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2023年04月25日
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2022年07月03日356
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外一科 什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是出血性腦卒中的一個(gè)類型，分自發(fā)性（原發(fā)性）和繼發(fā)性兩種。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔（SA，Subarachnoid）引起的。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見(jiàn)的急性腦卒中之一，發(fā)病率占急性腦卒中的6%-10%。繼發(fā)性SAH為腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的常見(jiàn)病因有什么？ 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachoid Hemorrhage，SAH）女性較男性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多見(jiàn)的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，約占80%左右，其次為動(dòng)靜脈畸形（AVM）破裂出血、煙霧病（Moyamoya?。┑?。 為什么腦血管造影（DSA）找不到蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的病因？ 腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍有約20-25%的患者DSA檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，找不到病變血管，稱為DSA陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），其常見(jiàn)病因可能有： 1、確實(shí)存在腦動(dòng)脈瘤，但在腦出血的急性期，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致造影時(shí)動(dòng)脈瘤不顯影，這種情況下腦血管造影（DSA）就不能發(fā)現(xiàn)血管的病變。如果貿(mào)然開(kāi)顱探查，可能會(huì)帶來(lái)很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以往往主張2-4周后復(fù)查腦血管造影，以期發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤的廬山真面目。 2、確實(shí)存在腦動(dòng)脈瘤，但腦動(dòng)脈瘤比較小，造影時(shí)被正常血管分支的遮擋，導(dǎo)致在常規(guī)投照角度下無(wú)法發(fā)現(xiàn)病灶，如果造影設(shè)備能夠行三維旋轉(zhuǎn)造影（3D造影），并有三維成像工作站，則能在最大程度上減少漏診率。 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管造影（DSA）采用飛利浦FD20數(shù)字減影機(jī)，術(shù)中可行3D腦血管造影，可以發(fā)現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤，減少漏診。造影陰性患者可考慮2-4周后復(fù)查腦血管造影（DSA），或近日再行頭顱CTA檢查，以期明確診斷。 3、中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSH）：這是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）腦血管造影（DSA）陰性的主要病因。 1991年，Rinkel描述了中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的標(biāo)準(zhǔn)定義：“出血的中心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環(huán)池的基底部擴(kuò)展。未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側(cè)裂池外側(cè)擴(kuò)展，無(wú)明顯的腦室內(nèi)血腫。” 另外，中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）常包含橋腦前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振檢查出血還向尾側(cè)的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉積于側(cè)腦室枕角。 四疊體池出血也是中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的一種類型，構(gòu)成了中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）總數(shù)的1/5。 引起中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的具體病因目前仍在研究，此類患者發(fā)病程度較輕，Hunt-Hess分級(jí)絕大多數(shù)為I-II級(jí)。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、早期頭顱CT檢查和DSA。 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的來(lái)源？ 學(xué)者們提出了中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）各種可能的出血來(lái)源： Rosenthal基底靜脈及其分枝撕裂，橋腦前縱靜脈、后交通靜脈或腳間窩靜脈出血，豆紋動(dòng)脈或丘腦穿動(dòng)脈滲血，腦干隱性動(dòng)靜脈畸形，腦干海綿狀血管瘤，頸部硬脊膜動(dòng)靜脈瘺等。 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）相比較主要有以下特點(diǎn)是： ①患者突發(fā)的頭痛多表現(xiàn)為輕、中度脹痛，呈漸進(jìn)性，在幾分鐘內(nèi)逐漸增強(qiáng)而不是幾秒鐘，以顳部或后枕部多見(jiàn)，此點(diǎn)不同于動(dòng)脈瘤性SAH所致的突發(fā)劇烈頭痛； ②患者多無(wú)意識(shí)喪失及局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，不以癲癇發(fā)作為起病方式，可無(wú)腦膜刺激征或僅有后頸部僵硬感； ③大部分患者Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)。 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）患者的預(yù)后如何？ 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）臨床表現(xiàn)平穩(wěn)，放射學(xué)檢查獨(dú)特，預(yù)后良好，無(wú)再出血及腦缺血。正確診斷中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）可以縮短住院時(shí)間，減少重復(fù)腦血管造影及開(kāi)顱手術(shù)探查，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人思想負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 4、其他原因：血液病、抗凝治療導(dǎo)致凝血功能障礙的患者也可表現(xiàn)為腦血管造影（DSA）陰性，但多有明確病因，臨床上較易判斷。 腦動(dòng)脈瘤為致死性疾病，再次破裂死亡率較高，尤其是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后1月內(nèi)，再次破裂的發(fā)生率可高達(dá)20-30%，一旦腦動(dòng)脈瘤再次破裂出血，死亡率可達(dá)60-70%。故對(duì)于早期腦血管造影（DSA）不能排除腦動(dòng)脈瘤或難以明確蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出血來(lái)源的患者，有必要2周左右復(fù)查腦血管造影，此時(shí)患者腦血管痙攣多已減輕或消失，動(dòng)脈瘤內(nèi)臨時(shí)形成的小血栓亦已溶解，這時(shí)復(fù)查腦血管造影（DSA）陽(yáng)性率往往較高，過(guò)早復(fù)查腦血管造影（DSA）陽(yáng)性率低，過(guò)晚復(fù)查腦血管造影（DSA），患者面臨再出血等風(fēng)險(xiǎn)。還需結(jié)合CTA、核磁共振等檢查排除隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、腫瘤性卒中等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的預(yù)防措施主要是對(duì)癥處理，包括絕對(duì)臥床休息、保持大便通暢，避免用力大便、保持情緒穩(wěn)定，防止過(guò)度興奮與悲傷、適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療、抗腦血管痙攣治療、預(yù)防感染（肺部感染等）、防止水電解質(zhì)平衡紊亂（靜脈或口服補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉并復(fù)查血電解質(zhì)）及防止負(fù)氮平衡（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/靜脈營(yíng)養(yǎng)等營(yíng)養(yǎng)支持）等系統(tǒng)治療。 保定市第一中心醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科腦卒中團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構(gòu)建，專業(yè)治療高血壓腦出血等疾病， 我們?cè)敢鉃槟慕】当ｑ{護(hù)航！2021年12月10日1739
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朱冬青主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腰椎穿刺也稱“腰穿”是醫(yī)生從脊髓周圍獲取腦脊液液體樣本的操作。醫(yī)生為何安排腰椎穿刺？醫(yī)生可能會(huì)安排腰椎穿刺以評(píng)估有無(wú)累及腦或脊髓或神經(jīng)的問(wèn)題，比如：●累及腦或脊髓的感染，如腦/脊膜炎●蛛網(wǎng)膜下腔出血?！穸喟l(fā)性硬化，該病可造成視力問(wèn)題、麻木和麻刺感、肌無(wú)力以及其他問(wèn)題●已擴(kuò)散至腦或脊髓周圍組織的癌癥●神經(jīng)問(wèn)題，例如可導(dǎo)致肌無(wú)力的吉蘭-巴雷綜合征●假性腦瘤，該病可造成顱內(nèi)壓迫如何實(shí)施腰椎穿刺？準(zhǔn)備行腰椎穿刺時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)讓您側(cè)臥并抱住雙腿，使背部彎曲成“C”形，操作期間請(qǐng)務(wù)必保持不動(dòng)，如果感覺(jué)不適或認(rèn)為自己無(wú)法保持醫(yī)生要求的體位不動(dòng)，應(yīng)告知醫(yī)生。擺好體位后，醫(yī)生會(huì)觸摸脊椎并選擇腰椎穿刺部位，該點(diǎn)位于腰部。醫(yī)生也可能借助超聲選擇進(jìn)針點(diǎn)，超聲可利用聲波顯示體內(nèi)圖像。穿刺前，醫(yī)生會(huì)清潔您的腰部周圍區(qū)域，還可能注射藥物以麻醉術(shù)區(qū)，然后將穿刺針插入腰部的椎骨之間，穿刺針會(huì)徑直穿過(guò)皮膚和圍繞脊髓的組織，進(jìn)入充滿液體的間隙。穿刺針插入恰當(dāng)位置后，醫(yī)生會(huì)測(cè)量液體壓力，還會(huì)收集少量液體樣本或按需注射藥物，該過(guò)程一般需要幾分鐘。腰椎穿刺后，醫(yī)生可能會(huì)讓您躺臥至少半個(gè)小時(shí)再起床。腰椎穿刺有何不利影響？有時(shí)，患者在腰椎穿刺后可出現(xiàn)劇烈頭痛，這是因?yàn)獒樋撞⒉灰欢芰⒓撮]合，若其敞開(kāi)，腦脊液可漏出并引起頭痛。大多數(shù)情況下，針孔會(huì)自行閉合，頭痛會(huì)在1-2日內(nèi)消退。如果在腰椎穿刺后發(fā)生頭痛，可使用緩解疼痛的藥物，躺臥也可能明顯減輕頭痛。如果頭痛在1-2日后未好轉(zhuǎn)，醫(yī)生可進(jìn)行“自體血充填”治療，即抽取少量血液并將其注射入腰椎穿刺施術(shù)區(qū)域，血液會(huì)充填針孔，腦脊液水平會(huì)恢復(fù)正常，頭痛因此可消退。腰椎穿刺可引起的罕見(jiàn)問(wèn)題包括：●感染●出血–腰椎穿刺前，若您在使用阿司匹林或抗凝藥物請(qǐng)告知醫(yī)生?？鼓幬镆卜Q“血液稀釋劑”，用于預(yù)防血凝塊形成，包括華法林(商品名：Jantoven)、阿哌沙班(商品名：Eliquis)、依度沙班(商品名：Savaysa、Lixiana)和利伐沙班(商品名：Xarelto)。這些藥物會(huì)增加腰椎穿刺期間出血的風(fēng)險(xiǎn)，若您在使用，請(qǐng)務(wù)必告知醫(yī)生。醫(yī)生還會(huì)安排血液檢測(cè)以確認(rèn)凝血功能正常?！衲X疝–這是一種危及生命的腦部問(wèn)題，非常罕見(jiàn)，通常僅見(jiàn)于已有危及生命腦部問(wèn)題的患者?！癖巢炕螂p腿疼痛或麻木如果我的孩子需要腰椎穿刺該怎么辦？?jī)和c成人的腰椎穿刺非常類似，但兒童在腰椎穿刺前往往必須使用藥物使其入睡，因?yàn)閮和话銦o(wú)法保持要穿需要的體位。2021年06月07日2858
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洪韜主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 概況蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一類非常嚴(yán)重、可危及生命的急性腦卒中。常見(jiàn)的病因有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、AVM和顱腦外傷，其預(yù)后不好：大約有1/3的患者恢復(fù)良好，1/3的患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾，此外還有1/3的患者死亡。治療的重點(diǎn)是止血、恢復(fù)正常腦組織血流灌注和預(yù)防血管痙攣。什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？蛛網(wǎng)膜下腔介于大腦和顱骨之間，其內(nèi)富含腦脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病變區(qū)域的血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液通過(guò)刺激大腦內(nèi)層，直接損傷腦細(xì)胞；此外，病變血管供養(yǎng)區(qū)域的腦組織由于富含氧氣的動(dòng)脈血液灌注減少，可以導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是動(dòng)脈瘤破裂的征兆。在堅(jiān)硬的顱骨包圍下，由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血凝塊和液體的積聚，顯著增加了顱內(nèi)壓力。一方面，引起臨近受壓腦組織的移位，導(dǎo)致腦疝的發(fā)生；另一方面由于CSF回流不暢，腦室擴(kuò)大（腦積水），出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡和意識(shí)喪失。蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)引起一系列并發(fā)癥。血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以導(dǎo)致動(dòng)脈管壁收縮和血管痙攣，繼而減少了病變區(qū)域腦組織的血液供應(yīng)，引起繼發(fā)性中風(fēng)。臨床癥狀如果您或親人出現(xiàn)以下癥狀，請(qǐng)立即撥打急救電話！·突然發(fā)作的劇烈頭痛（病人聲稱“頭要炸開(kāi)”、“我一生中最嚴(yán)重的頭痛”）·惡心嘔吐·頸項(xiàng)強(qiáng)直·光敏感（畏光）·視物模糊或復(fù)視·意識(shí)喪失·癲癇發(fā)作病因·動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈管壁的囊狀隆起導(dǎo)致管壁薄弱、破裂出血，將血液釋放到大腦周圍的蛛網(wǎng)膜下腔?！?dòng)靜脈畸形（AVM）：動(dòng)脈和靜脈之間的異常連接，其間沒(méi)有毛細(xì)血管。短期內(nèi)大量高壓的動(dòng)脈血涌入靜脈內(nèi)導(dǎo)致靜脈管壁破裂出血?！わB腦外傷：當(dāng)暴力作用于頭部時(shí)，大腦由于慣性，在顱內(nèi)來(lái)回撞擊，導(dǎo)致血管撕裂。誰(shuí)最容易得?。客鈧麑?dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)于跌倒后頭部撞擊地面的老年人。在年輕人中，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因是車禍?？傮w上，大約5%-10%的中風(fēng)是由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的。診斷當(dāng)患者因疑似腦出血被送往急診室時(shí)，醫(yī)生會(huì)了解患者的病情發(fā)展和演變過(guò)程、診治經(jīng)過(guò)、藥物和家族史，快速評(píng)估患者的臨床狀況。下列檢查有助于確定出血的來(lái)源?！び?jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是一種無(wú)創(chuàng)X線檢查方法，可以提供腦內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)圖像，對(duì)顱內(nèi)出血的診斷敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是靜脈注射造影劑后，經(jīng)計(jì)算機(jī)對(duì)圖像進(jìn)行處理，三維顯示顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，以確定有無(wú)顱內(nèi)出血。·腰穿穿刺是一種有創(chuàng)性的檢查方法。醫(yī)生多在患者L3-4之間穿刺（兒童L4-5），收集2-4管腦脊液，可以通過(guò)檢測(cè)腦脊液（CSF）內(nèi)是否含有紅細(xì)胞來(lái)證實(shí)有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果CT掃描未顯示出血跡象，但患者的臨床癥狀高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，可進(jìn)行腰椎穿刺檢查?！ぱ茉煊笆且环N有創(chuàng)性的檢查方法。原理是將導(dǎo)管插入動(dòng)脈并沿著血管進(jìn)入受累組織。待導(dǎo)管就位后，將造影劑注入血流中并進(jìn)行X線檢查，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的金標(biāo)準(zhǔn)。但仍有部分病人，因?yàn)榧毙云谘墀d攣等原因，雖然有病變但第一次血管造影檢查是陰性的，因此檢查為陰性的患者要在1個(gè)月左右再次造影檢查·磁共振成像（MRI）是一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，通過(guò)磁場(chǎng)和射頻波對(duì)大腦軟組織進(jìn)行詳細(xì)觀察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影劑來(lái)檢查血管結(jié)構(gòu)是否有病變。治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療方法各不相同，主要取決于出血的原因和繼發(fā)性腦組織的損害程度。在治療上包括搶救患者生命，緩解癥狀，修復(fù)出血血管和預(yù)防并發(fā)癥。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，患者一般留在神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），醫(yī)生和護(hù)士可以在那里密切觀察是否有再次出血、血管痙攣、腦積水和其他潛在并發(fā)癥的跡象。藥物治療止痛藥可幫助病人緩解頭痛，抗癲癇藥物可預(yù)防或治療癲癇發(fā)作。手術(shù)治療如果出血來(lái)源于破裂的動(dòng)脈瘤，盡可能在第一時(shí)間通過(guò)手術(shù)止血。具體分為開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞兩種方法。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動(dòng)靜脈畸形（AVM）導(dǎo)致的，可通過(guò)手術(shù)切除AVM或保守治療?？刂颇X積水發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔積血常可以導(dǎo)致腦積水和顱內(nèi)壓升高。發(fā)生腦積水后，需要小手術(shù)去除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)過(guò)量的腦脊液（CSF）和血液：1）將腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛網(wǎng)膜下腔，或2）將腦室引流管插入腦室。控制血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天，患者可能會(huì)出現(xiàn)血管痙攣。血管痙攣使動(dòng)脈管腔變窄，進(jìn)一步減少了病變區(qū)域腦組織的血液灌注。研究表明，70％的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可以出現(xiàn)血管痙攣，其中有30％的患者需要進(jìn)行治療。血管痙攣會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢無(wú)力、意識(shí)混亂、嗜睡或不安，因此蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀最重的時(shí)刻可能不在剛出血時(shí)，而是出血后3-7天的血管痙攣期。為了防止血管痙攣，在住院期間要給患者服用尼莫地平。病人的預(yù)后和康復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。一般來(lái)說(shuō)，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢復(fù)良好；1/3可伴發(fā)殘疾或中風(fēng)；而另外1/3的患者則會(huì)導(dǎo)致死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能由于出血或治療而出現(xiàn)短期和/或長(zhǎng)期功能障礙。因此在出院后，患者可在康復(fù)醫(yī)院康復(fù)。腦損傷后患者面臨的常見(jiàn)問(wèn)題包括運(yùn)動(dòng)受限、思維混亂和記憶障礙。隨著時(shí)間的推移，部分功能可能隨著疾病的治療而好轉(zhuǎn)甚至是完全恢復(fù)正常，但需要一個(gè)較長(zhǎng)的恢復(fù)過(guò)程，可能需要數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。以下是一些常見(jiàn)的并發(fā)癥和恢復(fù)情況展望：·言語(yǔ)和語(yǔ)言功能障礙可能會(huì)使患者自我表達(dá)能力下降。部分患者可以隨著時(shí)間的推移逐漸恢復(fù)，而另一些人則會(huì)出現(xiàn)永久性的言語(yǔ)和語(yǔ)言問(wèn)題。此外，很少一部分的患者可能出現(xiàn)理解障礙、閱讀書寫困難?！?dòng)脈瘤破裂后可能會(huì)出現(xiàn)四肢無(wú)力或癱瘓，可以是單癱、偏癱、截癱，也可以是顏面部的癱瘓。在康復(fù)治療的協(xié)助下，部分患者的臨床表現(xiàn)可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而有所改善?！び捎谘鄣壮鲅蚴悄X出血破壞了眼睛與大腦之間的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，部分患者可以表現(xiàn)為視覺(jué)問(wèn)題?！?dòng)脈瘤破裂后可誘發(fā)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為局部肢體的抽搐和扭曲。癲癇發(fā)作通?？梢宰孕型Ｖ?，但藥物治療可以很好的預(yù)防或終止癲癇發(fā)作。·由于能量的過(guò)度消耗，多數(shù)顱腦損傷的患者很容易感到疲勞困倦，這一狀態(tài)在出院后可能持續(xù)數(shù)周。但隨著身體機(jī)能的改善，疲勞感會(huì)逐漸減少，同時(shí)規(guī)律的睡眠習(xí)慣和午睡也有助于減輕您的疲勞感?！ぶ刖W(wǎng)膜下腔出血后頭痛很常見(jiàn)，但它們往往隨著時(shí)間的推移有所改善?！ざ唐谟洃泦适Э赡軐?dǎo)致您不記得今天早上做了什么，或者您在電話中與誰(shuí)交談。您可能會(huì)在開(kāi)車時(shí)迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在學(xué)習(xí)新事物和記憶舊事物方面遇到困難?！ぷ⒁饬o散。您可能很容易分心，無(wú)法集中精力專注于某項(xiàng)任務(wù)。在這種情況下，您可以嘗試著在安靜的環(huán)境條件下一次只關(guān)注一個(gè)問(wèn)題，逐步提高專注力水平。·患者的認(rèn)知能力和觀念上可以發(fā)生顯著的變化，具體表現(xiàn)為對(duì)人物、地點(diǎn)和空間事物的思維模式發(fā)生改變。例如一位動(dòng)脈瘤幸存者談到自己的經(jīng)歷時(shí)說(shuō)道：就仿佛是經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)時(shí)間的旅行后，回到家里發(fā)現(xiàn)屋子里的一切陳設(shè)都充滿了陌生感，盡管房子和家具并沒(méi)有改變。·組織能力下降可能會(huì)使您忘記如何做日?，嵤?，例如做飯或打掃房屋，這時(shí)最好不要一次做太多事情。您可以借助日歷，筆記本，日程安排器和錄音機(jī)等合理安排您的日常生活?！ぷ詈?，顱腦損傷后可能會(huì)出現(xiàn)人格的改變，輕癥患者表現(xiàn)為干勁不足，重者可出現(xiàn)情緒波動(dòng)和嚴(yán)重的抑郁癥。您可能變得更加易怒、容易哭泣，此時(shí)應(yīng)盡快聯(lián)系告訴你的醫(yī)生，以確保獲得適當(dāng)?shù)膶I(yè)幫助和藥物治療?！ひ韵陆ㄗh來(lái)自于醫(yī)生和康復(fù)的病友：適度的運(yùn)動(dòng)，平穩(wěn)的睡眠和健康的飲食習(xí)慣有助于提高患者的思維能力和語(yǔ)言能力，同時(shí)戒煙戒酒也有利于患者注意力水平的恢復(fù)。不要對(duì)自己要求太高，不要太早返回工作崗位，不要什么困難都自己扛。2020年04月25日20934
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呂明主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者提問(wèn)：疾病:動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血病情描述:12月26號(hào)早上覺(jué)得頭痛，去醫(yī)院檢查后就嘔吐、抽搐！直接住進(jìn)icu，計(jì)劃做介入手術(shù)！做了CT和照影.照影未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，目前保守治療！第三天病人清醒，開(kāi)始進(jìn)食！但嗜睡！老是貪睡、目前血壓穩(wěn)定，不發(fā)燒！希望提供的幫助:希望醫(yī)生幫著看下片子！是否是動(dòng)脈瘤引起的腦出血所就診醫(yī)院科室:雞西市醫(yī)院 神經(jīng)外科用藥情況:藥物名稱:菲洛地平服用說(shuō)明:每次早上一次北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科呂明回復(fù)：從CT片子看是典型的前交通動(dòng)脈瘤破裂出血，但腦血管造影未見(jiàn)到明顯異常。為什么典型的動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血在造影上卻發(fā)現(xiàn)不了問(wèn)題，主要是兩方面原因，一是出血急性期動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致造影時(shí)動(dòng)脈瘤不顯影，這種情況下如果貿(mào)然開(kāi)顱探查，則會(huì)帶來(lái)很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以往往主張2-4周后復(fù)查腦血管造影，以期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的廬山真面目。第二個(gè)原因是比較小的動(dòng)脈瘤，由于正常血管分支的遮擋，導(dǎo)致在常規(guī)投照角度下無(wú)法發(fā)現(xiàn)病灶，如果造影設(shè)備能夠行三維旋轉(zhuǎn)造影，并有三維成像工作站，則能在最大程度上減少漏診率。就該患者情況講，個(gè)人建議2-4周后復(fù)查腦血管造影，或近日再行腦CTA檢查，以免錯(cuò)過(guò)任何蛛絲馬跡。目前治療主要是對(duì)癥處理，包括降顱壓、抗腦血管痙攣、預(yù)防感染（主要是呼吸道感染）、防止水電平衡紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等系統(tǒng)治療。本文系呂明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月30日5682
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趙剛副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，68歲，以前身體狀況良好。術(shù)后恢復(fù)良好，行動(dòng)正常。 去年5月份在西安市唐都醫(yī)院介入手術(shù)治療，效果很好。 現(xiàn)快一年了需要怎么復(fù)查？廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科趙剛：蛛網(wǎng)膜下腔出血是表現(xiàn)，您應(yīng)該是腦動(dòng)脈瘤，介入栓塞后患者。現(xiàn)在可以復(fù)查MRA，或DSA。DSA是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有創(chuàng)傷；目前MRA圖像也非常好，可以與DSA媲美，同時(shí)沒(méi)有創(chuàng)傷。如果您是破裂后動(dòng)脈瘤栓塞的，可以這次復(fù)查MRA同時(shí)復(fù)查MR平掃，了解有無(wú)腦積水。2012年02月25日18319
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康友根主任醫(yī)師 湘潭市中心醫(yī)院 介入科 蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見(jiàn)的神經(jīng)科疾病，絕大部分原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤自發(fā)性破裂出血所致，死亡率可達(dá)50%。按照十多年前的傳統(tǒng)內(nèi)科醫(yī)師觀念，凡蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）需病情穩(wěn)定后行血管造影與病因治療，但有相當(dāng)一部分病人就在追求病情穩(wěn)定后在等待治療的過(guò)程中發(fā)生再出血、腦血管痙攣、腦水腫等并發(fā)癥而死亡。 隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和新型醫(yī)療材料科學(xué)的進(jìn)步，蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和治療原則在近10年已發(fā)生了根本的改變。作為醫(yī)師，要與時(shí)俱進(jìn)，改變傳統(tǒng)觀念，特別是區(qū)域性地區(qū)級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、介入放射專科醫(yī)師和影像診斷醫(yī)師要充分重新認(rèn)識(shí)SAH的診斷和治療程序。蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床路徑也將結(jié)合高科技手段，進(jìn)一步規(guī)范診療原則。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的診斷原則 腦動(dòng)脈瘤性SAH死亡率極高，且隨出血次數(shù)和出血量的增加，近期死亡率呈數(shù)學(xué)比例增長(zhǎng)，因 此，應(yīng)在最快、最短的時(shí)間內(nèi)弄清楚顱內(nèi)血管情況，應(yīng)立即行頭顱CT，而且行頭顱CTA更好。早期CT診斷率達(dá)95%，既便是頭顱CT陰性者也應(yīng)嚴(yán)密入院觀察病情，并12小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT或腰椎穿刺，不要忽視CT復(fù)查的重要性。如果CT發(fā)現(xiàn)天幕疝者，應(yīng)立即開(kāi)顱探查清除血腫。所有SAH患者，在病情和條件允許時(shí)應(yīng)盡快完成腦血管造影（DSA）。DSA是診斷血管性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，而且以3D（三維）—DSA更好。對(duì)極少數(shù)DSA檢查陰性者應(yīng)考慮與以下因數(shù)有關(guān)，包括確無(wú)動(dòng)脈瘤（非動(dòng)脈瘤性出血）、動(dòng)脈瘤小于1-3mm、血管痙攣不顯影、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、未行3D-DSA造影，遇以上情況應(yīng)針對(duì)性3~4周后復(fù)查3D-DSA，必要時(shí)可采用微導(dǎo)管顱內(nèi)血管超選擇性插管造影或高濃度（碘）造影劑造影。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療原則 影像資料一旦明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，應(yīng)盡早行外科直接開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸或血管內(nèi)介入栓塞動(dòng)脈瘤腔，力爭(zhēng)在SAH發(fā)生6~72小時(shí)內(nèi)完成治療，如果錯(cuò)過(guò)此最佳治療時(shí)機(jī)，應(yīng)根據(jù)病情再?zèng)Q定，若呼吸、循環(huán)功能不允許或腦血管處于痙攣時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行處理動(dòng)脈瘤。在動(dòng)脈瘤治療前后，對(duì)癥治療非常重要，包括降血壓，降顱壓、脫水、抗血管痙攣等，保持有效呼吸循環(huán)功能。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療選擇目前發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)達(dá)地區(qū)（城市）首選介入治療，國(guó)內(nèi)非發(fā)達(dá)地區(qū)只有不到50%的比例接受介入治療，原因是醫(yī)療經(jīng)費(fèi)及介入技術(shù)掌握程度有關(guān)。針對(duì)具體治療方法選擇仍應(yīng)取決于病變部位、前后循環(huán)、血管痙攣及程度、醫(yī)院放射科設(shè)備、醫(yī)師技術(shù)水平和患方經(jīng)濟(jì)承受能力。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤：可直接選擇外科手術(shù)夾閉瘤頸和包括球囊形成術(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)、支架協(xié)助等介入操作在內(nèi)的微彈簧圈栓塞術(shù)。顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤：可直接選擇外科手術(shù)，也可采用帶膜支架以及彈簧圈ongx膠瘤腔栓塞。微小動(dòng)脈瘤：宜外科手術(shù)處理。復(fù)雜動(dòng)脈瘤：可采用外科手術(shù)或和介入栓塞聯(lián)合治療. 2007年以來(lái)，我院在神經(jīng)內(nèi)外科、急診科、介入放射科、麻醉科、SICU等多學(xué)科配合和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療進(jìn)行了開(kāi)創(chuàng)性的實(shí)踐，無(wú)論外科手術(shù)和介入治療都取得了良好成績(jī)，60多名患者絕處逢生，有效控制了病人的死亡率。特別是新的介入導(dǎo)管室的建立和大型平板血管造影機(jī)以及16排螺旋CT的投入使用，為廣大蛛網(wǎng)膜下腔出血病人帶來(lái)了生的希望。醫(yī)院目前已逐漸形成了從醫(yī)院急診科快速出診到放射科快速診斷和多學(xué)科的快速治療一條龍臨床服務(wù)路徑。2010年08月15日6769
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