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趙強主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外一科 什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是出血性腦卒中的一個類型，分自發(fā)性（原發(fā)性）和繼發(fā)性兩種。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔（SA，Subarachnoid）引起的。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見的急性腦卒中之一，發(fā)病率占急性腦卒中的6%-10%。繼發(fā)性SAH為腦實質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流進蛛網(wǎng)膜下腔造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的常見病因有什么？ 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachoid Hemorrhage，SAH）女性較男性多見。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多見的是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，約占80%左右，其次為動靜脈畸形（AVM）破裂出血、煙霧?。∕oyamoya?。┑取?為什么腦血管造影（DSA）找不到蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的病因？ 腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的“金標準”，但仍有約20-25%的患者DSA檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，找不到病變血管，稱為DSA陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），其常見病因可能有： 1、確實存在腦動脈瘤，但在腦出血的急性期，動脈瘤腔內(nèi)血栓形成，導致造影時動脈瘤不顯影，這種情況下腦血管造影（DSA）就不能發(fā)現(xiàn)血管的病變。如果貿(mào)然開顱探查，可能會帶來很大的手術風險，所以往往主張2-4周后復查腦血管造影，以期發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤的廬山真面目。 2、確實存在腦動脈瘤，但腦動脈瘤比較小，造影時被正常血管分支的遮擋，導致在常規(guī)投照角度下無法發(fā)現(xiàn)病灶，如果造影設備能夠行三維旋轉造影（3D造影），并有三維成像工作站，則能在最大程度上減少漏診率。 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管造影（DSA）采用飛利浦FD20數(shù)字減影機，術中可行3D腦血管造影，可以發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤，減少漏診。造影陰性患者可考慮2-4周后復查腦血管造影（DSA），或近日再行頭顱CTA檢查，以期明確診斷。 3、中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSH）：這是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）腦血管造影（DSA）陰性的主要病因。 1991年，Rinkel描述了中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的標準定義：“出血的中心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環(huán)池的基底部擴展。未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側裂池外側擴展，無明顯的腦室內(nèi)血腫?！?另外，中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）常包含橋腦前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振檢查出血還向尾側的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉積于側腦室枕角。 四疊體池出血也是中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的一種類型，構成了中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）總數(shù)的1/5。 引起中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的具體病因目前仍在研究，此類患者發(fā)病程度較輕，Hunt-Hess分級絕大多數(shù)為I-II級。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、早期頭顱CT檢查和DSA。 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的來源？ 學者們提出了中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）各種可能的出血來源： Rosenthal基底靜脈及其分枝撕裂，橋腦前縱靜脈、后交通靜脈或腳間窩靜脈出血，豆紋動脈或丘腦穿動脈滲血，腦干隱性動靜脈畸形，腦干海綿狀血管瘤，頸部硬脊膜動靜脈瘺等。 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的臨床表現(xiàn)與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）相比較主要有以下特點是： ①患者突發(fā)的頭痛多表現(xiàn)為輕、中度脹痛，呈漸進性，在幾分鐘內(nèi)逐漸增強而不是幾秒鐘，以顳部或后枕部多見，此點不同于動脈瘤性SAH所致的突發(fā)劇烈頭痛； ②患者多無意識喪失及局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，不以癲癇發(fā)作為起病方式，可無腦膜刺激征或僅有后頸部僵硬感； ③大部分患者Hunt-Hess分級為Ⅰ-Ⅱ級。 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）患者的預后如何？ 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）臨床表現(xiàn)平穩(wěn)，放射學檢查獨特，預后良好，無再出血及腦缺血。正確診斷中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）可以縮短住院時間，減少重復腦血管造影及開顱手術探查，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人思想負擔，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益。 4、其他原因：血液病、抗凝治療導致凝血功能障礙的患者也可表現(xiàn)為腦血管造影（DSA）陰性，但多有明確病因，臨床上較易判斷。 腦動脈瘤為致死性疾病，再次破裂死亡率較高，尤其是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后1月內(nèi)，再次破裂的發(fā)生率可高達20-30%，一旦腦動脈瘤再次破裂出血，死亡率可達60-70%。故對于早期腦血管造影（DSA）不能排除腦動脈瘤或難以明確蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出血來源的患者，有必要2周左右復查腦血管造影，此時患者腦血管痙攣多已減輕或消失，動脈瘤內(nèi)臨時形成的小血栓亦已溶解，這時復查腦血管造影（DSA）陽性率往往較高，過早復查腦血管造影（DSA）陽性率低，過晚復查腦血管造影（DSA），患者面臨再出血等風險。還需結合CTA、核磁共振等檢查排除隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、腫瘤性卒中等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的預防措施主要是對癥處理，包括絕對臥床休息、保持大便通暢，避免用力大便、保持情緒穩(wěn)定，防止過度興奮與悲傷、適當鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療、抗腦血管痙攣治療、預防感染（肺部感染等）、防止水電解質(zhì)平衡紊亂（靜脈或口服補鉀、補鈉并復查血電解質(zhì)）及防止負氮平衡（腸內(nèi)營養(yǎng)/靜脈營養(yǎng)等營養(yǎng)支持）等系統(tǒng)治療。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學重點?？疲?保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領先優(yōu)勢， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科腦卒中團隊由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構建，專業(yè)治療高血壓腦出血等疾病， 我們愿意為您的健康保駕護航！2021年12月10日
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一種非常嚴重的常見疾病。如果平時存在無故惡心、嘔吐、暈眩的現(xiàn)象，可以考慮存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，情況嚴重者，可能會出現(xiàn)腦膜刺激癥或者神經(jīng)障礙。這種情況建議及時去醫(yī)院做檢測治療，避免再次出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些癥狀？典型的癥狀是頭部突發(fā)劇烈頭痛，爆裂樣或者炸裂樣劇痛，患者可因頭痛而倒地，有時有最嚴重的頭痛、頸項強直。如果患者出血量少，可以不表現(xiàn)為頸項強直。有的患者可以出現(xiàn)嘔吐癥狀，也有典型的噴射性嘔吐、全身冷汗。如果出血量較多，患者會出現(xiàn)意識障礙，以一過性意識障礙為多見。少數(shù)患者癲癇為首發(fā)癥狀，數(shù)天內(nèi)患者會出現(xiàn)低熱癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血根據(jù)病因可分為外傷性的和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物有：脫水藥物、止血藥物以及神經(jīng)營養(yǎng)類的藥。脫水的藥物常用的有甘露醇和速尿；止血類的藥物常用的有氨甲環(huán)酸或者是氨基己酸；營養(yǎng)神經(jīng)類的藥物有三磷酸腺苷、輔酶a、維生素b6等等。如果是繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，除了使用以上藥物之外，還必須使用尼莫地平來預防血管痙攣，以及補充足夠的液量，維持正常的灌注壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥，輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運動遲緩和近記憶損害；重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約5%到10%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中2/3發(fā)生于一個月內(nèi)，其余發(fā)生于一年內(nèi)。如何預防蛛網(wǎng)膜下腔出血1、急性期絕對臥床休息1-2月，盡量避免咳嗽、情緒激動，保持大便通暢，便秘時避免用力排便。2、加強患者生命體征檢測，包括血壓、體溫、脈搏、呼吸及瞳孔的變化。3、使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，消腦水腫，防止腦疝形成。4、意識障礙患者頭偏向一側，定期翻身預防吸入性肺炎，防止痰液堵塞氣道。5、意識障礙或下肢癱瘓患者定期翻身防止褥瘡的出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的5個注意事項1、平時的飲食應該清淡，比如魚，肉類食物，低鹽低脂，避免辛辣、刺激、油膩、生冷、不易消化的食物，補充豐富的營養(yǎng)，多吃水果蔬菜。2、養(yǎng)成良好的生活習慣，不吸煙、不喝酒、不熬夜，適當調(diào)整和控制飲食，多吃一些易于消化的食物。3、控制一些高尿酸食物，比如一些海制品、豆制品。4、生活上注意避免精神緊張、過度勞累，衣被不宜用絲、毛及化纖等制品，平時保持大便通暢，睡眠充足。5、如果病人清醒，應主張患者少食多餐，多吃一些清淡、低脂、高蛋白及豐富維生素的食物，比如牛奶、雞蛋及芹菜。更多醫(yī)學科普知識敬請關注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號：2021年09月13日688
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 中風猛如虎中風的學名叫卒中。中風最新的定義是指腦子、視網(wǎng)膜和脊髓因為自身血管的毛病出現(xiàn)的超過24小時的功能障礙。中風已經(jīng)成為我國致死率和致殘率排名第一的疾病。中風一旦發(fā)生，必將對家庭和社會產(chǎn)生極大的心理負擔和經(jīng)濟負擔。一句話，血管破了稱之為出血性中風；血管堵了稱之為缺血性中風。出血性中風又細分為腦溢血和蛛血（蛛網(wǎng)膜下腔出血）；缺血性中風被細分為栓子堵塞型中風和血栓形成型中風。腦溢血的學名是腦內(nèi)出血，高血壓是罪魁禍首。腦溢血一旦發(fā)生，致殘率是100%，發(fā)病30天之內(nèi)的死亡率接近52%。手術的作用有限，“腦內(nèi)出血治療指南（2017版）”認為手術治療限于幕下的小腦出血和幕上的、距離皮層＜1cm的腦內(nèi)血腫。面對腦溢血患者，家屬和醫(yī)師的都面臨兩難的選擇，大膽清除血腫則會面臨二次出血的尷尬，術后的顱內(nèi)感染可能會導致人財兩空、植物存在。這種窘境讓家屬備受煎熬，如果選擇保守治療，則家屬會在3天之內(nèi)眼睜睜的看著親人離去。蛛血的學名是蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)囊性動脈瘤是當仁不讓的最大元兇。大約10%的患者死于來院之前，且只有1/3的病人在治療之后預后良好。蛛血患者首先應當接受CTA檢查或全腦血管造影檢查，目的在于查看到底有無動脈瘤存在。如果發(fā)現(xiàn)動脈瘤，再去考慮是否是經(jīng)過血管內(nèi)栓塞治療或開顱夾閉動脈瘤治療。如果不考慮治療費用，優(yōu)先選擇血管內(nèi)栓塞治療。缺血性中風俗稱腦梗。栓子型中風的誘因多為心房顫動。房顫發(fā)生后，可能會在左心耳處產(chǎn)生較大的栓子，栓子到達顱內(nèi)，則會形成大血管的閉塞，從而形成栓子性腦梗。這種腦梗面積巨大，預后很差。血栓形成性腦梗的病因在頸動脈和顱內(nèi)大動脈，那里的動脈粥樣硬化硬化產(chǎn)生了狹窄，狹窄使得血栓形成，一旦有了血栓，則腦梗因而發(fā)生。縱觀所有的中風，從治療的角度而言，腦梗的治療最緊急。通常要在發(fā)病后6小時內(nèi)完成溶栓（小血管堵塞）和取栓（大血管閉塞）。及時的溶栓或取栓有可能使得病人不留后遺癥，但并不是全部。綜上所述，中風一旦發(fā)生，后果及其惡劣。所以有效的預防中風才能功在百年。預防中風第一步，就是首先要知己知彼。先做個詳細的體檢。體檢對于＜50歲的人群而言，三年做一次足矣。而對于≥50歲的人群，則需要每年都去體檢一次。體檢的目的在于要知道自己有無三高，有無頸動脈狹窄，有無心房顫動。一般的體檢包括三個部分：抽血化驗；超聲檢查實質(zhì)性臟器，例如肝膽胰脾腎子宮卵巢甲狀腺乳腺，還有頸動脈和椎動脈；另一個就是肺部CT，查看有無肺部腫瘤等。體檢的高級版本則包括心臟超聲、頸部和腦部血管的CTA和MRA。旨在發(fā)現(xiàn)有心臟結構性的異常，是否有頸動脈狹窄，以及顱內(nèi)血管有無先天性異常以及有無動脈瘤。中風預防的第二步在于調(diào)整心情和加強鍛煉。鍛煉一般選擇自己認為方便的能堅持的固定的某一時段，例如大清早或傍晚前后等。每周有氧鍛煉時間為150分鐘，采用出汗之后再堅持20分鐘作為標準也是可行的。中風預防的第三步就是根據(jù)自己的實際狀況，選擇適當藥物進行預防。有缺血性中風危險因素的，建議首選氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫緩釋片。有房顫的患者，則選優(yōu)華法林或達比加群等藥物來進行抗凝治療，將INR控制在2~3之間。高血壓患者，一定努力把血壓控制好。如果吃兩種降壓藥物，則建議將一種藥物選擇睡前服用。有高血脂的朋友，則建議長期堅持鍛煉，并口服他汀類藥物穩(wěn)定斑塊、預防腦梗。有一首來自匈牙利的詩：生命誠可貴，愛情價更高，若為自由故，二者皆可拋。中風直接威脅著腦健康。而腦健康才是一切自由的前提。為了恒久的腦健康，請從預防中風做起！魏社鵬楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科楊浦區(qū)卒中和腦血管病重點學科本文系魏社鵬醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年03月29日3128
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