椎動脈狹窄

今日話題：在跳動的血管當中精準植入支架消除椎動脈開口狹窄?椎動脈開口狹窄看似是一個簡單的手術。但是，要把這個手術做好，也絕非易事。實戰(zhàn)花絮：支架的下緣猶如刀切樣置于血管壁的上緣（圖4-6），是我們追求的目標之一

按照供血系統(tǒng)區(qū)分，人腦的血液供應分為前循環(huán)和后循環(huán)，前循環(huán)是由頸動脈系統(tǒng)供血，后循環(huán)則是由椎動脈系統(tǒng)供血。在顱內通過Willis環(huán)等連接通道，前、后循環(huán)可進行強弱不等的相互代償，但相當比例的患者代償不充足。近年來，腦卒中已超越心臟疾病和腫瘤疾病，成為目前全球致殘和致死最重要的病因，其中80%以上為缺血性腦卒中，也就是老百姓說的“腦梗塞”或“腦血栓”。我國每年新發(fā)腦卒中患者超過200萬，死于腦卒中的人群約120萬，其中后循環(huán)也就是椎動脈系統(tǒng)病變占比約25-40%。椎動脈系統(tǒng)包括雙側椎動脈及其匯合后的基底動脈（統(tǒng)稱椎-基底動脈），CTA等影像檢查顯示人群中常有一側椎動脈較為發(fā)達（優(yōu)勢側椎動脈），而對側發(fā)育纖細（非優(yōu)勢側椎動脈），大約只有1/3患者雙側椎動脈均較為發(fā)達。椎基底動脈為腦后部區(qū)域供血（枕葉、小腦、腦干等）供血椎-基底動脈如出現(xiàn)嚴重狹窄或急性閉塞，就會出現(xiàn)相應腦梗塞癥狀，其中以急性腦干大范圍梗塞最為嚴重，會導致嚴重殘疾甚至致死。按照發(fā)病部位，椎-基底動脈系統(tǒng)分為顱外段及顱內段，其中顱外段病變最常見位于椎動脈起始部（開口），顱內段病變多位于椎動脈V4段。針對不同類型的狹窄，常用的治療方法有規(guī)范化藥物治療、開放手術以及微創(chuàng)的支架成形術。對于無癥狀的狹窄程度＜70%的椎-基底動脈狹窄患者，一般采取規(guī)范化藥物治療，目前臨床大多采用阿司匹林和他汀藥物組合，同時要積極控制動脈硬化危險因素，如血壓、血糖、血脂等。對于癥狀性椎-基底動脈重度狹窄患者而言，因椎基底動脈解剖位置深在，開放手術局部損傷很大、風險較高，因而開放手術不作為常規(guī)手術措施，一般首選微創(chuàng)的介入血管成形術（球囊擴張、支架植入）。對于顱外段椎動脈而言，狹窄發(fā)生部位基本位于椎動脈開口或近端，其發(fā)病率僅次于頸動脈分叉部狹窄，位居顱外段腦血管狹窄第二位，而癥狀性椎動脈重度狹窄患者即使采取藥物治療方案，未來1年內發(fā)生腦梗塞的風險高達11%（甚至部分梗塞嚴重患者導致死亡）。因此，對于以下情況的顱外段椎動脈狹窄需要積極介入手術干預：①優(yōu)勢側椎動脈重度狹窄，在藥物治療情況下，仍有后循環(huán)缺血發(fā)作；②合并對側椎動脈閉塞的孤立椎動脈，其近端狹窄率超過70%的重度狹窄患者；③合并前循環(huán)頸內動脈閉塞，椎基底動脈需向前循環(huán)代償供血，而椎動脈近端重度狹窄患者；對于有腦缺血發(fā)作的癥狀性顱內段椎動脈V4段或基底動脈重度狹窄而言，即使藥物治療年卒中復發(fā)率仍高達30%左右，因此需積極介入手術干預。椎動脈介入手術風險方面，顱外段椎動脈近端重度狹窄的介入手術已經(jīng)開展非常成熟，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為1%左右，而在成熟的介入治療中心，比如在北醫(yī)三院介入血管外科近年來完成的數(shù)百例椎動脈成形術中，并發(fā)癥發(fā)生率可控制于0.5%以內，是比較安全可靠的手術。而顱內段椎動脈V4段重度狹窄患者進行介入手術，因其位于顱內的解剖特點等因素，目前國內外比較大的腦血管病治療中心，可將風險控制于約2%左右。椎動脈介入手術的圍手術期風險已控制于較為安全的水平，但對于椎動脈狹窄成形術仍有需要改進和完善的環(huán)節(jié)，即支架遠期通暢率的問題，既往臨床經(jīng)驗總結顯示：既往金屬裸支架的再狹窄率較高（30%左右），近年來隨著藥物涂層支架的研發(fā)和應用，使得支架再狹窄發(fā)生率降低，明顯提高了遠期通暢率和治療后效果。我科目前對于顱外段和顱內段椎動脈狹窄，已全面采用目前國家批準上市的藥物涂層支架進行治療，提高了治療效果。綜上，對于椎動脈狹窄病變，應結合病變部位、狹窄程度、有無腦缺血癥狀、是否孤立性椎動脈等因素，做出最適合患者的個體化治療方案，使其得到最佳診治。

作者簡介：趙開軍，博士，博士后，副主任醫(yī)師，研究生導師，現(xiàn)為同濟大學附屬東方醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、主診醫(yī)師（原為長海醫(yī)院腦血管病中心主診醫(yī)師）、血管組組長、東方醫(yī)院南院神外執(zhí)行主任、東方醫(yī)院國家神經(jīng)介入建設中心負責人、上海市神經(jīng)介入醫(yī)師專委會委員、上海市浦東新區(qū)醫(yī)學會神經(jīng)外科專委會常委兼秘書、上海市浦東新區(qū)神經(jīng)外科專委會腦血管病介入治療學組組長、OCIN高級講師，OCINCASES執(zhí)行主編。擔任Stroke、EuropeanJournalofRadiologyy等10余家國外SCI雜志審稿人。主持/參加軍隊和地方各類課題10余項，主持在研臨床課題3項，以第一/共同第一作者發(fā)表SCI論文14篇，在投SCI4篇。專業(yè)特長：擅長各種復雜顱內外動脈瘤、夾層動脈瘤、椎基底動脈冗擴、腦血管畸形、頸動脈海綿竇瘺、硬腦膜和硬脊膜動靜脈瘺、顱內外血管狹窄、顱內靜脈和靜脈竇血栓、煙霧病、急性腦血管卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞、顱內外血管慢性閉塞（開通術）、認知障礙等腦血管病的治療。

講話不清可以治療嗎？72歲老年男性，講話含糊不清伴反應遲鈍9月余。老人家在口服抗血小板藥物、他汀藥物和控制高血壓、糖尿病的過程中，近9個月來一直講話含糊不清，并呈越來越重的趨勢，反應能力也不是很好，由于以前發(fā)生過腦梗塞，家人也就認為可能是以前的腦梗塞留下的后遺癥，只能慢慢康復了……最近，兒子帶老人家過來復查，檢查發(fā)現(xiàn)右側椎動脈起始部的狹窄越來越重，和9個月前相比，簡直判若兩人（管），左側椎動脈又先天發(fā)育不好……，看來保守治療吃藥不太行，還得需要外科干預和家屬商量后，我們采用全球首款椎動脈專用藥物洗脫支架（Maurora）成功精準切線位植入，消除了這個“卡脖子”的狹窄……術后隨訪結果：老人家說話口齒清晰了，思維反應也快了……按照說明說的介紹，與裸支架相比，Maurora可以降低再狹窄率66/……