主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

76歲阿姨，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，行全胸腔鏡微76歲阿姨，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，行全胸腔鏡微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣手術(shù)，置換23mm生物瓣，操作孔直徑不到3cm，術(shù)后快速康復(fù)，今日術(shù)后第五天，復(fù)查后出院！解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科全胸腔鏡微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)，給中國心臟瓣膜病患者帶來極致的精準(zhǔn)和微創(chuàng)外科手術(shù)！

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院官網(wǎng)：https://www.qiluhospital.com/show-29-20676-1.html齊魯醫(yī)院采用一站式經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)+經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PBMV)成功救治一例75歲重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并重度二尖瓣狹窄的高?；颊?，該一站式手術(shù)為山東省首例?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，已治愈出院。該病例的成功救治標(biāo)志著齊魯醫(yī)院在我國心臟瓣膜病介入治療領(lǐng)域的領(lǐng)先地位?；颊?，女性，因“活動(dòng)后胸悶憋喘10年余，加重半月余”住入齊魯醫(yī)院心臟外科。入院時(shí)病情危重，端坐呼吸，活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能下床活動(dòng)，飲食極差。經(jīng)心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)所有心臟瓣膜都嚴(yán)重病變，并且心功能差，尤其是右心功能極差(TAPSE=10mm，RVFAC僅為0.25)，主動(dòng)脈瓣和二尖瓣嚴(yán)重狹窄(主動(dòng)脈瓣最大流速4.72m/s，主動(dòng)脈瓣口面積0.59cm2，二尖瓣最大壓差30mmHg，估測二尖瓣口面積0.78cm2)。結(jié)合病史、癥狀、體征以及輔助檢查，診斷為：1.主動(dòng)脈瓣狹窄(重度)并關(guān)閉不全(輕-中度)、二尖瓣狹窄(重度)、三尖瓣關(guān)閉不全(中-重度)、肺動(dòng)脈并關(guān)閉不全(輕-中度)、心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí));2.心房顫動(dòng);3.高血壓(3級(jí)，極高危);4.肺動(dòng)脈高壓(中度)。入院后經(jīng)過藥物積極治療，病情有所改善，心血管外科主任張希全教授組織多學(xué)科討論和評(píng)估，認(rèn)為患者病情危重，身體虛弱，左、右心室收縮功能均較差，行傳統(tǒng)外科開胸?fù)Q瓣手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，并且術(shù)后行ECMO輔助的可能性極大，手術(shù)死亡率高。給予手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，STS評(píng)分高達(dá)14.882%，其中發(fā)病率和死亡率為66.213%。結(jié)合患者的具體情況，可以考慮行微創(chuàng)的同期一站式TAVR+PBMV手術(shù)，處理患者的主要瓣膜疾病，從而改善癥狀，延長壽命。有關(guān)患者病情、治療方案和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者家屬講明，患者家屬表示理解并希望行微創(chuàng)手術(shù)治療。在手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)、麻醉科的大力支持下，由心血管外科谷興華主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)等在醫(yī)院復(fù)合(Hybrid)手術(shù)室行一站式經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)+經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PBMV)。手術(shù)先常規(guī)經(jīng)頸靜脈于右心室放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線并放置經(jīng)食道TEE探頭，行主動(dòng)脈根部造影，明確主動(dòng)脈瓣環(huán)平面、主動(dòng)脈瓣鈣化及返流情況(圖1)，導(dǎo)絲跨瓣入左心室并更換豬尾導(dǎo)管，測主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差為76mmHg。選用24mm的擎源二尖瓣擴(kuò)張球囊擴(kuò)張2次，二尖瓣口面積由0.78cm2擴(kuò)大至1.43cm2，并且二尖瓣無返流(圖2)。選用20mmNuMed球囊，臨時(shí)起搏心率180次/分，擴(kuò)張狹窄的主動(dòng)脈瓣(圖3)，應(yīng)用26mmVenusA主動(dòng)脈瓣介入瓣膜，準(zhǔn)確定位、釋放，造影、多體位透視及術(shù)中TTE顯示介入主動(dòng)脈瓣膜形態(tài)滿意、無瓣周分流(圖4-6)。術(shù)后即刻主動(dòng)脈瓣最大跨瓣壓差將至2mmHg。手術(shù)順利，手術(shù)用時(shí)1小時(shí)40分鐘，術(shù)后患者安返心臟外科監(jiān)護(hù)病房。在心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精心治療下，患者生命體征改善，病情穩(wěn)定，術(shù)后8小時(shí)順利拔氣管插管，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后第7天飲食恢復(fù)正常，并下床活動(dòng)，術(shù)后第10天復(fù)查心臟超聲示LVEF0.48，主動(dòng)脈瓣壓差3mmHg，二尖瓣口面積1.3cm2，治療效果滿意，患者治愈出院。在老年人群中，心臟瓣膜病是僅次于高血壓和冠心病的第三大心血管疾病。隨著我國社會(huì)老齡化，心臟瓣膜患者逐漸增多。近幾年，我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)健康科普知識(shí)重視和宣傳，許多心臟瓣膜病患者(例如二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等)能夠及時(shí)到醫(yī)院就診，并積極治療，取得滿意的治療效果。但是在實(shí)際生活中仍有許多心臟瓣膜病患者因?yàn)閷?duì)外科開胸手術(shù)的恐懼或者家庭經(jīng)濟(jì)原因，不能及時(shí)就診，導(dǎo)致病情發(fā)展到重癥聯(lián)合瓣膜病變(例如：主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全+二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全變+三尖瓣關(guān)閉不全)，并出現(xiàn)心力衰竭、心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈高壓等合并癥，危及生命。急危重癥聯(lián)合心臟瓣膜病的患者行外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，甚至部分患者無法耐受體外循環(huán)心臟手術(shù)，而失去延長壽命的機(jī)會(huì)。目前心臟瓣膜病的治療新技術(shù)日新月異，微創(chuàng)介入治療作為不需要體外循環(huán)和停跳心臟的技術(shù)，被稱之為心臟瓣膜病的革命性技術(shù)。TAVR(經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)，也稱為TAVI)作為全球最受關(guān)注的心血管疾病治療新技術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PBMV)治療二尖瓣狹窄已在我國開展40余年，技術(shù)成熟，許多患者從中獲益。二尖瓣關(guān)閉不全的微創(chuàng)介入治療(MitraClip、VavleClamp、TMVR等)在我國也逐漸開展，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)也在我國開始臨床試驗(yàn)。這些微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，不僅給臨床醫(yī)生提供了救治急危重癥聯(lián)合心臟瓣膜病患者的方法，也給這些患者帶來延長壽命的機(jī)會(huì)和福音。齊魯醫(yī)院TAVR團(tuán)隊(duì)成立于2017年，由心臟外科、心臟內(nèi)科、急診心內(nèi)科、放射科、麻醉科、手術(shù)室、心臟超聲等多學(xué)科組成。在心臟外科主任張希全的帶領(lǐng)下，團(tuán)隊(duì)于2017年9月成功完成我省首例TAVR手術(shù)，目前手術(shù)總量位居全省前列，治療效果滿意。TAVR團(tuán)隊(duì)主要成員谷興華教授也多次受邀在國內(nèi)、省內(nèi)會(huì)議中介紹TAVR手術(shù)的齊魯醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，并協(xié)助我省臨沂、濱州、聊城等兄弟醫(yī)院開展該技術(shù)。作為齊魯醫(yī)院重點(diǎn)立項(xiàng)的臨床應(yīng)用新技術(shù)項(xiàng)目，齊魯醫(yī)院TAVR團(tuán)隊(duì)通過多學(xué)科密切合作，經(jīng)過不懈努力，取得了優(yōu)異的臨床效果。2020年，在TAVR團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，組建醫(yī)院心臟瓣膜病介入治療團(tuán)隊(duì)，并在二尖瓣介入治療技術(shù)中有所突破，推動(dòng)了我國二尖瓣介入治療領(lǐng)域的新發(fā)展，進(jìn)一步奠定了齊魯醫(yī)院在我國心臟瓣膜病介入治療領(lǐng)域的地位和綜合治療水平。（作者：孫厚榮王雯心血管外科）

主動(dòng)脈瓣反流是常見的心臟瓣膜病，可導(dǎo)致嚴(yán)重心力衰竭、心律失常等后果。對(duì)于高齡、高風(fēng)險(xiǎn)的患者，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）具有獨(dú)特優(yōu)勢，逐漸成為該類患者的首選治療方式。然而對(duì)于大瓣環(huán)（>29mm）的患者，由于器械型號(hào)的限制，沒法進(jìn)行TAVR手術(shù)。近年，我們團(tuán)隊(duì)在朱丹教授領(lǐng)導(dǎo)下，采用改良技術(shù)，成功治療多例大瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣反流患者。李先生，78歲，重度主動(dòng)脈瓣反流，中度二尖瓣反流，心房顫動(dòng)，心功能III級(jí)。既往有房間隔缺損封堵，左心耳封堵手術(shù)史。增強(qiáng)CTA提示：主動(dòng)脈瓣環(huán)30mm。術(shù)前評(píng)估，該患者為常規(guī)外科換瓣手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)，所以決定采用改良的TAVR手術(shù)。麻醉后，通過左側(cè)腋前線小切口，顯露心尖位置，縫雙層荷包縫線，選擇29號(hào)杰成J-valve介入瓣，為防止瓣膜移位，采用“降落傘”掛線技術(shù)，術(shù)中將介入瓣精細(xì)定位，準(zhǔn)確釋放，觀察與自身瓣環(huán)無相對(duì)活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)順利。

心臟外科手術(shù)讓很多患者有種莫名的恐懼，因?yàn)槲粗?、所以恐懼，可以理解。很多患者?duì)心臟外科手術(shù)還有很多認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，常常聽到患者問到的一個(gè)問題：醫(yī)生，心臟開刀我的骨頭要被拿掉嗎？心臟外科手術(shù)的種類很多，不同的手術(shù)方式，手術(shù)入路也不盡相同，但是可以肯定的回答是：心臟手術(shù)不需要取掉患者身上的骨頭。傳統(tǒng)經(jīng)典的心臟外科手術(shù)入路是胸骨正中切開術(shù)，胸骨由三部分構(gòu)成：胸骨柄、胸骨體、劍突構(gòu)成，胸骨正中開胸是沿著胸骨正中線打開，手術(shù)結(jié)束后再采用鋼絲或胸骨固定裝置（鋼板、扎帶等）進(jìn)行胸骨復(fù)位固定，通常兩三個(gè)月骨頭可以愈合。隨著心血管外科技術(shù)的進(jìn)步，有很多心臟外科，如主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、升主動(dòng)脈手術(shù)，手術(shù)可以通過部分胸骨切開的方式來完成，這樣切口更加小、美容效果更佳優(yōu)越。還有一些單純瓣膜病變，如二尖瓣手術(shù)，主動(dòng)脈瓣手術(shù)，可以通過肋間手術(shù)切口完成，可以有效保持胸骨和肋骨的完整性，術(shù)后患者的康復(fù)也非?？焖?。總而言之，心血管外科手術(shù)并不像廣大患者所認(rèn)為的，手術(shù)非常危險(xiǎn)，開了胸，整個(gè)人就不完整了。目前心臟外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、心血管麻醉技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的進(jìn)步，已經(jīng)讓心血管外科手術(shù)變得非常安全。

????現(xiàn)今的心臟瓣膜病病人在治療方案的選擇上，可根據(jù)其癥狀嚴(yán)重程度、身體基礎(chǔ)狀況、年齡段的不同來選擇最適合自己的治療方案。對(duì)于年輕病人（<50歲）瓣膜修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢尤其明顯，接受瓣膜置換術(shù)的年齡越輕，對(duì)其預(yù)期壽命影響越大。年輕人應(yīng)盡可能做瓣膜修復(fù)手術(shù)已得到眾多學(xué)者的認(rèn)可。然而對(duì)于中年人（50-70歲），我們又應(yīng)該如何選擇更適合的治療方案？外科生物瓣，介入生物瓣和瓣膜修復(fù)應(yīng)該如何選擇？????經(jīng)常有中年患者來問我：醫(yī)生，我心超提示主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重反流，應(yīng)該做瓣膜修復(fù)還是介入瓣膜（根據(jù)目前北美瓣膜病治療指南（AATS）介入瓣可以用于65歲以上年齡的患者）？對(duì)于這個(gè)問題，目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。任何治療技術(shù)都有其絕對(duì)適應(yīng)癥，相對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥，沒有一個(gè)技術(shù)可以對(duì)某個(gè)疾病的所有病人都是最佳方案，根據(jù)患者不同病癥的具體情況，從而選擇其合適的診療技術(shù)方案。對(duì)于年老體弱的病人，介入瓣膜創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、近期療效好；而對(duì)一般情況能耐受體外循環(huán)的病人，我們更應(yīng)該關(guān)注治療的遠(yuǎn)期療效。如果術(shù)前評(píng)估病人瓣環(huán)較小，預(yù)計(jì)植入瓣膜在23號(hào)以下，這樣的生物瓣膜衰敗做介入瓣中瓣技術(shù)，術(shù)后殘留較高的跨瓣壓差可能較大?，F(xiàn)代瓣膜病的治療不單考慮這次住院的療效，更需要考慮病人的愈后終身管理，沒有最佳，只有最合適的方案。????隨著二尖瓣修復(fù)術(shù)的逐漸成熟，其遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，適應(yīng)癥的年齡由年輕人逐步向全年齡段人群?，F(xiàn)有主動(dòng)脈瓣治療的指南都是基于主動(dòng)脈瓣置換基礎(chǔ)的臨床數(shù)據(jù)，而主動(dòng)脈瓣修復(fù)的臨床療效優(yōu)于主動(dòng)脈瓣置換，由此我相信日后主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)的適應(yīng)癥年齡也會(huì)像二尖瓣修復(fù)一樣覆蓋全年齡段。