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吳文湘副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 婦科 術后勤翻身，盡早下床活動，避免下肢深靜脈血栓，減少腸粘連的發(fā)生。近期主要觀察體溫情況，有沒有發(fā)燒、分泌物有沒有異味警惕一個感染的情況；同時關注陰道出血多不多的情況、大小便恢復情況、月經恢復情況、傷口恢復情況等等。不同手術方式復查的時間不太一樣，宮腔鏡手術剔除肌瘤可能術后2-4周復查，宮腔鏡手術恢復會快一些，而腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除復查時間一般是術后一個月，而子宮切除手術復查一般是術后兩個月。肌瘤手術后有生育要求的患者，還需要根據肌瘤的位置和深度來選擇嚴格避孕的時間，嚴格避孕3-12個月，等子宮上的傷口恢復好了再備孕，減少孕期子宮破裂的風險。同時還要關注術后有沒有出現宮腔粘連或者腹腔明顯粘連等情況。具體還是需要根據手術的具體情況來定。2022年08月01日
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吳文湘副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 婦科 一般需要做婦科簡單的查體發(fā)現子宮增大變硬，以及最常用的輔助檢查B超來診斷的。超聲檢查是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性；一般能發(fā)現大于0.5cm的肌瘤。盆腔超聲是評估子宮肌瘤的一線檢查。有性生活史的女性我們推薦做經陰道的盆腔B超，無性生活史的女性我們推薦做經直腸的盆腔B超，對不是很大的肌瘤、沒有出盆腔的子宮肌瘤有很高的診斷率。但如果子宮肌瘤很大，子宮從肚子上很輕易就摸到了，往往就需要結合經腹部憋尿的B超一起來綜合評估判斷肌瘤的情況了。盆腔核磁共振檢查，對于肌瘤的大小、數量及位置能準確辨別，是超聲檢查的重要補充手段；但費用高，一般是肌瘤懷疑變性或者肌瘤手術前想進一步了解肌瘤和周圍臟器關系的時候我們會考慮做。2022年07月28日456
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宋振主治醫(yī)師 深圳婦兒醫(yī)院 婦科 生活中，不論是患者還是同事、朋友經常過來咨詢，發(fā)現子宮肌瘤該怎么處理，今天我就給大家聊聊子宮肌瘤的相關問題。子宮肌瘤可以說是女性最常見的良性腫瘤，好發(fā)于生育年齡的女性。到目前為止，子宮肌瘤的確切病因還不清楚，有一點可以肯定，它是與女性激素相關的腫瘤，一般情況下，女性進入絕經期后子宮肌瘤就會慢慢萎縮，如果還逐漸增大那就要引起重視了。在醫(yī)學上，子宮肌瘤按照不同部位可以分為九個類型，每一個類型都有具體的解釋，宋大夫就不用在這里細說，聽起來大家都會發(fā)暈。簡單的理解，可以把子宮肌瘤分為三種類型，即粘膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤，還有特殊部位的肌瘤其實很多時候就是從宮頸部位長出來突向子宮闊韌帶的肌瘤，也屬于漿膜下肌瘤。子宮肌瘤分型簡易圖（圖片源于網絡）子宮肌瘤根據不同的生長部位可能會有不同的臨床癥狀。粘膜下肌瘤是最容易引起女性月經改變的。小的粘膜下肌瘤（小于1cm）有的可能月經改變不明顯，有的可能會出現經期延長癥狀。如果粘膜下肌瘤比較大，引起的常見癥狀就是經量增多，經期延長，長期經量增多可能會繼發(fā)不同程度的貧血。宋大夫就接診過一位血色素低到38g/L的女性，這就很可怕了。如果粘膜下肌瘤的蒂比較細長，有時候它會從宮腔宮頸脫出陰道內，甚至陰道口外，女性可以自己摸到或看到紅紅的圓圓的腫物。肌壁間肌瘤出現月經改變的情況沒有粘膜下肌瘤常見。臨床上宋大夫看到有的女性發(fā)現5-6cm的肌壁間肌瘤沒有任何月經改變。但如果肌瘤多發(fā)，或肌瘤長到一定程度，壓迫宮腔、引起宮腔變形或子宮內膜面積增大，也會出現經量增多、經期延長的癥狀。漿膜下肌瘤一般不會引起月經改變。長得比較大，往外突得比較明顯的肌瘤可能會出現壓迫癥狀，向前壓迫膀胱引起尿頻和排尿困難的癥狀，向后壓迫直腸出現便秘的癥狀。大的肌瘤如果超出了盆腔，女性自己在肚子上就可以摸到硬硬的腫塊，有些女性就是這樣發(fā)現來看病的。??????????圖片源于網絡現在科技非常發(fā)達，B超的分辨率很高，發(fā)現自己有沒有長子宮肌瘤很容易，千萬不要平時從不做檢查，等待月經增多到貧血或自己摸到腫塊才來醫(yī)院看，到這時候再去治療就比較麻煩了。那么發(fā)現了子宮肌瘤應該怎么處理呢？，要分情況而論。一般來講，發(fā)現了粘膜下肌瘤，宋大夫建議盡早處理，不管有沒有生育要求，粘膜下肌瘤越小做越好做，恢復也越快，對懷孕影響也越小。宮腔鏡下把肌瘤切除掉，效果很好。肌瘤小的時候都可以一次切除干凈，大的（大于等于5cm）肌瘤可能需要分兩次才能切除干凈。對于沒有生育要求的女性，沒有癥狀，小于5cm的肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤可以考慮觀察，定期復查B超。特別是快絕經的女性進入絕經期后子宮肌瘤會慢慢變小。但對于計劃懷孕的女性來說，如果有4cm以上的肌瘤還是建議治療后在懷孕。治療的方式可能選擇海扶刀或手術切除，具體適合什么方案需要根據女性患者的不同情況決定，在這里就不細說了。不管什么位置的肌瘤，如果出現了月經改變或壓迫癥狀，或短期內發(fā)現肌瘤生長較快或檢查提示肌瘤不排除惡性，都需要手術治療。目前還沒有治療子宮肌瘤的有效藥物?？傊?，長了肌瘤并不可怕，可怕的是你從不去檢查，有了癥狀也不去看。不檢查不知道，一檢查嚇一跳，這樣的情況宋大夫希望盡量不要看到。每年體檢，發(fā)現問題，及時就診，及時處理，才是對自己生命的敬畏。2022年05月04日1168
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曹慧蓮主任醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 腫瘤婦科 根據之前的科普，子宮肌瘤還是一個相對善良，可以和平共處的瘤子。但善良的瘤子也不能忽略放任不理，那么應該怎么動態(tài)觀察它們的一舉一動呢？在日常的隨診中，一般會動用兩大上古神器--婦科檢查和超聲。婦科檢查一般就是雙手觸摸子宮，評估子宮和子宮肌瘤的大小較前比較有沒有明顯變化；超聲更是讓子宮肌瘤無處藏身，可以在直視下測量子宮肌瘤三個徑線的長短，讓子宮肌瘤的變化顯而易見，讓評估子宮肌瘤的變化有了定量的指標。那么子宮肌瘤如何定期復查呢？1、如果肌瘤較大，并且出現經量增多、經期延長等癥狀，除了進一步治療，若非手術治療建議3個月復查一次。2、對無癥狀的子宮肌瘤患者，建議3-6個月復查一次。3、?若子宮肌瘤較小，生長緩慢，而且無明顯不適癥狀，可以6-12個月復查一次。4、對于圍絕經期患者，絕經后肌瘤多可萎縮和癥狀消失，可每3-6個月復查一次，若肌瘤無明顯生長或進一步縮小，可延長隨訪時限至6-12月。5、在動態(tài)觀察的過程中，如果出現了尿頻、便秘、小便困難等壓迫癥狀，或月經量過多、腹痛等情況，應當隨時去醫(yī)院就診。2022年04月18日201
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 子宮圓韌帶平滑肌瘤是一種非常罕見的腫瘤，常表現為腹股溝、骨盆或外陰部位的腫塊?；颊叨嗍墙^經前中期女性，大多數無明顯癥狀，但是平滑肌瘤會不斷增大，可以在腹部或腹股溝區(qū)觸及腫塊。? 患者，女性，43歲，因右腹股溝發(fā)現鵪鶉蛋大小腫物1月余入院?；颊呶从懈构蓽喜坎贿m或發(fā)熱癥狀。既往史無特殊。 MR檢查： 肌骨超聲檢查： 手術治療： 腹股溝入路皮膚切口，向外翻開腹外斜肌腱膜，打開腹股溝管，顯露子宮圓韌帶及與其伴行的腹股溝神經。 在切口內側可見與子宮圓韌帶相連的紡錘形腫物，直徑約3.5cm，界限清楚，質韌。 保護好與圓韌帶伴行的腹股溝神經，完整邊緣性切除瘤體，送病理檢查。 病理檢查報告：平滑肌瘤 討論： 1、圓韌帶平滑肌瘤非常罕見，它好發(fā)于圓韌帶的腹膜外段，并且多發(fā)生在右側，原因未知。此例病人即發(fā)生在右側腹股溝管外環(huán)處。 2、與“疝”之鑒別 解剖學比喻“疝把子宮圓韌帶（精索）當滑梯”，所以影像學上有時會考慮“腫物合并疝可能”？，所以此例病人請普外科會診。 由于肌瘤起源部位的特殊性，圓韌帶平滑肌瘤可能表現為嵌頓性腹股溝疝、淋巴結腫大和卵巢囊腫。為避免誤診、確定手術類型，臨床醫(yī)應當借助 CT 和 MRI 明確肌瘤起源部位。 3、與神經鞘瘤的鑒別 此病例肌骨超聲檢查與核磁檢查均考慮“神經鞘瘤”？神經鞘瘤起源于周圍神經髓鞘的施萬細胞，是良性腫瘤，多發(fā)生于周圍神經。臨床表現為支配區(qū)域放射痛，Tinel征陽性。 此例病人無神經支配區(qū)域放射痛，Tinel征陰性。癥狀與體征不支持神經鞘瘤的診斷。 其次是根據神經解剖走行進行甄別，腹股溝區(qū)的股神經位于股AV的外側，股外側皮神經更是位于偏外側的髂前上棘下方走行。唯一與圓韌帶伴行的是腹股溝神經，但是沒有神經激惹癥狀。 小結： 病史，臨床癥狀，周密體檢，多科會診，肌骨超聲，影像學檢查必要時增強是手術前診斷的必要方法！病理檢查是最終確診的黃金手段！ 2021.11.82021年11月08日961
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丁桂升副主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 超聲科 昨天接到一位子宮肌瘤消融術后患者家屬的咨詢訊息，附了一張當地衛(wèi)生院超聲檢查報告，家屬的問題“術后三個月了，怎么子宮肌瘤的大小還有5cm？”，我看了一下報告，內容是“子宮多發(fā)肌瘤，前壁較大者約5cm，CDFI：內及周邊可見少量血流信號”。因為平時有對患者術后核磁拍照的習慣，于是我翻出了手機里三個月前拍攝的術后核磁共振的照片，效果是完美的，我心里馬上自信滿滿，一定是患者復查的報告有點問題，至少寫的報告有三點疑問，1、肌瘤位置錯誤，肌瘤在右側壁，不是前壁；2、報告只寫了肌瘤的前后徑及上下徑，沒有左右徑；3、內部真的有血流么？還是直接套的模版？看看術后增強核磁，肌瘤完全消融，周邊環(huán)形的強化是肌層炎癥水腫帶 那么問題來了，超聲消融術后超聲復查應該注意什么，對于外地的患者，尤其是當下疫情，來往確實存在諸多不便。 注意點如下：1、應該正確的標注肌瘤的位置；2、測量時應該在矢狀位及橫斷位測量肌瘤的最大徑（長寬高）；3、麻煩正確使用彩色多普勒，注意調節(jié)速度標尺（10cm/s左右為宜）及彩色增益；4、有條件時最好做超聲造影復查；5、肌瘤消融術后需要半年左右才能吸收得比較明顯（下期為大家發(fā)文具體闡述）。2021年01月15日1685
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王悅主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。該病患病率病約為20% 左右，以 30 ~ 50 歲人群最高，而根據尸體解剖統計的發(fā)病率可達50%以上，但多數患者因肌瘤小、無癥狀而未能發(fā)現一、子宮肌瘤的病因子宮肌瘤的確切病因尚未明了。該病的高危因素為年齡>40 歲、 初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、職業(yè)壓力較大、多囊卵巢綜合征、 激素補充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等，這些因素均與子宮肌瘤的發(fā)病風險增加密切相關。 子宮肌瘤的發(fā)病機制可能與遺傳易感性、性激素水平和干細胞功能失調有關。1. 遺傳易感性學說:該學說是基于以下研究結果:·(1)子宮肌瘤患者的女性一級親屬患病風險增高;·(2)單卵雙胎女性都發(fā)生子宮肌瘤的概率遠高于雙卵雙胎女性;·(3)子宮肌瘤的進展和臨床嚴重 程度與種族密切相關;·(4)子宮肌瘤的發(fā)生與某些遺傳性疾病相關，40%~50%的子宮肌瘤患者存在染色體結構異常。另外，分子遺傳學研究表明，酶的異常、細胞凋亡、高遷移率族蛋白家族與子宮肌瘤的發(fā)病相關。2. 性激素學說:該學說認為子宮肌瘤是性激素依賴性的良性腫瘤，主要基于以下證據:·(1)子宮肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛的育齡期婦女，青春期前少見，而絕經后發(fā)展停止或肌瘤縮小;·(2)妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的傾向;·(3) 外源性性激素攝入如激素補充治療會引起肌瘤增大;·(4)抑制性激素分泌的藥物治療能使肌瘤縮小。然而，雌、孕激素在子宮肌瘤發(fā)病中的作用及機制尚未完全明確，是否為子宮肌瘤發(fā)生的啟動因子目前仍存在爭議。3. 干細胞突變學說:分子生物學研究揭示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細胞增殖形成，而單個肌 瘤中的不同細胞均起源于單個母細胞，提示單個母細胞應具備全能干細胞的特性，子宮肌瘤可能是由單一干細胞的突變所致。二、子宮肌瘤的病理肌瘤可生長于子宮任何部位，主要由增生的子宮平滑肌細胞及少量纖維結締組織交叉組成。肌瘤多呈球形或融合成不規(guī)則形，質較硬，界限明顯，無明顯包膜， 但其周圍有一層被壓縮的肌纖維所形成的假包膜（注：因其并非真正的纖維性包膜而稱之為假包膜），手術時易于將肌瘤自假包膜內完整挖出。肌瘤多為實質性球形腫瘤，切面上，瘤組織常呈灰白色，編織狀或旋渦狀，當肌瘤生長較快或供血不足時，可發(fā)生各種繼發(fā)性改變，如玻璃樣變、粘液變、囊性變、水腫及出血、壞死等。子宮肌瘤大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，常為多個，其數目多少不等，常見為數個、乃至十數個或數十個，稱多發(fā)性平滑肌瘤。肌瘤的大小可極為懸殊，小的在顯微鏡下才可檢見，大的如成人拳大或更大，甚至可充滿整個腹腔。三、子宮肌瘤的分型傳統的子宮肌瘤的分型，按照肌瘤與子宮壁的關系，可分為漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、肌壁間腫瘤。如圖：也先可采用國際婦產科聯盟(FIGO) 子宮肌瘤9型分類方法：國際婦產科聯盟(FIGO)子宮肌瘤 9 型分類方法示意圖（圖源：子宮肌瘤的診治中國專家共識）圖中數字與具體的分類對應如下：·0∶0型(有蒂黏膜下肌瘤)·1:I型(無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%)·2:II型(無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%)·3:III型(肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔， 瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm)·4:IV型(肌壁間肌瘤， 位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm) 5:V型(肌瘤貫穿全部子宮肌層)·6:VI型(肌瘤突向漿膜)·7:VII型(肌瘤完全位于漿膜下，有蒂)·8:VIII型(其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤)四、子宮肌瘤的臨床表現子宮肌瘤的典型癥狀為月經過多與繼發(fā)貧血，也有一些患者可無自覺癥狀。肌瘤的癥狀一般與股瘤生長部位、大小有密切關系。（一）月經增多及經期延長這是子宮肌瘤最常見的癥狀，多發(fā)生于粘膜下及肌壁間肌瘤，表現為月經過多、經期延長或不規(guī)則陰道流血。引起流血增多的主要原因是：子宮內膜面積增大，因雌激素作用至子宮內膜增生，肌瘤妨礙子宮收縮，并影響血循環(huán)而使內膜充血。由于長期流血，患者常有不同程度的貧血。（二）下腹部包塊當漿膜下或壁間肌瘤增大超越盆腔時，患者多能自己捫及包塊而去醫(yī)院就診，可伴有下墜感。巨大的粘膜下肌瘤可脫出陰道外，患者可因外陰脫出物就診。（三）白帶增多肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多；子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶，若有潰爛、壞死、出血時，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。（四）壓迫癥狀位于宮體下部及宮頸的肌瘤，如嵌頓于盆腔內，可壓迫盆腔組織及神經，引起下腹墜痛及腰背部酸痛。肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當肌瘤向兩側生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。（五）疼痛比較少見，除因盆腔神經受壓有疼痛外，帶蒂的粘膜下肌瘤在宮腔內引起宮縮而產生疼痛，當肌瘤阻塞宮頸管，妨礙經血外流，可引起痛經。當帶蒂的漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉或發(fā)生于妊娠期子宮肌瘤紅色變性或感染時，均可引起較劇烈之腹痛。（六）對妊娠及分娩的影響漿膜下肌瘤一般不影響受孕，當位于子宮角的壁間肌瘤壓迫輸卵管間質部以及粘膜下肌瘤引起子宮內膜感染，肌瘤并發(fā)子宮內膜增生時，均可引起不孕。若能受孕，有時可因供血不足或宮腔變窄而妨礙胎兒發(fā)育，引起流產及早產。當妊娠足月時，尚可因宮腔變形至胎位不正，且肌瘤可妨礙宮縮，引起難產及產后出血等。五、子宮肌瘤的診斷（一）病史：月經過多或不規(guī)則出血，下腹部包塊史等。（二）婦科檢查：發(fā)現子宮不規(guī)則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可捫及單個或數個結節(jié)狀突起，質硬；粘膜下肌瘤有時可使宮口開大，并通過宮口觸到宮腔內肌瘤的下端；如懸垂于陰道內，可看到瘤體并觸摸到其蒂部。（三）輔助檢查：較小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難，常常需要結合影像學檢查結果進行診斷。子宮肌瘤的影像學診斷方法主要包括超聲及MRI檢查，偶會用到CT檢查。超聲檢查是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性; 但對于多發(fā)性小肌瘤(如直徑0.5cm以下)的準確定位及計數還存在一定的誤差。MRI檢查能發(fā)現直徑0.3cm 的肌瘤，對于肌瘤的大小、數量及位置能準確辨別，是超聲檢查的重要補充手段。但其費用高，而且如果有宮內節(jié)育器時會影響對黏膜下肌瘤的診斷。CT 對軟組織的分辨能力相對較差，對肌瘤的大小、數目及部位特異性略差，一般不用于子宮肌瘤的常規(guī)檢查，但能顯示有無腫大的淋巴結及腫瘤轉移等。宮肌瘤超聲診斷六、鑒別診斷子宮肌瘤易與下列情況或疾病相混淆，應注意鑒別。（一）妊娠子宮子宮肌瘤并發(fā)囊性變時，易誤診為妊娠子宮；而妊娠子宮，特別是40歲以上高齡孕婦，或過期流產而有流血者，也可能誤診為子宮肌瘤。臨床上遇見育齡婦女而有停經史者，應首先想到妊娠之可能，經B型超聲檢查或hCG測定不難確診，必要時應刮宮加以鑒別。要特別注意肌瘤合并妊娠，此時，子宮較停經月份為大，外形多不規(guī)則，質地較硬，B型超聲檢查可協助確診。（二）卵巢腫瘤實性卵巢腫瘤可能誤診為漿膜下肌瘤；反之，漿膜下肌瘤囊性變也常誤診為卵巢囊腫，當卵巢腫瘤與子宮有粘連時鑒別更為困難，可作B型超聲檢查，有時需在剖腹探查時方能最后確診。（三）子宮肌腺瘤臨床上也表現為月經量增多及子宮增大，與子宮肌瘤明顯不同處在于以痛經為主要癥狀，也常遇到痛經不明顯者而診斷為子宮肌瘤。檢查時子宮多呈均勻性增大，且有經期增大而經后縮小的特征。（四）子宮肥大癥此類患者主要臨床表現也是月經增多、子宮增大，故易與子宮肌瘤混淆。但本癥為子宮均勻增大，且很少超過2個月妊娠子宮，B型超聲可協助診斷。（五）子宮惡性腫瘤子宮肉瘤、子宮內膜癌、子宮頸癌等，均可產生類似子宮肌瘤的癥狀，常需進行病理活檢明確最終診斷。七、子宮肌瘤的治療應根據患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況及全身健康狀況等進行全面考慮后再作決定。一般采取下列不同治療措施。（一）隨訪觀察對肌瘤小于妊娠8周，無明顯癥狀或近絕經期婦女子宮小于妊娠12周大小，月經正常，無壓迫癥狀者可暫時觀察。堅持每3個月復查一次，一般在絕經后肌瘤可逐漸萎縮。在隨訪期間發(fā)現肌瘤增大或癥狀明顯時，應考慮手術治療。（二）藥物治療子宮肌瘤的藥物治療，一般適用于以下情況：·(1)子宮肌瘤導致月經過多、貧血和壓迫癥狀，不愿手術者;·(2)子宮肌瘤剔除術或子宮 切除術前預處理糾正貧血、縮小肌瘤和子宮體積， 為手術治療做準備;·(3)子宮肌瘤患者孕前可使用 藥物縮小子宮體積和肌瘤體積，為妊娠做準備;·(4) 多發(fā)性子宮肌瘤剔除術后，預防肌瘤近期復發(fā);·(5) 有手術治療禁忌證者。治療子宮肌瘤的藥物可以分為兩大類:一類只能改善月經過多的癥狀，但不能縮小肌瘤體積，如激素避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥(NSAID)等。另一類，既可改善貧血癥狀又能縮小肌瘤體積 ，如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)和米非司酮等。通過藥物保守治療，能夠保護患者生殖系統的完整性，對未孕患者，有著重要意義。在治療子宮肌瘤的藥物中，以促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）縮小肌瘤體積及子宮體積最為顯著，患者治療后痛經、非經期下腹痛和壓迫癥狀等均可迅速緩解。治療3 個月時子宮體積較前平均縮小約 50%，閉經率 達 95%以上，90%以上的患者血清雌二醇達到去勢水平。但是該藥也有明顯的局限性，不僅價格貴，而且，超過 70%的患者會出現藥物不良反應，主要為低雌激素癥狀。此外有研究發(fā)現，在GnRH-a用藥結束后的3～6個月內，患者子宮肌瘤逐漸恢復至用藥前大小，停藥后反彈效應明顯。不僅如此，另有學者證實長期使用GnRH-a后，患者在用藥6個月內出現可逆性的骨密度減少，當使用超過6個月后，患者骨密度出現不可逆缺失，因此，后續(xù)研究將GnRH-a用于子宮肌瘤手術前3～6個月輔助治療，取得較好的輔助治療效果。但不可否認，大部分患者在治療期間容易出現潮熱、睡眠障礙、陰道干燥等圍絕經期癥狀，嚴重影響GnRH-a的用藥持續(xù)性。治療子宮肌瘤的另一個重要藥物為米非司酮，其最大的優(yōu)勢是廉價、優(yōu)效、且不良反應較少。米非司酮對子宮肌瘤治療效果與GnRH-a類似，但潮熱發(fā)生率更低，沒有明顯骨密度丟失，持續(xù)性及耐受性較GnRH-a有明顯提高，雖然其有輕度抗糖皮質激素的作用，但低劑量服用不會影響糖皮質激素水平。另一方面，長期服用米非司酮可能有發(fā)生子宮內膜不典型增生的潛在風險，目前的研究還不能排除這種可能，因此需要更大樣本及更長期的研究來進一步證實。（三）手術治療手術是治療子宮肌瘤的重要方法。手術能對疾病產生較強的治療效果，但是其創(chuàng)傷明顯，而且有復發(fā)可能。若有以下情況，則需考慮手術治療：·(1)子宮肌瘤合并月經過多或異常出血甚至導致貧血;或壓迫泌尿系統、消化系統、神經系統等出現相關癥狀，經藥物治療無效;·(2)子宮肌瘤合并不孕;·(3)子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4 cm 建議剔除;·(4)絕經后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。具體的手術方式如下：1、經腹手術(包括腹腔鏡和開腹兩種術式):經腹子宮肌瘤剔除術適用于有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術，取決于術者的手術操作技術和經驗，以及患者自身的條件。對于肌瘤數目較多、肌瘤直徑大(如> 10 cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術。此外，對于可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險，應選擇開腹手術。無生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術。對于年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術。2、宮腔鏡手術:適合于 0 型黏膜下肌瘤;I、 II型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0 cm;肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5 cm;各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤;宮腔長度≤12 cm;子宮體積<孕 8~10 周大小，排除子宮內膜及肌瘤惡變。除通用禁忌證外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為宮腔鏡手術的禁忌證。3、經陰道手術:可行子宮切除術及子宮肌瘤剔除術。經陰道手術通過人體自然的穴道進行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開腹手術相比，具有減少圍手術期并發(fā)癥，縮短住院時間，減少疼痛，改善生命質量，恢復快，無需昂貴的醫(yī)療設備，醫(yī)療費用低等特點。尤其是對于伴有肥胖、糖尿病、高血壓、肺心病等內科合并癥，不能耐受開腹或腹腔鏡手術的患者是理想術式。對合并盆腔器官脫垂的患者，可同時進行盆底修復手術。但經陰道手術也有一定的局限性，由于陰道手術視野小，操作空間受到局限，手術難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會更增加手術難度，操作不當易損傷鄰近器官，增加感染機會，對術者的操作技巧有較高要求。（四）其他微無創(chuàng)手術或局部治療子宮肌瘤的微無創(chuàng)手術治療還有其他的非主流方法，例如:經導管子宮動脈栓塞術(transcatheter uterine artery embolization，UAE)和高強度超聲聚焦消融(high intensity focused ultrasound ablation， HIFUA)等。與傳統的子宮肌瘤剔除術和子宮切除手術相比，這些方法多數通過縮小肌瘤體積，或破壞子宮內膜達到緩解子宮肌瘤癥狀的目的，不易取到肌瘤組織進行病理檢查，但是多數更加微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，其治療方法各有其優(yōu)勢及局限性：1、導管子宮動脈栓塞術：將微顆粒物攝入子宮之中，導致子宮栓塞， 進而使子宮肌瘤物血液流通，使子宮肌瘤在一定時間內缺血、 壞死，進而達到治療效果。這種方法適用于要求保留子宮 者，尤其適合于子宮肌瘤剔除術后復發(fā)、有多次腹部手術史、不能耐受或不愿意手術治療者。子宮大量急性出血時可行急診栓塞。 其雖然取得臨床療效但是仍有缺陷：如無法獲取瘤體，術后則產生腹部疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥等 。且這種手術方式無法使患者保留生育功能。其需要臨床上進行深入研究， 才能確定其療效。2、高強度超聲聚焦消融：HIFUA 是在超聲或 MRI 引導下，將 體外低強度的超聲波聚焦于體內的目標區(qū)域，形成高能量密度的焦點，致焦點區(qū)域的組織快速升溫， 在很短的時間內發(fā)生凝固性壞死，即消融。適用于要求保留子宮者，尤其適合于不能耐受或不愿意手術治療者。3、其他：臨床使用更少。主要是破壞或去除子宮內膜，原理類似 TCRE，治療子宮肌瘤合并月經過多。包括:射頻消融術(radio frequency ablation， RFA)、微波消融術(microwave ablation，MWA)、冷凍治療 (cryosurgery)、子宮熱球治療 (uterine balloon therapy)等。八、子宮肌瘤的預防預防子宮肌瘤，最重要的是培養(yǎng)健康的生活習慣，抽煙、 作息時間混亂都是導致子宮肌瘤發(fā)生的重要原因，因此養(yǎng)成健康的生活方式、 形成有規(guī)律的生活是預防子宮肌瘤最有效的方法。其次要注意營養(yǎng)搭配: 據調査常食脂肪類食物的女性 ，患上子宮肌瘤的比例較高。同時不合理的飲食搭配 ，將會導致體內激素不正常分泌 ，從而誘發(fā)子宮肌瘤的發(fā)生。因此合理飲食是預防子宮肌瘤的有效方法。流行病學調查也發(fā)現，肥胖可能是子宮肌瘤的誘因之一，所以在保持飲食合理的同時，注意保持運動、維持身體不肥胖也是預防的重要一招。還要注意自我情緒調節(jié)，子宮肌瘤的發(fā)生與女性負面情緒有直接關聯 ，因此學會自我調節(jié)保持積極樂觀的心態(tài)， 避免不良生活情緒對自己的影響是非常重要的。 另一個很重要的就是要注意避孕 ， 嚴防人流傷害，子宮肌瘤的發(fā)生與人流次數呈正相關性已是一致的結論，采取積極有效的避孕措施就顯得尤為重要。2021年01月08日5876
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