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余松遠主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學科診療中心 用實例說明如果溝通不到位，消融不等于消失，獲益不等于滿意！最近，有個病人想保子宮不開刀治肌瘤，在青島醫(yī)院就診因怕傷到腸子不敢做消融來到上海，她看起來知識女性，熱情，通達，理性，急切，我們沒讓她等床1個月，又快又好又廉地做了手術(shù)，沒有并發(fā)癥，時間來回一周，比傳統(tǒng)手術(shù)節(jié)省了1個多月的病假誤工時間，自費7千多元。她本來是最大獲益的人。就因為對消融治療的理解不夠，三個月在當?shù)仄胀ǔ暀z查還是子宮肌瘤，認為消融手術(shù)不成功，就產(chǎn)生不滿，也不詢問主管或手術(shù)醫(yī)生，就直接找市長了[失望R]，我們也應該總結(jié)，如果溝通不到位，并非讓對方獲益就會滿意。消融不等于消失，獲益不等于滿意！我們的原則是又快又好又廉，她這次就醫(yī)，我們給予了快速方案，減輕了她等床位和來回跑的負擔，但在效果判斷上，估計是說明的不透，消融是將活肌瘤變?yōu)樗兰×?，判斷死活肌瘤的方法是增強造影檢查，普通超聲，MR不能判斷。才一二三個月，她在當?shù)貨]有按醫(yī)囑要求做增強造影的復查，結(jié)果讓她產(chǎn)生了誤解，術(shù)前是子宮肌瘤，術(shù)后還是子宮肌瘤，認為治療無效。實際上，長于突向?qū)m腔內(nèi)的肌瘤，消融壞死后會很快排出而消失，非宮腔內(nèi)肌瘤消融壞死后的吸收，縮小和消失與肌瘤大小，質(zhì)地，體質(zhì)有關(guān)，有的需要長期緩慢的過程，快的也要幾個月半年，長的幾十年。只要她更加詳細的了解消融手術(shù)，給疾病恢復一點耐心，有什么問題，疑問與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，手術(shù)醫(yī)生肯定有更豐富的經(jīng)驗進行術(shù)后的管理和需要相應的措施。消融有消融的技術(shù)，方法，理念，轉(zhuǎn)歸和判斷標準，請不要犯在飛機場里問為何沒有火車的常識性錯誤，飛機場里坐飛機，火車站里坐火車。外科醫(yī)生開刀，消融醫(yī)生消融。2024年12月06日
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姚書忠主任醫(yī)師 中山一院 婦科 我今日在南昌完成了一個手術(shù)，這是一個50歲的患者，患子宮肌瘤已經(jīng)有20多年，好在不影響月經(jīng)，患者也就不太在意，一直拖著不愿意手術(shù)。曾經(jīng)做過海扶刀的治療也沒有什么效果。時至今日子宮肌瘤長到有大大小小100多個，子宮體積也增大到懷孕5個月那么大。這樣就不能拖下去了，只好接受手術(shù)。這么大的子宮手術(shù)做起來很困難，花的時間也很長。好在我還是堅持用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)把子宮和雙側(cè)輸卵管給切除了。超聲波檢查結(jié)果如下:磁共振檢查結(jié)果如下:這是手術(shù)中的這個照片，如孕5個月大小。這是切除的子宮，足足有5-6斤重。醫(yī)生建議:子宮肌瘤患者在需要手術(shù)的時候應該及時手術(shù)，否則，除了肌瘤長大，引起月經(jīng)過多，下腹不適，尿頻，貧血等癥狀外，還有不能辨別的子宮肉瘤等惡性腫瘤存在，或者是子宮肌瘤惡性變的危險?；颊咭欢ú灰粢暂p心。子宮肌瘤的治療一定要聽從醫(yī)生的建議，不可固執(zhí)己見，以免引起不良結(jié)果！?。?/a>2024年10月02日650
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 今日遇到一位患者43歲，口腔科醫(yī)生，已婚未育。因多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、卵巢囊腫，建議行子宮切除術(shù)+卵巢囊腫剔除術(shù)入院。入院后患者堅持保留子宮，經(jīng)過主治醫(yī)師反復溝通強調(diào)保留子宮的缺點后，依然堅持保留子宮，哪怕再次手術(shù)。今日查房與患者，及其妹妹、母親、配偶親自溝通，首先我提醒患者，溝通的目的不是要求患者切除子宮，也不是反對患者保留子宮，而是想讓患者清楚保留子宮的缺點和不足，如果患者能夠接受保留子宮的缺點和不足，就可以保留子宮。我說，鑒于您罹患疾?。ㄅc患方同時閱讀子宮附件磁共振檢查影像學資料），肌瘤多發(fā)，且存在一些小的肌瘤，還有靠近子宮內(nèi)膜的小肌瘤，這些小的肌瘤很有可能會殘留；另外，即使是都挖除干凈了，病因沒有祛除，還有復發(fā)的機會，這是其一。其二，是子宮腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，很難挖除干凈，尤其是宮頸部位的腺肌瘤，如果挖除過多，導致宮頸狹窄、月經(jīng)潴留，引起痛經(jīng)，所以，殘留病灶是必然的，因此，挖除術(shù)后的治療也是必要的，首選注射促性腺激素釋放激素激動劑。其三，左側(cè)卵巢囊腫，如果是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)后復發(fā)率相當高，鑒于患者年輕，也不能切除卵巢；如果是其它類型囊腫復發(fā)率相對會低一些，要視術(shù)中快速冰凍病理組織學檢查結(jié)果而定。綜合來說，如果保留子宮，保留的越多，再次手術(shù)的可能性越大，癥狀緩解的可能性越小；保留的越少，手術(shù)效果越好，同時生育功能、月經(jīng)功能也就難以保留。當然，切除術(shù)子宮也有復發(fā)的可能性，但相對于保留子宮要小很多；無論是否切除子宮，都不影響卵巢囊腫的復發(fā)率?；颊哒f，保留子宮！我說，即使近期（3-5年）再次手術(shù)，也要保留子宮？患者說，保留！患者妹妹說，不切子宮會不會發(fā)生變化？我說，患者血CA125檢測值有升高的趨勢，也就是說，疾病在較為快速的發(fā)展階段，如同開車踩油門，車速是加速階段，但并不等同于惡變。患者妹妹說，疾病發(fā)展意味著什么？我說，疾病進展意味著：1.盆腔粘連越來越嚴重，手術(shù)難度越來越大；尤其是患者目前就有子宮后壁與直腸的粘連，手術(shù)治療時損傷腸管的風險也就會越來越大。2.未來惡變的可能性在增加，目前患者病史超過10年，年齡大于35歲，有子宮肌瘤剔除術(shù)和卵巢囊腫剔除術(shù)史，且存在不孕不育史，都是惡變的高危因素。所以，如果患者選擇保留子宮，還要看術(shù)中快速冰凍病理組織學檢查結(jié)果，如果快速冰凍病理組織學檢查不好，我們肯定是保命，而不是保子宮對吧？！患者說，嗯！我說，如果既不能接受子宮切除術(shù)，也不能接受保留子宮的缺點和不足，那就暫時不要選擇手術(shù)治療，可以選擇注射促性腺激素釋放激素激動劑治療，盡管這種治療屬于人工絕經(jīng)療法，讓您提前感受一下更年期癥狀，但這是一過性的，待月經(jīng)恢復后，更年期癥狀也就消失了，不過，月經(jīng)恢復也就意味著疾病要“復燃”了，所以，注射促性腺激素釋放激素激動劑只是推遲手術(shù)治療時間，一般來說，可以推遲2-3年時間。另外，注射促性腺激素釋放激素激動劑期間，要定時觀察血CA125和卵巢囊腫變化，如果其檢測值逐漸降低、卵巢囊腫縮小，那就說明治療有效；如果CA125不降，反而繼續(xù)升高，和或卵巢囊腫不縮小，反而增大，就意味著治療無效，甚至有惡變可能，就別無選擇了，只有手術(shù)治療了?；颊呙妹谜f，還有其它藥物嗎？我說，有，不過，都不太適合她這個年齡。如，地諾孕素，屬于假孕療法之一，其副作用在于形成血栓的風險隨年齡增加而增加，如下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦血管栓塞等。另外，還有丹那唑、孕三烯酮，目前缺藥，也有其副作用（如雄激素樣作用引起痤瘡、閉經(jīng)等）?；颊哒f，吃中藥效果怎么樣？患者媽媽說，你吃的中藥還少?。课艺f，您感覺效果如何？患者說，不好。那做消融效果怎么樣？我說，射頻消融是一種熱損傷療法，就是讓病灶熱凝固壞死、吸收。您看您最大的肌瘤位于漿膜下、腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，后面粘連的是腸管，消融過程中腸管容易被熱損傷，那是比較嚴重的并發(fā)癥。所以，不太適合。即使有豐富經(jīng)驗的大夫為您做，也只能消融50%以內(nèi)。另外，還有子宮動脈栓堵術(shù)，有效率也不是百分之百，大約是60%有效，且有1%受術(shù)者會出現(xiàn)永久絕經(jīng)的后果?；颊吲渑颊f，最好的治療方案是什么？我說，最有效的治療方案是子宮切除術(shù)，也是最經(jīng)濟的治療方案。不過，患者心理上接受不了??！有個別病人來了就說，不能切我的子宮，切了子宮，我會得精神病的。這樣的病人，不是勸導就能解決問題的。咱們考慮的是疾病，她考慮的是疾病以外的事情。你們有孩子嗎？患者說，有一個。我問患者配偶，你們是初婚？患者配偶說，是。有個閨女。我說，還想要個兒子？患者配偶說，還能要嗎？上次手術(shù)后都7年多了，也沒要上?。?？閨女是領(lǐng)養(yǎng)的，身體要緊啊。附屬看了、省立看了，你也看過，都讓切除子宮，一說切子宮就不干了。我說，我翻看了就診病歷，是，2024-3-12我在門診病歷上清楚地寫著建議腹腔鏡下子宮切除術(shù)，或注射促性腺激素釋放激素激動劑。明白了。即使保留子宮沒有生育功能，她心存那一線希望，她認為只要有子宮在，就還有生的希望，哪怕是不要孩子了。盡管她也清楚子宮切除效果最佳，術(shù)后也不影響夫妻生活，甚至能夠改善夫妻生活，那也不能替代保留子宮那點希望。此時，我發(fā)現(xiàn)患者哭了，還哭的很傷感。我說，讓她好好想想吧！你們四位再商議一下，反正，離手術(shù)開始時間還有3個多小時呢，只要手術(shù)開始前能夠想好就行。患者說，打針吧！患者配偶說，不手術(shù)，你來干嘛來了？！我說，別焦急！你們再好好商量商量。1個小時后患者決定出院，準備接受藥物治療（注射促性腺激素釋放激素激動劑）?？梢?，患者清楚子宮切除術(shù)對生理上并無大礙，主要是心理上難以承受。其主要原因還是來自于傳統(tǒng)民間文化影響，至今未育已經(jīng)讓患者“抬不起頭來了”，如果再缺失了子宮，唯一的一點希望也就破滅了。按照農(nóng)村的說法，不如一只下蛋的母雞。自尊心和自信心也就全部隨子宮的缺失而消失，這是一個人難以承受的。根本原因在于患者也認同此觀點，所以，才會有自尊心和自信心的喪失。深受其害的患者會說，即使我不認同這個觀點，周圍的人存在這樣的觀點，我也難逃那些人的“指指點點”，依然會傷害到我的自尊心和自信心。這說明，她看重他人的評價，甚至是極少數(shù)人的評價，也會影響到她的情緒、她的心境，從而傷害到她的自尊心和自信心。在她看來，生育是證明生育能力的唯一證據(jù)，生與不生不是最重要的，最重要的是她能不能生。她不允許自己不能生，至少，別人沒有實證她不能生，這是支撐她自尊心和自信心的唯一支撐點。這樣的執(zhí)著，唯有奪命的疾病才能改變。其實，生與不生，是個人的意愿，也是個人的權(quán)利，與他人無關(guān)；能不能生，與其它能力比較，也沒有高下之分。有生育能力者，不意味著高人一等；無生育能力者，也并不意味著要低人一等。只要想生育，現(xiàn)代輔助生育技術(shù)，完全可以讓無自然生育能力者生育。2024年09月25日336
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李康安主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 子宮肌瘤是育齡期女性發(fā)病率最高的良性病變，發(fā)病率高達20%。傳統(tǒng)子宮切除的治療方法已不再能夠較好滿足臨床治療需求，越來越多的患者希望在保留子宮的基礎(chǔ)上得到有效的保守治療。超聲引導下經(jīng)皮微波原位消融治療子宮肌瘤自2007年用于臨床，是近年逐漸成熟并普及的微創(chuàng)治療新技術(shù)。此項技術(shù)創(chuàng)傷小、治療后患者臨床癥狀可有效減輕或消除，得到患者認同并廣泛普及。為使治療規(guī)范有序，經(jīng)多中心協(xié)作研究組研究后提出臨床應用指南建議。超聲引導經(jīng)皮微波消融治療是病灶原位滅活技術(shù)，是借助超聲影像實時引導、監(jiān)控對子宮肌瘤進行靶向定位，并將針型微波輻射器經(jīng)皮穿刺植入至病灶內(nèi)，利用微波的生物體“離子加熱”和“偶極子加熱”的致熱效應，在短時間內(nèi)使電極周圍的組織溫度升高至使組織細胞蛋白質(zhì)發(fā)生凝固性壞死的溫度，造成組織細胞的不可逆性凝固壞死，并可使組織內(nèi)血管壁發(fā)生透壁性損傷，進而達到保留子宮基礎(chǔ)上，使子宮肌瘤細胞原位失活，子宮肌瘤縮小或經(jīng)自然腔道排出體外完全消失的治療目的。一、適應證及禁忌證（一）適應證經(jīng)磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）或超聲檢查明確診斷的子宮肌瘤，伴有腹痛、月經(jīng)過多、繼發(fā)性貧血、壓迫等癥狀，未生育或已婚已育但強烈希望保留子宮者，經(jīng)其他保守治療方法治療無效，有安全的經(jīng)腹壁穿刺路徑，并符合以下條件者：（1）患者無圍絕經(jīng)期征象。（2）子宮肌瘤分級符合國際婦產(chǎn)學會分級標準0～6級，肌壁間子宮肌瘤均徑（前后徑+上下徑+左右徑）/3＞5cm且＜10cm，黏膜下子宮肌瘤均徑＞2cm，寬蒂的漿膜下子宮肌瘤蒂部寬＞3cm。（二）禁忌證絕對禁忌證：（1）月經(jīng)期、懷孕期或哺乳期。（2）FIGO分級為7級的漿膜下子宮肌瘤。（3）無安全的經(jīng)皮穿刺入路者（病灶緊鄰腸管、膀胱、大血管等重要器官，且無法分開）。（4）子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）3級以上。（5）伴發(fā)子宮內(nèi)膜重度不典型增生。（6）子宮肌瘤短期內(nèi)迅速增大，不能排除肉瘤樣變者。（7）有未被控制的急性盆腔炎癥。（8）肝、腎等重要器官功能障礙。（9）嚴重的出凝血功能障礙，血小板低于50×109/L，凝血酶原時間大于25s，凝血酶原活動度小于40%。2.相對禁忌證：子宮肌瘤均徑＞10cm，預計治療后子宮肌瘤縮小50%后子宮肌瘤均徑仍大于6cm，壓迫或貧血癥狀不能有效改善者。二、治療前準備1.了解病史：包括有無出血史、盆腔手術(shù)史、感染史、糖尿病、高血壓、服用抗凝藥物、心臟起搏器、患惡性腫瘤等，向患者詳細告知經(jīng)皮微波消guide.medlive.融治療方法、優(yōu)勢與不足，預期療效、潛在的并發(fā)癥及副作用，同時與患者交流，進一步了解患者求治訴求。2.完善治療前常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化檢查、凝血功能、心電圖、超聲檢查、血CA125及CA199、胸片、盆腔MRI、宮頸液基薄層細胞檢測（thinprepcytologic，TEST）。3.取出宮內(nèi)節(jié)育器：有宮內(nèi)節(jié)育器者需取出，并消炎止血后方可進行治療。4.避開月經(jīng)期。5.由患者本人或授權(quán)人簽屬相關(guān)知情同意書（微波消融治療同意書，超聲造影授權(quán)同意書，組織活檢知情同意書）。6.填寫癥狀及與健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查表及痛經(jīng)評分表。7.術(shù)前禁食水6h，有嚴重便秘者可服緩瀉劑導瀉以減少腸氣干擾。8.術(shù)前半小時插導尿管（夾閉）。9.對病變范圍較大或子宮肌瘤部分突入子宮腔的患者，可于術(shù)前5min向患者陰道內(nèi)填塞浸泡冰鹽水的大紗球2～3枚，以預防消融中微波熱氣泡經(jīng)陰道流出燙傷陰道黏膜，也便于術(shù)后即刻觀察陰道有無出血。三、治療操作過程1.常規(guī)超聲下腹部掃查擇點、定位、確定穿刺點，原則上選擇皮膚距病灶最近途徑并在病灶中心處為進針路徑。穿刺入路上須絕對避開膀胱、腸道、網(wǎng)膜、大血管并盡可能避開子宮內(nèi)膜。靜脈超聲造影，評價病灶血供狀態(tài)，并留圖像備消融后再次靜脈造影評價消融效果。2.常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌巾。探頭表面涂適量耦合劑，套無菌探頭套，安裝穿刺引導架。3.麻醉方法：靜脈麻醉或硬脊膜外腔麻醉（用于腹壁厚、呼吸幅度大的患者）輔助穿刺點局部皮下0.1%利多卡因局部麻醉。4.在二維灰階超聲實時引導下經(jīng)皮穿刺向病灶內(nèi)植入微波天線（依據(jù)病灶大小決定植入的微波天線數(shù)量及天線長度，＜5cm或乏血供子宮肌瘤植入1根天線，＞5cm富血供子宮肌瘤植入2根天線），設(shè)置微波輸出能量50W或60W（依據(jù)子宮肌瘤大小和病灶血供狀況而定）進行消融。消融過程中超聲實時監(jiān)測消融區(qū)內(nèi)回聲變化，當高回聲到達預定消融區(qū)邊緣約0.3cm時停止微波輻射。消融過程中超聲實時監(jiān)測子宮腔回聲變化，當宮腔內(nèi)出現(xiàn)流動高回聲時停止微波輻射，以預防子宮內(nèi)膜熱損傷。治療過程中監(jiān)護患者的血壓、脈搏、心率，血氧飽和度等生命指征。5.消融結(jié)束即行消融效果評價：微波輻射停止后行彩色多普勒超聲成像，消融區(qū)無彩色血流信號后行靜脈超聲造影，觀察并測量消融區(qū)無造影劑灌注范圍，作為判定消融后組織壞死范圍。若擬定消融的靶目標內(nèi)仍有血流信號時應補充消融后再行靜脈超聲造影檢查。6.消融結(jié)束，確認微波輻射停止，拔出微波電極，清理穿刺點皮膚，局部加壓包扎。取出陰道內(nèi)填塞紗球，觀察有無出血；觀察導尿管流出的尿液顏色，無異?？砂纬鰧蚬?。觀察患者生命體征平穩(wěn)，無特殊治療后6h可進流食。四、注意事項1.選擇最佳穿刺入路，絕對避開膀胱、腸管、大血管，盡量避免穿過大網(wǎng)膜和子宮內(nèi)膜。2.對于治療前診斷懷疑子宮肌瘤變性或子宮肌瘤內(nèi)血供異常豐富者建議消融前經(jīng)皮穿刺組織活檢送病理檢查，而后沿穿刺活檢針道向子宮肌瘤內(nèi)植入微波天線進行消融治療?；顧z時應盡量減少穿刺次數(shù)，通常采用16G組織切割活檢針穿刺1針取出的組織標本量可滿足常規(guī)病理診斷需求。3.嚴格掌握適應證，若有子宮周圍臟器熱損傷征象及時發(fā)現(xiàn)并處理。4.穿刺電極未達到預定部位或穿刺電極偏離預定部位時，可先采用40W能力短時間輻射后再拔出電極重新?lián)顸c穿刺，以預防有活性的異位子宮內(nèi)膜組織沿穿刺針道種植。5.穿刺活檢或微波電極置入過程中，當針尖進入腹壁或病灶內(nèi)顯示不清時，應適當調(diào)整探頭角度使針尖顯示清晰并在預定位置后再行活檢或開始微波輻射。微波輻射前確保微波電極尖端距離子宮漿膜層＞0.5cm。6.治療結(jié)束后，超聲全面掃查盆腔，了解有無內(nèi)出血或較治療前增加的盆腔積液。7.治療后注意患者體溫變化，如體溫在37.5℃～38℃為治療后吸收熱，無需特殊處理，超過38.5℃～39℃應注意有無感染征象，及時給予對癥處理。五、消融效果評價采用靜脈超聲造影或增強MRI評價消融范圍。以造影劑無灌注區(qū)為組織消融后壞死區(qū)，以壞死區(qū)占子宮肌瘤百分比評價消融率。完全消融：消融后1d內(nèi)無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積＞80%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區(qū)血流為0級，瘤內(nèi)和瘤周血流信號消失，超聲造影子宮肌瘤內(nèi)完全無增強呈“空洞征”。消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率＞50%。大部分消融：消融后無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積60%～79%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區(qū)血流0～Ⅰ級；子宮肌瘤內(nèi)大部分區(qū)域無增強，但仍有部分增強區(qū)。部分消融：消融后無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積30%～59%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區(qū)血流為Ⅰ級；超聲造影子宮肌瘤內(nèi)大部分區(qū)域有造影劑灌注，僅小部分區(qū)域無增強。2024年09月19日123
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陳吉東副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 介入超聲科 子宮肌瘤消融術(shù)是一種治療子宮肌瘤的微創(chuàng)治療術(shù)。它利用超聲（或增強超聲CEUS）或核磁共振(MRI)引導，將“消融針”精準布入子宮病灶部位，使用高溫使病灶及邊緣安全區(qū)域的組織快速升溫，并在短時間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死，即消融（燒死）。這種方式可以縮小肌瘤體積或破壞子宮內(nèi)膜，達到緩解子宮肌瘤或腺肌癥癥狀(如月經(jīng)出血量多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)等)目的。子宮肌瘤消融術(shù)的優(yōu)點在于微創(chuàng)的特性：治療中出血量少、恢復時間短。該治療也存在一些局限性，例如不易取到肌瘤組織進行病理檢查，且可能部分的并發(fā)癥：如發(fā)熱、疼痛、陰道出血或血性分泌物等。需要注意的是，子宮肌瘤消融術(shù)主要適用于基底層和淺層子宮肌瘤等治療，若子宮肌瘤體積較大，可能存在治療不徹底的情況，甚至可能發(fā)生破裂，此時可能需要通過外科切除手術(shù)的方法進行治療。因此，子宮肌瘤或腺肌癥患者應在正規(guī)醫(yī)院就診，并在專業(yè)醫(yī)生指導下選擇合適的治療方式。四川省人民醫(yī)院實施多學科（婦產(chǎn)科、介入超聲診療中心、內(nèi)分泌等）協(xié)助，讓患者得到更精準化和個體化的治療。2024年09月16日427
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 概述子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，臨床醫(yī)師對子宮平滑肌瘤的解剖學分類都了如指掌，也能輕松處理。而延胡索酸水合酶（fumaratehydratase，F(xiàn)H）缺陷型子宮平滑肌瘤（FH-dL）是臨床上較少見的一種類型，占全部子宮肌瘤的0.4%～1.6%。它是由FH基因胚系或體系突變所引起的一種特殊病理亞型，其中胚系突變與遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌綜合征（HLRCC）密切相關(guān)，一般在青春期到成人期發(fā)病，是一種常染色體顯性遺傳病，主要表現(xiàn)為子宮平滑肌瘤、多發(fā)性皮膚平滑肌瘤和腎細胞癌。此類FH突變的患者將來發(fā)生腎癌的可能性增加，建議定期體檢，以盡早發(fā)現(xiàn)與腎癌相關(guān)的異常情況。FH缺陷型子宮平滑肌瘤的臨床相關(guān)特點及應對策略，相比于常規(guī)的子宮平滑肌瘤，F(xiàn)H缺陷型子宮平滑肌瘤有什么特別之處？該如何進行防治呢？1.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的特征（1）FH缺陷型子宮平滑肌瘤作為HLRCC綜合征伴隨疾病時，患者發(fā)病年齡較?。耗挲g越小FH缺陷型肌瘤發(fā)病比例越高，40歲以內(nèi)的子宮肌瘤患者中FH占比2.6%，30歲以內(nèi)的子宮肌瘤患者中占比4.6%；肌瘤數(shù)量多：據(jù)文獻報道多發(fā)子宮肌瘤患者在FH基因突變組占90%，顯著多于無突變組，極個別患者肌瘤數(shù)＞100個。體積大易復發(fā)：常在術(shù)后1～3年需要再次手術(shù)，或在完成生育后切除子宮。（2）不合并HLRCC綜合征的FH缺陷型子宮平滑肌瘤與普通子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)無明顯差異，可表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、下腹腫塊、白帶增多以及腹痛、腹脹等壓迫癥狀，亦可無明顯臨床癥狀，且容易復發(fā)。2.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的診斷（1）超聲檢查（包括經(jīng)腹盆腔和經(jīng)陰道）是最為常用的輔助檢查方法。（2）若超聲提示肌瘤多發(fā)、體積大、血流豐富、短期內(nèi)迅速生長，需警惕FH-dL的可能。必要時結(jié)合盆腔MRI，宮腹腔鏡進行鑒別。（3）研究認為，典型的FH缺陷型平滑肌瘤質(zhì)地較軟，漩渦結(jié)構(gòu)缺如或不明顯，呈灰黃色破絮樣外觀。當然確診需要通過免疫組化檢測和基因檢測，其中基因檢測是診斷FH缺陷型子宮平滑肌瘤的金標準。3.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的治療（1）有生育要求者：首次子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后可給與GnRHa以預防復發(fā)。若多次手術(shù)，癥狀嚴重，因瘤體血供豐富或粘連術(shù)中應注意預防大出血及避免臨近臟器損傷，必要時切除子宮。（2）已完成生育者：首選子宮切除術(shù)，根據(jù)醫(yī)師個人擅長可經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前評估術(shù)前進行MRI，3D超聲以及注鹽水超聲等全面評估肌瘤情況；術(shù)中盡可能剝凈肌瘤，避免殘留：（1）對于肌瘤數(shù)量多體積大者，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)不受肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制，術(shù)中可直接用手指充分觸診宮體，可發(fā)現(xiàn)肌層深部較小的隱匿肌瘤，也是最容易發(fā)現(xiàn)隱匿肌瘤的手術(shù)方式。（2）腹腔鏡手術(shù)中同時應用陰道超聲引導，可減少肌瘤殘留和復發(fā)；也可把腹腔鏡超聲的探頭直接接觸子宮，更容易發(fā)現(xiàn)肌壁間小肌瘤殘留，從而通過減少初始手術(shù)時隱匿肌瘤來降低術(shù)后復發(fā)率。（3）構(gòu)建子宮及肌瘤的三維模型，立體直觀的展示病灶及解剖結(jié)構(gòu)，同時可做術(shù)中導引,三維重建技術(shù)用于子宮肌瘤剔除術(shù)也是未來的發(fā)展趨勢。術(shù)中出血的處理該類型的子宮肌瘤術(shù)后復發(fā)率高，再次接受手術(shù)時因粘連導致臨近臟器損傷的概率相對增加，而且容易出血。除了常規(guī)的子宮肌層注射垂體后葉素,縮宮素以及縫合技巧等，還可以采取以下方法：（1）術(shù)中正確分離解剖層次，盡量將瘤體自包膜內(nèi)剝出，避免損傷包膜內(nèi)血管；邊剝邊凝切包膜內(nèi)的小血管和組織。（2）剝除肌瘤同時靜滴縮宮素，達到有效止血。對子宮體積大或者貧血的患者，術(shù)前應用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療2～3個月，可使子宮體積縮小，貧血改善，減少術(shù)中出血及輸血的機會。（3）術(shù)前2小時米索前列醇直腸給藥，術(shù)中放置Foley尿管作為宮頸止血帶減少出血。（4）對于多次手術(shù)史，大量急性出血時可急診行子宮動脈栓塞治療（UAE）。4.FH缺陷型子宮平滑肌瘤術(shù)后復發(fā)的預防在年輕的子宮肌瘤患者中，如果肌瘤多發(fā)、體積較大、臨床癥狀明顯，應引起高度重視。對于所有已知存在FH突變的患者以及懷疑存在FH突變的患者（如多發(fā)性皮膚平滑肌瘤或早發(fā)子宮肌瘤），都應進行分子遺傳學篩查并積極隨訪；未行基因檢測者，定期隨訪密切關(guān)注腫瘤復發(fā)情況和腎臟影像學監(jiān)測結(jié)果，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。已完成生育者建議切除子宮，以減少反復手術(shù)對身體的傷害。5.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的預后FH-dL作為平滑肌瘤的一個少見亞型，生物學惡性行為極為罕見，預后良好，但要注意排除腎細胞癌，因為腎細胞癌是HLRCC的主要死亡原因。綜上所述，延胡索酸水合酶缺陷型子宮平滑肌瘤雖然惡性概率極低，但由于它復發(fā)早復發(fā)快的特性，反復手術(shù)給患者帶來嚴重的身體和心理創(chuàng)傷，所以早期診斷并結(jié)合患者生育要求，盡量減少手術(shù)次數(shù)是治療的關(guān)鍵！2024年09月07日1104
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蔣競主任醫(yī)師 寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮肌瘤可以發(fā)生在各個年齡段的女性子宮上，以生育年齡段常見，絕經(jīng)后發(fā)生或者原有肌瘤長大需警惕惡性可能。子宮肌瘤根據(jù)其在子宮上的位置不同可分為三類：一是在子宮表面往盆腔方向生長叫漿膜下子宮肌瘤；二是在子宮肌層內(nèi)生長叫子宮肌壁間肌瘤；三是往子宮腔方向生長叫粘膜下子宮肌瘤。長了子宮肌瘤是否要手術(shù)呢？一看大小，二看部位，三看有無月經(jīng)過多，經(jīng)期延長或者尿頻等癥狀。肌壁間或者漿膜下肌瘤直經(jīng)五厘米或者以上考慮微創(chuàng)手術(shù)，有生育要求的四厘米以上考慮手術(shù)，孕期肌瘤在激素作用下會迅速長大。部分或者全部突向子宮腔的粘膜下肌瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要及時手術(shù)，往往是有月經(jīng)增多，或者是體檢B超檢查發(fā)現(xiàn)，五厘米以下的可以做宮腔鏡手術(shù)（經(jīng)陰道類似流產(chǎn)手術(shù)，無腹部傷口）。所以長了子宮肌瘤莫驚慌，咨詢專業(yè)醫(yī)生，選擇合適方案最要緊。2024年08月25日696
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戴金城副主任醫(yī)師 泉州市婦幼保健院 婦科 子宮肌瘤是女性常見病，無明顯癥狀可以定期彩超無需治療。子宮肌瘤手術(shù)指征：1.月經(jīng)過多導致貧血；2.壓迫周圍臟器出現(xiàn)相關(guān)癥狀；3.準備妊娠肌瘤大于4厘米；4.肌瘤增長過快或絕經(jīng)后肌瘤繼續(xù)增大可疑惡變！手術(shù)方式：1.開腹手術(shù)2.經(jīng)腹多孔腹腔鏡3.經(jīng)臍單孔腹腔鏡4.陰式手術(shù)5.經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)。其中經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)，屬于經(jīng)人體自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，結(jié)合了陰式手術(shù)和單孔腹腔鏡手術(shù)特點，更微創(chuàng)，無腹壁手術(shù)切口無任何疤痕，術(shù)后疼痛最小（甚至不痛）無需使用鎮(zhèn)痛泵。目前戴金城醫(yī)生團隊開展經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)五年多了，完成數(shù)百例Vnotes手術(shù)，包括經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下全子宮雙附件切除、卵巢囊腫剝除、輸卵管妊娠開窗取胚或切除、子宮肌瘤剝除、骶骨-高位骶韌帶復合懸吊、腹膜外骶棘韌帶固定術(shù)等！2024年08月16日238
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子宮肌瘤相關(guān)科普號
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