-
忻元峰主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心臟外科 5年前，一位A型主動脈夾層患者急診從外院轉(zhuǎn)來，病情危急，家屬非常著急，我們團隊急診行主動脈復(fù)合雜交手術(shù)，即升主動脈置換+主動脈弓部去分支+胸主動脈支架植入術(shù)，雖然經(jīng)歷10小時的奮戰(zhàn)，由于II型雜交的術(shù)式避免了深低溫和停循環(huán)，大家雖然都很疲憊，但都期待著患者能更快速的恢復(fù)。高興的是患者術(shù)后第一天就脫離呼吸機機，二周后順利出院。之后五年里的定期隨訪，早已回歸正常生活他一次不落，復(fù)查結(jié)果也非常滿意，支架形態(tài)良好，遠端真腔基本全擴開了，徦腔血栓化完全，整體血管直徑也維持在正常水平，基本避免了二次手術(shù)的可能。2024年03月06日
91
0
0
-
于洋主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心臟外科 遺傳性胸主動脈瘤與主動脈夾層胸主動脈瘤是指位于胸腔內(nèi)主動脈部分的擴張，這部分主動脈是血流從心臟中流出所最先經(jīng)過的部分。胸主動脈瘤會隨著時間逐步擴張且并不總是會出現(xiàn)癥狀。然而，如果一個已明顯擴張的胸主動脈瘤未能經(jīng)手術(shù)治療，則會導(dǎo)致急性主動脈夾層（一種主動脈壁撕裂），它會導(dǎo)致主動脈壁間分離，使血流到它本不應(yīng)該流到的地方去。這會給人帶來潛在的生命威脅。因為這種疾病并不總會產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，所以對個體而言，知道自己是否有患病風(fēng)險尤為重要，這樣主動脈就可以在破裂之前被及時修復(fù)。有幾個因素會使人具有患胸主動脈瘤和主動脈夾層的風(fēng)險。這種疾病并不總會產(chǎn)生相應(yīng)病征，因此，知道自己是否有患病風(fēng)險尤為重要，這樣主動脈就可以在其夾層之前被及時修復(fù)。在患有胸主動脈瘤的20%的患者中，這種病的病因是遺傳性的，且該病常在家族中存在。在對患有家族中世代相傳的胸主動脈瘤的病例的研究中，這種疾病被稱為家族性胸主動脈瘤與夾層（FTAAD）。人們還會用什么名字來稱呼家族性胸主動脈瘤與夾層呢？家族性胸主動脈瘤與夾層（FTAAD）也被稱為胸主動脈瘤（TAA），胸主動脈瘤與夾層（TAAD），家族性主動脈瘤（FAA）或主動脈環(huán)擴張。家族性胸主動脈瘤與夾層的流行程度有多大？胸主動脈瘤與夾層在總?cè)丝谥邢喈敵Ｒ?，但只?0%的病例是由遺傳因素引起的。這在種族之間是一致的。很多人不知道他們的家庭有患家族性胸主動脈瘤與夾層的傾向。因此，建議患者的直系親屬（即父母，兄弟姐妹和子女）也要進行胸主動脈瘤的篩查。家族性胸主動脈瘤與夾層的特點是什么？與家族性胸主動脈瘤與夾層相關(guān)的主動脈變化可能出現(xiàn)在童年早期或之后生活中的任何時候。主動脈瘤可以是無臨床癥狀的或者有臨床癥狀的。如果有癥狀出現(xiàn)，那它們可能與動脈瘤的位置、大小和生長速度有關(guān)。出現(xiàn)的癥狀包括胸部、頸部和/或背部疼痛；頭、脖子和手臂腫脹；哮喘，咳嗽或呼吸短促；咳血。主動脈夾層通常會導(dǎo)致嚴重的、突然的、持續(xù)的胸部和/或上背部疼痛，患者描述為“撕裂一般”，并且感覺到疼痛像是從一個地方轉(zhuǎn)移到另一個地方。主動脈夾層還可能導(dǎo)致異常蒼白的皮膚，非常微弱的脈搏，單側(cè)或雙側(cè)手部/腿部的麻木或刺痛（感覺異常），還有癱瘓。主動脈瘤和主動脈夾層都會增加主動脈突然破裂導(dǎo)致大出血的風(fēng)險。如果不進行手術(shù)以防止主動脈破裂的發(fā)生，這些血管異?？赡軙＜吧Ｔ诩易逍孕刂鲃用}瘤的病例，疾病在家族中代代相傳，即使在同一個家族中，與胸主動脈瘤和夾層相關(guān)的主動脈變化的發(fā)生和出現(xiàn)的時間也可能不同。有時候，家族性胸主動脈瘤和夾層的患者也會出現(xiàn)腦部或腹主動脈部的動脈瘤。一些患有FTAAD的人患有先天性（出生時）的心臟畸形，例如主動脈瓣二瓣化畸形或動脈導(dǎo)管未閉（心臟中的一些血管在出生后一到兩天內(nèi)應(yīng)關(guān)閉但實際上未關(guān)）。其他的家族還有可能出現(xiàn)小動脈堵塞，導(dǎo)致早發(fā)性中風(fēng)和冠狀動脈疾病。家族性胸主動脈瘤和夾層的患者還可能有一些特征，例如下腹部軟袋外翻（腹股溝疝），脊柱曲度異常（脊椎側(cè)彎），或由皮膚毛細血管（真皮毛細血管）異常引起的紫色皮膚變色（網(wǎng)狀青斑），但這些特征在總?cè)丝谥幸卜浅３Ｒ?。家族性胸主動脈瘤和夾層形成的原因是什么？ACTA2、MYH11、MYLK和PRKG1基因已知會引起家族性主動脈夾層。此外，TGFBR1、TGFBR2、SMAD3、TGFB2和FBN-1基因與FTAAD和其他具有特定外在生理特征的疾病有關(guān)。所有這些基因都可以進行基因檢測。如果一個人進行了基因測試，那他們應(yīng)該與遺傳學(xué)家和遺傳咨詢師討論其結(jié)果。每一個有一名患病父母的孩子都有大于50%的可能遺傳該疾病。對于孕婦，如果其家族中有已知可導(dǎo)致疾病的基因突變，可以進行產(chǎn)前檢測。家族性胸主動脈瘤和夾層的如何診斷？胸主動脈瘤和夾層的診斷是基于胸主動脈擴張和/或夾層的存在，以及其他組織疾病的臨床特征的缺乏，例如馬方綜合癥，洛伊-迪茨綜合征和埃勒斯-當洛斯綜合征。請向你的醫(yī)生咨詢這些結(jié)締組織疾病不同的診斷。當有明確的胸主動脈瘤和夾層史時，可診斷為家族性胸主動脈瘤和夾層。主動脈瘤的診斷可以通過使用例如超聲心動圖（聲波圖）、計算機斷層掃描（CT或CAT掃描）、磁共振成像（MRI）、經(jīng)食管的超聲心動圖（TEE）、胸部X光或血管造影術(shù)等成像技術(shù)來實現(xiàn)。主動脈夾層可以通過計算機斷層掃描（CT或CAT掃描）或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）診斷。家族性胸主動脈瘤和夾層如何管理？家族性胸主動脈瘤和/或夾層的患者的管理需要來自熟悉該疾病的多學(xué)科專家團隊的配合投入工作，這個團隊應(yīng)包括醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家，心臟病學(xué)家和心血管外科醫(yī)生?？蓽p少主動脈壓力的藥物可能會這有所幫助。β受體阻滯劑有助于降低血壓和減少心跳的力量。它們也可能有助于防止或減慢主動脈擴張和降低發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險。家族性主動脈瘤和夾層的患者必須要接受規(guī)律的檢測，以監(jiān)控他們的主動脈健康狀況，并在緊急情況發(fā)生前發(fā)現(xiàn)問題。這些是醫(yī)生用來診斷這種疾病的相同的成像測試：超聲心動圖，MRI，CT掃描或TEE。對于ACTA2基因發(fā)生突變的個體，篩查冠狀動脈疾病和腦血管疾病是合理的。對于TGFBR1、TGFBR2、TGFB2或SMAD3發(fā)生突變的個體，建議每年對主動脈及其分支和腦血管循環(huán)進行影像學(xué)檢查。在主動脈夾層或其他危及生命的情況發(fā)生前，進行手術(shù)是最有效的措施。在以下情況下考慮手術(shù)：●升主動脈的擴張速度大于每年0.5cm●升主動脈直徑在4.2cm-5.0cm之間兩種最常見的手術(shù)類型是：●Bentall手術(shù)，包括主動脈移植修復(fù)和插入主動脈機械瓣膜。手術(shù)后，患者需要終生服用血液稀釋藥物，以避免可能危及生命的血凝塊的出現(xiàn)。●保留瓣膜手術(shù)，替換掉主動脈的損壞部分，但仍保留患者自己的主動脈瓣。這種手術(shù)并不需要患者之后一直服用血液稀釋藥物，但它僅能在患者的主動脈瓣可以正常工作的情況下施行。無論實施哪種手術(shù)，患者必須一直服用血壓藥，并且使他們的主動脈狀況得到監(jiān)測（頻率不少于一年一次），以確保主動脈的其他部分不發(fā)生額外的擴張或破裂。你可以為保證你和家人的健康做些什么？如果你有發(fā)生家族性主動脈瘤和夾層的風(fēng)險，下面是一些你可以采取，以預(yù)防危急情況的措施：●進行超聲心動圖或其他主動脈成像檢查，頻率至少一年一次。你的醫(yī)生可能會希望你更加頻繁的做超聲心動圖檢查（每三到六個月一次），以確保你的主動脈擴張程度很小或者沒怎么擴張。●不要對你的主動脈施加額外的壓力。你應(yīng)該僅參與輕緩的運動，例如散步，慢跑，或者輕松的騎車。避免競爭性的和有身體接觸的運動，還有塑形運動和重量訓(xùn)練?！窳私庵鲃用}疾病與你有的其他心血管問題?；加羞@些疾病的人經(jīng)常需要去教授別人該疾病相關(guān)的知識。你可以通過與家庭成員和你的醫(yī)療團隊談?wù)撃憔哂械男难軉栴}來幫助他們?！窆膭罴彝コ蓡T接受評估。對于FTAAD患者的直系親屬（如父母，兄弟姐妹和孩子），建議進行影像學(xué)檢查。對于有患病風(fēng)險的親屬，每年或每隔幾年需要做一次主動脈成像檢查，因為動脈瘤可能在任何年齡發(fā)生。如果已知有造成疾病的基因突變，對有患病風(fēng)險的直系親屬進行遺傳咨詢和基因檢測可以確保只對發(fā)生基因突變的親屬進行主動脈成像檢查。家族性胸主動脈瘤和夾層患者的預(yù)期壽命是多少？通過恰當?shù)闹委?，包括藥物治療和在動脈瘤撕裂或破裂前進行選擇性（計劃性）手術(shù)來修復(fù)動脈瘤，該病患者的預(yù)期壽命可接近普通人群。和那些主動脈夾層發(fā)生后接受治療的親屬相比，那些接受主動脈擴張篩查和選擇性主動脈手術(shù)的高危家庭成員有更好的預(yù)后。你還有疑問嗎？你想了解更多信息嗎？請站內(nèi)咨詢2022年05月31日639
1
1
-
顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實驗室指標（不同試劑正常值范圍不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些？一、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦：臨床評估低度可能患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PE；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PE疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進行CT肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖檢查。但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時萌生顧慮，2019年來自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個新方法，使D-二聚體的診斷特異性大大提高。該方法利用C-PTP將癥狀、心率、制動、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評分，累加判斷PE風(fēng)險。與既往排除標準不同（低危且D-二聚體＜0.5mg/L），該研究認為，低?；颊逥-二聚體＜1mg/L、中?；颊逥-二聚體＜0.5mg/L可作為排除PE的標準。此外，對于＞50歲的疑似PE患者，推薦增高D-二聚體診斷閾值（年齡0.01mg/L），以提高疾病鑒別有效性。二、主動脈夾層2017年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）可能性增大。發(fā)病24小時內(nèi)，當D-二聚體達0.5mg/L時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為AAD診斷的排除指標。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚體可能預(yù)示著更高的AMI風(fēng)險。但其不是一個獨立的預(yù)測因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與AMI預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足；D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在1～6小時，24小時降至溶栓前水平；DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24小時或以后。五、彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。在DIC早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標，正常則除外DIC。此外，纖溶標記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到91%、94%與95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會的DIC診斷標準中，作為高價值指標計分項。六、惡性腫瘤腫瘤可引起D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標準。姜烜星等對150例晚期結(jié)直腸癌患者及150例健康體檢者進行了D-二聚體檢測，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后D-二聚體較化療前明顯升高。研究結(jié)果于2019年發(fā)表在《中國肛腸病雜志》，顯示化療前后D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標。推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。如急性早幼粒白血病，腫瘤細胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。七、腎功能不全腎功能異?；颊叨喟橛蠨-二聚體水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯：估算腎小球濾過率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚體升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚體異常；eGFR＜15mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。八、肝病D-二聚體的濃度可作為一個判斷肝臟受損程度的標志：肝功不全時，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高；肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和D-二聚體明顯升高；肝癌時，通過分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進和D-二聚體升高。九、妊娠在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠3個月后更為明顯。此時很難使用D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。此外，某些疾病，也會引起D-二聚體增高。妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。先兆子癇：先兆子癇患者D-二聚體可達正常孕婦的4倍，尤以妊娠Ⅲ期變化最為明顯，分娩后D-二聚體不降反升，至4～6周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導(dǎo)致微血管血栓與D-二聚體增高。問：掌握了D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到D-二聚體升高，我們該如何分析？目前臨床D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及DIC等的診療。1.排除診斷根據(jù)上文，若D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及DIC等疾病。2.結(jié)合臨床及其他檢測結(jié)果若D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測僅適用于急性VTE患者，癥狀超過10天，D-二聚體可逐漸回落。對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠端PE患者，D-二聚體可不升高，評估時須結(jié)合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。2）主動脈夾層對于AD臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診AD患者，影像學(xué)檢查必不可少。同樣根據(jù)2017共識，推薦全主動脈CTA作為首選確診手段，因碘過敏、嚴重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈CTA時，可行MRI明確診斷。3）DIC根據(jù)2017年DIC診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚體在5mg/L以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可；如果D-二聚體大于5mg/L，且確定無出血風(fēng)險，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。3.不能解釋的D-二聚體升高對于不能解釋的D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮VTE可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。2022年05月24日1820
0
5
-
2021年12月03日679
0
0
-
2021年09月29日643
0
1
-
貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 主動脈夾層被稱為人體內(nèi)的“不定時炸彈”，其危險程度不言而喻，有許多患者往往發(fā)病很急，從急診就診，或是從外地轉(zhuǎn)診而來，每每和病人或家屬溝通病情時，他們都會問為什么以前身體特別好，從來沒發(fā)現(xiàn)什么異常，這次會得這么嚴重的??？有沒有什么辦法能提前發(fā)現(xiàn)主動脈夾層？從最近值班接診的兩位急診病人，來談一談主動脈夾層的預(yù)防和治療。一位是38歲男性，從二十多歲工作開始就一直有高血壓，但從來不重視，平時收縮壓“最低”150mmHg，經(jīng)常都是180mmHg往上，吃各種降壓藥也無法有效控制，當?shù)蒯t(yī)院反復(fù)查找病因，最后給他查了一個CTA提示B型夾層，結(jié)果讓患者很驚訝也十分緊張，患者本人自訴毫無癥狀，然而CTA影像上可以看到腹主動脈處有一內(nèi)膜片明顯分隔出了兩個腔，這可謂是不幸中的萬幸，在夾層還沒有進展時，提前發(fā)現(xiàn)了～接受手術(shù)后，血壓明顯降低，避免了并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。另一位僅29歲男性，因劇烈胸背部撕裂樣疼痛，據(jù)家屬說，從二十歲參加工作體檢就發(fā)現(xiàn)有高血壓，從來沒有吃過藥，也沒有密切監(jiān)測過，這次發(fā)病太突然在當?shù)蒯t(yī)院CTA檢查確診A型夾層，立即轉(zhuǎn)診到達安貞醫(yī)院只用了5小時，入搶救室時已經(jīng)昏迷、四肢血壓不等，左上肢血壓已經(jīng)測不出了，左側(cè)足背動脈搏動已經(jīng)摸不到，還沒來得及急診手術(shù)就已經(jīng)破裂死亡了。針對主動脈夾層，預(yù)防為主。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是患上主動脈夾層的主要原因，上面兩位病人都是有明顯的高血壓，而從來不去控制，因此對于預(yù)防夾層一定要控制好自己的血壓，避免出現(xiàn)主動脈夾層。夾層一旦發(fā)生絕大多數(shù)會有很明顯的胸背部劇烈疼痛癥狀。根據(jù)夾層累及的范圍，可以分為Stanford A型和Stanford B型，大多數(shù)患者就診于當?shù)蒯t(yī)院行CTA檢查，可以明確主動脈夾層的發(fā)生。再就是根據(jù)一些癥狀，及早發(fā)現(xiàn)夾層的存在，如體檢發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肢體血壓不對稱（頭臂血管狹窄或受壓）；異常血壓增高，波動大，藥物控制不理想（腎動脈狹窄）；間歇性跛行（走著走著路，腿疼得走不動了，歇會兒就會好轉(zhuǎn)）等等。對于Stanford A型、復(fù)雜的Stanford B型和那些有即將破裂跡象的主動脈夾層患者，應(yīng)接受緊急手術(shù)治療。由于目前不同地區(qū)在主動脈夾層的診治方面還不平衡，醫(yī)療資源在大的中心也超負荷運轉(zhuǎn)，對于急診A型夾層的患者，為了降低其破裂的風(fēng)險，建議立即使用降心率藥物把心率迅速減少至每分鐘約60次，然后使用降血壓藥物控制收縮壓<120mmHg，夾層有劇烈疼痛患者，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，因為疼痛會使心率和收縮壓升高。2021年03月20日1702
0
1
-
貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 謝邀！作為從事主動脈外科十余年的醫(yī)務(wù)工作，一直很想跟大家聊聊這方面內(nèi)容。大血管，通常是指有心臟發(fā)出的主動脈及其重要的分支血管（頸動脈、鎖骨下動脈、腹腔干動脈、腎動脈等等）。它是人體運輸血液的主干道，負責(zé)將血液運輸?shù)匠闻K外的全部臟器，因此一旦發(fā)生病變，可能導(dǎo)致嚴重的后果（血管破裂猝死、重要臟器供血障礙導(dǎo)致衰竭等等，一旦最終結(jié)果發(fā)生，可以說是導(dǎo)致病死最快且無施救措施的最嚴重疾?。?，但在疾病早期，通過外科手術(shù)或藥物治療，可大大減緩疾病發(fā)發(fā)展，避免惡性事件的發(fā)生，因此早期發(fā)現(xiàn)大血管疾病，對于患者來說是挽救生命的關(guān)鍵。大血管疾病從發(fā)病原因來講，分為先天性和后天性；而從病變形態(tài)上來講，分為擴張、縮窄或主動脈夾層（潰瘍、假性動脈瘤或主動脈壁間血腫）。講到這里，估計部分看官已經(jīng)蒙圈了，怎么這么多毛病??？這可怎么發(fā)現(xiàn)早期征象？聽我細細道來：先天性因素：例如常見的馬方綜合征，會有家族史，患者會有異于常人的體型（身高高于正常人群、晶狀體脫位、關(guān)節(jié)松軟、指趾過長等）。病變以主動脈根部的擴張為主要表現(xiàn)，定期檢查超聲心動可觀察病情變化，及時治療。例如主動脈縮窄，會出現(xiàn)縮窄以遠的血壓降低，測量四肢血壓通?？梢园l(fā)現(xiàn)。后天性因素：1.主動脈擴張類疾?。焊哐獕夯颊撸ㄈ珖蠹s3億人）、動脈粥樣硬化癥患者、老年人群是罹患的高危人群，體檢時發(fā)現(xiàn)腹部異常搏動的腫塊或胸片、超聲心動及CT的檢查均可發(fā)現(xiàn)擴張的征象。當主動脈根部擴張嚴重時，可伴發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全，這時聽診可以發(fā)現(xiàn)心臟雜音，幫助我們發(fā)現(xiàn)疾病。2.主動脈夾層類疾?。焊哐獕翰∈?，藥物控制不佳（服藥不規(guī)律，血壓高才吃，自己感覺不高，堅決不吃藥），動脈粥樣硬化癥患者，有主動脈夾層家族史的人群都容易罹患。早期癥狀不典型，突發(fā)劇烈胸背痛時，夾層已經(jīng)形成。死亡率極高且發(fā)病機制目前尚未明確。所以規(guī)律用藥，嚴格控制血壓是預(yù)防發(fā)生的關(guān)鍵。3.其他一些征象:例如體檢發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肢體血壓不對稱（頭臂血管狹窄或受壓）；異常血壓增高，波動大，藥物控制不理想（腎動脈狹窄）；間歇性跛行（走著走著路，腿疼得走不動了，歇會兒就會好轉(zhuǎn)）等等。總之，定期的體檢，注意身體的種種異常改變，健康的生活方式，遵從醫(yī)囑，嚴格的控制血壓、血糖、血脂是避免心血管疾病高發(fā)的有效手段。同時大家也相信我們的醫(yī)務(wù)工作者，目前我國主動脈疾病的治療水平，國際一流，在有些疾病的治療領(lǐng)域，療效優(yōu)于歐美醫(yī)療發(fā)達國家。我們也會不懈努力，為百姓提供最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)！2021年03月17日690
0
0
-
葛陽陽副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 主動脈夾層是最嚴重、最復(fù)雜、最致命的外周血管疾病。通常情況下A型主動脈夾層主要應(yīng)用開刀手術(shù)處理，而B型主動脈夾層目前主要使用藥物保守治療或覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療。 無論A型還是B型主動脈夾層，無論應(yīng)用了何種治療方式，95%以上的主動脈夾層并未被完全治愈。以覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的B型主動脈夾層為例，支架僅封堵了最近段的主要裂口，而遠端的夾層（主要是腹部夾層）受當前的醫(yī)療水平限制并未處理。簡言之，B型夾層并未被完全療愈。即便是被支架覆蓋的胸主動脈段，術(shù)后發(fā)生胸主動脈繼續(xù)擴張的風(fēng)險仍然在30%左右。因此，術(shù)后影像隨訪顯得尤為重要。 影像隨訪（主要是增強CT）的目的就是觀察夾層的形態(tài)變化，如果夾層呈持續(xù)性擴張狀態(tài)，需要盡早處理。如果夾層呈穩(wěn)定狀態(tài)，則可適當拉長隨訪間隔期，但這并不意味著今后不必再行CT檢查，很多并發(fā)癥會突發(fā)于手術(shù)治療后數(shù)年之久。 現(xiàn)在回答，為什么主動脈夾層要做增強CT檢查？為什么不可以做B超？ 主動脈夾層通常會累及胸主動脈，即胸腔里面的主動脈。而B超的劣勢在于超聲波不能穿透胸腔里面的空氣，因此經(jīng)體表的B超不能看到胸主動脈夾層。當然，目前也有經(jīng)食管和經(jīng)氣管超聲可以實現(xiàn)對胸主動脈夾層的影像檢查，但是這兩種方法都因各種各樣的原因未能得到很好普及。此外，B超并不能對置入體內(nèi)的金屬支架做到清晰的觀察。這也是B超一般較少用于檢查主動脈夾層的原因。 相比于B超，增強CT具有顯著的優(yōu)勢。增強CT允許臨床醫(yī)生便利地觀察夾層真假腔狀態(tài)，包括管腔直徑、假腔血栓化狀態(tài)等，對于金屬支架的狀態(tài)，如有無支架斷裂、扭曲等，在增強CT的輔助下也是一目了然。因此，增強CT是目前主動脈夾層隨訪中最常用的檢查方法。 值得指出的是，并非所有的夾層患者都適用于增強CT檢查。增強CT必須使用造影劑，而造影劑對肝腎功能，尤其是腎功能有較大影響。尤其是具有基礎(chǔ)腎病的患者，在血清肌酐本就升高的情況下，行增強CT夾層會增加腎功能繼續(xù)損傷的風(fēng)險。因此，腎功能異常的患者，要慎重行增強CT檢查。 如何發(fā)現(xiàn)腎功能異常？答：行血生化檢查，檢測血清肌酐和尿素氮濃度，如在正常范圍內(nèi)，增強CT是相對安全的。 此外，對于單純的腹主動脈夾層，是可以行B超檢查的，但也主要限于篩查。真正遇到問題的時候，例如手術(shù)方案規(guī)劃等，還是需要行增強CT檢查。2021年01月23日5086
0
3
-
曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 D-二聚體升高的 9 點解讀，別只想到肺栓塞！中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭寒輕梅瘦腫瘤時間5月1日D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實驗室指標（不同試劑正常值范圍不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些呢？本文將為你解答～ 一、靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦： 臨床評估低度可能患者，如 D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性 PE； 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進行 CT 肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖檢查。 但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時萌生顧慮，2019 年來自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個新方法，使 D-二聚體的診斷特異性大大提高。 該方法利用 C-PTP 將癥狀、心率、制動、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評分，累加判斷 PE 風(fēng)險。 與既往排除標準不同（低危且D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L），該研究認為，低?；颊?D-二聚體 ＜ 1 mg/L、中?；颊?D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 可作為排除 PE 的標準。 此外，對于 > 50 歲的疑似 PE 患者，推薦增高 D-二聚體診斷閾值（年齡 * 0.01 mg/L），以提高疾病鑒別有效性。 二、主動脈夾層 2017 年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）可能性增大。 發(fā)病 24 小時內(nèi)，當 D-二聚體達 0.5 mg/L 時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標。三、心梗 在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預(yù)示著更高的 AMI 風(fēng)險。 但其不是一個獨立的預(yù)測因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療 在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足； D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。 急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時，24 小時降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時或以后五、彌漫性血管內(nèi)凝血 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。 在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標，正常則除外 DIC。 此外，纖溶標記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到 91%、94% 與 95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會的 DIC 診斷標準中，作為高價值指標計分項。 六、惡性腫瘤 腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標準。 姜烜星等對 150 例晚期結(jié)直腸癌患者及 150 例健康體檢者進行了 D-二聚體檢測，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者 D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后 D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后 D-二聚體較化療前明顯升高。 研究結(jié)果于 2019 年發(fā)表在《中國肛腸病雜志》，顯示化療前后 D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標。 推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。 如急性早幼粒白血病，腫瘤細胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。 七、腎功能不全 腎功能異?；颊叨喟橛?D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯： 估算腎小球濾過率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高； eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常； eGFR < 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。八、肝病 D-二聚體的濃度可作為一個判斷肝臟受損程度的標志： 肝功不全時，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高； 肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和 D-二聚體明顯升高； 肝癌時，通過分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進和 D-二聚體升高。 九、妊娠 在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠 3 個月后更為明顯。 此時很難使用 D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。 此外，某些疾病，也會引起 D-二聚體增高。 妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。 先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導(dǎo)致微血管血栓與 D-二聚體增高。掌握了 D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到 D-二聚體升高，我們該如何分析？ 目前臨床 D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及 DIC 等的診療。 1. 排除診斷 根據(jù)上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及 DIC 等疾病。 2. 結(jié)合臨床及其他檢測結(jié)果 若 D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。 1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過 10 天，D-二聚體可逐漸回落。 對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評估時須結(jié)合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。 2）主動脈夾層 對于 AD 臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診 AD 患者，影像學(xué)檢查必不可少。 同樣根據(jù) 2017 共識，推薦全主動脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過敏、嚴重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈 CTA 時，可行 MRI 明確診斷。 3）DIC 根據(jù) 2017 年 DIC 診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。 4）妊娠 通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可； 如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無出血風(fēng)險，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。（▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容） 3. 不能解釋的 D-二聚體升高 對于對于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。2020年06月23日10484
0
4
-
周天主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腫瘤科 目前，支氣管鏡檢查技術(shù)成熟，沒有絕對禁忌癥，但是，如果有以下情況，需要經(jīng)過有經(jīng)驗的術(shù)者謹慎評估風(fēng)險與獲益： 1.活動性大咯血； 2.嚴重的高血壓：通常我們要求患者的血壓高壓不超過160mmHg，低壓不超過100mmHg； 3.嚴重的心律失常：如果檢查非常必要，需要心內(nèi)科先進行?？圃u估； 4.新近有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛病史； 5.嚴重心肺功能障礙； 6.不能糾正的出血傾向； 7.嚴重的上腔靜脈綜合征； 8.可能存在主動脈瘤、主動脈夾層； 9.嚴重的精神疾病； 10.全身情況極度衰竭； 11.可疑顱內(nèi)高壓。2020年03月27日1835
0
1
主動脈夾層相關(guān)科普號
胡運濤醫(yī)生的科普號
胡運濤 主治醫(yī)師
安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
心臟大血管外科
596粉絲5004閱讀
姜文翔醫(yī)生的科普號
姜文翔 主治醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
成人外科中心
78粉絲1.3萬閱讀
張步升醫(yī)生的科普號
張步升 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
心外科
2831粉絲31萬閱讀