子宮肌瘤

在8月8號這一天我們產(chǎn)科專家們做了剖宮產(chǎn)手術(shù)非常的順利，出血也就300毫升，母子平安回想整個患者的診療過程和患者這么長時間的交流過程中我自己也非常有感觸作為曾經(jīng)她的手術(shù)醫(yī)生也一直非常嚴(yán)密跟蹤她的手術(shù)后的管理對她的牽掛不亞于她的家人

“在什么樣的子宮里面挖呀挖呀挖”最近大家都被網(wǎng)絡(luò)熱詞“挖呀挖呀哇”洗腦，作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，一提到“挖”這個詞，首先想到的就是“挖肌瘤”，子宮肌瘤是婦產(chǎn)科的常見疾病，育齡期女性中發(fā)病率很高，約為20%~40%。而在子宮切除標(biāo)本中子宮肌瘤的檢出率更是高達(dá)77%由于健康宣傳的不足，以及不規(guī)范治療的以訛傳訛，很多姐妹第一次查出有子宮肌瘤之后往往出現(xiàn)這種想法：“一見子宮肌瘤，立刻想到種種不適，立刻想到手術(shù)，立刻想到子宮切除，立刻想到再也不是完整的女人。有些病人的想象就是在這一層能夠如此躍進(jìn)?！钡鋵嵶訉m肌瘤并不是個個需要手術(shù)，只有出現(xiàn)以下情況時才考慮手術(shù)：1.月經(jīng)過多或異常出血子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血；2.壓迫癥狀壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀。引起下腹墜脹、腰酸背痛、尿頻尿急、便秘等癥狀，經(jīng)藥物治療無效。3.合并不孕子宮肌瘤合并不孕，如肌瘤影響了宮腔的形態(tài)導(dǎo)致子宮肌瘤相關(guān)不孕不育。子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時若肌瘤直徑≥4cm建議剔除;4.短期內(nèi)迅速增大如絕經(jīng)后未行激素補(bǔ)充治療但肌瘤仍快速生長。隨訪的過程中，發(fā)現(xiàn)肌瘤有惡變可能。有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起急性腹痛。那么有的姐妹就會問選擇哪種手術(shù)方式比較好呢?1.手術(shù)方式其實是比較個性化的問題。微創(chuàng)手術(shù)有腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、陰腔鏡手術(shù)，還有就是傳統(tǒng)開腹手術(shù)。2.選擇哪種手術(shù)主要看肌瘤的位置和大小。如果肌瘤主要是突在子宮外面的，可以選用腹腔鏡或者陰腔鏡。如果肌瘤是在粘膜下的，就要選擇宮腔鏡。如果是肌壁間肌瘤，腹腔鏡是很合適的方式。因此，姐妹們一旦查出有子宮肌瘤后，不必過于驚慌。無癥狀肌瘤甚至不需治療，同時隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，大多數(shù)子宮肌瘤也可行微創(chuàng)手術(shù)。具體需要根據(jù)您的病情，與醫(yī)生商討風(fēng)險及益處后選擇不同的治療方式。

門診工作中，總會遇到這樣的患者，體檢超聲發(fā)現(xiàn)“絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚”?；颊吆芙箲]，難免會問，絕經(jīng)后正常情況下的子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)該是多少??？下一步該如何檢查及治療呢？女性絕經(jīng)之后，卵巢功能衰退，體內(nèi)的雌激素水平會降到最低，不再有月經(jīng)來潮，子宮內(nèi)膜也就不再會周期性增厚，甚至萎縮。在絕經(jīng)之后，B超提示子宮內(nèi)膜的厚度超過了4mm，就可以診斷為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，提示有可能是體內(nèi)激素代謝異常，比如雌激素水平偏高，從而刺激子宮內(nèi)膜增生。同時，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，也可能是子宮內(nèi)膜發(fā)生了病變，包括良性病變（單純性增生、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉等）和惡性疾病（如子宮內(nèi)膜癌）等。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚，常見于以下因素導(dǎo)致：1、子宮內(nèi)膜癌：主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚，同時伴有絕經(jīng)后陰道出血及排液；個別人伴有宮腔積膿或積液。超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜層不規(guī)則增厚，回聲不均勻，內(nèi)膜與肌層分界不清，局部可有出血、液化灶，彩色多普勒超聲顯示病灶區(qū)域血流增多、分布紊亂，頻譜多普勒表現(xiàn)為低阻力型。2、子宮內(nèi)膜息肉：息肉可能會夾在子宮內(nèi)膜之間，導(dǎo)致在B超下影像學(xué)表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚。可有陰道少量出血，因息肉刺激部分患者伴有下腹部不適。絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜息肉有癌變幾率。3、子宮粘膜下肌瘤：絕經(jīng)后，肌瘤萎縮、變性，而不能顯示出肌瘤的具體輪廓、形狀，回聲與子宮內(nèi)膜回聲相似，因此在超聲上可僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚。4、子宮內(nèi)膜基底層的個體差異：子宮內(nèi)膜基底層厚度有一定的個體差異，部分基底層較厚的女性可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，這種情況的婦女，若行診刮可無組織刮出，或病理也僅提示為絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜。5、子宮內(nèi)膜良性增生：絕經(jīng)后的女性，由于受到某些內(nèi)在或外在因素的影響，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平增高，刺激內(nèi)膜而引起增厚。比如吃補(bǔ)品或卵巢功能沒有完全衰竭。6、乳腺癌：乳腺癌的患者吃他莫昔芬或者瑞寧得等對抗雌激素的藥，但由于乳腺和子宮內(nèi)膜的雌激素受體不同，反而造成刺激，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜粘膜下水腫，超聲則表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，實際并非真正增厚。由此可見，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的原因比較復(fù)雜，關(guān)鍵點的是先除外子宮內(nèi)膜癌。如果發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異常增厚，應(yīng)及時就醫(yī)檢查，必要時行宮腔鏡檢查及診斷性刮宮，將增厚的子宮內(nèi)膜或占位病變?nèi)〕龊笏筒±頇z查，明確病理診斷。依據(jù)病理結(jié)果，必要時進(jìn)一步接受手術(shù)或藥物治療。

上周五的一個女性患者，躺在手術(shù)床上，手術(shù)室的護(hù)士們以為我們在開剖宮產(chǎn)，當(dāng)我們經(jīng)臍部單孔進(jìn)入腹腔，看到了一個巨大的囊腫，小心謹(jǐn)慎放出了10000毫升的水，也就是這個腹部藏了20斤的水，相當(dāng)于20瓶500毫升的礦泉水，驚呆了我們一屋子的醫(yī)生護(hù)士們……回想兩年前，也有一個足月孕婦體型，但是未婚無性生活的姑娘，最終是個巨大的子宮肌瘤，實實在在14斤。親愛的女性朋友們，當(dāng)您的腹部隆起，四肢沒有變化時，一定及時就醫(yī)，警惕盆腔囊腫、巨大子宮肌瘤的可能！幸運的是，這個患者，我們選擇了單孔，沒有留下疤痕，幸運的是，最終的病理結(jié)果是良性的。

最近有個從新疆來的患者姐妹子宮肌瘤的病理又出現(xiàn)了這種罕見情況啊……延胡索酸水合酶（fumaratehydratase,FH）缺陷型子宮平滑肌瘤是一類較為罕見子宮平滑肌瘤特殊亞型，約占所有類型子宮平滑肌瘤的0.4%~1.6%。FH缺陷型子宮平滑肌瘤多表現(xiàn)初非典型病理特征，但臨床病程多為良性。在篩查遺傳性平滑肌瘤病及腎細(xì)胞癌綜合征?(hereditaryleiomyomatosisandrenalcellcarcinoma,HLRCC)上具有重要意義。??????HLRCC是一種罕見以多發(fā)性皮膚平滑肌瘤、子宮平滑肌瘤和高度侵襲性腎細(xì)胞癌為主要臨床表現(xiàn)的常染色體顯性遺傳病，系位于染色體1q42.3-43FH基因胚系突變所致。???FH缺陷型子宮平滑肌瘤平均發(fā)病年齡為30歲，常伴有月經(jīng)量增多、月經(jīng)不規(guī)律、腹痛等癥狀，常導(dǎo)致不孕和妊娠并發(fā)癥。大體觀普通平滑肌瘤常見結(jié)節(jié)狀及漩渦樣結(jié)構(gòu)特征不明顯，腫瘤灰黃色，破絮樣外觀，質(zhì)地軟。長尾多發(fā)性且體積較大。鏡下可見腫瘤細(xì)胞密度相對較高；腫瘤間質(zhì)常出現(xiàn)鹿角樣血管；由于間質(zhì)常伴有水腫故形成肺泡腔樣結(jié)構(gòu)；散在分布奇異型細(xì)胞；細(xì)胞核呈卵圓形；細(xì)胞有時出現(xiàn)串鏈狀排列；可見嗜酸性胞漿樣包含物（似橫紋?。患?xì)胞核中可見突出的嗜酸性核仁，且核仁周圍可見空暈是該型平滑肌瘤的特征性表現(xiàn)。常為表現(xiàn)出輕度的核不典型性，核分裂象<5/10HPF腫瘤細(xì)胞FH表達(dá)缺失，基因突變類型包括體系突變和胚系突變兩種，研究表明FH基因的體系突變較胚系突變更常見，F(xiàn)H基因的體系突變與HLRCC無關(guān)。FH免疫組化不能代替基因檢測。僅利用FH的免疫組化對HLRCC患者進(jìn)行篩選會造成漏診。???基因檢測才是診斷FH缺陷型子宮平滑肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。???FH缺陷型平滑肌瘤，雖腫瘤體積較大，但整體預(yù)后相對較好，很少出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化的病例，且患者多為年輕女性，故可以依據(jù)腫瘤大小及部位等，盡可能行保留子宮的腫瘤剔除術(shù)。是否合并腎細(xì)胞癌是影響預(yù)后的最主要因素。約15%的HLRCC患者可發(fā)生HLRCC-RCCs，此型腎細(xì)胞癌惡性程度較高，約70%的患者在確診5年內(nèi)死于腎細(xì)胞癌。

婦產(chǎn)科醫(yī)生不推薦子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤（子宮腺肌癥）的主要原因包括：1.效果不好，容易復(fù)發(fā)。2.可能導(dǎo)致卵巢功能早衰。3.可能導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)。但真的是這樣嗎？1.臨床療效：子宮動脈栓塞術(shù)是治療有癥狀的子宮肌瘤（子宮腺肌癥）的一種微創(chuàng)選擇。多項長期臨床研究表明，手術(shù)（子宮切除術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)）和子宮動脈栓塞術(shù)?在術(shù)后10年的健康相關(guān)生活質(zhì)量方面并無顯著差異。2.卵巢早衰：卵巢動脈與子宮動脈存在危險吻合，栓塞時容易誤栓損傷，導(dǎo)致卵巢功能受損，出現(xiàn)閉經(jīng)。目前子宮動脈栓塞是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)程序（保留卵巢動脈的子宮動脈栓塞技術(shù)）進(jìn)行的。當(dāng)然在這一點上操作者經(jīng)驗非常重要。研究表明，大約7%接受子宮動脈栓塞術(shù)的婦女會發(fā)生卵巢功能減退情況，但幾乎均出現(xiàn)在45歲以上的人群。此類患者已過生育年齡，正接近絕經(jīng)期。3.不孕或流產(chǎn)：子宮動脈栓塞可以引起子宮內(nèi)膜缺血、壞死、宮腔粘連，導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)。隨著臨床研究不斷深入，對于有生育需求子宮肌瘤（子宮腺肌癥）患者，子宮動脈栓塞術(shù)的適應(yīng)證經(jīng)歷了禁忌、不推薦，到不作為禁忌、謹(jǐn)慎推薦、最后肯定的發(fā)展過程！目前研究表明接受子宮動脈栓塞術(shù)與子宮肌瘤剔除術(shù)患者具有相似懷孕比率（甚至更高），早產(chǎn)或流產(chǎn)發(fā)生率也未見明顯增高。需要強(qiáng)調(diào)的是，子宮并非可有可無的“東西”，子宮切除術(shù)已被證明與未來心血管疾病、代謝疾病、焦慮和抑郁的風(fēng)險增加顯著相關(guān)。給子宮一個機(jī)會，栓塞效果不佳，再切不遲。參考文獻(xiàn)：Clinicalinvestigationoffertilityafteruterinearteryembolization.2021;225:403.e1-22.

這是我們上個月治療的一個子宮肌瘤患者，病人26歲，也是一名老師，患者因體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，現(xiàn)在肌瘤有7厘米，伴有月經(jīng)量增多，由于患者未婚未育，所以不想做傳統(tǒng)的開刀手術(shù)，趁著暑假期間海扶刀治療。海扶刀治療實時超聲對比病人術(shù)后一個月，肌瘤已經(jīng)縮小3cm了，自己恢復(fù)也特別好，患者立刻開心的給我發(fā)來了復(fù)查結(jié)果。病人反饋子宮肌瘤是女性常見的婦科腫瘤，海扶刀治療具有無創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，效果確切等諸多優(yōu)勢，是值得首選的治療方法。