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王杰主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.術(shù)后出血由于脊柱具有豐富的血供系統(tǒng)，術(shù)中大量出血往往會影響術(shù)者操作視野，不易辨認組織結(jié)構(gòu)，導致脊髓神經(jīng)損傷，且影響腫瘤的切除。同時，術(shù)后血腫的形成常會對脊髓神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，加重脊髓功能的惡化。因此，出血的防治管理顯得尤為重要。出血常見的防治措施有：(1)術(shù)前凝血功能的檢查和糾正。(2)術(shù)中控制性降壓?？梢詼p少術(shù)中出血量，保證清晰的手術(shù)視野，有利于縮短手術(shù)時間，降低對輸血的需求；但需要注意的是控制性降壓可能導致脊髓等重要器官低灌注損傷，故麻醉團隊與神經(jīng)電生理檢測團隊應該密切監(jiān)測患者的器官功能狀態(tài)，隨時調(diào)整麻醉參數(shù)，維持必要的器官血流灌注，以避免不必要的脊髓損傷。(3)術(shù)中止血。除了傳統(tǒng)的壓迫、結(jié)扎、電凝止血外，骨蠟、明膠海綿、止血凝膠等止血材料必要時亦可應用于術(shù)中止血，且可獲得良好的止血效果。(4)異體或自體血液輸注。如果術(shù)中惡性出血，自體與異體血液輸注在所難免，但術(shù)中自體血液回輸技術(shù)，有使椎管內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移的風險，因此應避免自體血液回輸。2.神經(jīng)脊髓損傷脊髓及神經(jīng)根在術(shù)中被附加損傷可導致原有病理性損害程度加重，常見原因是：(1)直接撞擊，壓迫脊髓。脊髓一旦被損傷，當即可發(fā)生患者原癱瘓加重或四肢全癱；(2)硬膜粘連，脊髓遭受牽拉損傷。(3)脊髓內(nèi)高壓，脊髓徹底減壓后血液迅速再灌注導致脊髓內(nèi)高壓，脊髓功能進一步下降。神經(jīng)根的損傷多源于器械刺激，直接挫傷引起，也可是切除腫瘤過程中對神經(jīng)根牽拉導致。避免術(shù)中脊髓及神經(jīng)根損傷，應以預防為主。手術(shù)操作要規(guī)范，手術(shù)野顯露要清晰，任何操作都須在直視下進行。術(shù)畢麻醉清醒后立即進行癥狀體征檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，以減少后遺癥。脊髓損傷作為椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)癥之一，其主要原因：(1)術(shù)中復雜的操作對脊髓的直接損傷：硬膜下和髓內(nèi)病變時，脊髓的損傷難以避免；(2)缺血再灌注損傷：脊髓在椎管內(nèi)腫瘤的長期壓迫下，處于缺血狀態(tài)；當手術(shù)解除壓力后，脊髓再灌注，導致神經(jīng)元毒性損害、細胞凋亡等。兩種因素最終都可能引起脊髓神經(jīng)功能損害。常見的處理方法：大劑量激素沖擊。甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）起效迅速，作用強，具有減低脊髓脂質(zhì)過氧化、減輕組織退變、增加脊髓血流的作用。有臨床研究表明，如果術(shù)后出現(xiàn)缺血再灌注損傷，在0.5~1h內(nèi)大劑量的甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）沖擊療法可改善脊髓功能狀態(tài)，促進脊髓功能損傷后的恢復。需要注意的是大劑量激素治療有導致一過性高血糖、高血壓、電解質(zhì)紊亂及傷口感染等并發(fā)癥的風險。3.腦脊液漏據(jù)統(tǒng)計，椎管術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2.31%~9.37%。若治療不及時或處理不當，可能出現(xiàn)以下情況：(1)傷口感染、愈合延遲、嚴重者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，甚至危及患者生命；(2)椎管內(nèi)腫瘤的轉(zhuǎn)移；(3)長期腦脊液的泄露導致低顱壓性頭痛和遲發(fā)型顱內(nèi)出血。因此，椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)腦脊液漏應引起高度重視，并積極采取防治措施。在椎管內(nèi)腫瘤治療過程中，若腫瘤侵犯硬脊膜時，應做好手術(shù)修補硬脊膜的準備；當術(shù)中疏忽而導致硬脊膜損傷，則要及時發(fā)現(xiàn)并積極處理，以免腦脊液漏發(fā)生。目前常用的方法是采用自體筋膜結(jié)合明膠海綿予以修補。在頸前路術(shù)中發(fā)現(xiàn)有硬膜破裂時，由于操作空間限制,往往無法對其進行直接修補，可于硬膜外放置明膠海綿并結(jié)合生物蛋白膠覆蓋。后路手術(shù)中可采用背部筋膜、肌肉組織予以修補，并結(jié)合明膠海綿覆蓋。其中自體組織纖維蛋白膠應用于硬脊膜縫合后的密封可以有效地減少腦脊液漏。4.遲發(fā)型顱內(nèi)出血值得注意的是，腦脊液的大量排放可能導致遲發(fā)型顱內(nèi)出血。有研究認為腦脊液漏在術(shù)后腦出血發(fā)生機制中扮演重要的角色，但其具體機制有待進一步研究。遲發(fā)型顱內(nèi)出血作為一種少見的脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，若不及時發(fā)現(xiàn)并且積極處理，很可能引起患者死亡。當脊柱手術(shù)后患者出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀或意外的神經(jīng)精神癥狀時，必須首先排除遲發(fā)型顱內(nèi)出血發(fā)生的可能。如果有過量的淡血性腦脊液自引流管引出，則應該暫停或停止引流。而通過早期的頭顱CT或MRI檢查，往往可以很好地發(fā)現(xiàn)是否有顱內(nèi)出血，從而采取相應的措施（如停止腦脊液引流、降壓、減輕腦水腫等），以避免患者病情惡化。5.術(shù)后切口感染手術(shù)切口感染患者癥狀表現(xiàn)不一，部分患者表現(xiàn)為全身中毒癥狀，如發(fā)熱、畏寒、頭痛等。此類患者一旦出現(xiàn)體溫升高，應積極尋找原因，特別要觀察切口情況，行厭氧菌、需氧菌血培養(yǎng)檢查。切口出現(xiàn)分泌物后應立即進行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，最好在應用抗生素之前完成。手術(shù)部位出現(xiàn)切口感染行細菌學檢查同時應用廣譜抗生素，以能透過血腦屏障的為佳，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果回報后，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素，抗生素的使用應足夠療程。同時應重視切口的局部處理，如形成膿腫應當盡快行膿腫切開引流，徹底切除壞死組織，清創(chuàng)加碘伏沖洗。感染較深者可行切口置管沖洗引流。6.脊柱穩(wěn)定性在保障腫瘤全切的同時，脊柱穩(wěn)定性問題是近年所有神經(jīng)外科醫(yī)師極為關(guān)注的話題，采用不同的手術(shù)方式，術(shù)后脊柱失穩(wěn)0~46%。針對不同部位和類型的椎管內(nèi)腫瘤，應結(jié)合各種手術(shù)方式的優(yōu)劣予以個性化選擇，以最大程度地維持脊柱穩(wěn)定性。椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后脊柱畸形與生長中的脊柱關(guān)系密切，尤其是兒童，而且頸椎畸形比胸椎和腰椎畸形更常見，脊柱畸形伴隨時間的增加而加重，術(shù)后約1/3的脊柱畸形患者最終需要外科干預。因此，對于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)患者，尤其是兒童頸椎管內(nèi)腫瘤，更應注意穩(wěn)定性的維持，而對脊柱失穩(wěn)的預防比治療更為關(guān)鍵。目前臨床常用術(shù)式有全椎板切除(釘棒內(nèi)固定)、半椎板切除、椎板成形術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)。其對穩(wěn)定性影響各有不同：(1)全椎板切除術(shù)：暴露充分，操作空間大，利于腫瘤的切除。但由于脊柱后部骨質(zhì)缺損，導致肌肉附著點喪失，同時打破了脊柱的韌帶-神經(jīng)-肌肉的精細調(diào)節(jié)反射而影響了脊柱的穩(wěn)定性。(2)半椎板切除術(shù)：對脊柱穩(wěn)定性的影響較全椎板切除小，但暴露視野不充分，需要借助輔助撐開裝置。a.對偏側(cè)生長的髓外硬膜下腫瘤，即使腫瘤體積較大，超過中線，仍可采取半椎板入路，先行瘤內(nèi)切除，縮小腫瘤體積，再逐步分離腫瘤的上下極，采用邊分離、邊切除的原則分塊切除腫瘤。?b.對椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤，先采用半椎板入路切除椎管內(nèi)部分，再向椎間孔方向切除孔內(nèi)和椎管外腫瘤，注意腫瘤包膜的分離和切除，不能破壞椎間關(guān)節(jié)，必要時打開椎間孔。c.對偏向一側(cè)生長的硬脊膜外占位性病變,神經(jīng)鞘瘤可行半椎板入路,術(shù)中需防止載瘤神經(jīng)過度牽拉損傷脊髓；其他良性腫瘤在充分暴露的情況下也可采用半椎板入路切除。d.部分脊髓內(nèi)良性腫瘤(如海綿狀血管瘤)，若腫瘤邊界清楚且偏向一側(cè)生長而未超過脊髓后正中溝，可考慮行半椎板切除。e.也有文獻報道神經(jīng)纖維瘤、髓內(nèi)室管膜瘤、海綿狀血管瘤、脊膜瘤行半椎板切除入路，大多數(shù)能夠獲得腫瘤全切除且術(shù)后無明顯的神經(jīng)功能障礙。(3)椎板成形術(shù)：目前主要是采用棘突-韌帶復合體或鈦板覆蓋，最大程度地保留了脊柱原有結(jié)構(gòu)，為脊柱穩(wěn)定性的維持提供了幫助，減少了脊柱失穩(wěn)的發(fā)生。該方法是目前滿足手術(shù)顯露需求，保證椎管完整及脊柱穩(wěn)定性，防止術(shù)后瘢痕形成壓迫脊髓最優(yōu)的術(shù)式，適用于大多數(shù)類型的椎管內(nèi)腫瘤。(4)神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)：其在內(nèi)鏡的輔助下以微創(chuàng)方式進入病灶，較少干擾正常組織，對脊柱穩(wěn)定性影響最小，目前在臨床逐漸應用開來。從理論上講神經(jīng)內(nèi)鏡下治療是椎管內(nèi)腫瘤切除的最好方式，但其有效性與安全性還有待進一步研究。?5.頸椎后路手術(shù)出院后注意事項1.下地活動：一般術(shù)后24-48小時拔除引流管后可以離床活動，下地時注意佩戴好頸托，術(shù)后1月內(nèi)最好側(cè)身起臥，因為頸椎在左右方向上穩(wěn)定性最強，在前后方向上最薄弱，側(cè)身起臥可以使頸椎受到保護。?2.體位：頸椎后路手術(shù)后在拆線以前，應采用側(cè)臥位為主，避免長時間仰臥壓迫傷口，影響傷口愈合。睡眠時選擇一合適頸椎生理曲度的枕頭，側(cè)臥時，枕頭的高度可以大約等于我們一側(cè)肩寬的高度。?3.飲食：正常飲食即可，多吃高鈣、高維生素、高蛋白食物，促進傷口愈合。?4.頸托保護：首先選擇合適的頸托，即頸椎中立位時，頸托的上緣接觸下頜，下緣接觸胸骨，戴上以后不能進行頸部屈伸活動為宜，如無特殊交代，臥床期間不需要佩戴頸托，術(shù)后2周內(nèi)平時和出門、乘車時均需要佩戴頸托，2周之后平時不需要佩戴，頸部可以適度自由活動，屈伸活動及左右轉(zhuǎn)頭均不受限制，但出門和乘車時還需要佩戴，以防摔倒或者急剎車導致頸部外傷，至術(shù)后2個月可不佩戴頸托。?5.拆線：頸椎后路手術(shù)術(shù)后2周拆線，拆線一周后血痂自然脫落后可淋浴，術(shù)后1月可用浴液清洗。?6.術(shù)后復查：術(shù)后定期復查，建議術(shù)后3個月、術(shù)后半年、術(shù)后1年、術(shù)后2年各復查一次。出院后任何時候出現(xiàn)上肢感覺障礙及力量減退等應及時復查。檢查內(nèi)容一般為：頸椎正側(cè)位X線片，頸椎CT平掃+三維重建，頸椎核磁平掃。?7.功能鍛煉：對于頸椎后路手術(shù)的患者來說，因為后路切口大、肌肉剝離多，術(shù)后形成的瘢痕彈性較差，可能引發(fā)頸部僵直、活動受限、疼痛等。術(shù)后2周后應盡早開始頸部拉伸活動，增加瘢痕的彈性。術(shù)后3個月一般植骨間隙開始融合，也就是手術(shù)部位兩個節(jié)段的骨頭之間長牢固?？梢宰鲇凶枇Φ念i部屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，功能鍛煉要循序漸進，若出現(xiàn)頸部不適時應暫時停止。?1)頸部肌肉拉伸放松練習（術(shù)后2周開始，幅度從小到大緩慢增加）:前屈→后仰→左曲→右曲→左旋→右旋，每個動作盡量做到最大幅度，保持3秒鐘。每組3次，每日可運動2-3組。?2)肩背肌肉拉伸放松練習（術(shù)后2周開始）:加強肩背部力量對頸椎的穩(wěn)定和減少疼痛有很大的幫助。活動肩胛骨肌肉，做肩部旋轉(zhuǎn)運動10次，每日2-3組。加強肩甲肌肉力量，挺胸擠壓后背，保持30秒，每組5次，每日2-3組。?3)?頸部肌肉等長對抗練習（術(shù)后3個月再開始）：在頸部前后左右彎曲動作時，用單手或者雙手對抗頸部活動，感覺頸部肌肉持續(xù)收縮用力，堅持10秒鐘，每組3次。每日可運動2-3組。?8.出院后藥物：必要時遵醫(yī)囑繼續(xù)口服一些神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如甲鈷胺等，止痛消炎藥物，如樂松等。?9.生活習慣及體育鍛煉：對于頸椎間盤突出來說，手術(shù)后的節(jié)段不會復發(fā)，但是如果不注意改變不良生活習慣，臨近節(jié)段可能再發(fā)生退變，避免長期低頭或者伏案工作?？蛇m當進行游泳等運動，有利于頸椎曲度的恢復，同時也可以使頸部肌肉群得到鍛煉。?10.頸5神經(jīng)根綜合征：頸椎后路術(shù)后患者有時在術(shù)后2-3天出現(xiàn)雙側(cè)肩部不適、疼痛，大臂抬起困難，醫(yī)學上稱為“頸5神經(jīng)根綜合征”，這個現(xiàn)象是由于原來非常狹窄的頸椎椎管擴大以后，脊髓移向后方，在這一過程中神經(jīng)根會受到一定的牽拉，出現(xiàn)一過性的神經(jīng)根麻痹，3-6個月以后就可以恢復正常，一般不會留下后遺癥。2022年11月29日
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 神經(jīng)外科 常言道傷筋動骨一百天，意思是說骨頭的愈合時間較長，需要3個月或者更長時間才能長好。脊柱脊髓手術(shù)肯定會動骨頭，動的是脊椎骨，也有俗稱叫“龍骨”，可見脊椎骨的重要性。一般而言，術(shù)后早期臥床時間因人、因手術(shù)和因醫(yī)療單位而異，在南方醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)脊柱亞?？平邮苤委煹幕颊?，部分采取微創(chuàng)術(shù)式，還有一些接受了脊柱內(nèi)固定，多在術(shù)后3-5天就可以下床活動，離開床面時需要頸圍外固定1-3月。此外，需要注意以下事項：1、飲食：術(shù)后當日往往禁食，避免加重因全身麻醉氣管插管引起的咽喉不適；多在次日起進半流食，也就是稀飯（粥）、面條、水餃或餛飩（云吞）等，過2-3天改成普食，但是慎吃辛辣和刺激性強烈的飲食，禁忌熱燙的食物。胃腸不好的人避免生冷硬食物，不吃油膩的食物或難以消化的食物?？梢赃M食清淡的飲食，不需要大補。有些朋友以為煲的湯富含營養(yǎng)，其實不然，湯可以補水，補充少許電解質(zhì)和礦物質(zhì)。真正有營養(yǎng)的是湯渣或湯底，那才能補充蛋白質(zhì)和微量元素。換句話說，雞鴨魚肉比湯有營養(yǎng)。糖尿病需要特殊飲食，高血壓者要適當?shù)望}飲食，高脂血癥和高尿酸血癥患者要清淡飲食，避免動物內(nèi)臟等高脂或高嘌呤食物。鼻飼者陪人要注意觀察是否有反流（嘔吐）、鼻飼時或鼻飼后嗆咳，減少或避免吸入性肺炎發(fā)生。2、大小便：常規(guī)術(shù)前留置導尿管，術(shù)后根據(jù)尿意恢復情況酌情拔出導尿管。術(shù)后早期訓練患者憋尿和排尿就很重要，這是順利拔出尿管的前提條件。一般來說，尿管夾閉時間為2-4小時，不輸液時每隔4小時開放一次尿管，輸液時隔2小時開放1次尿管。當然，最好是患者自己感覺尿漲時松開尿管上的夾子排尿。術(shù)后早期常常便秘，可以5-7天無大便。陪伴的家人可以幫助患者適當活動，順時針按摩腹部，協(xié)助患者適當多飲水。通便藥物常用杜秘克溶液或麻仁軟膠囊，番瀉葉近些年用得少些主要是劑量不好把握。當患者想排便但是卻難以排出時可以用開塞露塞肛協(xié)助排便。經(jīng)常練習憋尿和憋大便動作，鍛煉肛門括約肌力量，對排尿和排便均有益。3、選擇合適的外固定頸圍：頸圍的尺寸和材質(zhì)對舒適性和外固定的可靠性均有影響。首先必須大小合適；其次穿戴要符合規(guī)范，太緊會帶來不適難以持久穿戴，太松則會失去固定效果，潛在脊柱不穩(wěn)定的風險；最后才是材質(zhì)的選擇，不同的材料價格差別較大，要根據(jù)個人或家庭經(jīng)濟狀況來酌情選用。4、下床活動：在下床前要先練習從臥位變成坐位，能夠坐穩(wěn)10分鐘以上無頭暈等不適才可以下床活動。其次，要看下肢的力量，下肢能夠支撐身體站立下床才有意義，才能站穩(wěn)。所以下床前要在床上以臥位或坐位鍛煉下肢的肌力，做單側(cè)或雙側(cè)下肢的屈伸、抬起、放下，并攏和分開動作，練習轉(zhuǎn)身和坐起來，下肢有力、下床能夠站穩(wěn)行走就不會有大問題。坐立時動作不要太快，避免直立性低血壓（誘發(fā)頭暈甚至暈倒）。5、保持身體清潔的重要性：減少術(shù)后感染的來源。留置導尿管者容易出現(xiàn)泌尿道感染，引起尿頻、尿急和尿痛，經(jīng)常有尿不盡感覺，非常不舒服。切口感染則可大可小，小的換換藥就好了，大的則遷延不愈，明顯延長住院時間和增加經(jīng)濟負擔，嚴重者導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染甚至可能威脅生命。另外還可能并發(fā)肺炎，術(shù)后有痰一定要咯出，飲水嗆咳或吞咽困難的人不要勉強給他喂食或進食，避免因為誤吸引起肺炎。6、關(guān)節(jié)松動與按摩，避免肢體靜脈血栓形成。肢體無力或癱瘓者，陪伴要經(jīng)常為其活動無力或癱瘓的肢體，醫(yī)學上稱為“被動運動”。這樣做既可以保持關(guān)節(jié)的靈活性、避免關(guān)節(jié)僵硬，還能夠減少或防止肢體靜脈血栓，一舉兩得?；颊咦詈媚軌蛑饾u活動自己不能動或動得不好的肢體，這叫做“主動運動”。肌力的恢復主要靠主動運動而不是被動運動。上述說法純屬個人觀點，僅供參考。具體問題具體分析，充分的與主治醫(yī)師和責任護士溝通，及時獲得幫助才是最佳的做法。祝各位有需要的朋友順利康復！家庭幸福！吉祥安康！本文系彭林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月28日4597
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