蛛網(wǎng)膜下腔出血

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血，是指在患者的腦底部或腦表面，出現(xiàn)病變的血管在破裂之后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一種疾病。在臨床中，蛛網(wǎng)膜下腔出血被分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩種。研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血的高發(fā)年齡段在40-60歲之間，且男性的發(fā)病比例要低于女性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率在10萬(wàn)分之9左右。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時(shí)，患者常常會(huì)突然感覺(jué)到劇烈的頭痛，這種頭痛呈脹痛感或爆裂般的疼痛感，而且疼痛的部位也是隨機(jī)的，可能是局部頭痛，也可能是整個(gè)頭都會(huì)疼痛。另外，在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時(shí)，患者的脖子上段部位也會(huì)出現(xiàn)疼痛感，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識(shí)模糊、出現(xiàn)幻覺(jué)等附加癥狀。3.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療，目前有藥物治療和手術(shù)治療兩種手段。藥物治療。建議患者結(jié)合自身病情，根據(jù)醫(yī)囑選擇適合自己的藥物。目前常用的藥物有氨基己酸（預(yù)防再出血）、膠體溶液（防治腦血管痙攣）、乙酰唑胺（治療腦積水）、地西泮（鎮(zhèn)靜治療）、甘露醇（降低顱內(nèi)壓）等。手術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，目前可采用手術(shù)清除血腫（出現(xiàn)體積較大的腦內(nèi)血腫）、夾閉動(dòng)脈瘤或介入栓塞動(dòng)脈瘤等。

治療前患者頭痛起病，查頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，查頭CTA示前交通動(dòng)脈瘤治療中動(dòng)脈瘤指向前下略復(fù)雜，行縱裂入路前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，如果采取翼點(diǎn)入路夾閉將非常困難，可能會(huì)造成難以預(yù)料的不良后果治療后治療后0天動(dòng)脈瘤完全夾閉，雙側(cè)a1，a2通暢，患者術(shù)后即清醒，恢復(fù)理想

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)內(nèi)外科的常規(guī)操作，做完腰椎后為何要囑患者去枕平臥4-6小時(shí)，目的主要是防止顱內(nèi)壓降低引起頭痛。原因：1、穿刺時(shí)已放出部分腦脊液，一般5-50ml。2、穿刺拔針后，腦脊液可自穿刺點(diǎn)漏出至硬脊膜下隙或硬脊膜外，造成顱內(nèi)壓降低，牽張顱內(nèi)靜脈竇和腦膜等組織，引起頭痛。所以做完腰椎后我們要囑患者平臥4-6小時(shí)。

顱內(nèi)有一種兇險(xiǎn)的疾病叫做腦動(dòng)脈瘤，它常常趁人沒(méi)有防備時(shí)突然“爆炸”并迅速致人于死地。大多數(shù)時(shí)候，人們不知道自己有腦動(dòng)脈瘤，直到它破裂。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是腦腫瘤，是腦血管壁局部病理性擴(kuò)張所造成的異常膨出。通俗地講，就是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上某個(gè)“薄弱點(diǎn)”在血流沖擊下，因?yàn)閯?dòng)脈壓力的增加，形成的小鼓包。鼓包的腦血管在一定誘因的作用下，像吹氣球一樣，在腦組織中越長(zhǎng)越大，直到“啪”的一下爆掉，形成蛛網(wǎng)膜下腔出血。哪些人易患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1.家族中有“動(dòng)脈瘤”或“蛛網(wǎng)膜下腔出血”病史；2.顱外其它部位發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤者；3.高血壓、高血糖，高血脂患者；4.長(zhǎng)期酗酒、大量吸煙者；5.長(zhǎng)期精神緊張、睡眠障礙、偏頭痛患者；6.女性人群中相對(duì)發(fā)病率較高，女性患病率是男性的1.6倍。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者平時(shí)有哪些臨床表現(xiàn)？腦動(dòng)脈瘤在破裂前一般沒(méi)有明顯癥狀、可能會(huì)有“警示性頭痛”，即一種程度相對(duì)較輕的頭痛。任何引起血壓波動(dòng)的因素均可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，比如情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、用力大便，當(dāng)然也有部分患者在安靜狀態(tài)下破裂。隨著瘤體增大會(huì)出現(xiàn)視覺(jué)障礙，出現(xiàn)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、走路不穩(wěn)，甚至是癲癇等癥狀，有的患者會(huì)出現(xiàn)情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、用力大便，當(dāng)然也有部分患者在安靜狀態(tài)下破裂。隨著瘤體增大會(huì)出現(xiàn)視覺(jué)障礙，出現(xiàn)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、走路不穩(wěn)，甚至是癲癇等癥狀，有的患者會(huì)出現(xiàn)情緒方面的問(wèn)題。一旦發(fā)生劇烈的頭痛，要想到動(dòng)脈瘤破裂出血的可能，常被描述為“一生當(dāng)中最劇烈的頭痛”，同時(shí)伴有惡心嘔吐，甚至意識(shí)喪失，應(yīng)及時(shí)就診，但僅約三分之一的患者可獲得滿意的結(jié)果。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成和破裂的因素？1.先天性的遺傳有關(guān)，如常染色體顯性遺傳多囊腎病、先天性血管發(fā)育結(jié)構(gòu)異常；2.后天形成。如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、吸煙等都是其生長(zhǎng)及破裂的觸發(fā)因素。所以，別以為它離我們很遠(yuǎn)，情緒激動(dòng)、陪孩子寫(xiě)作業(yè)血壓升高、便秘蹲個(gè)廁所、用力生個(gè)娃、搬重物使點(diǎn)勁，都可能造成人間悲劇?；硷B內(nèi)動(dòng)脈瘤的人有多少?一項(xiàng)基于國(guó)人的研究表明，在35～75歲人群中，MRA檢出的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率高達(dá)7%。遺憾的是，我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療率不到5%，主要因?yàn)閷?duì)該病認(rèn)識(shí)不足，能夠發(fā)現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤的MRA及CTA兩項(xiàng)檢查在常規(guī)體檢中常常被忽視。體檢查出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤怎么辦？1.通過(guò)手術(shù)阻止其破裂?？晒┻x擇的方法早期主要是開(kāi)顱手術(shù)夾閉術(shù)，但因開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，現(xiàn)在常通過(guò)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)來(lái)治療。2.預(yù)測(cè)其破裂風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確評(píng)估其破裂風(fēng)險(xiǎn)，是重要的一步，最后形成最優(yōu)治療建議，確保健康安全，將撒旦幽靈限制在瓶子里，讓這顆“不定時(shí)”炸彈變成一顆啞彈。當(dāng)然，是否需要手術(shù)還是其它保守治療，需要專業(yè)醫(yī)生來(lái)為你決定，醫(yī)生會(huì)通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤的大小、形狀、具體位置等綜合評(píng)估后，決定是否需要手術(shù)治療。

一種常見(jiàn)類型的腦出血，出血位于蛛網(wǎng)膜、膜和軟腦膜之間的蛛網(wǎng)膜下腔1.?可能是創(chuàng)傷后的，也可能是自發(fā)的。顱腦外傷是創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出現(xiàn)最常見(jiàn)的原因；2.?大多數(shù)自發(fā)性SAH的病例是由于動(dòng)脈瘤破裂；3.?動(dòng)脈瘤自發(fā)性SAH的高峰年齡是55-60歲，約20%的病例發(fā)生在15-45歲之間；4.?30%的動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)生在睡眠期間，也與引起血壓升高、交感神經(jīng)興奮的行為（劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、性生活等）有關(guān)；5.?高達(dá)50%的患者可有SAH相關(guān)發(fā)作前的前哨性（先兆性）頭痛，可發(fā)生在出血前的2-8周內(nèi)；6.?30%的頭痛偏一側(cè)，大部分位于動(dòng)脈瘤同側(cè)；7.?SAH還可并發(fā)20-40%?腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，13-28%腦室出血，2-5%硬膜下出血，通常是由于腦內(nèi)動(dòng)脈瘤，或遠(yuǎn)端腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤引起的前縱裂內(nèi)出血；8.?研究表明，春季和秋季（季節(jié)交替、溫度變化）動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率較高；9.?70歲以上的患者比例較高，且病情危重；?10.?多達(dá)20%的SAH后患者可能發(fā)生癲癇發(fā)作，最常見(jiàn)的是發(fā)生在出血后24小時(shí)內(nèi)，與腦出血、高血壓和動(dòng)脈瘤位置相關(guān)；參考資料：美國(guó)神經(jīng)外科權(quán)威書(shū)籍HandbookofNeurosurgery（2019第9版）

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的急危重癥之一，預(yù)后很差。相關(guān)研究顯示有三分之一的患者在就診前就死亡了，還有三分之一的患者在醫(yī)院治療期間死亡，僅有剩下的三分之一患者在醫(yī)院經(jīng)過(guò)治療后得以存活。最常見(jiàn)的是動(dòng)脈瘤。前常用的無(wú)創(chuàng)檢查是頭顱CTA，也就是CT血管成像。但是目前國(guó)際上診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA，也就是全腦血管造影。通過(guò)全腦血管造影等檢查，我們可以明確動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)，還可以看到血流情況。臨床上處理動(dòng)脈瘤的方式主要有2種，一種是外科開(kāi)顱手術(shù)夾畢，一種是外科介入栓塞的方法。具體還需要結(jié)合患者的情況進(jìn)行個(gè)體化的診治。

什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是出血性腦卒中的一個(gè)類型，分自發(fā)性（原發(fā)性）和繼發(fā)性兩種。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔（SA，Subarachnoid）引起的。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見(jiàn)的急性腦卒中之一，發(fā)病率占急性腦卒中的6%-10%。繼發(fā)性SAH為腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的常見(jiàn)病因有什么？ 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachoid Hemorrhage，SAH）女性較男性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多見(jiàn)的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，約占80%左右，其次為動(dòng)靜脈畸形（AVM）破裂出血、煙霧?。∕oyamoya?。┑?。 為什么腦血管造影（DSA）找不到蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的病因？ 腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍有約20-25%的患者DSA檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，找不到病變血管，稱為DSA陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），其常見(jiàn)病因可能有： 1、確實(shí)存在腦動(dòng)脈瘤，但在腦出血的急性期，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致造影時(shí)動(dòng)脈瘤不顯影，這種情況下腦血管造影（DSA）就不能發(fā)現(xiàn)血管的病變。如果貿(mào)然開(kāi)顱探查，可能會(huì)帶來(lái)很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以往往主張2-4周后復(fù)查腦血管造影，以期發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤的廬山真面目。 2、確實(shí)存在腦動(dòng)脈瘤，但腦動(dòng)脈瘤比較小，造影時(shí)被正常血管分支的遮擋，導(dǎo)致在常規(guī)投照角度下無(wú)法發(fā)現(xiàn)病灶，如果造影設(shè)備能夠行三維旋轉(zhuǎn)造影（3D造影），并有三維成像工作站，則能在最大程度上減少漏診率。 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管造影（DSA）采用飛利浦FD20數(shù)字減影機(jī)，術(shù)中可行3D腦血管造影，可以發(fā)現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤，減少漏診。造影陰性患者可考慮2-4周后復(fù)查腦血管造影（DSA），或近日再行頭顱CTA檢查，以期明確診斷。 3、中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSH）：這是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）腦血管造影（DSA）陰性的主要病因。 1991年，Rinkel描述了中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的標(biāo)準(zhǔn)定義：“出血的中心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環(huán)池的基底部擴(kuò)展。未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側(cè)裂池外側(cè)擴(kuò)展，無(wú)明顯的腦室內(nèi)血腫?！?另外，中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）常包含橋腦前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振檢查出血還向尾側(cè)的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉積于側(cè)腦室枕角。 四疊體池出血也是中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的一種類型，構(gòu)成了中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）總數(shù)的1/5。 引起中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的具體病因目前仍在研究，此類患者發(fā)病程度較輕，Hunt-Hess分級(jí)絕大多數(shù)為I-II級(jí)。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、早期頭顱CT檢查和DSA。 中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的來(lái)源？ 學(xué)者們提出了中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）各種可能的出血來(lái)源： Rosenthal基底靜脈及其分枝撕裂，橋腦前縱靜脈、后交通靜脈或腳間窩靜脈出血，豆紋動(dòng)脈或丘腦穿動(dòng)脈滲血，腦干隱性動(dòng)靜脈畸形，腦干海綿狀血管瘤，頸部硬脊膜動(dòng)靜脈瘺等。 中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）相比較主要有以下特點(diǎn)是： ①患者突發(fā)的頭痛多表現(xiàn)為輕、中度脹痛，呈漸進(jìn)性，在幾分鐘內(nèi)逐漸增強(qiáng)而不是幾秒鐘，以顳部或后枕部多見(jiàn)，此點(diǎn)不同于動(dòng)脈瘤性SAH所致的突發(fā)劇烈頭痛； ②患者多無(wú)意識(shí)喪失及局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，不以癲癇發(fā)作為起病方式，可無(wú)腦膜刺激征或僅有后頸部僵硬感； ③大部分患者Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)。 中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）患者的預(yù)后如何？ 中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）臨床表現(xiàn)平穩(wěn)，放射學(xué)檢查獨(dú)特，預(yù)后良好，無(wú)再出血及腦缺血。正確診斷中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）可以縮短住院時(shí)間，減少重復(fù)腦血管造影及開(kāi)顱手術(shù)探查，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人思想負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 4、其他原因：血液病、抗凝治療導(dǎo)致凝血功能障礙的患者也可表現(xiàn)為腦血管造影（DSA）陰性，但多有明確病因，臨床上較易判斷。 腦動(dòng)脈瘤為致死性疾病，再次破裂死亡率較高，尤其是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后1月內(nèi)，再次破裂的發(fā)生率可高達(dá)20-30%，一旦腦動(dòng)脈瘤再次破裂出血，死亡率可達(dá)60-70%。故對(duì)于早期腦血管造影（DSA）不能排除腦動(dòng)脈瘤或難以明確蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出血來(lái)源的患者，有必要2周左右復(fù)查腦血管造影，此時(shí)患者腦血管痙攣多已減輕或消失，動(dòng)脈瘤內(nèi)臨時(shí)形成的小血栓亦已溶解，這時(shí)復(fù)查腦血管造影（DSA）陽(yáng)性率往往較高，過(guò)早復(fù)查腦血管造影（DSA）陽(yáng)性率低，過(guò)晚復(fù)查腦血管造影（DSA），患者面臨再出血等風(fēng)險(xiǎn)。還需結(jié)合CTA、核磁共振等檢查排除隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、腫瘤性卒中等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的預(yù)防措施主要是對(duì)癥處理，包括絕對(duì)臥床休息、保持大便通暢，避免用力大便、保持情緒穩(wěn)定，防止過(guò)度興奮與悲傷、適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療、抗腦血管痙攣治療、預(yù)防感染（肺部感染等）、防止水電解質(zhì)平衡紊亂（靜脈或口服補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉并復(fù)查血電解質(zhì)）及防止負(fù)氮平衡（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/靜脈營(yíng)養(yǎng)等營(yíng)養(yǎng)支持）等系統(tǒng)治療。 保定市第一中心醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科腦卒中團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構(gòu)建，專業(yè)治療高血壓腦出血等疾病， 我們?cè)敢鉃槟慕】当ｑ{護(hù)航！