椎動脈狹窄

椎動脈狹窄多是由于動脈粥樣硬化、斑塊形成等因素導(dǎo)致椎動脈管腔的狹窄甚至閉塞，引起相應(yīng)區(qū)域的腦組織供血不足。

好發(fā)于心血管疾病人群，表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、眩暈、復(fù)視、惡心、嘔吐等。

基本病因

椎動脈狹窄最常見的病因是動脈粥樣硬化，其它病因包括椎動脈夾層、血管炎、先天性畸形、纖維肌性發(fā)育不良、神經(jīng)纖維瘤病、放射線損傷、血栓形成或栓塞以及外傷等。中青年椎動脈狹窄或閉塞多是由于椎動脈夾層引起。

危險(xiǎn)因素

• 年齡：本病的發(fā)生率隨年齡升高而增大。
• 性別：椎動脈狹窄患者男性多于女性。
• 高血壓：高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)較大，二者互為因果，常同時(shí)存在。
• 糖尿?。禾悄虿〖把钱惓Ｊ前Y狀性腦血管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血糖長期控制不良可引起腦動脈、冠狀動脈及下肢動脈等全身多部位動脈粥樣硬化。
• 吸煙：吸煙可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)和加劇動脈粥樣硬化，導(dǎo)致椎動脈等血管狹窄，增加腦卒中、心肌梗死及死亡的危險(xiǎn)。
• 血脂代謝異常：動脈粥樣硬化斑塊的核心成分為脂質(zhì)，椎動脈狹窄處斑塊的形成、發(fā)展及穩(wěn)定性與血脂明確相關(guān)，危害因素主要包括總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇升高和高密度脂蛋白膽固醇降低。
• 心臟疾?。悍款?、卵圓孔未閉等心臟疾病可在心臟內(nèi)形成血栓，血栓脫落后隨血流可到達(dá)椎動脈等血管，引起遠(yuǎn)端血管的栓塞。
• 其它因素：酒精攝入、肥胖、體力活動不足、不合理膳食（高熱能、高脂肪、高糖、高鹽等）、焦慮或抑郁等。

椎動脈狹窄主要導(dǎo)致后循環(huán)供血的小腦、腦干或枕葉缺血，引起后循環(huán)缺血癥狀，主要表現(xiàn)為頭暈/眩暈、嘔吐、頭痛、復(fù)視、行走不穩(wěn)或跌倒、短暫意識喪失等。

典型癥狀

椎動脈狹窄的癥狀主要有 2 類。

• 短暫性腦缺血發(fā)作相關(guān)癥狀：患者可突發(fā)出現(xiàn)頭暈/眩暈、嘔吐、頭痛、復(fù)視、視野缺損、行走不穩(wěn)或跌倒、短暫意識喪失等臨床表現(xiàn)，多在 1 ~ 2 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。
• 缺血性腦卒中相關(guān)癥狀：患者可出現(xiàn)頭暈/眩暈、嘔吐、頭痛、復(fù)視、視覺障礙、肢體/頭面部麻木或感覺異常、構(gòu)音/吞咽障礙、肢體無力或癱瘓、昏迷、Horner 綜合征等臨床表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間超過 24 小時(shí)不能完全緩解。

積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，適量運(yùn)動，日常合理膳食，控制體重，保持良好的心態(tài)和生活方式，對該病的預(yù)防有積極意義。

控制血壓

• 對于一般成年人而言，血壓至少要控制在 140/90mmHg 以下，理想狀態(tài)下要降至 120/80mmHg 左右，而對于大于 65 歲以上的老年人來說，只需控制在 150/90mmHg 以下即可。但倘若合并糖尿病或腎臟病的患者血壓控制要求則較高，至少控制在 130/80mmHg 左右。
• 對于高血壓的控制策略，藥物治療無疑是重中之重。

控制血糖

有糖尿病的人除了常規(guī)關(guān)注血糖之外，對于眼底、腎臟、皮膚等易引起并發(fā)癥的部位也要重點(diǎn)關(guān)注。理想狀態(tài)下，空腹血糖要控制在 4.4 ~ 6.1mmol/L，非空腹血糖控制在 4.4 ~ 8.0mmol/L。

控制血脂

總膽固醇要控制在 5.2mmol/L 以下，甘油三酯控制在 1.7mmol/L 以下，血脂異常的人最好每 3 ~ 6 月復(fù)查一次。除了藥物控制血脂之外，生活方式的改變是治療血脂異常的首要措施，必須貫徹始終。

戒煙酒，飲食控制

無論是吸煙還是飲酒，都會引起血管狀態(tài)的應(yīng)激改變，誘發(fā)心跳加快和血壓上升，加重動脈硬化。老年人飲食要注意低脂、低鹽、低糖，少吃動物內(nèi)臟，多吃蔬菜水果豆制品，配適量瘦肉、魚、蛋品。

適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動

合理的運(yùn)動訓(xùn)練，如肌力訓(xùn)練、平衡/協(xié)調(diào)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、功能性活動訓(xùn)練等，能有效改善患者平衡性、靈活性及肌力。

減重

盡量使體重指數(shù)（以體重的千克數(shù)處于身高米數(shù)的平方）保持在 20 ~ 24。

定期接受腦健康檢查

腦健康檢查是采用磁共振成像等進(jìn)行的一系列檢查腦健康的檢查，便于早期發(fā)現(xiàn)尚無癥狀的病灶和腦血管病的危險(xiǎn)因子，從而針對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行早期干預(yù)。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、病史、頸動脈超聲等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 頸動脈超聲：超聲可觀察椎動脈的管腔、管壁和血流速度，為椎動脈狹窄篩查的首選方法。
• 磁共振成像（MRI）和磁共振血管成像（MRA）：MRI 對檢測腦梗死灶尤其是小梗死灶有優(yōu)勢，MRA 可顯示血管狹窄的程度和部位。
• CT 血管成像（CTA）：可用于判斷血管狹窄程度，分析斑塊形態(tài)，判斷斑塊性質(zhì)，為卒中風(fēng)險(xiǎn)評估及臨床診療提供重要的幫助。

藥物治療是椎動脈狹窄的基礎(chǔ)治療。對于無癥狀的椎動脈狹窄患者，主要為藥物治療和控制危險(xiǎn)因素；對于有癥狀的椎動脈狹窄患者，藥物治療為主，必要時(shí)可行血管內(nèi)治療。

一般治療

健康飲食、加強(qiáng)運(yùn)動、控制體重、改變不良生活方式等。

對癥治療

• 抗血小板治療：預(yù)防血栓形成，常用藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
• 控制血壓治療：根據(jù)血壓水平高低，合理選擇降壓藥物。
• 控制血糖治療：對大多數(shù)患者，治療的合理目標(biāo)是空腹血糖控制在 7.0mmol/L 以下，餐后血糖控制在 10.0mmol/L 以下，糖化血紅蛋白＜7%。
• 他汀類藥物治療：通過他汀類藥物治療不僅可以減低低密度脂蛋白膽固醇水平，而且可以增加斑塊穩(wěn)定性和降低斑塊負(fù)荷。常用的他汀類藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。

手術(shù)治療

• 血管內(nèi)介入治療：是目前首選的手術(shù)治療方式，包括球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。
• 外科治療：包括椎動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、椎動脈移位術(shù)和椎動脈搭橋術(shù)等。目前僅推薦作為血管內(nèi)治療失敗的備選方案。

• 合理膳食是最重要的日常生活管理，每日飲食種類應(yīng)多樣化：采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。建議降低鈉攝入和增加鉀攝入量：推薦的食鹽攝入量 ≤6g/d，鉀攝入量 ≥4.7g/d。
• 每日總脂肪攝入量應(yīng)＜總熱量的 30%，飽和脂肪 ＜10%；每日攝入新鮮蔬菜 400 ~ 500g，水果 100g，肉類 50 ~ 100g，魚蝦類 50g，蛋類每周 3 ~ 4 個(gè)，奶類每日 250g，食用油每日 20 ~ 25g，少吃糖類和甜食。

• 勞逸要結(jié)合。每天適度體育鍛煉至少 30 分鐘，可以進(jìn)行散步、游泳、慢跑、太極拳等。應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行造成大量出汗的運(yùn)動，另外在運(yùn)動過程中要及時(shí)補(bǔ)充水分。
• 要克服不良生活習(xí)慣，避免主動或被動吸煙，飲酒要適度，早起早睡，不要熬夜、睡眠要充足。
• 保持良好的心態(tài)。心情要舒暢，情緒要樂觀，不要過度的興奮和悲傷。
• 如果出現(xiàn)突發(fā)頭暈/眩暈、充盈、視野缺損、肢體活動不利、肢體感覺障礙等不適時(shí)應(yīng)立即至最近醫(yī)院急診就診。

無癥狀的椎動脈狹窄的患者在控制飲食、戒煙限酒、嚴(yán)格規(guī)律服用藥物控制高危因素的情況下，發(fā)生嚴(yán)重缺血性腦血管事件幾率較小。癥狀性椎動脈狹窄在發(fā)病后一年內(nèi)發(fā)生腦卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)為 5% ~ 11%。