蛛網(wǎng)膜囊腫

臨床上，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫是否需要手術(shù)不是根據(jù)囊腫的大小來決定，而是根據(jù)囊腫對周圍組織的壓迫情況及患者的癥狀決定。因為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫大多為先天性，屬于臨床的一種良性疾病，主要位于大腦皮層的表面，如果囊腫不大，對周圍腦組織沒有壓迫，一般沒有不適癥狀，可以隨診觀察病情變化，通常采用每半年查一次頭CT或核磁共振檢查進行觀察。如果頭部CT或核磁共振檢查后，發(fā)現(xiàn)囊腫擴大，并且導(dǎo)致周圍組織受壓，從而引起頭暈、頭疼、惡心、嘔吐、癲癇、行走不穩(wěn)、共濟失調(diào)等癥狀，影響正常生活與身體健康，則應(yīng)考慮手術(shù)治療，臨床上最常用的手術(shù)方式是囊腫切除術(shù)或囊腫腹腔分流術(shù)。其中囊腫切除術(shù)可以使囊腫與周圍蛛網(wǎng)膜下腔、腦池、腦室等分離，解除壓迫癥狀，而囊腫腹腔分流術(shù)適用于年老體弱多病、巨大囊腫或者囊腫切除后復(fù)發(fā)的人群。綜上所述，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)指征需要根據(jù)患者具體病情和癥狀決定，當患者有頭暈、惡心、嘔吐等不適發(fā)生時，需要進行囊腫切除術(shù)或者囊腫腹腔分流術(shù)來控制病情進展。

李小勇腦脊液科再次堅定地提出，腦脊液科醫(yī)生專業(yè)化是十分必要的，是必然的未來。今天一個“簡單”的顳部蛛網(wǎng)膜囊腫就醫(yī)的災(zāi)難性經(jīng)歷，就是具有了十分巨大意義的解釋，因為假如一開始就診于腦脊液科，就很可能一開始就根本不需要治療的。這位年輕人，18年前即2004年因為偶然小事作腦CT檢查發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)顳部蛛網(wǎng)膜囊腫，當時沒有任何不適癥狀，但北京一家十分著名的軍隊醫(yī)院之一為他進行了蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)。術(shù)后18年即今年三月出現(xiàn)頭疼就診于北京另一家十分著名的公立三甲醫(yī)院，因診斷分流管梗阻給以腰大池腹腔分流術(shù)，但是一個月后又因分流管被大網(wǎng)膜梗阻又進行了腹腔鏡下的分流管固定在肝圓韌帶上的調(diào)正術(shù)，可是一個月后又發(fā)生了分流管梗阻，此時醫(yī)生告知：“再沒有辦法治了”?？梢赃€是頭疼，不得不轉(zhuǎn)入自己母親以前所在北京的另一家著名的軍隊醫(yī)院。此時前來李小勇腦脊液科咨詢，當?shù)弥f要將原來的分流管都拔除后，醫(yī)院醫(yī)生在也得知這個信息后，便給以了腹腔鏡下分流管拔除術(shù)，并在頭部又安裝了oumaya囊的手術(shù)?？墒切g(shù)后囊周積液，便給以加壓包扎，但頭疼加劇，所以又給以經(jīng)囊引出腦脊液的處理，但一個月后不得已，在各種方法都采用過后，最終昨天不得不最后一站地轉(zhuǎn)來到李小勇腦脊液科。從這個病人的就醫(yī)經(jīng)歷可以看出，如果每次都就診于根據(jù)李小勇理念建立的腦脊液科，應(yīng)該就不會有這樣的災(zāi)難性經(jīng)歷了。

一、病歷簡述某男，30歲，四年前因惡心嘔吐經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)右CPA蛛網(wǎng)膜囊腫，腦干略受壓，四腦室居中【圖1】。某大學(xué)附屬醫(yī)院進行了開顱囊腫壁切除手術(shù)。術(shù)后病人平穩(wěn)。年年復(fù)查，囊腫處形態(tài)如舊，近來因頭痛頭暈惡心來院復(fù)查MR，發(fā)現(xiàn)形態(tài)與術(shù)前無明顯變化【圖2】此病患亦有空蝶鞍【圖2】。二、建議及分析不需要處理，觀察隨訪。絕大多數(shù)蛛網(wǎng)膜囊腫不需要處理。特別是成年人，因腦發(fā)育完善且已經(jīng)停止，并隨年齡增長，腦組織進入逐漸萎縮狀態(tài)，更不需要處理。所以成年人發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜囊腫，積極的干預(yù)一定能要慎重，除非有出血，癲癇等發(fā)作。就如本病例，過于積極的干預(yù)，效果不顯，有可能造成嚴重并發(fā)癥。三、蛛網(wǎng)膜囊腫原因：（一）先天性：絕大多數(shù)。為胚胎時，腦發(fā)育異常所致，絕大多數(shù)囊腫穩(wěn)定，極少數(shù)人隨年齡增加而增大。成年后在臨床上未見有增大者。（二）后天性：少數(shù)。頭部外傷、腦腫瘤、腦部感染、腦出血、腦部手術(shù)等致顱內(nèi)黏連可造成囊腫。四、總結(jié)故對成年人，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜囊腫，一定要多咨詢，綜合考慮各種意見再做出決定。

李小勇腦脊液科，今天報告一例罕見的蛛網(wǎng)膜囊腫分流術(shù)后失明的病例。此病人03年行蛛網(wǎng)膜囊腫分流術(shù)，但是術(shù)后數(shù)年后視力很快逐漸喪失了，曾在當?shù)睾捅本┒嗉抑t(yī)院相關(guān)神經(jīng)外科和眼科就診，或懷疑顱高壓性視乳頭萎縮，或懷疑視神經(jīng)和腦缺血引起的，終得不到肯定的結(jié)論。因頭疼和嘔吐再起前來住入李小勇腦脊液科，仔細分析后認為，最可能的合理的原因是：蛛網(wǎng)膜囊腫分流術(shù)后的感染，又導(dǎo)致出現(xiàn)了視神經(jīng)或視交叉的感染性炎癥。由此可見，蛛網(wǎng)膜囊腫分流術(shù)這個“最簡單”的手術(shù)也不容掉以輕心！

病例一：女，31歲。體檢時發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)拉克氏囊腫（圖1-圖3）。除偶爾右側(cè)偏頭痛，無其他任何不適，內(nèi)分泌和視力視野和眼底像等各種檢查未見異常。有醫(yī)者建議積極手術(shù)，防止增大、出血等；有醫(yī)者曰，無任何不適，偶然發(fā)現(xiàn)，可觀察隨訪。請問君，當如何做到無風險而處理？旭君認為：拉克氏囊腫為先天性、良性病變，生長極其緩慢，少有造成臨床癥狀，需要治療者極少。拉克氏囊腫增大者臨床上極少見，出血者罕見。任何手術(shù)切除都有一定傷亡率，多與術(shù)后出血、感染或者術(shù)者辯識誤差所致，也可能手術(shù)對垂體造成損傷影響內(nèi)分泌功能。此病案為體檢發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌正常，無任何與其有關(guān)李臨床癥狀。因此建議觀察隨診，一般一年復(fù)查對比。病例二：男，21歲，身體非常健碩，一日劇烈鍛煉運動后感覺頭痛，頭痛輕度，無固定部位，無其它不適，行MR發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)巨大蛛網(wǎng)膜囊腫。腦室略受壓，中線偏移（圖4-圖6），檢查眼底無水腫。病人與其父母從基層逐步求醫(yī)之旭君處，醫(yī)師觀點不一，有建議積極手術(shù)，因未來可能增大、破裂、出血或抽搐等，只講可能危險；有說應(yīng)該手術(shù)，理由同上；有說可觀察隨訪，因其為先天性，無癥狀，又是成年人，未來可能發(fā)生之事，只是可能，也可能不發(fā)生；每一種觀點不盡同，請問君，當如何做到零風險而獲得最佳處理方案？旭君認為：蛛網(wǎng)膜囊腫，亦是先天性疾病，為一薄層蛛網(wǎng)膜內(nèi)包含腦脊液樣清亮液體。多在意外掃描CT/MRI發(fā)現(xiàn)，而無任何不適。蛛網(wǎng)膜囊腫需要治療指征：1、有明確臨床癥狀且與囊腫有相關(guān)性，如癲癇發(fā)作，經(jīng)視頻腦電圖證實。2、經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有顱骨外突變形、大腦受壓中線偏移，腦室受壓，或都有。3、生長發(fā)育期嬰幼兒效果最佳，少年兒童亦在發(fā)育身體期間。4、罕見囊腫出血者。多與頭部外傷有關(guān)。此病案，為成年人，無臨床癥狀，雖有中線偏移、腦室受壓，還伴有腦發(fā)育不全，故不建議積極治療。因長期腦中線偏移，治療后，復(fù)位概率不高，行程硬膜下積液或血腫概率較高，還有其它風險。