椎-基底動脈盜血綜合征

椎基底動脈供血不足”(vertebrobasilar insufficiency，VBI)臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注。20世紀70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認識：如多將頭暈／眩暈歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當作VBI的重要病因；更有將VBI的概念泛化，認為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范。1．后循環(huán)缺血的認識現(xiàn)狀：20世紀80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對后循環(huán)缺血的臨床和病因有了幾項重要認識：(1)后循環(huán)缺血的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見的情況；(2)后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞；(3)無論是臨床或影像學檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)；(4)雖然頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈／眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。基于以上認識，國際上已用后循環(huán)缺血概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI。2．后循環(huán)缺血的定義：是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像(DWI)發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的T／A與腦梗死，有利于臨床操作。后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素1．后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機制（1）動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)。導致后循環(huán)缺血的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。（2）栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機制，約占40％，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。（3）穿支小動脈病變，包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。2．后循環(huán)缺血的主要危險因素與頸動脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調(diào)節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式(飲食、吸煙、活動缺乏等)、肥胖及多種血管危險因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中／TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。3．頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因以往認為轉(zhuǎn)頭／頸可使骨贅壓迫椎動脈，導致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈／眩暈。這種以假設(shè)代替證據(jù)的模式是導致VBI診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要危險因素，因為在有或無后循環(huán)缺血的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同；連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影僅見個別有因骨贅引起的動脈受壓；進行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，未見有或無后循環(huán)癥狀者間椎動脈顱外段受壓比率有差異。后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1．后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血的常見癥狀：頭暈／眩暈、肢體／頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)／肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音／吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。后循環(huán)缺血的常見綜合征后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死(運動性輕偏癱、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙一拙手綜合征、純感覺性卒中等)。2．常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)：腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點，決定了絕大多數(shù)的后循環(huán)缺血呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單純的頭暈／眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失等很少由后循環(huán)缺血所致。3．后循環(huán)缺血的評估和診斷：詳細的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要仔細了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種血管性危險因素；要注重對腦神經(jīng)(視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能)和共濟運動的檢查。對以頭暈／眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。對所有疑為后循環(huán)缺血的患者應(yīng)進行神經(jīng)影像學檢查，主要是MRI檢查。DWI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進行MRI檢查的患者。應(yīng)積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查可發(fā)現(xiàn)椎動脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷后循環(huán)缺血的惟一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。頸椎的影像學檢查不是首選或重要檢查。后循環(huán)缺血的防治1．急性期治療：目前仍缺乏專門針對后循環(huán)缺血的大樣本隨機對照研究結(jié)果，因此對后循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。對起病3 h內(nèi)的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原激活物(rt．PA)靜脈溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應(yīng)予以阿司匹林100——300 mg／d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。2．預防：鑒于栓塞多見，應(yīng)積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預防作用。應(yīng)探索血管成形支架術(shù)的療效。3．宣教：積極開展后循環(huán)缺血尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念和知識，不再使用VBI概念。應(yīng)加強宣教，正確掌握后循環(huán)缺血的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)正確認識后循環(huán)缺血的危險因素，建立科學的預防觀。有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認識1．后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA和腦梗死。2．后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。3．頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見表現(xiàn)，但頭暈／眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。4．后循環(huán)缺血的診斷、治療和預防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。