椎管內囊腫

腰椎間盤囊腫(LumbarDiscalCyst,LDC)是臨床上較為罕見的椎管內硬膜外占位性病變。該病的臨床表現(xiàn)類似于腰椎間盤突出癥，極易誤診、漏診。隨著醫(yī)學影像技術尤其是椎間盤造影術、MRI技術的發(fā)展，該病的臨床檢出率得到顯著提高。本病的發(fā)病機制尚不明確，國內外學者對本病的發(fā)病機制存在不同看法。有專家認為，LDC是在椎間盤退變的基礎上由椎間盤突出發(fā)展而來，先是單純的椎間盤突出，再發(fā)展成為突出伴囊腫，最終成為囊腫。也有學者認為該病是由于椎間盤突出導致硬膜外靜脈叢破裂出血而致血腫形成，進而在血腫吸收過程中形成囊腫。還有學者指出，LDC是不同于椎間盤突出的獨立疾病，是椎間盤突出和外傷雙重作用下導致的，其囊腫內多含清亮液體。LDC的臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥相似。腰椎間盤突出癥最常見的癥狀是腰痛，而LDC最常見的癥狀是下肢放射痛，且多為單側，其次才是腰痛。體征一般與腰椎間盤突出癥相同，直腿抬高試驗可為陽性，陽性率約為53%。如果發(fā)生高位的腰椎間盤囊腫，可引起股神經(jīng)牽拉試驗陽性。當LDC發(fā)生急性膨大時，可表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢放射痛，以及所壓迫神經(jīng)根支配區(qū)的皮膚感覺、肌力等變化。X線檢查不能直接顯示囊腫征象，僅可見椎間隙狹窄、骨質增生等腰椎退行性表現(xiàn)。MRI檢查對于腰椎間盤囊腫的診斷十分必要，一般情況下腰椎間盤囊腫在TIWI上呈現(xiàn)低信號，在T2WI上呈現(xiàn)高信號，并且可以看到囊腫與椎間盤的關系，增強MRI還可以看到囊腫內容物及囊腫邊界的是否清晰。椎間盤造影術是診斷LDC的金標準，可明確囊腫與椎間盤是否相通。LDC的治療主要分為保守和手術治療兩種方式。對于疼痛可以忍受或神經(jīng)功能受損癥狀時，可以選擇保守或介入治療，如CT引導囊腫抽吸術、神經(jīng)根阻滯或者激素注射法等。對于經(jīng)非手術治療無效或伴有神經(jīng)功能受損癥狀的患者，應考慮手術治療。手術治療LDC的方法包括穿刺抽吸、囊腔內注入類固醇藥物、開放手術切除、顯微手術切除等。我科采用經(jīng)皮椎間孔鏡切除囊腫可以明顯保留椎旁軟組織結構，手術時間小于開放手術，術后無復發(fā)，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，具有出血少、住院時間短、恢復快等優(yōu)勢。因此，采用微創(chuàng)手術治療本病已逐漸成為一種趨勢，但臨床上應結合患者的實際情況合理選擇手術方式，實現(xiàn)個體化治療。

椎管內蛛網(wǎng)膜囊腫是脊柱脊髓神經(jīng)外科較為常見的疾病，該病常規(guī)的治療方法就是“在脊梁上開大刀”，手術充分暴露囊腫，將囊腫切除，最終縫合封堵瘺口，而手術代價也顯而易見的非常大，住院時間長，花費高，患者術后會面臨多種并發(fā)癥，且復發(fā)率較高。盡可能采用微創(chuàng)治療方式解決椎管內大囊腫是我們一直努力探索的方向。 圖1. 清華長庚醫(yī)院神經(jīng)外科多學科協(xié)作，利用“雙鏡”手術治療椎管內硬膜外蛛網(wǎng)膜囊腫。 近期我科收治一例慕名前來就診的外地小患者，結合改患者影像學檢查資料，入院診斷為“T10-L2水平椎管內蛛網(wǎng)膜囊腫”。改患者11歲，正處于發(fā)育期，開大刀很可能會給患者遺留脊柱側彎等長期并發(fā)癥，影響日后的生活學習，降低生活質量。于是我們根據(jù)既往積累的臨床經(jīng)驗，提出采用內鏡與顯微鏡結合的精準微創(chuàng)治療方案，術中內鏡輔助，探查瘺口，顯微鏡下切除囊壁，縫合瘺口，用小手術解決掉這個大囊腫，最終實現(xiàn)微創(chuàng)治療的目的。圖2.患者術前MRI提示胸腰椎管內大囊腫。 脊柱脊髓神經(jīng)外科團隊利用O-ARM精準定位T12-L1節(jié)段，利用超聲骨刀銑除T12-L1部分椎板之后，暴露蛛網(wǎng)膜囊腫，內鏡深入囊腫內部探查，最終發(fā)現(xiàn)瘺口位于右側T12-L1椎間孔附近，精準定位瘺口位置之后，顯微鏡下切除囊腫，嚴密縫合封堵瘺口。術后患兒返回普通病房，術后復查MRI提示囊腫切除滿意，患兒無明顯的神經(jīng)缺少癥狀，最終實現(xiàn)了我們微創(chuàng)與精準手術治療的目的。圖3.術中微創(chuàng)切口，輸尿管軟鏡輔助探查，發(fā)現(xiàn)囊腫瘺口有神經(jīng)根疝出。圖4.顯微鏡下確定瘺口位置，還鈉疝出的神經(jīng)根，嚴密縫合瘺口之后，用自體筋膜組織封堵。圖5.術后復查MRI，囊腫基本消失，脊髓及神經(jīng)根受壓迫緩解。

脊髓表皮樣囊腫及皮樣囊一經(jīng)確診應及早手術,對伴發(fā)化膿性腦膜炎發(fā)熱的病人若神經(jīng)功能障礙進展不明顯者可先抗炎治療,炎癥基本控制后再進行手術。但對神經(jīng)癥狀明顯并進展迅速者,即使炎癥未控制發(fā)熱者也應在大力抗炎情況下及早手術。對腫瘤合并脊髓腫脹者要按急診手術處理,否則一旦神經(jīng)功能障礙嚴重(全癱、二便完全失禁),即使做了手術其預后也相當差，甚至造成終身殘廢。合并脊髓膿腫病兒經(jīng)急診手術,術后神經(jīng)功能有所恢復。因此對這類病人必須爭取時間及早手術治療。 （術前） （術后）我們在全程顯微鏡下腫瘤全切接近脊髓的包膜盡可能全切（在術中神經(jīng)肌肉電刺激儀的監(jiān)護可防止神經(jīng)損傷）以防止復發(fā)，如極其困難慎重保留以防損傷脊髓，并咬除上方椎板擴大椎管腔。并將合并的囊腫及皮毛竇一并切除,術后經(jīng)抗炎及神經(jīng)營養(yǎng)藥治療。