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王志偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 微創(chuàng)血管外科 一、 疾病概念 主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)，造成主動(dòng)脈真、假兩腔的病理改變。主動(dòng)脈夾層按照Debakey分型分為3型：I型和II型起源于主動(dòng)脈竇或主動(dòng)脈竇上方的升主動(dòng)脈，由于主動(dòng)脈竇內(nèi)冠狀動(dòng)脈開口和主動(dòng)脈弓的頭臂動(dòng)脈開口，通常不能進(jìn)行介入治療；III型主動(dòng)脈夾層起源于主動(dòng)脈峽部（即左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)），鄰近區(qū)域沒(méi)有主要的動(dòng)脈分支，可使用覆膜支架進(jìn)行經(jīng)股動(dòng)脈途徑的動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。急性主動(dòng)脈夾層的患者在入院前死亡的占24%，未處理者在6h內(nèi)死亡的占22.7%。病因常與高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化，遺傳性結(jié)締組織變性、先天性心血管疾病、懷孕、嚴(yán)重外傷等有關(guān)。 二、 治療原則 1. 內(nèi)科治療采取保守治療。 2. 介入治療使用覆膜內(nèi)支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)。 3. 外科手術(shù)治療。 三、 護(hù)理措施 （一） 術(shù)前觀察及護(hù)理要點(diǎn) 1. 心理護(hù)理 患者往往存在恐懼心理，應(yīng)向患者及其家屬正確解釋、溝通，以緩解恐懼心理，使患者平穩(wěn)情緒，接受治療。 2. 疼痛的觀察 嚴(yán)密觀察疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，酌情使用哌替啶或嗎啡達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，也有利于控制血壓，減少夾層破裂的危險(xiǎn)。 3. 血壓的觀察與護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥。接診時(shí)要測(cè)量四肢血壓，比較有無(wú)差異，為醫(yī)生提供判斷病情的準(zhǔn)確依據(jù)，然后根據(jù)病人的基礎(chǔ)血壓，有效控壓?？删S持在90～120/60～90 mmHg之間，使重要臟器得到有效灌，同時(shí)記錄24小時(shí)尿量。降低血壓過(guò)程中密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或者消失，是主動(dòng)脈夾層停止擴(kuò)展的臨床指征。 4. 減慢心率 通常病人因疼痛、恐懼和焦慮，心率超過(guò)100次/分，心率加快可促使夾層血腫延伸，因此應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥處理。 5. 生活護(hù)理 ①囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免用力過(guò)度，如：用力排便、劇烈咳嗽。②協(xié)助患者進(jìn)餐、翻身。③以清淡、易消化、富含維生素、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為宜。指導(dǎo)患者多食新鮮水果、蔬菜及富含膳食纖維的食物，鼓勵(lì)飲水。④保持大便通暢。 6. 緊急處理 若患者出現(xiàn)疼痛加劇，面色蒼白、痛苦面容、血壓下降、脈搏加快等情況，應(yīng)高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)迅速配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，抗休克處理，密切觀察患者生命體征及神志變化。 7. 主動(dòng)脈夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理 升主動(dòng)脈夾層撕裂累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層撕裂累及頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，可引起大腦、上肢供血障礙；主動(dòng)脈夾層撕裂壓迫喉返神經(jīng)時(shí)，可引起聲音嘶?。焕奂澳I動(dòng)脈時(shí)可有血尿、少尿甚至無(wú)尿；累及腸系膜動(dòng)脈時(shí)，可引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，故應(yīng)密切觀察上述癥狀，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療贏得時(shí)間。 （二） 術(shù)后觀察及護(hù)理要點(diǎn) 1. 體位 取平臥位，麻醉清醒后可改半臥位，左上肢制動(dòng)6小時(shí)，肘窩或腕部穿刺處加壓包扎。術(shù)后絕對(duì)臥床1周。 2. 控制血壓 監(jiān)測(cè)患者血壓，定時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）情況，需要用血管擴(kuò)張劑和利尿劑改變血壓時(shí)，要注意用藥后的反應(yīng)。 3. 觀察下肢血運(yùn) 由于股動(dòng)脈切開再縫合，縫合技術(shù)可導(dǎo)致股動(dòng)脈狹窄從而影響下肢血運(yùn)，因此應(yīng)密切觀察下肢血運(yùn)情況，包括皮膚溫度、顏色、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 4. 觀察尿量 在保證組織灌注的情況下，使尿量達(dá)30ml/h以上。 5. 神志 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)及右側(cè)肢體肌力；麻醉、手術(shù)等可造成患者煩躁，應(yīng)穩(wěn)定患者情緒，及時(shí)與醫(yī)生溝通，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防墜床、管路滑脫等發(fā)生。 6. 排痰 床上活動(dòng)，鼓勵(lì)深呼吸，按時(shí)霧化吸入促進(jìn)排痰。 7. 飲食 術(shù)后腸功能恢復(fù)后即可從流食逐漸過(guò)渡到普食。 （三） 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 1. 腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征 表現(xiàn)為一過(guò)性C-反應(yīng)蛋白升高，發(fā)熱，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三系輕度下降。遵醫(yī)囑短期內(nèi)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素及消炎鎮(zhèn)痛類藥物對(duì)癥處理。 2. 截癱 原因是隔絕術(shù)中遮蔽了過(guò)多的肋間動(dòng)脈，從而截?cái)嗔诵匮渭顾璧难?。術(shù)后患者清醒后即讓患者活動(dòng)下肢，以觀察有無(wú)截癱的發(fā)生。 （四） 出院指導(dǎo) 1. 行為指導(dǎo) 避免劇烈活動(dòng)，勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀心態(tài)，并戒煙、控酒。 2. 飲食指導(dǎo) 注意飲食搭配，多食蔬菜、水果、雜糧，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇高的食物，保持大便通暢。伴有糖尿病或高血壓的患者，注意低糖、低脂、低鹽飲食。 3. 用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑正確服用降糖、降壓、抗凝藥物。并教會(huì)患者家屬測(cè)量血糖、血壓的正確方法。 4. 復(fù)查指導(dǎo) 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，每年體檢，定期到門診隨訪。夾層內(nèi)血栓機(jī)化的患者可恢復(fù)正常的生活和工作。2019年06月10日
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陳述主任醫(yī)師 寶雞市中心醫(yī)院 介入血管外科 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月最好去醫(yī)院復(fù)診做系統(tǒng)復(fù)查。術(shù)后第1個(gè)月的復(fù)查主要是監(jiān)測(cè)血壓、心率并適當(dāng)調(diào)整口服藥劑量，觀察左上肢有無(wú)嚴(yán)重缺血的表現(xiàn)，如發(fā)涼、不能緩解的疼痛等。查腎功指標(biāo)如有異常及時(shí)進(jìn)一步檢查治療。之后的三次檢查主要是復(fù)查主動(dòng)脈CTA，了解主動(dòng)脈內(nèi)的支架有無(wú)移位，有無(wú)新發(fā)生的主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤，原主動(dòng)脈夾層的假腔內(nèi)血腫機(jī)化縮小的程度如何，腹腔重要臟器的供血如何，如一側(cè)腎臟無(wú)血液供應(yīng)，還需繼續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)。總體來(lái)說(shuō)，復(fù)查就是“監(jiān)測(cè)血壓、心率，觀察主動(dòng)脈及其分支的病變是否進(jìn)展”。以上所說(shuō)的四次復(fù)查是非常必要的，需要患者及家屬術(shù)后配合返院就診。另外，如有突然出現(xiàn)的皮下出血、嘔血、便血及新近出現(xiàn)的不能緩解的胸腹部疼痛，則需要急診就診。2016年03月24日7107
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林朝勝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 心血管內(nèi)科 患者：我患動(dòng)脈夾層瘤，已裝過(guò)支架 ，這兩天血壓高， 請(qǐng)問(wèn)吃什么降壓藥沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科林朝勝：這部分患者的治療主要是必須嚴(yán)格控制血壓，可以用非洛地平或絡(luò)活喜、洛汀新，每天各一片。這些藥吃了還是不能降下血壓，加上倍他樂(lè)克一起吃，可以降壓，同時(shí)降低心臟收縮力。如果血壓還是不降，可以加上纈沙坦氫氯塞秦每天一片。總之，一定將收縮壓控制在120，因?yàn)檠獕焊呷菀滓鹧軍A層復(fù)發(fā)或擴(kuò)展。另外，注意不要?jiǎng)×一顒?dòng)，不要飲酒，不要情緒激動(dòng)，因?yàn)檫@些都容易引起夾層加重。2011年10月08日2820
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