主動脈瘤

專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。主動脈是人體最粗大的血管，從心臟發(fā)出，向上向右再向下略呈弓狀，再沿脊柱下行，進入胸腔和腹腔。沿途發(fā)出分支，為全身各臟器和肢體供血。主動脈夾層是指由各種原因造成的主動脈內(nèi)膜破裂，血流進入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致主動脈中膜撕裂，形成“真假”兩腔。主動脈夾層是心臟外科最為危急、復(fù)雜的疾病，一旦主動脈外膜破裂，人體在幾分鐘內(nèi)就會因大出血而死亡，48小時內(nèi)死亡率高達50%，可謂兇險萬分，被稱為“旋風(fēng)殺手”，患者吳先生，69歲，5年前因Stanford A（DeBakey 2）型主動脈夾層于四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科行“升主動脈及右半弓置換術(shù)”。此次因“胸痛1天”，吳先生再次就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院，增強CT示：A型主動脈夾層近端修復(fù)術(shù)后，主動脈弓部巨大動脈瘤形成，最大直徑達58.1mm。吳先生主動脈弓部病變亟需解決，否則遠期發(fā)生主動脈夾層甚至自發(fā)性破裂的風(fēng)險較高。對于初診主動脈弓部主動脈夾層/動脈瘤的患者，開放直視下行“全主動脈弓置換+降主動脈象鼻支架植入術(shù)”仍為臨床首選治療方案。但像吳先生這樣，以前做過升主動脈置換手術(shù)，而后發(fā)生主動脈弓部動脈瘤的患者，面臨著再次開胸血管置換手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險。隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，主動脈腔內(nèi)修復(fù)結(jié)合分支動脈平行支架技術(shù)、體外預(yù)開窗或原位開窗技術(shù)為該類患者提供了新的選擇。華西醫(yī)院心臟大血管外科主動脈微創(chuàng)治療團隊胡佳副教授向患者及家屬耐心解釋了疾病的特殊性和全腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)的可能性以及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險后，患者及家屬果斷選擇了腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)拆除體內(nèi)這一“定時炸彈”。為了最大限度降低患者圍術(shù)期風(fēng)險，盡可能充分隔絕主動脈弓部動脈瘤，胡佳團隊經(jīng)過反復(fù)評估患者病情和主動脈條件，決定為患者實施“自制內(nèi)嵌式三分支支架全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”。進過充分的術(shù)前準備，歷時2個小時，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后造影顯示：主體支架定位準確；瘤體隔絕良好，無內(nèi)漏；弓部三分支血流通暢；遠段口徑限制適度支架過度自然。整體效果滿意?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后第4天順利出院。據(jù)胡佳介紹，主動脈弓部病變是一類嚴重影響患者遠期壽命的心血管疾病。升主動脈置換術(shù)后再發(fā)主動脈弓部動脈瘤發(fā)病率約0.46%~0.5%。對于升主動脈近端手術(shù)后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術(shù)、雜交手術(shù)以及全腔內(nèi)治療。1、傳統(tǒng)開胸手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)后，再次手術(shù)會發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術(shù)，術(shù)中血管損失風(fēng)險較大?？傊?，升主動脈置換術(shù)后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險極大。2、復(fù)合主動脈弓修復(fù)（HAR）雜交手術(shù)（開放手術(shù)+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險；主動脈弓部重建更簡便；有利于主動脈遠端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術(shù)治療累及弓部主動脈病變中國專家共識》，細化了Hybrid技術(shù)分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對于二次手術(shù)患者，不能降低開胸帶來的風(fēng)險。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術(shù)，避免再次開胸。3、全腔內(nèi)修復(fù)采用全腔內(nèi)技術(shù)重建弓上分支，可采用煙囪支架技術(shù)、原位開窗技術(shù)或者體外開窗／開槽技術(shù)。但這樣，可能由于自身升主動脈直徑、質(zhì)量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風(fēng)險。而在升主動脈置換術(shù)后，人工血管充當(dāng)近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)勢在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風(fēng)險：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預(yù)開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點和技術(shù)難點。

主動脈平時是有彈性的，就像一個橡皮管一樣。血液在沖擊的時候，主動脈也會隨之跳動。為什么主動脈有彈性還會慢慢發(fā)生血管膨脹呢？這是因為主動脈壁變得彈性減弱，變得力量減弱，無法及時恢復(fù)。最常見引起血管壁彈性減弱的原因是什么呢？最常見的原因是老年人的主動脈發(fā)生了所謂的動脈硬化，大家一聽動脈硬化，會覺得是不是動脈變硬了，其實不是，動脈硬化是動脈里面長了硬的斑塊，動脈壁薄厚不均勻，導(dǎo)致整個動脈的強度變?nèi)趿耍哉f它的主要原因是主動脈本身的血管壁變得彈性減弱。血管壁變得薄弱了以后，它就開始鼓起來了。但是除了老年人動脈硬化這個病因，那年輕人也會得主動脈瘤，是因為這些年輕人的主動脈的主動脈壁發(fā)育不完善，有些主動脈該發(fā)育的地方缺少中膜層的彈力纖維，就會形成薄弱，也會形成擴張，所以主動脈瘤的最重要的原因就是整個主動脈壁發(fā)生了病變而形成了主動脈的擴張。

近日一個病人來問我，她的升主動脈直徑五厘米，是繼續(xù)觀察還是要做手術(shù)？這個問題一般醫(yī)生都會說，你可以觀察，也可以做，你自己選擇吧。但是對于這個病人來說，她的知識程度不懂，她沒有得到真正的答案。也無從選擇。我對她說，你個子矮，這個5厘米對于高個子的病人和個子矮的病人是不一樣的。而且你的癥狀表現(xiàn)較明顯。我建議還是要做手術(shù)。手術(shù)的指南是對大多數(shù)患者而言，對每個病人，情況也各有不同。對病人耐心分析，得到肯定的答案，還是很重要的。5厘米可能是手術(shù)的最底線，或者再低一點，看擴張率。但是病人不知道具體的知識。病人也會有其他事情，他也要看時間來安排治病。所以擇期手術(shù)的時間要對病人明確講明。

1、什么是主動脈瘤？主動脈瘤是腫瘤嗎？會轉(zhuǎn)移嗎?一提到主動脈瘤，很多人會聯(lián)想到是不是主動脈長了腫瘤？會不會是癌癥？會不會擴散、轉(zhuǎn)移？其實，主動脈瘤并不是腫瘤，而是指主動脈壁局部或者彌漫性的擴張，主動脈的最大內(nèi)徑超過正常主動脈內(nèi)徑的1.5倍，這時候就像主動脈上長了一個“瘤子”，因此被稱為主動脈瘤。我們平常說的腫瘤是指正常細胞癌變后無限增殖形成的新生物，與主動脈瘤其實是完全不同的概念，所以說主動脈瘤其實并不是腫瘤，更不是惡性腫瘤，所有并不用擔(dān)心主動脈瘤擴散或轉(zhuǎn)移的問題。動脈瘤根據(jù)類型的不同，又可以分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤三種。真性動脈瘤是指動脈管壁病變、彈性減低、結(jié)構(gòu)薄弱形成的局限性動脈異常擴張，此時血管壁還是完整的，只是出現(xiàn)了擴張而已；假性動脈瘤是指動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。此時血管壁完全破裂，但漏出的血液被血管周圍的軟組織包裹，從而形成“瘤子”，即假性動脈瘤；夾層動脈瘤則是由于動脈內(nèi)膜破裂，導(dǎo)致血液從內(nèi)膜的破口沖入內(nèi)膜和中膜之間，同時高速血流的沖擊下動脈壁的中膜也被破壞撕裂，使得血管形成兩個腔隙，原來的血管稱為真腔，后來被血液沖出來的腔稱為假腔。由于假腔內(nèi)充滿血液，假腔看起來像是主動脈壁內(nèi)出現(xiàn)的“夾層”，且動脈擴張到一定程度呈“瘤樣”，所以才稱為“夾層動脈瘤”。2、主動脈為什么會發(fā)生擴張，形成夾層或動脈瘤？人體的動脈血管正常是由三層結(jié)構(gòu)組成的，從內(nèi)向外稱為內(nèi)膜、中膜、外膜，可以理解為我們穿的“三層衣服”，但是這“三層衣服”是沒有縫隙，緊緊貼在一起的。在正常情況下，內(nèi)膜是非常光滑的，血液順著內(nèi)膜向前流動到達各個器官臟器供血。在前面提到過，動脈瘤出現(xiàn)的原因都是動脈管壁病變、彈性減低、結(jié)構(gòu)薄弱，之后在長期血流沖擊或其他因素的作用下，動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破裂，此時就像我們最里面的衣服破了一個洞，我們出的汗就會流到中間，“浸濕”中間的衣服，從而形成所謂的夾層。如果血管壁全層破裂但是漏出的血液被周圍組織包括，形成的就是假性動脈瘤?？傊?，動脈瘤或夾層形成的根本原因就是動脈壁出了問題，彈性減弱，出現(xiàn)破損。進一步分析，使動脈壁出現(xiàn)問題的病因包括以下這些：①遺傳學(xué)因素：一些遺傳學(xué)疾病包括馬凡（Marfan）綜合征，特納（Turner）綜合征，埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos）綜合征等都會造成血管壁結(jié)構(gòu)異常；先天性主動脈畸形也會增加主動脈瘤的發(fā)病率；②感染性疾病：梅毒性主動脈炎、心內(nèi)膜炎、皮膚科紅斑狼瘡都會影響主動脈的正常結(jié)構(gòu)，形成主動脈瘤；③高血壓：高血壓患者在夾層動脈瘤中所占比例為80%以上。因為高血壓的主要表現(xiàn)為體循環(huán)血壓升高，即血液對動脈壁的沖擊力增高，造成對主動脈的損傷；④動脈粥樣硬化：抽煙、高血壓、高血糖、高血脂等會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，硬化斑塊表面的內(nèi)膜相比于正常內(nèi)膜更容易破裂，導(dǎo)致動脈瘤和夾層的發(fā)生；⑤創(chuàng)傷：主動脈發(fā)生創(chuàng)傷，常見于交通傷、撞擊傷或高空墜空傷。3、通過吃藥可以使主動脈瘤或夾層縮小或者不再擴大嗎?主動脈瘤和夾層目前最主要的方式還是通過手術(shù)治療，盡管藥物也可以在一定程度上治療主動脈瘤，但藥物并不能治愈主動脈瘤，也不能使主動脈瘤或夾層縮小或者不再擴大。目前運用于主動脈瘤治療的藥物包括一些降壓藥、降糖藥、降脂藥等，主要的目的是控制高血壓，治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血癥、冠心病及心功能不全等病因，因此只能暫時減少主動脈瘤破裂大出血的風(fēng)險，而并不能治愈主動脈瘤。4、主動脈疾病有什么飲食禁忌嗎？主動脈夾層的患者應(yīng)合理安排飲食，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。多休息減少體力消耗，增強機體同疾病作斗爭的力量，多吃清淡食物，滿足營養(yǎng)的需要。保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠。就主動脈疾病本身而言，其實并沒有什么明顯的飲食禁忌，只要保持合理的飲食習(xí)慣就好了。但其實從病因上來看，很多主動脈瘤的患者本身是可能有高血壓、高血糖、高血脂、動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病的，因此在飲食上要在這方面進行一定的控制：高血壓患者注意鹽的攝入量；高血脂患者平時要少吃油脂高的食物。同時，對于動脈粥樣硬化的患者，甚至是所有的患者，戒煙戒酒其實都是有必要的。5、主動脈夾層很危險嗎？是不是一發(fā)病是需要馬上手術(shù)？主動脈是人體動脈的主干道，所有重要的大分支動脈都是由主動脈發(fā)出的，一旦動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破損，血流進入內(nèi)膜下造成內(nèi)膜與中外膜分離就會形成動脈夾層，本來由三層結(jié)構(gòu)保護的血管就變得只有一層血管外膜保護，因此極其容易出現(xiàn)血管破裂，造成大出血等嚴重并發(fā)癥，甚至引起患者發(fā)生猝死。大家都知道急性心肌梗死死亡率很高，但其實在心血管疾病中，比急性心肌梗死死亡率更高的就是主動脈夾層。50%主動脈夾層患者會在48小時內(nèi)死亡，70%會在1周內(nèi)死亡，90%患者會在3個月內(nèi)死亡，由此可見主動脈夾層其實是很危險的疾病。理論上說，主動脈夾層一旦發(fā)現(xiàn)以后，越早手術(shù)越好，因為這隨時有破裂出血風(fēng)險一旦破裂，會直接危及到生命。但是主動脈剛撕開時，管壁水腫脆弱，馬上鉚上支架有加重撕裂的可能，同時，發(fā)病時全身會有嚴重的炎癥反應(yīng)，立刻手術(shù)有時會加重炎癥打擊，導(dǎo)致嚴重后果。同時高血壓也會影響到正常的手術(shù)，會增加手術(shù)風(fēng)險，所以要先進行一段時間的保守藥物治療，比如應(yīng)用一些降壓藥物、鎮(zhèn)痛藥物，控制血壓正常，等到急性炎癥期過去后就可以進行手術(shù)了。但如果有胸腔滲出嚴重、疼痛癥狀無法緩解、遠端臟器灌注不良等情況，則應(yīng)當(dāng)機立斷及早手術(shù)。6、腹主動脈瘤一般多大需要手術(shù)？手術(shù)時機是怎么樣的？腹主動脈瘤的手術(shù)適應(yīng)癥為：①瘤體直徑≥5cm，或瘤體直徑＜5cm，但不對稱易于破裂者；②伴有疼痛，特別是突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛者；③壓迫胃腸道、泌尿系統(tǒng)引起梗阻或其他癥狀者；④引起遠端動脈栓塞者；⑤并發(fā)感染。關(guān)于手術(shù)時機問題，動脈瘤的直徑大小不能作為唯一的指標，除此之外，是否需要進行手術(shù)還要考慮瘤體到最低腎動脈之間的一段相對正常的主動脈（稱為瘤頸）的大小，如果瘤頸過度擴張，就會造成支架錨定區(qū)不足甚至喪失微創(chuàng)手術(shù)機會。另外，患者的年齡同樣需要考慮在內(nèi)，年齡越大，患者耐受手術(shù)的能力就越小，因此老年患者還是要考慮盡早進行手術(shù)?？傊颊呤中g(shù)時機需要綜合多方面的指標和情況來考慮，選擇最合適的時機進行手術(shù)。不過需要注意的是，如果瘤體破裂，或與下腔靜脈、腸管形成內(nèi)瘺的患者，應(yīng)該立即進行急診手術(shù)。7、主動脈瘤可以微創(chuàng)么?主動脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)是怎么樣的？主動脈瘤的手術(shù)方式主要分為兩種：①開放手術(shù)：即開腹或開胸，行動脈瘤切除、人工血管置管，為傳統(tǒng)的治療方法，簡單來說就是通過開刀，將形成動脈瘤的那一段血管切除，之后再吻合上人工血管，恢復(fù)正常的血流。但是手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，對患者的身體條件相應(yīng)的要求也較高。②腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：這類手術(shù)也就是主動脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)經(jīng)動脈穿刺或小切口，在主動脈內(nèi)植入覆膜支架，在血管有裂口處襯上一圈新的內(nèi)層，將破口封堵起來，隔絕瘤腔并原位重建血流通路。因無需開胸、開腹，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。8、主動脈夾層手術(shù)成功后還會再復(fù)發(fā)嗎？主動脈夾層手術(shù)后的患者仍然存在著復(fù)發(fā)的可能性！人的主動脈很長，包括升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈等，手術(shù)置入支架后只能對支架重建的那部分血管進行保護，而對于其他部位的血管，仍然存在著在血流沖下形成動脈瘤，甚至形成動脈夾層的風(fēng)險。同時，遺留的遠端腹段夾層假腔也可能會逐漸膨大，形成夾層動脈瘤。這也提示我們，在夾層手術(shù)后還是要注意控制會形成動脈瘤的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化等疾病，同時再配合一些積極的保守治療，盡可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。9、主動脈支架費用貴嗎？進口或國產(chǎn)怎么選？一般而言，國外進口的支架價格大概為10-15萬，而國產(chǎn)支架的價格大概在5-8萬，進口支架大概比國產(chǎn)支架貴1/3左右。由于支架結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除了金屬外，還有一些人工血管膜、輸送器等，使用支架的費用并不便宜。不過現(xiàn)在主動脈支架大部分都已經(jīng)進入醫(yī)保，最終落實的患者個人的價格會有較大幅度的下降。而關(guān)于進口和國產(chǎn)支架的選擇，雖然近幾年中國制造在不斷發(fā)展，但不可否認的是，國產(chǎn)支架與進口支架之間還是有一定的差距，因此一般來說，如果病變單純，病變形態(tài)規(guī)整，破口位置不在轉(zhuǎn)彎處的話，國產(chǎn)支架幾乎能達到跟進口支架一樣的效果；但對于部分復(fù)雜的主動脈病變和治療技術(shù)，進口支架柔順性和貼壁性好一些，可以減少1型內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生，因此最好用進口支架。同時，價格因素在具體到每個人的治療上，也具有不同的占比，所有具體選擇什么樣的支架還是需要綜合考慮的。

主動脈顧名思義就是人體最主要的一根動脈血管，它好比是一條河流的主干，所有分支都從這條主干分出，主動脈在人體的形態(tài)好比是一個拐杖，最先從心臟發(fā)出的是升主動脈，彎曲的部分稱作主動脈弓，這兩部分相當(dāng)于拐杖的“把手”，而拐杖剩余部分對應(yīng)著在胸腔內(nèi)的稱為胸主動脈，在腹腔內(nèi)的稱為腹主動脈。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院心血管外科張銳主動脈疾病最長見的是主動脈瘤和主動脈夾層，這些屬于動脈擴張性疾病，通俗講就是動脈變粗了。少見的還有主動脈縮窄和動脈炎。如果您被診斷患有主動脈疾病，那您第一件事就是要弄清楚自己是主動脈瘤還是，主動脈夾層，再就是弄清哪一部分的動脈出了問題。不同部位的動脈疾病對應(yīng)的手術(shù)方式就不同，術(shù)后注意的事項也略有不同。 主動脈術(shù)后都需要注意些什么呢？1. 疼痛，術(shù)后幾天內(nèi)大多數(shù)患者會感到傷口疼痛或不適，但一般不會很嚴重，這多是由于手術(shù)切口或肌肉痙攣引起的，口服或肌肉注射止痛藥緩解癥狀。值得注意的是如果疼痛十分劇烈無法忍受應(yīng)及時去醫(yī)院就診，檢查包括體溫，心率，血壓，血常規(guī)，手術(shù)切口，胸片，心臟彩超，心電圖，必要時要行主動脈增強CT。2. 發(fā)熱，3. 飲食，注意飲食搭配，科學(xué)進餐。應(yīng)進食富含營養(yǎng)，易于消化的食物，并添加肉、蛋、魚、奶、蔬菜、水果等。飲食不要過量，忌煙酒、咖啡及刺激性食物。原則上，多吃一些含高蛋白及維生素豐富的食品，注意控制高血脂、高血糖。如果是需要抗凝的患者，在飲食上可稍微注意富含維生素K的食物，這類食物非常多，原則上只要不是天天吃、頓頓吃，影響不會太大。4. 精神心理，精神心理的問題可能是大腦器質(zhì)性的損傷引起的，也可能是單純精神刺激。主動脈弓部手術(shù)多需要深低溫停循環(huán)，通俗講就是手術(shù)中把人體降溫降至25℃左右，而正常人的體溫在36℃左右，術(shù)后約有20%左右的患者會出現(xiàn)精神癥狀，尤其是在重癥監(jiān)護室停留時間較長的患者出現(xiàn)精神癥狀的比例更高，這需要家庭和醫(yī)生的共同努力，家人需要多與患者溝通，必要時需要就診精神科，藥物控制。5. 藥物，目前市面上還沒有真正針對主動脈的藥物，引起主動脈擴張的很重要的因素之一就是高血壓，因此控制血壓尤為重要，目前降血壓的藥物非常多，術(shù)后應(yīng)常規(guī)準備一個血壓計，高血壓很難控制時應(yīng)及時去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科就診，總是會有適合您的降壓藥?？鼓幨橇硪粋€需要特別注意的藥物，他的相關(guān)文章可以參照我們的抗凝指南。6. 復(fù)查，一般術(shù)后出院前都會有一次復(fù)查，如果復(fù)查結(jié)果良好，出院后在3-6月后復(fù)查，復(fù)查項目包括胸部CTA+腹部CTA，UCG（超聲心動圖），胸片，心電圖，如果要在我們醫(yī)院復(fù)查，請?zhí)崆皝碓簰焯栭_具檢查單并進行預(yù)約，約好日期后帶患者前往檢查，所有檢查都可以當(dāng)天拿到，之后聯(lián)系您的主治醫(yī)生咨詢復(fù)查結(jié)果。