錐體外系疾病

遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙的致殘性是精神藥物中非致死性不良反應(yīng)中最嚴(yán)重的一種，僅從治療角度看包括兩種，第一，措辭含糊的治療。第二，標(biāo)準(zhǔn)治療。第一個(gè)治療方案在中國更廣泛，但能顯示出來的療效真的......(和諧)，包括各種不疼不庠的，，，......,這里不說了，怕誤導(dǎo)讀者，反正我從來不用這些藥物處理TD。第二種是有確切療效的TD標(biāo)準(zhǔn)治療，也是目前唯一治療方案------氘丁苯那嗪，作用機(jī)制是通過抑制前膜內(nèi)囊泡膜轉(zhuǎn)運(yùn)體V2，對TD的治療非常有效，但有些患者對此的副作用可能會(huì)影響到藥物的廣泛使用。為何強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)治療，因?yàn)橹委熤幸坏┌l(fā)生TD必須非?？焖俚拇_診及治療，越早效果越好，但現(xiàn)實(shí)中很大一部分沒有被及時(shí)診斷，更倒霉的是病情加重后終于被確診后開始了一系列的方案一的騷操作，結(jié)果就那個(gè)了（和諧）。國內(nèi)用的氘丁苯那嗪是AnestaLLC公司的Austedo，進(jìn)口原研藥。Dr.孫玉濤------藥物治療是精神科的基石，精神藥物可以改變先天異常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，達(dá)到真正的精神康復(fù)。

錐體外系是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成部分，其主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)與平衡。錐體外系反應(yīng)是指錐體外系興奮導(dǎo)致由錐體外系控制的肌力和肌緊張度失控表現(xiàn)出的一系列癥狀和體征。抗精神病藥的神經(jīng)系統(tǒng)副作用（neurologicsideeffects）通常主要指錐體外系反應(yīng)（EPS），在用藥患者中相當(dāng)常見和突出，不同藥物的風(fēng)險(xiǎn)差異很大，而高效價(jià)藥物（如氟哌啶醇）的風(fēng)險(xiǎn)最高。錐體外系是抗精神病藥物治療最常見的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，包括4種表現(xiàn)：包括急性肌張力障礙（acutedystonia）、靜坐不能（akathisia）、類帕金森綜合征樣癥狀（parkinsonism）和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinesia，TD）。1、急性肌張力障礙急性肌張力障礙指拮抗肌群的不自主收縮，導(dǎo)致扭曲、持續(xù)存在及反復(fù)出現(xiàn)的動(dòng)作或異常體態(tài)，最常發(fā)生于頭、面及頸部，對患者造成高度的軀體及精神痛苦。肌張力障礙通常發(fā)生于抗精神病藥治療開始或加量后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，幾乎總是出現(xiàn)在最初的5天內(nèi)。男性和兒童比女性更常見，既往有EPS史是肌張力障礙最重要的高危因素，相對危險(xiǎn)度（RR）約為6。肌張力障礙呈現(xiàn)不由自主的、奇特的表現(xiàn)，包括眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側(cè)彎等。最令人擔(dān)心的兩種表現(xiàn)包括：喉痙攣：雖然罕見，但可能致命；眼動(dòng)危象：患者眼部出現(xiàn)強(qiáng)直性偏斜，相當(dāng)痛苦，且可能發(fā)展為復(fù)發(fā)性或慢性。常去急診部門就診，易誤診為破傷風(fēng)、癲癇、分離障礙等，服抗精神病藥物史常有助于確立診斷。處理：肌注東莨菪堿0.3mg或異丙嗪25mg可即時(shí)緩解。有時(shí)需減少藥物劑量,加服抗膽堿能藥如鹽酸苯海索（安坦），或換服錐體外系反應(yīng)低的藥物。有觀點(diǎn)認(rèn)為，苯二氮?類藥物也可有效治療肌張力障礙。對于使用高效價(jià)藥物后已經(jīng)出現(xiàn)肌張力障礙的患者，換用低效價(jià)藥物或可降低（其他）肌張力障礙及類帕金森癥的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)抗精神病藥及抗膽堿能藥物穩(wěn)定后，或可逐漸減停后者，但其中也有四分之一的患者在減停后需重新使用抗膽堿能藥物。2、靜坐不能靜坐不能指一種不安及緊張感，通常（但并不總是）迫使患者不停活動(dòng)，導(dǎo)致心境不良甚至自殺。靜坐不能通常在治療數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸出現(xiàn)，1～2周后最為常見，發(fā)生率約為20%，但也可能更早出現(xiàn)。針對其高危因素，除了當(dāng)前抗精神病藥劑量及加量速度外，目前尚無充分證據(jù)。很多抗精神病藥可誘發(fā)靜坐不能，高效價(jià)藥物及阿立哌唑尤其常見，而氯氮平、奧氮平及喹硫平風(fēng)險(xiǎn)較低。表現(xiàn)為無法控制的激越不安、不能靜坐、反復(fù)走動(dòng)或原地踏步。易誤診為精神病性激越或精神病加劇，故而錯(cuò)誤地增加抗精神病藥劑量，而使癥狀進(jìn)一步惡化。處理：苯二氮草類藥和β受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）等有效，而抗膽堿能藥通常無效。普萘洛爾的重要缺點(diǎn)在于可能導(dǎo)致直立性低血壓及心動(dòng)過緩。當(dāng)靜坐不能與類帕金森癥共存時(shí)，抗膽堿能藥物的療效可能最好。針對靜坐不能，5-HT能藥物也逐漸引起了注意。多項(xiàng)研究顯示，米氮平15mg/d針對靜坐不能的療效與普萘洛爾相當(dāng)，且短期耐受性似乎良好。然而，鑒于抗精神病藥本身即可能導(dǎo)致體重增加，米氮平導(dǎo)致體重增加的效應(yīng)尤其值得考慮。苯二氮?類藥物也常用于治療靜坐不能。對于嚴(yán)重急性病例，靜脈給予地西泮可快速緩解癥狀。氯硝西泮及勞拉西泮也在多項(xiàng)小規(guī)模研究中顯示出療效，且至少在某些研究中呈現(xiàn)出量效關(guān)系。有時(shí)需減少抗精神病藥劑量,或選用錐體外系反應(yīng)低的藥物。3、類帕金森癥類帕金森癥包括一系列藥物所導(dǎo)致的、與帕金森病高度類似的癥狀表現(xiàn)，包括行動(dòng)遲緩、強(qiáng)直及震顫，最為常見。治療的最初1～2個(gè)月發(fā)生，發(fā)生率可高達(dá)56%。女性比男性更常見，老年患者常見并因淡漠、抑郁或癡呆而誤診。表現(xiàn)可歸納為：運(yùn)動(dòng)不能、肌張力高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。最初始的形式是運(yùn)動(dòng)過緩,體征上主要為手足震顫和肌張力增高,嚴(yán)重者有協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的喪失、僵硬、佝僂姿勢、慌張步態(tài)、面具臉、粗大震顫，流涎和皮脂溢出。處理：對于抗精神病藥所致類帕金森癥，降低抗精神病藥劑量應(yīng)作為第一選擇。換用另一種風(fēng)險(xiǎn)較低的抗精神病藥也可能有效，可作為第二選擇。如果換藥仍無效，聯(lián)用藥物常作為第三選擇。聯(lián)用抗膽堿能藥物有助于改善類帕金森癥，但值得注意的是，抗膽堿能藥物應(yīng)用于老年人時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高，而這一人群也是類帕金森癥的高發(fā)人群?？咕癫∷幬锏氖褂脩?yīng)緩慢加藥或使用最低有效劑量。常用的抗膽堿能藥物是鹽酸苯海索(安坦),劑量范圍2～12mg/d。金剛烷胺100-400mg/d也有充分的支持證據(jù)，對于需要避免使用抗膽堿能藥物的老年人可能尤其有幫助。沒有證據(jù)表明常規(guī)應(yīng)用抗膽堿能藥物會(huì)防止錐體外系癥狀發(fā)展，反而易發(fā)生抗膽堿能不良反應(yīng)，包括記憶功能減退。因此，應(yīng)避免抗膽堿能藥物的過度使用。如果給予抗膽堿能藥物，應(yīng)該在2～3個(gè)月后逐漸停用。4、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙多見于持續(xù)用藥數(shù)年后,極少數(shù)可能在幾個(gè)月后發(fā)生。用藥(特別是高效價(jià)藥物)時(shí)間越長，發(fā)生率越高。女性稍高于男性，老年和腦器質(zhì)性患者中多見。TD是以不自主的有節(jié)律的刻板式運(yùn)動(dòng)為特征，面部下端、肢體和/或軀干肌肉不自主的徐動(dòng)樣或舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，最常見的表現(xiàn)為扮鬼臉、咂/撅嘴、舌部運(yùn)動(dòng)及過度眨眼。最令人痛苦的是，上述癥狀在停用相關(guān)藥物很久后仍持續(xù)存在，且在某些患者中可能永久存在。其嚴(yán)重程度波動(dòng)不定，睡眠時(shí)消失、情緒激動(dòng)時(shí)加重。TD最早的體征常是舌或口唇周圍的輕微震顫或蠕動(dòng)。由于劑量調(diào)整不如口服藥及時(shí)，長效制劑發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙可能性較大,第一代藥物比第二代藥物更為明顯。一項(xiàng)針對12項(xiàng)研究的分析顯示，使用第二代藥物時(shí)的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙年發(fā)病率為3.9%，而第一代藥物為5.5%。對于老年患者而言，上述差異可能更為顯著。處理：關(guān)鍵在于預(yù)防、使用最低有效劑量或換用錐體外系反應(yīng)低的藥物。異丙嗪和銀杏葉提取物可能具有一定改善作用?？鼓憠A能藥物會(huì)促進(jìn)和加重TD,應(yīng)避免使用。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD。氯硝西泮在為數(shù)不多的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照研究中顯示出了中等程度的療效；雖然在起效過程中出現(xiàn)了療效的耐受，但療效可以通過短時(shí)間的洗脫得以恢復(fù)。并且，氯硝西泮針對以肌張力障礙為主要臨床相的患者療效更好，優(yōu)于以舞蹈手足徐動(dòng)癥為主的運(yùn)動(dòng)障礙患者。目前，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）循證學(xué)指南中證據(jù)級別最強(qiáng)（「中等」）的治療手段為氯硝西泮及銀杏葉提取物。越來越多的證據(jù)顯示，腦刺激治療及外科手術(shù)有望為嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者帶來持續(xù)的癥狀改善，尤其是刺激蒼白球。還有一些個(gè)案報(bào)告稱，蒼白球或丘腦毀損術(shù)可能有效。參考文獻(xiàn)：1.郝偉，陸林.精神病學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，20182.StroupTS,GrayN.Managementofcommonadverseeffectsofantipsychoticmedications.WorldPsychiatry.2018Oct;17(3):341-356.doi:10.1002/wps.20567.

㈠急性錐體外系反應(yīng)⒈機(jī)制：典型（氯丙嗪或奮乃靜等）或非典型（利培酮或奧氮平或氯氮平等）抗精神病藥阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路上的多巴胺D2受體，引起急性錐體外系反應(yīng)，包括帕金森氏綜合證、靜坐不能和急性肌張力障礙。長期阻斷引起D2受體超敏，導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。阻斷D2受體越強(qiáng)，引起的急性錐體外系反應(yīng)越強(qiáng)，長期則D2受體超敏越高，越易感遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，故急性錐體外系反應(yīng)越重，長期遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)越大。⒉風(fēng)險(xiǎn)：從藥理上講，阻斷D2受體由強(qiáng)到弱依次為利培酮、齊拉西酮、奧氮平、氯氮平和奎硫平，阿立哌唑占領(lǐng)D2受體率雖高，但只是部分阻斷，故阻斷強(qiáng)度弱。從臨床上看，利培酮的錐體外系反應(yīng)發(fā)生率為13%～50%，低劑量時(shí)發(fā)生率比典型抗精神病藥低，高劑量時(shí)與典型抗精神病藥類似。利培酮的錐體外系反應(yīng)率比齊拉西酮和奧氮平高，后兩者只在易感人群（如首發(fā)人群）或高劑量時(shí)才一過性發(fā)生；氯氮平和奎硫平的錐體外系反應(yīng)率類似安慰劑；阿立哌唑很少或無帕金森氏癥癥狀，靜坐不能發(fā)生率（10%～12%）高于奧氮平（6%），低于氟哌啶醇（24%）。抗精神病藥的錐體外系反應(yīng)強(qiáng)度大致為氟哌啶醇＞氯丙嗪＞利培酮＞奧氮平=齊拉西酮＞氯氮平=奎硫平。⒊反跳：將利培酮換成奎硫平時(shí)，如果同時(shí)中斷安坦，安坦代謝完，利培酮尚未代謝完，可出現(xiàn)反跳性錐體外系反應(yīng)。故利培酮停用較快時(shí)，1周后再停安坦。㈡遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙⒈機(jī)制：非典型抗精神病藥阻斷D2受體，久則D2受體超敏和數(shù)量增加（向上調(diào)節(jié)），超敏和向上調(diào)節(jié)最多的病人換用奎硫平或阿立哌唑時(shí)，D2受體功能反跳性增強(qiáng)，引起持續(xù)嚴(yán)重的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。⒉風(fēng)險(xiǎn)：⑴利培酮：老年癡呆病人服利培酮（平均0.96mg/d），遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的年發(fā)生率比典型抗精神病藥低得多；而老年慢性精神病病人服高劑量利培酮（平均3.7mg/d），遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的年發(fā)生率4.5%，與典型抗精神病藥的3%～5%相近。⑵奧氮平：Tollefson等分析了3項(xiàng)長期研究結(jié)果，基線無遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的病人服奧氮平14.4mg/d（n=707）平均237天，或服氟哌啶醇14.7mg/d（n=197）平均203天，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率奧氮平組（2.3%）比氟哌啶醇組（7.6%）明顯為低（P=0.001）。⑶氯氮平：氯氮平的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙率比典型抗精神病藥為低。雖有氯氮平相關(guān)聯(lián)的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙報(bào)告，但這些病例既往都服過抗精神病藥，因此不能確認(rèn)是氯氮平引起，相反，已報(bào)告氯氮平治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙有效。其他方面，老人服奎硫平的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙年發(fā)生率2.7%，低于典型抗精神病藥，齊拉西酮也與幾例遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)聯(lián)。

日前，一位患有十余年的梅杰綜合征的患者王先生，腦起搏器手術(shù)治療術(shù)后半年來復(fù)診，看到他的癥狀全部消失，術(shù)前眼瞼痙攣影響到視覺，術(shù)后痙攣的眼部肌肉終于恢復(fù)平靜，面部抽搐的癥狀也消失了，對于梅杰綜合征的腦起搏器手術(shù)治療的效果如何？梅杰綜合征(Meige?Syndrome)是由法國神經(jīng)病學(xué)家Henry?Meige于1910年首先描述的一組錐體外系疾病，也是一種累及頭面部的特發(fā)性肌張力障礙，又稱特發(fā)性眼瞼痙攣--口下頜肌張力障礙綜合征，以雙眼瞼痙攣和(或)口面部肌肉對稱性不規(guī)則痙攣性收縮為臨床特征。多見于中老年人，平均發(fā)病年齡為50歲，男女比例為1：2-3，30歲以前發(fā)病者少見。偶可累及頸部、上肢、軀干。治療上較為困難，常常導(dǎo)致患者心理自卑自閉、妨礙行走和閱讀、妨礙與他人正常交流，從而嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作。梅杰綜合征與面肌痙攣的臨床表現(xiàn)區(qū)別：梅杰綜合征以中老年女性較多見，首發(fā)癥狀多數(shù)是雙側(cè)眼瞼痙攣，可以逐漸累及口、面、下頜等部位?；颊弑憩F(xiàn)為雙眼不自主的頻繁眨眼動(dòng)作、睜眼困難、口面下頜等部位肌肉不自主運(yùn)動(dòng)，呈“擠眉弄眼”狀。少數(shù)患者可以單側(cè)起病，逐漸累及對側(cè)?；颊甙Y狀往往在緊張、疲勞、強(qiáng)光下、注視等時(shí)誘發(fā)和加重，在睡眠、講話、唱歌、張口等時(shí)改善。面肌痙攣往往僅單側(cè)累及，雙側(cè)受累者罕見，單側(cè)面肌痙攣主要表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼不自主跳動(dòng)和抽搐，可以累及同側(cè)口角面頰，但不會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)口面下頜的不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)面肌痙攣一般先由一側(cè)面部抽搐開始，然后再是另外一側(cè)抽搐。抽搐發(fā)作時(shí)也是先后抽搐發(fā)作，不同時(shí)間出現(xiàn)。這點(diǎn)與梅杰綜合征雙側(cè)同時(shí)發(fā)病的癥狀有明顯區(qū)別。梅杰綜合征是左右兩側(cè)同時(shí)同步抽搐，主要表現(xiàn)在眼睛周圍抽搐。梅杰綜合征的腦起搏器手術(shù)治療——腦深部電刺激手術(shù)手術(shù)治療是目前治療梅杰綜合征相對效果最好的方法，近年來，多采用腦深部電刺激術(shù)(Deep?Brain?Stimulation，?DBS)治療梅杰綜合征，腦深部電刺激術(shù)又稱為“腦起搏器療法”。DBS通過立體定向技術(shù)將微電極準(zhǔn)確植入腦內(nèi)相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)，微電極通過導(dǎo)線經(jīng)皮下與埋置于鎖骨下胸部皮下的刺激器相連接，刺激器通過發(fā)出微弱的高頻電脈沖經(jīng)微電極刺激神經(jīng)核團(tuán)，使基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán)環(huán)路之間失去平衡的功能獲得糾正，從而改善患者的癥狀。DBS手術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高、可逆可控、療效持久等優(yōu)點(diǎn)。微電極、導(dǎo)線、刺激器均埋置于患者皮下，術(shù)后患者外觀如常人，不影響患者的日常工作和生活。相對于其他療法，DBS是目前治療梅杰綜合征療效最好的方法，其效果能到到98%以上。

運(yùn)動(dòng)障礙，并不是單純的運(yùn)動(dòng)不能（癱瘓），而是一個(gè)很大的概念。它包括帕金森綜合征、僵直綜合征，還包括震顫、肌張力障礙、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動(dòng)癥等許多癥狀。一般來說，目前主要認(rèn)為運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀來自大腦深部結(jié)構(gòu)的損害，最為典型的損害部位是基底神經(jīng)節(jié)。大腦深部損害的原因，可能是神經(jīng)變性（神經(jīng)細(xì)胞逐漸的死亡），也可能是結(jié)構(gòu)性的損傷（如腦積水、腦內(nèi)占位性病變等）。除此以外，還有很多全身性的疾病，也會(huì)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀。全身性的疾病導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙，最常見的原因是感染性疾病、自身免疫疾病、副腫瘤綜合征、代謝和內(nèi)分泌疾病等。這可以涉及很多專業(yè)、很多科室，因此有時(shí)候排查起來并不是那么容易。然而，要識別和治療潛在的全身性疾病，對于病人來說是很重要的，這可以從根本上改善神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。相當(dāng)于是“治本”而不是“治標(biāo)”了。這也是運(yùn)動(dòng)障礙疾病中能夠“治本”的一個(gè)重要方向。以下列出有運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，但是是全身性疾病的常見病因，供醫(yī)生排查：感染性疾病●Whipple病：眼-咀嚼肌節(jié)律性運(yùn)動(dòng)●?神經(jīng)梅毒：帕金森綜合征，舞蹈癥●?中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核：震顫、舞蹈癥、肌陣攣、肌張力障礙、帕金森綜合征●?人免疫缺陷病毒感染：偏身舞蹈癥、震顫、帕金森綜合征、肌張力障礙●?弓形蟲?。浩砦璧?偏身投擲癥●?腦囊蟲?。海ê币姡┡两鹕C合征、偏身舞蹈癥●?萊姆?。号两鹕C合征●?鏈球菌感染：帕金森綜合征、小舞蹈病（兒童）●?其他病毒感染自身免疫性疾病●?系統(tǒng)性紅斑狼瘡：舞蹈癥、帕金森綜合征（少見）●?干燥綜合征：帕金森綜合征●?抗磷脂抗體綜合癥：（罕見）帕金森綜合征、舞蹈癥●?橋本腦?。赫痤?、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣●?僵人綜合癥：脊柱前凸、共濟(jì)失調(diào)●?神經(jīng)白塞病：舞蹈癥、共濟(jì)失調(diào)●?乳糜瀉：共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征、舞蹈癥副腫瘤疾病●?抗Yo抗體：共濟(jì)失調(diào)、震顫●?抗NMDA受體抗體腦炎：肌張力障礙、口面運(yùn)動(dòng)障礙、投擲癥、肌節(jié)律性運(yùn)動(dòng)●?抗Amphiphysin抗體：僵人綜合征（脊柱前凸、肌肉強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)）●?抗Hu抗體：肌張力障礙、舞蹈癥、震顫、帕金森綜合征●?抗CV2抗體：舞蹈癥、肌張力障礙、共濟(jì)失調(diào)●?抗Ma1/Ma2抗體：帕金森綜合征●?抗VGKC抗體：肌陣攣●?抗Tr抗體：共濟(jì)失調(diào)●?抗Ri抗體：肌張力障礙、帕金森綜合征（類似PSP）、斜視眼陣攣-肌陣攣●?抗VGCC抗體：共濟(jì)失調(diào)代謝性疾病●?肝豆?fàn)詈俗冃裕杭埩φ系K、共濟(jì)失調(diào)、撲翼樣震顫●?獲得性肝腦變性：口頰舌運(yùn)動(dòng)障礙、帕金森綜合征●?血色素沉著病：共濟(jì)失調(diào)、震顫、帕金森綜合征●?腎衰竭：姿勢保持不能、不寧腿綜合癥、帕金森綜合征（罕見）內(nèi)分泌疾病●?非酮癥性高血糖：偏側(cè)舞蹈-偏身投擲征、姿勢保持不能●?低血糖：陣發(fā)性舞蹈癥●?甲狀腺功能亢進(jìn)癥：震顫、舞蹈癥●?甲狀腺功能減退癥：帕金森綜合征●?甲狀旁腺功能減退癥：帕金森綜合征、共濟(jì)失調(diào)、震顫血液疾病●?紅細(xì)胞增多癥：舞蹈癥●?舞蹈癥-棘紅細(xì)胞增多癥：舞蹈癥、進(jìn)食性肌張力障礙●McLeod綜合癥：舞蹈癥脂質(zhì)體貯積癥●?戈謝?。号两鹕C合征、肌張力障礙中毒疾病●?一氧化碳：帕金森綜合征●?鎂帕金森綜合征●MPTP：帕金森綜合征●?麻黃堿：帕金森綜合征●?二硫化碳：帕金森綜合征●?氰化物：帕金森綜合征、肌張力障礙、睜眼失用●?乙醇：共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征●?鉈：舞蹈癥這樣的列舉，讓我們對先前解釋過的一類帕金森綜合征，有更多的理解。一個(gè)簡單的“感染”實(shí)際上背后還有很多可能性。帕金森綜合征的病因參考資料：PoeweW,Djamshidian-TehraniA.Movementdisordersinsystemicdiseases.NeurolClin.2015Feb;33(1):269-97.

不少頸椎病患者會(huì)出現(xiàn)肢體的運(yùn)動(dòng)障礙，比如說脊髓型頸椎病患者會(huì)出現(xiàn)手部運(yùn)動(dòng)不靈活，不能做一些精細(xì)的手部動(dòng)作，下肢則會(huì)出現(xiàn)走路踩棉花感，行走不穩(wěn)。那是不是出現(xiàn)這些類似情況，就一定就是頸椎病的表現(xiàn)呢？并不一定！大家還應(yīng)該注意錐體外系疾病，它也會(huì)表現(xiàn)出類似的情況。錐體外系疾病被誤診成頸椎病的情況時(shí)有發(fā)生！說到錐體外系疾病，可能大家都不很了解，但是如果說帕金森疾病，大家應(yīng)該都知道。而帕金森病就是錐體外系疾病中的常見的一種，下面我們就以帕金森為例，給大家講講它與頸椎病之間為何會(huì)被混淆。在帕金森病早期，許多患者表現(xiàn)為單側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)遲緩，這種情況可出現(xiàn)在上肢也可出現(xiàn)在下肢，有時(shí)候患者還會(huì)出現(xiàn)頸肩部的酸脹無力等表現(xiàn)。如果在這時(shí)候，這類患者因?yàn)檫@些不適去醫(yī)院檢查，做了頸椎磁共振的檢查，又恰恰發(fā)現(xiàn)有頸椎間盤突出，那么這時(shí)候就很容易和頸椎病相混淆。事實(shí)上，在臨床上這種情況也不少見。有一些患者在有頸椎間盤突出的同時(shí)，也處在帕金森病的早期，他們的癥狀只集中在一側(cè)的上肢，那這時(shí)候患者就有可能就被當(dāng)成頸椎病治療。錯(cuò)誤的診斷，導(dǎo)致隨后的治療方法也是錯(cuò)誤的！頸椎病的治療方法主要為保守治療和手術(shù)治療。若是進(jìn)行保守治療還沒有關(guān)系，若是給這類誤診患者進(jìn)行頸椎手術(shù)，不僅治療無效，還會(huì)對頸椎關(guān)節(jié)造成損傷。教您兩個(gè)簡單動(dòng)作，可以大致辨別頸椎病和錐體外系疾??！帕金森病和頸椎病，這兩種疾病都需要在神經(jīng)外科進(jìn)行診斷和治療，這就需要我們神經(jīng)外科的醫(yī)生進(jìn)行辨別了。有功能神經(jīng)外科處置經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生，在遇到這樣的病人時(shí)，可以通過早期癥狀輕易地區(qū)別兩者。在這里，我教大家兩個(gè)很簡單的動(dòng)作，如果您出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)遲緩、不靈活，可以從這兩個(gè)動(dòng)作中簡單判別自己到底是頸椎病，還是帕金森病等錐體外系疾病。第一個(gè)動(dòng)作：擰螺絲。如果您可以很靈活自如的做出來，那么我們可以基本判斷您的錐體外系是正常的，也就是沒有帕金森病的早期表現(xiàn)。第二個(gè)動(dòng)作：搓手指。如果這個(gè)動(dòng)作做得很靈活，也提示錐體外系基本上是正常的。最后提醒大家：如果大家在做擰螺絲動(dòng)作時(shí)，做得比較笨拙、很遲緩，或者做搓手指的動(dòng)作搓不過去，還有抖動(dòng)，這時(shí)候就提示很可能是早期的錐體外系癥狀，可能是帕金森病或者帕金森綜合癥等疾病，一定要盡快去正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)外科就醫(yī)檢查。

在我出門診的時(shí)候，我遇到過這樣的患者，它主要表現(xiàn)圍雙側(cè)面部進(jìn)入的抽動(dòng)多伴有上瞼下垂和抬瞼無力也就是說雙側(cè)的上眼皮抬不起來眼睛總感覺睜不開一樣，他說別人告訴他這是面肌痙攣，其實(shí)不然這是最容易和面肌痙攣混淆的疾病，他叫梅杰綜合征。梅杰綜合癥是由法國神經(jīng)病學(xué)家HenryMeige首先描述的一組錐體外系疾患。中老年女性多見，主要表現(xiàn)為雙眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙、面部肌張力失調(diào)樣不自主運(yùn)動(dòng)。多以雙眼瞼痙攣為首發(fā)癥狀，伴有瞼下垂和瞼無力，部分也可由單眼起病，逐漸累及雙眼。典型癥狀如下：目前藥物治療以抗精神病類用藥比如氟派啶醇、膽堿能受體阻滯藥比如安坦等緩解癥狀，近年來腦深部電刺激手術(shù)的開展也給梅杰綜合癥患者帶來了福音。

甲氧氯普胺易透過血腦屏障，阻斷中樞多巴胺受體而致錐體外系反應(yīng)。兒童的肝腎功能及血腦屏障尚不健全，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，同時(shí)藥物劑量過大，致使藥物在體內(nèi)蓄積，多巴胺和乙酰膽堿平衡失調(diào)，從而發(fā)生錐體外系反應(yīng)。 一、錐體外系反應(yīng)的臨床表現(xiàn) ⒈帕金森綜合征：出現(xiàn)肌張力增高、動(dòng)作遲緩、肌肉震顫、面容呆板、流涎等； ⒉急性肌張力障礙：出現(xiàn)吞咽困難、強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙； ⒊靜坐不能：出現(xiàn)坐立不安、反復(fù)徘徊； ⒋遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)“口-舌-頰三聯(lián)征”，如吸吮、舔舌、咀嚼等。該反應(yīng)常在長期使用或者多次使用后發(fā)生。 二、錐體外系反應(yīng)的治療 一旦出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，需立即停用甲氧氯普胺，采取如下措施： 1.絕對臥床休息，迅速給予建立靜脈通道，保持呼吸道通暢，予以2～3L/min吸氧； 2.給予地西泮0.3～0.5mg/kg緩慢注射，以防止發(fā)生呼吸抑制； 3.給予補(bǔ)液支持，以盡快將藥物排出； 4.密切觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量及四肢肌張力等； 5.患者突然出現(xiàn)錐體外系癥狀，家屬容易緊張、焦慮甚至恐懼，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員要耐心地向家屬做好溝通，消除不良情緒，并積極鼓勵(lì)家屬配合治療。 6.輕癥患者停藥后不需要特殊治療，在停藥及對癥治療后即可恢復(fù)； 7.對于比較嚴(yán)重的患者，可給予抗膽堿藥物（如東莨菪堿、苯海索）治療。

手指運(yùn)動(dòng)不靈活就是頸椎病嗎？錯(cuò)！要區(qū)分錐體外系疾?。。▋蓚€(gè)動(dòng)作教你判斷）之前，為大家講過一些頸椎病患者的神經(jīng)根或者脊髓受壓后，會(huì)出現(xiàn)手指運(yùn)動(dòng)不靈活、力量減弱、不能做一些精細(xì)動(dòng)作，那是不是出現(xiàn)類似這種癥狀都是頸椎病導(dǎo)致的呢？其實(shí)并不！有多種疾病都會(huì)導(dǎo)致這樣的癥狀，其中錐體外系疾病也比較常見，大家應(yīng)該和頸椎病區(qū)分開來。下面，就邀請空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱組李維新主任為到大家講解。 01 出現(xiàn)頸部不適、手指不靈活等癥狀，請去正規(guī)?？凭驮\！ 最近，李維新主任門診來了這樣一位女性患者，主訴自己有頸部僵硬、手指運(yùn)動(dòng)不靈活，同時(shí)還有手的震顫等癥狀。她做了頸椎磁共振的片子，報(bào)告上寫的有頸椎間盤有突出，兩者一結(jié)合，患者以為自己是頸椎病，于是前來尋求治療方法。 但這位患者的癥狀到底是不是頸椎病引起的呢？李維新主任聽完患者的病史、癥狀，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)資料后發(fā)現(xiàn)這位患者可能得的不是頸椎?。∮谑亲尰颊咦隽藘蓚€(gè)動(dòng)作，一個(gè)手的輪替動(dòng)作，另外一個(gè)手的對指動(dòng)作，這兩個(gè)動(dòng)作做完后，發(fā)現(xiàn)她確實(shí)有運(yùn)動(dòng)不靈活、運(yùn)動(dòng)遲緩，但是并不是頸椎病引起的，而是錐體外系疾?。∵@樣的話，她的治療方式就和頸椎病完全不一樣了。 錐體外系疾病主要表現(xiàn)為肌張力障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，不是脊柱?？扑醇膊?，這時(shí)候患者需要轉(zhuǎn)診到功能神經(jīng)外科等專科門診。 而像這位患者的情況并不少見！所以，為了避免誤診誤治，大家一定要到?？七M(jìn)行仔細(xì)的查體、檢查，來明確診斷，不要想當(dāng)然的以為自己就是頸椎病，再做一些頸椎病治療，反而會(huì)耽誤病情。 02 兩個(gè)動(dòng)作教你判斷自己有沒有錐體外系疾??！ 上面講到，李維新主任通過讓患者做兩個(gè)動(dòng)作判斷錐體外系疾病。下面我們具體來看看，大家也可以在家里做做，看看自己有沒有錐體外系疾病。 動(dòng)作1:手的輪替動(dòng)作 快速的轉(zhuǎn)手腕。如下圖所示： 動(dòng)作2:手的對指動(dòng)作 食指和大拇指對指，快速完成做“小雞啄米”式動(dòng)作。如下圖所示： 這兩個(gè)動(dòng)作都要求快速完成，那么這兩個(gè)動(dòng)作做完之后，如果您的動(dòng)作無法流暢、快速地完成甚至不能完成，就需要高度懷疑是錐體外系疾病了，這個(gè)時(shí)候建議您盡快去正規(guī)醫(yī)院做相關(guān)檢查。 總之，還是提醒大家：如果您出現(xiàn)了頸椎病的類似情況，請一定要先去正規(guī)醫(yī)院（脊柱）神經(jīng)外科進(jìn)行檢查，確診后再按照專業(yè)醫(yī)生的治療方案進(jìn)行治療，切不可自己盲目地當(dāng)成頸椎病治療，很有可能誤診誤治，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

運(yùn)動(dòng)障礙疾病治療的思考胡永生運(yùn)動(dòng)障礙疾病又稱為錐體外系疾病，常見的有帕金森病和帕金森綜合征、肌張力障礙、舞蹈病、特發(fā)性震顫、抽動(dòng)穢語綜合征等等。發(fā)生原因是由于傳遞運(yùn)動(dòng)信號的神經(jīng)傳導(dǎo)路徑發(fā)生了不明原因（目前無法查明）的紊亂，患者出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，通俗地來講就是控制我們?nèi)梭w正常運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)環(huán)路上某一個(gè)或者多個(gè)節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)了問題，導(dǎo)致身體出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)不能（遲緩）、震顫、不自主扭動(dòng)或者抽動(dòng)等癥狀。此類疾病不影響患者正常的壽命，但是卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如何確診運(yùn)動(dòng)障礙疾??？身體如果出現(xiàn)了不明原因的行動(dòng)遲緩、抖動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)，建議盡快到正規(guī)大醫(yī)院的?？崎T診（神經(jīng)內(nèi)科或功能神經(jīng)外科）就診，例如：帕金森病門診、不自主運(yùn)動(dòng)門診、運(yùn)動(dòng)障礙病門診等，由?？漆t(yī)生來進(jìn)行診斷和治療。由于目前的技術(shù)條件所限，不管是哪一種運(yùn)動(dòng)障礙疾病都沒有辦法通過一種特有的檢查或者檢驗(yàn)手段來直接確診。一般來說，診斷依據(jù)主要依賴于患者的癥狀表現(xiàn)和?？漆t(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)還需要再加上一些輔助檢查來綜合判斷，例如：PET-CT、黑質(zhì)超聲、基因檢測、震顫分析等。此外，還有核磁共振檢查、甲狀腺功能檢查、銅藍(lán)蛋白檢測，用于和腦外傷、腦積水、腦萎縮、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病進(jìn)行鑒別診斷。所以，目前的現(xiàn)狀是運(yùn)動(dòng)障礙疾病的診斷，要靠?？漆t(yī)生根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，再結(jié)合一些檢查手段來進(jìn)行確診斷和鑒別。運(yùn)動(dòng)障礙疾病的治療現(xiàn)狀首先，由于我們還無法明確導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙疾病發(fā)生的神經(jīng)環(huán)路紊亂是如何發(fā)生的，所以我們現(xiàn)有的醫(yī)療手段還無法逆轉(zhuǎn)神經(jīng)環(huán)路的不明原因紊亂，目前的醫(yī)療技術(shù)也無法完全治愈運(yùn)動(dòng)障礙疾病。雖然如此，我們面對運(yùn)動(dòng)障礙疾病也不是束手無策，可以采取藥物、手術(shù)和康復(fù)等綜合治療方法，有效地消除或緩解運(yùn)動(dòng)障礙疾病的癥狀，延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。從治療的角度來講，主要有藥物替代治療和干擾重塑治療兩種思路。1）藥物替代治療又稱為補(bǔ)充治療。比如對于帕金森病，我們了解到其發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)是中腦黑質(zhì)神經(jīng)元出現(xiàn)了不明原因的凋亡，導(dǎo)致其分泌的傳遞運(yùn)動(dòng)信號的多巴胺這種遞質(zhì)減少，所以科學(xué)家發(fā)明了左旋多巴這種藥物，讓患者口服以直接補(bǔ)充腦內(nèi)產(chǎn)生不足的多巴胺。為了增強(qiáng)患者腦內(nèi)對殘存多巴胺的利用和激活，又發(fā)明了如受體激動(dòng)劑、COMT抑制劑、MAO-B抑制劑等不同類型藥物。替代治療在疾病的治療過程中，會(huì)不可避免地出現(xiàn)各種副作用和并發(fā)癥，治療的效果也會(huì)逐漸減退。2）干擾重塑治療也可以稱為平衡再塑造或者通路再塑造治療。我們知道，運(yùn)動(dòng)障礙疾病的發(fā)生是由于體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)（如多巴胺和乙酰膽堿）、神經(jīng)機(jī)制（興奮和抑制）及神經(jīng)信號傳導(dǎo)環(huán)路等之間的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)被打破所導(dǎo)致的，因而可以通過藥物、手術(shù)等對神經(jīng)傳導(dǎo)環(huán)路進(jìn)行干預(yù)，來重塑體內(nèi)的這種動(dòng)態(tài)平衡。 a.藥物的干擾重塑治療思路：我們知道帕金森病是因?yàn)榛颊吣X內(nèi)多巴胺神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致多巴胺和乙酰膽堿兩種遞質(zhì)之間的動(dòng)態(tài)平衡被打破，因此我們就給患者服用乙酰膽堿能抑制劑去嘗試重塑這種動(dòng)態(tài)平衡以期控制癥狀。再如，肌張力障礙患者由于其肌張力出現(xiàn)不能自主控制的情況，不自主運(yùn)動(dòng)增多，我們就給與患者鎮(zhèn)靜類藥物、抗震顫藥物、肌肉松弛劑以改善其肌張力、控制癥狀。b.外科手術(shù)治療中的干擾重塑治療思路：目前已經(jīng)探明的人體運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能中一個(gè)通路：皮層紋狀體通路，如下：其中紋狀體和丘腦底核是基底神經(jīng)節(jié)（調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的重要神經(jīng)環(huán)路節(jié)點(diǎn)之一）的重要組成部分，蒼白球又是紋狀體的重要組成部分。我們治療運(yùn)動(dòng)障礙疾病最主要的外科手段是腦深部電刺激（DBS），原理就是將直徑為1.2mm的電極植入腦內(nèi)的靶點(diǎn)核團(tuán)給予電刺激，一般常規(guī)選擇丘腦底核、蒼白球作為刺激靶點(diǎn)，從神經(jīng)電活動(dòng)角度去干擾異常放電的神經(jīng)核團(tuán)，最終機(jī)制有興奮機(jī)制，也可能有抑制機(jī)制，打破紊亂，重塑平衡，持續(xù)改善患者的運(yùn)動(dòng)障礙，并改善藥物引發(fā)的副作用和并發(fā)癥。 c.康復(fù)治療中的干擾重塑治療思路：康復(fù)治療是根據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙疾病患者運(yùn)動(dòng)功能受影響情況，給予針對性的用物理手段如器械輔助、光電刺激等，進(jìn)行重復(fù)作業(yè)訓(xùn)練，功能重塑訓(xùn)練，對受影響或者受損的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行逆向干擾強(qiáng)化，以此來改善患者的功能障礙，提高生活質(zhì)量。綜上所述，目前尚沒有一種絕對的檢查或檢驗(yàn)手段能夠直接幫助診斷運(yùn)動(dòng)障礙疾病，還是主要依靠?？漆t(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和多種檢查手段輔助醫(yī)生診斷疾病，其治療主要有藥物替代治療和干擾重塑治療兩種思路，不同思路又有具體的不同的治療手段。由于運(yùn)動(dòng)障礙疾病大多數(shù)比較復(fù)雜，病情難以逆轉(zhuǎn)，單一的治療手段常常無法達(dá)到很好的治療效果，所以臨床醫(yī)生會(huì)采用藥物、手術(shù)、康復(fù)等綜合手段來幫助患者控制運(yùn)動(dòng)障礙和改善運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量。接下來的文章我們將陸續(xù)詳細(xì)科普每一種運(yùn)動(dòng)障礙疾病。歡迎大家點(diǎn)擊閱讀、收藏。