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2023年04月26日
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賈健主治醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 大家好，今天帶來的這篇文獻(xiàn)分享發(fā)表在v mg case report，由一個德國團(tuán)隊報告了一名36歲女性的病例，該患者因右側(cè)大腦中動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，隨后右側(cè)大腦半球梗死，導(dǎo)致持續(xù)植物狀態(tài)和嚴(yán)重的四肢痙攣性癱瘓。發(fā)病九個月后，考慮到患者的持續(xù)植物狀態(tài)無法用蛛網(wǎng)膜下腔出血和梗死引起的腦部病變來解釋，這個團(tuán)隊采用pad掃描顯示暫未受蛛網(wǎng)膜下腔出血盒梗死影響的腦區(qū)葡萄糖代謝正常。該治療團(tuán)都停止了巴利芬和抗癲癇藥物，并開始給予金剛丸胺治療，由初始劑量增加至極限量。在這種治療下，該患者在16天內(nèi)從最初的昏迷恢復(fù)量表的五分提高到最高分23分。盡管仍然存在語言障礙以及逆行性失憶，但是該患者已經(jīng)可以發(fā)生，并能夠用兩到六個字的句子進(jìn)行充分的交流，可以遵從指令移動四肢。 大肌肉的肌肉力量達(dá)到四到五級，在這些主動運動中，肌張力增高情況明顯減少。為了進(jìn)一步改善運動和認(rèn)知功能，我們將該患者轉(zhuǎn)移到一個專門的神經(jīng)康復(fù)中心。在三個月后的隨訪中，該患者定向能力已經(jīng)完全恢復(fù)，除了對他在重癥監(jiān)護(hù)室的住院經(jīng)歷有逆行性遺忘外，他只出現(xiàn)了非常輕微的認(rèn)知障礙。他已經(jīng)可以自主的進(jìn)食，并且能夠在幫助下站立。在治療急性中樞2022年10月10日83
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血，是指在患者的腦底部或腦表面，出現(xiàn)病變的血管在破裂之后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一種疾病。在臨床中，蛛網(wǎng)膜下腔出血被分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩種。研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血的高發(fā)年齡段在40-60歲之間，且男性的發(fā)病比例要低于女性。據(jù)統(tǒng)計，蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率在10萬分之9左右。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時，患者常常會突然感覺到劇烈的頭痛，這種頭痛呈脹痛感或爆裂般的疼痛感，而且疼痛的部位也是隨機的，可能是局部頭痛，也可能是整個頭都會疼痛。另外，在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時，患者的脖子上段部位也會出現(xiàn)疼痛感，且持續(xù)時間較長，還會出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識模糊、出現(xiàn)幻覺等附加癥狀。3.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療，目前有藥物治療和手術(shù)治療兩種手段。藥物治療。建議患者結(jié)合自身病情，根據(jù)醫(yī)囑選擇適合自己的藥物。目前常用的藥物有氨基己酸（預(yù)防再出血）、膠體溶液（防治腦血管痙攣）、乙酰唑胺（治療腦積水）、地西泮（鎮(zhèn)靜治療）、甘露醇（降低顱內(nèi)壓）等。手術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，目前可采用手術(shù)清除血腫（出現(xiàn)體積較大的腦內(nèi)血腫）、夾閉動脈瘤或介入栓塞動脈瘤等。2022年08月05日1002
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王鵬副主任醫(yī)師 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科最常見的急危重癥之一，預(yù)后很差。相關(guān)研究顯示有三分之一的患者在就診前就死亡了，還有三分之一的患者在醫(yī)院治療期間死亡，僅有剩下的三分之一患者在醫(yī)院經(jīng)過治療后得以存活。最常見的是動脈瘤。前常用的無創(chuàng)檢查是頭顱CTA，也就是CT血管成像。但是目前國際上診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA，也就是全腦血管造影。通過全腦血管造影等檢查，我們可以明確動脈瘤的位置、大小、形態(tài)，還可以看到血流情況。臨床上處理動脈瘤的方式主要有2種，一種是外科開顱手術(shù)夾畢，一種是外科介入栓塞的方法。具體還需要結(jié)合患者的情況進(jìn)行個體化的診治。2022年01月19日437
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一種非常嚴(yán)重的常見疾病。如果平時存在無故惡心、嘔吐、暈眩的現(xiàn)象，可以考慮存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，情況嚴(yán)重者，可能會出現(xiàn)腦膜刺激癥或者神經(jīng)障礙。這種情況建議及時去醫(yī)院做檢測治療，避免再次出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些癥狀？典型的癥狀是頭部突發(fā)劇烈頭痛，爆裂樣或者炸裂樣劇痛，患者可因頭痛而倒地，有時有最嚴(yán)重的頭痛、頸項強直。如果患者出血量少，可以不表現(xiàn)為頸項強直。有的患者可以出現(xiàn)嘔吐癥狀，也有典型的噴射性嘔吐、全身冷汗。如果出血量較多，患者會出現(xiàn)意識障礙，以一過性意識障礙為多見。少數(shù)患者癲癇為首發(fā)癥狀，數(shù)天內(nèi)患者會出現(xiàn)低熱癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血根據(jù)病因可分為外傷性的和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物有：脫水藥物、止血藥物以及神經(jīng)營養(yǎng)類的藥。脫水的藥物常用的有甘露醇和速尿；止血類的藥物常用的有氨甲環(huán)酸或者是氨基己酸；營養(yǎng)神經(jīng)類的藥物有三磷酸腺苷、輔酶a、維生素b6等等。如果是繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，除了使用以上藥物之外，還必須使用尼莫地平來預(yù)防血管痙攣，以及補充足夠的液量，維持正常的灌注壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥，輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運動遲緩和近記憶損害；重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約5%到10%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中2/3發(fā)生于一個月內(nèi)，其余發(fā)生于一年內(nèi)。如何預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血1、急性期絕對臥床休息1-2月，盡量避免咳嗽、情緒激動，保持大便通暢，便秘時避免用力排便。2、加強患者生命體征檢測，包括血壓、體溫、脈搏、呼吸及瞳孔的變化。3、使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，消腦水腫，防止腦疝形成。4、意識障礙患者頭偏向一側(cè)，定期翻身預(yù)防吸入性肺炎，防止痰液堵塞氣道。5、意識障礙或下肢癱瘓患者定期翻身防止褥瘡的出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的5個注意事項1、平時的飲食應(yīng)該清淡，比如魚，肉類食物，低鹽低脂，避免辛辣、刺激、油膩、生冷、不易消化的食物，補充豐富的營養(yǎng)，多吃水果蔬菜。2、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙、不喝酒、不熬夜，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，多吃一些易于消化的食物。3、控制一些高尿酸食物，比如一些海制品、豆制品。4、生活上注意避免精神緊張、過度勞累，衣被不宜用絲、毛及化纖等制品，平時保持大便通暢，睡眠充足。5、如果病人清醒，應(yīng)主張患者少食多餐，多吃一些清淡、低脂、高蛋白及豐富維生素的食物，比如牛奶、雞蛋及芹菜。更多醫(yī)學(xué)科普知識敬請關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號：2021年09月13日687
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郭烈美副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)動脈瘤破裂引起彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血及典型癥狀時突發(fā)的劇烈頭痛、累積壓炸裂樣疼痛，常被患者描述為一生中最嚴(yán)重的頭痛，好發(fā)于50至60歲，其致死率和致殘率高，可采取開顱加壁和血管內(nèi)進(jìn)入栓塞治療。從解剖上講，顱骨下方的腦膜可以分為三層，由外道內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。簡單的講，蛛網(wǎng)膜下腔出血指出血積聚在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間。蛛網(wǎng)膜下腔出血ah的年發(fā)病率為十萬分之九點一人，有一定地域差異性，如芬蘭的年發(fā)病率為十萬分之十九點七，而日本為十萬分之二十二點七百分之八十五的ah為顱內(nèi)動脈瘤破例引起，Ah的高發(fā)年齡為50至60歲，女性發(fā)病率是男性的1.6倍。目前比較確切的危險因素包括吸煙、高血壓、酗酒。囊狀動脈瘤是最常見的動脈瘤類型，好發(fā)于我栓在主。 主要動脈分支點處發(fā)展的血管壁的局部凸起，一般是由于血流動力學(xué)應(yīng)力誘發(fā)血管內(nèi)部彈性層的變形、變毛和中膜層的丟失而引起，然后在運動、情緒激動或其他能誘發(fā)血壓高的狀況下，動脈瘤發(fā)生破裂出血。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷主要根據(jù)患者的癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征，并結(jié)合頭顱CT和腦血管造影等檢查。典型癥狀，突然發(fā)作的一生中最嚴(yán)重的頭痛，2021年08月28日549
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張毅副主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 緊急治療包括氣道管理、密切的血流動力學(xué)監(jiān)測、支持治療、并發(fā)癥的預(yù)防和治療。這可能需要迅速將患者轉(zhuǎn)移到三級醫(yī)療中心以確保動脈瘤的安全。 SAH患者的臨床干預(yù)措施數(shù)量有限，但事實表明，通過在擁有大量患者和多學(xué)科團(tuán)隊的專業(yè)中心治療患者，可以改善預(yù)后。大批量”的目標(biāo)是每年至少35例，在每年治療60例以上的中心中能獲得最大的收益；通常，治療的病例數(shù)越高，預(yù)后越好。 在早期存活下來的病人會受到三種主要并發(fā)癥的打擊:再出血、遲發(fā)性腦缺血和腦積水。此外，還可能出現(xiàn)對預(yù)后有負(fù)面影響的全身并發(fā)癥。 再出血 再出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重惡化患者的預(yù)后，并且可能與動脈瘤破裂部位自然纖維蛋白溶解引起的血栓溶解有關(guān)。再出血的風(fēng)險發(fā)生在最初出血后的4–15％的病例中，并在接下來的2周內(nèi)逐漸降低。一旦處理了動脈瘤，就不再有這種情況了。 動脈瘤治療 減少再出血風(fēng)險的最有效治療方法是盡早將動脈瘤從引起出血的血液循環(huán)中排除。動脈瘤的治療可以是血管內(nèi)的，也可以通過在其瘤頸放置一個夾子進(jìn)行手術(shù)。 血管內(nèi)治療有避免開顱和術(shù)后更快恢復(fù)的優(yōu)點，但它需要后續(xù)血管造影隨訪，因為由于后期彈簧圈的壓實，有動脈瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。 治療的選擇取決于動脈瘤頸的位置和形態(tài)。對于大腦中動脈動脈瘤或定位于迂曲血管的動脈瘤，由于血管內(nèi)難以到達(dá)，一般采用手術(shù)治療，而深部后循環(huán)動脈瘤則比較容易行血管內(nèi)治療。有合并癥的患者更經(jīng)常接受血管內(nèi)治療。 急診情況下的動脈瘤血管內(nèi)治療 急診動脈瘤的血管內(nèi)治療于20世紀(jì)90年代初引入臨床實踐，并逐漸鞏固成為大多數(shù)病例的治療選擇。但仍有一些例外存在。 一旦確定出血發(fā)作是由動脈瘤破裂引起的，而且通過CT血管造影或血管造影研究確定了出血性動脈瘤，通常的方法是盡快進(jìn)行干預(yù)，通常在發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行防止進(jìn)一步破裂出血，破裂出血很可能會發(fā)生（在最初的幾周中約有30–40％，在最初的幾天中達(dá)到峰值）。 血管內(nèi)治療是通過從股動脈（通常是右側(cè)股動脈）開始的腦血管導(dǎo)管插入術(shù)進(jìn)行的。在極少數(shù)情況下，通常是在股動脈入路失敗時通過直接穿刺頸動脈來實現(xiàn)。 血管內(nèi)治療是通過插入同軸導(dǎo)管(一個在另一個里面)來進(jìn)行的。將第一根管子稱為血管鞘（口徑通常為2.5 mm，長度為15 cm）插入股動脈。該管包含長約90 cm的導(dǎo)管和口徑6 French（6 French = 2 mm）的導(dǎo)管，該導(dǎo)管被送入頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi)，直至或多或少相當(dāng)于第二至第三頸椎椎骨的高度。 在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，有一個亞毫米口徑的微導(dǎo)管，用于填充動脈瘤。微導(dǎo)管的超選通常是在位于微導(dǎo)管內(nèi)的微導(dǎo)絲幫助下完成的：一根非常細(xì)的金屬絲，帶有彎曲的尖端，可以沿不同的方向旋轉(zhuǎn)（然后將其推入所需的分支中）。 一旦達(dá)到動脈瘤，可以將鉑金屬絲（螺旋形或線圈形）推入微導(dǎo)管中。彈簧圈具有“纏繞形狀記憶”功能，可使其恢復(fù)到所需尺寸的三維球，該尺寸對應(yīng)于動脈瘤的尺寸。 通常需要幾個緊密壓實的彈簧圈才能完全排填塞動脈瘤囊，但如果動脈瘤很小，則一個彈簧圈就足夠了。手術(shù)的最終目的是將動脈瘤完全排除在循環(huán)之外（以防止進(jìn)一步破裂），并保持該區(qū)域所有動脈的完美通暢。 所有的顱內(nèi)動脈瘤都可以接受血管內(nèi)治療，但并不是所有的動脈瘤都具有同樣的安全性和簡易性。特別是,大腦中動脈的分支動脈瘤支(外科方法似乎會更好),寬徑動脈瘤(需要其他手術(shù)器械幫助例如球囊或支架)或夾層動脈瘤(可能還需要使用支架或在某些情況下閉塞載瘤動脈)。 隨著時間的推移，動脈瘤破裂的血管內(nèi)治療已經(jīng)有了顯著的進(jìn)步，但從本質(zhì)上說，其基本技術(shù)仍然是最初的技術(shù)，是由意大利醫(yī)生Guglielmi博士在20世紀(jì)90年代早期發(fā)展起來的（現(xiàn)在使用的可解脫彈簧圈稱為GDC：Guglielmi）。該技術(shù)成功率極高(90%以上)，術(shù)中并發(fā)癥占7.4%。并發(fā)癥主要是由于動脈瘤區(qū)動脈分支閉塞或遠(yuǎn)端血管栓子閉塞引起的缺血。通過插入導(dǎo)絲、微導(dǎo)管或彈簧圈對動脈瘤的機械攻擊，可能會使動脈瘤破裂出血。 隨機對照的國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗(ISAT)表明，在符合兩種治療條件的患者中，血管內(nèi)治療降低了1年后不良結(jié)局的概率(死亡率和致殘的絕對風(fēng)險降低:7%)，而在干預(yù)1年后再次出血的百分比增加。 在ISAT研究中，與接受手術(shù)治療的組相比，接受血管內(nèi)治療的組在第一次血管造影隨訪中動脈瘤的完全閉塞率更低（66％比82％）。亞組分析顯示，后循環(huán)動脈瘤的不良結(jié)局絕對風(fēng)險降低了27％（95％CI 6–48％），而前循環(huán)動脈瘤降低了7％（95％CI 3-10％）。 早期觀察到的血管內(nèi)治療的益處長期維持，盡管隨著時間的推移會減少。血管內(nèi)組的5年死亡率明顯低于手術(shù)組(11v 14%， RR 0.77, 95% CI 0.61 0.98;p = 0.03)，但在存活5年的患者中，兩組患者在獨立性方面無差異(83%為血管內(nèi)獨立性，82%為神經(jīng)外科獨立性)。 值得注意的是，經(jīng)治療的動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的死亡率(以1年生存率為條件)與一般人群相比有所增加（1.57，95％CI 1.32–1.82；p2020年06月24日2166
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洪韜主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 概況蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一類非常嚴(yán)重、可危及生命的急性腦卒中。常見的病因有顱內(nèi)動脈瘤破裂、AVM和顱腦外傷，其預(yù)后不好：大約有1/3的患者恢復(fù)良好，1/3的患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾，此外還有1/3的患者死亡。治療的重點是止血、恢復(fù)正常腦組織血流灌注和預(yù)防血管痙攣。什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？蛛網(wǎng)膜下腔介于大腦和顱骨之間，其內(nèi)富含腦脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病變區(qū)域的血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液通過刺激大腦內(nèi)層，直接損傷腦細(xì)胞；此外，病變血管供養(yǎng)區(qū)域的腦組織由于富含氧氣的動脈血液灌注減少，可以導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是動脈瘤破裂的征兆。在堅硬的顱骨包圍下，由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血凝塊和液體的積聚，顯著增加了顱內(nèi)壓力。一方面，引起臨近受壓腦組織的移位，導(dǎo)致腦疝的發(fā)生；另一方面由于CSF回流不暢，腦室擴(kuò)大（腦積水），出現(xiàn)意識模糊、嗜睡和意識喪失。蛛網(wǎng)膜下腔出血會引起一系列并發(fā)癥。血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血一種常見的并發(fā)癥，可以發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以導(dǎo)致動脈管壁收縮和血管痙攣，繼而減少了病變區(qū)域腦組織的血液供應(yīng)，引起繼發(fā)性中風(fēng)。臨床癥狀如果您或親人出現(xiàn)以下癥狀，請立即撥打急救電話！·突然發(fā)作的劇烈頭痛（病人聲稱“頭要炸開”、“我一生中最嚴(yán)重的頭痛”）·惡心嘔吐·頸項強直·光敏感（畏光）·視物模糊或復(fù)視·意識喪失·癲癇發(fā)作病因·動脈瘤：動脈管壁的囊狀隆起導(dǎo)致管壁薄弱、破裂出血，將血液釋放到大腦周圍的蛛網(wǎng)膜下腔?！屿o脈畸形（AVM）：動脈和靜脈之間的異常連接，其間沒有毛細(xì)血管。短期內(nèi)大量高壓的動脈血涌入靜脈內(nèi)導(dǎo)致靜脈管壁破裂出血?！わB腦外傷：當(dāng)暴力作用于頭部時，大腦由于慣性，在顱內(nèi)來回撞擊，導(dǎo)致血管撕裂。誰最容易得?。客鈧麑?dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于跌倒后頭部撞擊地面的老年人。在年輕人中，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是車禍?？傮w上，大約5%-10%的中風(fēng)是由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的。診斷當(dāng)患者因疑似腦出血被送往急診室時，醫(yī)生會了解患者的病情發(fā)展和演變過程、診治經(jīng)過、藥物和家族史，快速評估患者的臨床狀況。下列檢查有助于確定出血的來源?！び嬎銠C斷層掃描（CT）是一種無創(chuàng)X線檢查方法，可以提供腦內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)圖像，對顱內(nèi)出血的診斷敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是靜脈注射造影劑后，經(jīng)計算機對圖像進(jìn)行處理，三維顯示顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，以確定有無顱內(nèi)出血?！ぱ┐┐淌且环N有創(chuàng)性的檢查方法。醫(yī)生多在患者L3-4之間穿刺（兒童L4-5），收集2-4管腦脊液，可以通過檢測腦脊液（CSF）內(nèi)是否含有紅細(xì)胞來證實有無蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果CT掃描未顯示出血跡象，但患者的臨床癥狀高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，可進(jìn)行腰椎穿刺檢查。·血管造影是一種有創(chuàng)性的檢查方法。原理是將導(dǎo)管插入動脈并沿著血管進(jìn)入受累組織。待導(dǎo)管就位后，將造影劑注入血流中并進(jìn)行X線檢查，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的金標(biāo)準(zhǔn)。但仍有部分病人，因為急性期血管痙攣等原因，雖然有病變但第一次血管造影檢查是陰性的，因此檢查為陰性的患者要在1個月左右再次造影檢查·磁共振成像（MRI）是一種無創(chuàng)性檢查方法，通過磁場和射頻波對大腦軟組織進(jìn)行詳細(xì)觀察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影劑來檢查血管結(jié)構(gòu)是否有病變。治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療方法各不相同，主要取決于出血的原因和繼發(fā)性腦組織的損害程度。在治療上包括搶救患者生命，緩解癥狀，修復(fù)出血血管和預(yù)防并發(fā)癥。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，患者一般留在神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），醫(yī)生和護(hù)士可以在那里密切觀察是否有再次出血、血管痙攣、腦積水和其他潛在并發(fā)癥的跡象。藥物治療止痛藥可幫助病人緩解頭痛，抗癲癇藥物可預(yù)防或治療癲癇發(fā)作。手術(shù)治療如果出血來源于破裂的動脈瘤，盡可能在第一時間通過手術(shù)止血。具體分為開顱動脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞兩種方法。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動靜脈畸形（AVM）導(dǎo)致的，可通過手術(shù)切除AVM或保守治療。控制腦積水發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔積血?？梢詫?dǎo)致腦積水和顱內(nèi)壓升高。發(fā)生腦積水后，需要小手術(shù)去除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)過量的腦脊液（CSF）和血液：1）將腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛網(wǎng)膜下腔，或2）將腦室引流管插入腦室?？刂蒲墀d攣蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天，患者可能會出現(xiàn)血管痙攣。血管痙攣使動脈管腔變窄，進(jìn)一步減少了病變區(qū)域腦組織的血液灌注。研究表明，70％的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可以出現(xiàn)血管痙攣，其中有30％的患者需要進(jìn)行治療。血管痙攣會導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢無力、意識混亂、嗜睡或不安，因此蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀最重的時刻可能不在剛出血時，而是出血后3-7天的血管痙攣期。為了防止血管痙攣，在住院期間要給患者服用尼莫地平。病人的預(yù)后和康復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。一般來說，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢復(fù)良好；1/3可伴發(fā)殘疾或中風(fēng)；而另外1/3的患者則會導(dǎo)致死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能由于出血或治療而出現(xiàn)短期和/或長期功能障礙。因此在出院后，患者可在康復(fù)醫(yī)院康復(fù)。腦損傷后患者面臨的常見問題包括運動受限、思維混亂和記憶障礙。隨著時間的推移，部分功能可能隨著疾病的治療而好轉(zhuǎn)甚至是完全恢復(fù)正常，但需要一個較長的恢復(fù)過程，可能需要數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。以下是一些常見的并發(fā)癥和恢復(fù)情況展望：·言語和語言功能障礙可能會使患者自我表達(dá)能力下降。部分患者可以隨著時間的推移逐漸恢復(fù)，而另一些人則會出現(xiàn)永久性的言語和語言問題。此外，很少一部分的患者可能出現(xiàn)理解障礙、閱讀書寫困難?！用}瘤破裂后可能會出現(xiàn)四肢無力或癱瘓，可以是單癱、偏癱、截癱，也可以是顏面部的癱瘓。在康復(fù)治療的協(xié)助下，部分患者的臨床表現(xiàn)可能會隨著時間的推移而有所改善?！び捎谘鄣壮鲅蚴悄X出血破壞了眼睛與大腦之間的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，部分患者可以表現(xiàn)為視覺問題?！用}瘤破裂后可誘發(fā)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為局部肢體的抽搐和扭曲。癲癇發(fā)作通?？梢宰孕型Ｖ梗幬镏委熆梢院芎玫念A(yù)防或終止癲癇發(fā)作?！び捎谀芰康倪^度消耗，多數(shù)顱腦損傷的患者很容易感到疲勞困倦，這一狀態(tài)在出院后可能持續(xù)數(shù)周。但隨著身體機能的改善，疲勞感會逐漸減少，同時規(guī)律的睡眠習(xí)慣和午睡也有助于減輕您的疲勞感?！ぶ刖W(wǎng)膜下腔出血后頭痛很常見，但它們往往隨著時間的推移有所改善?！ざ唐谟洃泦适Э赡軐?dǎo)致您不記得今天早上做了什么，或者您在電話中與誰交談。您可能會在開車時迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在學(xué)習(xí)新事物和記憶舊事物方面遇到困難?！ぷ⒁饬o散。您可能很容易分心，無法集中精力專注于某項任務(wù)。在這種情況下，您可以嘗試著在安靜的環(huán)境條件下一次只關(guān)注一個問題，逐步提高專注力水平?！せ颊叩恼J(rèn)知能力和觀念上可以發(fā)生顯著的變化，具體表現(xiàn)為對人物、地點和空間事物的思維模式發(fā)生改變。例如一位動脈瘤幸存者談到自己的經(jīng)歷時說道：就仿佛是經(jīng)過了長時間的旅行后，回到家里發(fā)現(xiàn)屋子里的一切陳設(shè)都充滿了陌生感，盡管房子和家具并沒有改變。·組織能力下降可能會使您忘記如何做日?，嵤?，例如做飯或打掃房屋，這時最好不要一次做太多事情。您可以借助日歷，筆記本，日程安排器和錄音機等合理安排您的日常生活?！ぷ詈螅B腦損傷后可能會出現(xiàn)人格的改變，輕癥患者表現(xiàn)為干勁不足，重者可出現(xiàn)情緒波動和嚴(yán)重的抑郁癥。您可能變得更加易怒、容易哭泣，此時應(yīng)盡快聯(lián)系告訴你的醫(yī)生，以確保獲得適當(dāng)?shù)膶I(yè)幫助和藥物治療?！ひ韵陆ㄗh來自于醫(yī)生和康復(fù)的病友：適度的運動，平穩(wěn)的睡眠和健康的飲食習(xí)慣有助于提高患者的思維能力和語言能力，同時戒煙戒酒也有利于患者注意力水平的恢復(fù)。不要對自己要求太高，不要太早返回工作崗位，不要什么困難都自己扛。2020年04月25日20934
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 確診蛛網(wǎng)膜下腔出血之后，應(yīng)盡早行腦血管造影或CT血管成像（CTA）檢查，一旦證實為顱內(nèi)動脈瘤破裂，盡快準(zhǔn)備實施開顱夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療。SAH治療目的主要是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。 1. 一般處理及對癥處理 監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。安靜臥床，避免激動及用力，保持大便通暢，可對癥應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳及抗癲癇類藥物。 2. 降低顱內(nèi)壓 適當(dāng)限制液體入量，防治低鈉血癥。臨床常用甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內(nèi)壓，也可酌情選用白蛋白。當(dāng)伴有較大的腦內(nèi)血腫時，可手術(shù)清除血腫以降低顱內(nèi)壓搶救生命。 3. 防治再出血 （1）安靜休息，絕對臥床4-6周； （2）控制血壓，患者可能因為劇痛導(dǎo)致血壓升高，注意去除疼痛等誘因。 （3）應(yīng)用抗纖溶藥物，以防動脈瘤周圍血塊溶解引起再出血，常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等； （4）外科手術(shù)消除動脈瘤是防止動脈瘤性SAH再出血最好的辦法。 4. 防治腦血管痙攣 （1）維持血容量和血壓，必要時予膠體液擴(kuò)容、多巴胺靜滴，3H療法（高血容量、升高血壓、血液稀釋）在國外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。 （2）早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。 （3）早期手術(shù)去除動脈瘤、移除血凝塊。 5. 防治腦積水 （1）予乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，或應(yīng)用甘露醇、呋塞米等脫水藥。 （2）內(nèi)科治療無效時可行腦脊液分流術(shù)：腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以免加重腦損害。2019年12月15日1670
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