時(shí)的方向問題，將最容易擴(kuò)張的部分放在能獲得最多外部支持的位置；我們會(huì)修剪肺動(dòng)脈瓣周圍組織到恰到好處的分量，以減少多余的心肌組織帶來的遠(yuǎn)期肌肉性擴(kuò)張的因素；我們將肺動(dòng)脈瓣組織植入到左室流出道較深的位置，用左室流出道本身的寬度來限制主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)的擴(kuò)張；我們將肺動(dòng)脈組織修剪到恰好的位置以減少肺動(dòng)脈組織擴(kuò)張的可能；對于瓣環(huán)擴(kuò)大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，我們需要進(jìn)行瓣環(huán)和升主動(dòng)脈的固定和置換。另外，我們首次引入了術(shù)后早期嚴(yán)格控制血壓的概念，術(shù)后12個(gè)月控制收縮壓在110mmHg水平，這對于輔助自體肺動(dòng)脈組織去適應(yīng)和重塑形態(tài)具有非常重要的意義。在對我們已經(jīng)進(jìn)行的500例ROSS的患者的7年隨訪過程中，沒有發(fā)現(xiàn)早期自體肺動(dòng)脈組織擴(kuò)張的跡象，影像學(xué)也沒有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全存在形態(tài)學(xué)上的差別。值得指出的是，裁縫式的外科技術(shù)是基于我們對于主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈根部的整體的理解上作出的外科細(xì)節(jié)改進(jìn)，每一個(gè)小的動(dòng)作都關(guān)系患者遠(yuǎn)期的效果。因此，我和我的導(dǎo)師都一直會(huì)跟蹤這些病例數(shù)據(jù)的隨訪，并對出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)作出必要的技術(shù)改進(jìn)和發(fā)展。著眼未來???盡管目前有很多臨床研究都提示術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是導(dǎo)致ROSS手術(shù)術(shù)后二次手術(shù)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但我們并不是只能放棄這部分患者保留“媽媽給的瓣膜”的機(jī)會(huì)。???雖然ROSS手術(shù)從它的發(fā)明者DonaldROSS提出到現(xiàn)在已經(jīng)超過了65年，但我們?nèi)匀辉趯?shí)踐和應(yīng)用中不斷認(rèn)識(shí)，理解和改進(jìn)這一術(shù)式。也許對于主動(dòng)脈瓣病變來說，單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者是接受ROSS手術(shù)獲益最差的一組人群，但綜合看來，這組人群的術(shù)后再次手術(shù)率也不過是1-2%/年。更何況，幾乎所有的研究都認(rèn)為，即使是接受了二次手術(shù)，對于ROSS術(shù)后患者的生存質(zhì)量和生存率來說，患者和普通人群別無二致。基本上目前大多數(shù)大宗的ROSS手術(shù)的臨床報(bào)道都是綜合主動(dòng)脈瓣狹窄，關(guān)閉不全或者兩者合并發(fā)生的整體數(shù)據(jù)，也就是說ROSS在治療主動(dòng)脈瓣病變的神奇作用并沒有因?yàn)殛P(guān)閉不全的人群的存在而黯然失色，這都足以說明主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者行ROSS手術(shù)一樣可以獲得ROSS手術(shù)所有的優(yōu)點(diǎn)，而二次手術(shù)，并不是判斷手術(shù)失敗或者成為阻止人們追求更好的人生的理由。另一方面，如果因?yàn)槎问中g(shù)率偏高而選擇人工瓣結(jié)果會(huì)怎么樣呢？我們記得有大量的臨床研究揭示年齡小于54歲的患者無論是置換生物瓣或是機(jī)械瓣，術(shù)后15年的死亡率可以達(dá)到26-31%，患者還會(huì)面臨瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥例如出血，栓塞，二次手術(shù)，瓣膜功能障礙等等的問題。寫在最后???針對主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，臨床上有50%的患者合并有主動(dòng)脈竇部的瘤樣擴(kuò)張，另外還有很大一部分患者屬于二葉式主動(dòng)脈瓣，這樣的患者駱醫(yī)生的第一選擇是主動(dòng)脈瓣修復(fù)，保留主動(dòng)脈瓣的根部重建手術(shù)而非ROSS手術(shù)。而對于確實(shí)無法修復(fù)的患者，這里或者是感染性心內(nèi)膜炎，或者是一些瓣葉本身的機(jī)制導(dǎo)致的對合不良引起的關(guān)閉不全，大多數(shù)患者的主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)是不發(fā)生擴(kuò)張的。換句話說駱醫(yī)生同意TironeDavid教授修正后的觀點(diǎn)，即主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全本身并不是ROSS術(shù)后二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，而合并主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)擴(kuò)大的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全才是。對于這樣的患者，在我們不得不進(jìn)行瓣膜置換的時(shí)候是否仍然有勇氣選擇ROSS手術(shù)呢？???駱醫(yī)生從醫(yī)將近20年了，隨著職業(yè)生涯的展開，對醫(yī)學(xué)的理解不斷深入，和形形色色的病人以及家屬溝通。我認(rèn)為，醫(yī)學(xué)還是一門人的科學(xué)，醫(yī)生治病應(yīng)該考慮到人的根本問題就是人性。我們害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為此選擇更為保守的治療方式，這是人性，小孩子就寧可吃藥不愿意打針；而我們拒絕人工瓣膜想要保留住“媽媽給的”原生瓣膜，保留住我們享受人生的可能同樣也是人性。盡管我們的ROSS手術(shù)遠(yuǎn)不能說能完美地解決主動(dòng)脈瓣病變患者的所有問題，但目前來說它是最接近能臨床治愈主動(dòng)脈瓣疾病的手術(shù)方式。手術(shù)本身非常復(fù)雜，技術(shù)環(huán)節(jié)多，關(guān)鍵細(xì)節(jié)更是數(shù)不勝數(shù)。由于基本是一臺(tái)不依賴工業(yè)化技術(shù)的“純手工”制作，你如果細(xì)摳，手術(shù)當(dāng)中的每一個(gè)動(dòng)作都可以關(guān)系到最終的質(zhì)量。從這個(gè)層面上來說，我的導(dǎo)師教會(huì)我每一臺(tái)手術(shù)術(shù)前要研究，術(shù)中要仔細(xì)，術(shù)后還要再回味的心外科工匠精神。???我鼓勵(lì)那些來咨詢主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全能不能行ROSS手術(shù)的患者去選擇ROSS手術(shù)，因?yàn)槲覀兌加幸粋€(gè)夢想。注：本文主體引用自MazineA,El-HamamsyI.TheRossprocedureisanexcellentoperationinnon-repairableaorticregurgitation:insightsandtechniques.AnnCardiothoracSurg2021.部分參考文獻(xiàn)：1.DavidTE,WooA,ArmstrongS,etal.WhenistheRossoperationagoodoptiontotreataorticvalvedisease?JThoracCardiovascSurg2010;139:68-73;discussion73-5.2.CharitosEI,TakkenbergJJ,HankeT,etal.ReoperationsonthepulmonaryautograftandpulmonaryhomograftaftertheRossprocedure:AnupdateontheGermanDutchRossRegistry.JThoracCardiovascSurg2012;144:813-21;discussion821-3.3.?MartinE,MohammadiS,JacquesF,etal.ClinicalOutcomesFollowingtheRossProcedureinAdults:A25-YearLongitudinalStudy.JAmCollCardiol2017;70:1890-9.4.SkillingtonPD,MokhlesMM,TakkenbergJJ,etal.TheRossprocedureusingautologoussupportofthepulmonaryautograft:techniquesandlateresults.JThoracCardiovascSurg2015;149:S46-52.5.SvenssonLG,AdamsDH,BonowRO,etal.Aorticvalveandascendingaortaguidelinesformanagementandqualitymeasures.AnnThoracSurg2013;95:S1-66.6.WeimarT,CharitosEI,LiebrichM,etal.Quovadispulmonaryautograft--therossprocedureinitsseconddecade:asingle-centerexperiencein645patients.AnnThoracSurg2014;97:167-74.7.MastrobuoniS,deKerchoveL,SolariS,etal.TheRossprocedureinyoungadults:over20yearsofexperienceinourInstitution.EurJCardiothoracSurg2016;49:507-12;discussion512-3.8.daCostaFD,TakkenbergJJ,FornazariD,etal.Long-termresultsoftheRossoperation:an18-yearsingleinstitutionalexperience.EurJCardiothoracSurg2014;46:415-22;discussion422.9.RyanWH,PrinceSL,CulicaD,etal.TheRossprocedureperformedforaorticinsufficiencyisassociatedwithincreasedautograftreoperation.AnnThoracSurg2011;91:64-9;discussion69-70.10.DavidTE,DavidC,WooA,etal.TheRossprocedure:outcomesat20years.JThoracCardiovascSurg2014;147:85-93.11.DavidTE,OuzounianM,DavidCM,etal.LateresultsoftheRossprocedure.JThoracCardiovascSurg2019;157:201-8.12.DavidTE,OmranA,WebbG,etal.GeometricmismatchoftheaorticandpulmonaryrootscausesaorticinsufficiencyaftertheRossprocedure.JThoracCardiovascSurg1996;112:1231-7;discussion1237-9.13.LenoirM,EmmottA,BouhoutI,etal.Autograftremodelingafterthe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正常主動(dòng)脈瓣為三個(gè)瓣葉，但人群中有1%～2%的人發(fā)育成二個(gè)瓣葉，還有極少數(shù)人發(fā)育成四個(gè)瓣葉，先天性主動(dòng)脈瓣四瓣化畸形非常罕見，其發(fā)病率約0.008%-0.013%。系胚胎期瓣膜發(fā)育障礙所致，胚胎早期動(dòng)脈干分割為主、肺動(dòng)脈兩條大血管后，在瓣葉形成過程中由于動(dòng)脈干的內(nèi)膜隆起發(fā)育不良，造成瓣葉發(fā)育異常，該病多見于男性。主動(dòng)脈瓣四瓣化畸形的瓣葉易脫垂，或瓣葉緣增厚攣縮，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，達(dá)到中重度關(guān)閉不全時(shí)，需外科手術(shù)行主動(dòng)脈瓣置換，根據(jù)年齡和患者需求選擇機(jī)械瓣或生物瓣。四瓣葉畸形外觀很像我們小時(shí)候玩的“東南西北”折紙。主動(dòng)脈瓣四瓣化的心臟彩超圖

這是一例重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并主動(dòng)脈反流的患者，就診于我市多家著名醫(yī)院無法醫(yī)治。女兒被告知老奶奶已時(shí)日不多。于絕望之中找到了我們團(tuán)隊(duì)，順利行微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣植入手術(shù)之后，老奶奶已經(jīng)能生活自理，重獲新生。家屬的感激之情，展現(xiàn)于字里行間。其實(shí)我們只是做了我們該做的！