子宮肌瘤切除術

子宮肌瘤的治療方法主要有以下幾種：一、觀察隨訪如果肌瘤較小，沒有引起明顯癥狀，通?？梢詴簳r不治療，定期進行婦科超聲等檢查，觀察肌瘤的大小變化。二、藥物治療?三、手術治療1.肌瘤切除術：適用于希望保留生育功能的患者，僅切除肌瘤，保留子宮。2.子宮切除術：對于肌瘤較大、癥狀嚴重、無生育要求或懷疑有惡變的患者，可以考慮子宮切除術。四、其他治療1.子宮動脈栓塞術。2.磁波刀。

肌瘤的治療包括主流傳統(tǒng)的肌瘤剔除手術和子宮切除手術治療和非主流的微無創(chuàng)手術方法，例如：子宮動脈栓塞術（UAE）和高強度超聲聚焦消融（HIFUA）等。子宮肌瘤剔除可以通過微創(chuàng)的方法宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)陰道的陰式手術或者傳統(tǒng)的開腹手術來完成，具體需要根據(jù)肌瘤的類型、肌瘤的性狀、是否變性以及醫(yī)師對手術掌握的程度來選擇不同的手術途徑，子宮切除也一樣，可以經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道的陰式手術或者開腹手術來完成。而宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)陰道的陰式手術，由于腹部沒有大的刀口，都屬于微創(chuàng)手術，術后患者恢復也會快一些。主流的手術更徹底，切下來的肌瘤能送病理檢查，有明確的病理診斷。而非主流的治療包括子宮動脈栓塞術（UAE）和高強度超聲聚焦消融這些治療與傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術和子宮切除手術相比，這些方法通過阻斷子宮血運，或者將體外的超聲波聚焦于肌瘤組織內(nèi)消融肌瘤。這些方法多數(shù)通過縮小肌瘤體積，或達到緩解子宮肌瘤癥狀的目的，一般取不到肌瘤組織進行病理檢查，費用較高，可能需要自費，治療不徹底，易復發(fā)，但是損傷更小，所以治療上各有其優(yōu)勢及局限性。

外科醫(yī)生一般都愿意在同行面前分享和開講大型手術，我卻要在這里和公眾談談婦產(chǎn)科的幾個小手術。手術雖小，也有講究?！韭殉材夷[剔除術】對于卵巢囊腫剔除，如果適合通過腹腔鏡手術，個人建議手術時在肚子上多切開一個0.5厘米長的小口，尤其對于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護卵巢功能的患者。目前有人追求單孔（臍孔）甚至無孔（經(jīng)胃腸道）腹腔鏡手術，多一個小切口可能會使腹壁的美觀程度有所下降，但個人認為在傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡的基礎上多一個小切口是有用的。為什么呢？第一，多一個孔，就相當于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應手，需要縫合止血修補的時候也更方便（后面會提到）。第二，當卵巢創(chuàng)面出血的時候，可以通過一個孔用水不停沖洗，小的出血會自然停止。就像在生活中如果牙齦出血或者鼻子出血的時候，并不都需要縫合，也不需要電凝，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對卵巢功能的損傷會相對小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合方法來止血?？p合過程中，多出來的一個孔就像多了一只手，很有幫助。當然，到底是多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛?！咀訉m肌瘤剔除】對于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合肌瘤位置、數(shù)目、生育要求等情況，綜合考慮?？梢詤⒖枷旅鎯善恼拢菏乔谐訉m還是剔除肌瘤 和 是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個人而言，我傾向于：第一， 在可能的情況下，設法剔除肌瘤而保留子宮。因為，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個隨身攜帶的“高級古董”，不能因為年齡大了、生小孩了、犯了錯誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。?，就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會變成男人、不會迅速衰老、也不會影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應新的環(huán)境。對于大多數(shù)人而言，腸管會很快適應新環(huán)境。然而，會有少部分人手術后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復困難，加上心理上有對失去子宮的“委屈”，會產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個人觀點，請批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡變的可能，對于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為保留子宮。第二，如果患者沒有再生育愿望但希望保留子宮，可以嘗試腹腔鏡剔除肌瘤。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個小孔，原因仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時候更順手，更方便，縫合也更順手，更嚴實?！咀訉m頸錐切】宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）。宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關鍵手術，既可以起到進一步診斷的作用，對部分患者又可以起到治療作用。手術很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個星球上宮頸癌手術的絕對大咖之一，卻對宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學術論文。經(jīng)過吳大夫的改進后，宮頸錐切的術后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻（盡管沒有得到公認）。我設計了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術大夫下刀的時候更順手，而后者讓主管大夫術后取出用于壓迫止血的油紗卷的時候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為LEEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風有些變了，重新推崇冷刀錐切，因為它的邊緣更干凈銳利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，各有利弊，需要根據(jù)病人的病情況來決定。題外話手術需要到什么醫(yī)院做？我傾向于這樣認為：大的手術、惡性腫瘤的手術、或者內(nèi)外科合并癥多，還是建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗的醫(yī)院，即使排隊時間長，也是值得的；中型手術或者小手術，如果沒有合并癥，卻一個勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得商榷了。您或許可以通過各種途徑擠進去，但從某種程度而言，仍然占用了稀缺的醫(yī)療資源，會讓最需要的病人受傷。做手術到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生）？我同樣認為，大型手術、合并癥多的手術，追和尚的同時還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個手術，而是小廟的保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術，也許可以追和尚。相關部門正在各地建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸會不開普通門診。這當然是好事兒！但我也有些擔心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生也不太可能一上來就做大手術和復雜手術，總得讓他們有先做小手術的機會吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等是出路。

原創(chuàng) 石月 王超 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 2 婦科手術后，可能由于手術部位的私密性，很多朋友會有一些想問又難以啟齒的問題： 醫(yī)生，手術后怎么清潔身體呢？ 醫(yī)生，下面流血了，正常嗎？ 醫(yī)生，要過多久可以性生活??？ 今天，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院石月、王超兩位醫(yī)生就來說說，婦科手術后的10個關鍵問題！建議收藏~ 1、術后活動及時下床是術后恢復的關鍵，不及時下床活動會延長住院時間。 建議患者手術當日應至少下床活動2h，此后每天至少活動6h，直至出院。 及早活動，可以降低胰島素抵抗、縮短腸道恢復功能的時間以及減少肺不張等并發(fā)癥。相反，長期臥床會減少組織供氧，增加血栓栓塞風險。 2、術后飲食術后盡早進食，可以加速腸功能恢復，縮短住院時間。有些患者進食后可能會出現(xiàn)術后惡心，別擔心，一會就好了。 在麻醉蘇醒后，可以飲用清水或葡萄糖水等液體。術后服用緩瀉藥、嚼口香糖以及飲用咖啡，還可以促進腸功能恢復。 建議術后1天內(nèi)至少3次攝入200-250mL功能飲料（150kJ/100mL碳水化合物、3-6?g/100?mL蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)及微量元素）。不僅安全，也可以加速恢復正常飲食，并保證在早期恢復階段攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量。 3、術后鎮(zhèn)痛管理術后鎮(zhèn)痛是很多患者非常重視的問題。 術后，麻醉藥的作用逐漸消失，腹部傷口的痛覺開始恢復，通常在術后數(shù)小時，傷口開始劇烈疼痛，在三天后會自行消失。 為了能夠更好地休息，使身體盡快恢復，可以請醫(yī)生在手術當天或當夜給用一些止痛藥物。 4、術后補液患者及家屬習慣說：“醫(yī)生，我們今天再輸一天液吧。”很多人覺得，手術后只有補液才好得快，補葡萄糖或者抗生素能幫助身體快速康復。 事實真是這樣嗎？ 其實，機體的血容量和體液平衡才是最好的，入量應等于出量。并不是補得越多對身體就越好。 建議術后盡可能減少輸液，盡快經(jīng)口攝入，盡可能在可以口服時或術后第1天停止靜脈輸液。如果患者無法正常進食，才考慮靜脈補液。 抗生素更是不能濫用。對于婦科手術一些小切口是不需要預防性使用抗生素的，特殊情況下，醫(yī)生才會酌情使用。 5、術后引流管、切口拆線現(xiàn)在很多人做的都是微創(chuàng)手術，大部分手術患者的小切口都在0.5-1cm，在術后第二天就可以拔除引流管、拆線。 對于開腹手術的患者，通常建議患者術后一周再來醫(yī)院，視情況而定拆線與否。 對于廣泛全子宮切除或是腹主淋巴結(jié)清掃的患者，引流管的留置時間會適當延長，這樣可以觀察術后腹腔內(nèi)有無出血，以及觀察淋巴液情況等。 對于行廣泛全子宮切除術的患者，膀胱功能恢復需要一段時間，所以一般會讓患者帶尿管出院，待3周后來門診嘗試拔除導尿管。 要注意的是，導尿管會增加泌尿系感染機會，因此我們會建議病人多飲水，保持尿色清。 6、出院后傷口護理出院后傷口護理需要三樣東西：普通創(chuàng)可貼、防水創(chuàng)可貼和碘伏棉球。 普通創(chuàng)可貼，在日常貼在傷口處，起到防止傷口摩擦的作用。 洗澡前，將普通創(chuàng)可貼撕下，簡單消毒后換上防水創(chuàng)可貼，淋浴后將防水創(chuàng)可貼撕下，再次消毒待干燥后換上普通創(chuàng)可貼即可。 輕薄透氣是創(chuàng)口快速愈合的關鍵，所以在保持傷口清潔干燥的情況下，建議患者購買創(chuàng)可貼。 基本上，術后2-3周腹部切口就已經(jīng)愈合，可以敞著了。 根據(jù)我們的經(jīng)驗，這段時間可以采用濕毛巾擦身的方法清潔身體。 每日要觀察傷口是否有紅、腫、熱、痛或不正常的分泌物，如若術后傷口有化膿、感染甚至伴隨患者發(fā)熱需要立刻醫(yī)院就診。 全子宮切除的患者，如果出現(xiàn)陰道點滴出血，屬于正常情況，不用驚慌。但是，如果出血量似月經(jīng)量或超過月經(jīng)量，尤其伴有血塊，請及時到手術大夫那里就診。 7、術后排氣手術后，醫(yī)生每天早晨見到病人問的第一句話總是：“放屁了沒有啊？” 不要驚訝，也不要覺得難為情，這是在了解你的胃腸道功能恢復了沒有。 婦產(chǎn)科手術，基本不會動到腸子，所以，術后麻醉反應過后，就可以適當進食流質(zhì)（湯湯水水）， 手術時間短的，也可以吃點半流質(zhì)（粥、爛糊面）等等容易消化吸收的食物。 放屁后，就可以逐漸吃得好一點，但刺激性及易產(chǎn)氣食物盡量少吃。 很多患者喜歡問能不能喝牛奶，其實牛奶屬于產(chǎn)氣的食物，建議有大便后再開始。 大便順暢后，就可以和正常人一樣飲食了，多吃蔬果及高纖類之食物，每天攝取2000-3000cc水份，預防便秘。 8、出院后個人清潔衛(wèi)生術后個人衛(wèi)生還是要講究的，很多患者不洗澡不擦身，自己不舒服，還容易滋生細菌導致感染。 要強調(diào)的是，術后6周內(nèi)不可采取陰道灌洗及盆浴的方法，但外陰應該保持清潔干燥，避免感染。 另外還有一條適用于所有人的小竅門，如廁后需由前往后擦拭，以避免感染。 9、出院后的活動管理從醫(yī)院出院后，還是要多注意休息。第一周可在室內(nèi)適當活動，然后視具體情況可適當戶外散步，不宜過勞。 對于卵巢囊腫剝除、肌瘤剝除或局限于附件的手術，由于手術創(chuàng)傷小，出院后注意休息，禁性生活、盆浴1個月，適當活動預防血栓。 對于全子宮手術，禁性生活、盆浴3個月。 如若是廣泛全子宮切除術，最好禁性生活6個月。 特別要提出的是，由于廣泛全子宮需切除部分陰道壁，術后陰道長度會有所縮短，性生活受到一定程度的影響。 盆底手術，術后避免咳嗽、噴嚏、便秘、腹瀉、屏氣；避免長時間抱小孩、提重物、重體力勞動。推薦提肛運動，每日2-3次，每次10-15min，避免復發(fā)。 手術后6-8周內(nèi)不要提超過3公斤的重物、彎腰取物及爬樓梯。1月內(nèi)要避免瑜珈及韻律舞等運動，以免造成骨盆腔內(nèi)出血。3個月內(nèi)要避免久坐、長途旅行、以防止血栓發(fā)生。 術后30天均是發(fā)生血栓的窗口期，可以服用拜阿司匹林，一天一粒，口服1月來積極預防血栓形成。 10、出院后復診一般來說，術后一月應到門診進行復診，了解傷口愈合情況。 內(nèi)膜樣囊腫術后，有復發(fā)可能，每半年婦產(chǎn)婦科超聲，每年婦科體檢1次。如果暫時沒有生育要求，可以長期口服避孕藥，預防囊腫復發(fā)，服藥期間定期隨訪，排除血栓高危因素等風險。 月經(jīng)來潮后，排除一些使用禁忌，可以周期性服用口服避孕藥或放置曼月樂環(huán)，緩解痛經(jīng)、預防復發(fā)。 如果疾病為惡性腫瘤，應按照相關指南的建議進行嚴密隨訪： 通常術后前2年每3個月1次，第3-5年后每6個月1次，5年后每年1次，隨訪內(nèi)容多為婦科檢查，B超等影像學檢查，腫瘤指標，陰道細胞學檢查涂片、陰道鏡等。 腫瘤病人需終身隨訪，若有下述復發(fā)及腫瘤相關癥狀應及時就診，癥狀包括：出血、納差、體重減輕、疼痛、咳嗽、氣急、浮腫。 對于異位妊娠患者來說，根據(jù)術式的不同，隨訪頻率亦有不一。如果手術方式是選用切開取胚術，出院后需要每3天門診隨訪血β-Hcg，如果手術方式為患側(cè)輸卵管切除，出院后需要每5天門診隨訪血β-Hcg，直至降到正常后，再連續(xù)檢測2次，并定期婦科檢查。 葡萄胎清宮術后則需每周隨訪血β-Hcg 1次，直至連續(xù)三次陰性，之后每3個月隨診1次，共2次（6個月）。

對大部分人來說，手術可是一件大事，如臨大敵一點也不夸張，術前要做很多準備工作，尤其是開刀前一天緊張的不行，晚上10點起就不吃不喝，否則就不能做手術。以前是常識，可是，現(xiàn)在一個全新理念應運而生，改變了很多老的觀點，不知道快速康復（ERAS），你就out 了！啥是快速康復？快速康復（enhanced recovery after surgery, ERAS）是指在手術前后采用各種已經(jīng)證實的有效方法來減少手術患者的應激及并發(fā)癥，減少應激創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，加快患者的康復速度?？焖倏祻偷膶嵤┮搀w現(xiàn)著醫(yī)療工作中的人性關懷。快速康復涉及哪些環(huán)節(jié)？快速康復涉及醫(yī)師、麻醉師、手術護士等人員和護理、營養(yǎng)、康復、醫(yī)院管理等多個環(huán)節(jié)，最重要的是離不開患者及家屬的理解和配合。如何實施快速康復，可以從術前、術中及術后三方面做好以下工作：術前環(huán)節(jié)：術前戒煙：吸煙可導致組織氧合降低、傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓形成等。戒煙的好處在于縮短住院時間，降低并發(fā)癥和病死率，改善預后，術前需戒煙，同時進行深呼吸訓練。配合做好術前評估：術前完成全面的心、肺功能及基礎疾病評估，合并癥復雜的患者需術前相關科室會診予以就診，最好術前能看下麻醉門診。學會踝泵運動、腓腸肌擠捏、股四頭肌的鍛煉：防止術后深靜脈血栓形成。術前腸道準備：對于不涉及腸道的婦科手術患者，術前禁食6小時、禁飲2小時即可（即術前6小時以上，可進食少量淀粉類餅干、藕粉啥的，術前2小時以上，可進食200ml以內(nèi)輕飲料，包括白開水、脈動啥的）。但有反流性食管炎患者例外。術中環(huán)節(jié)：必要時根據(jù)病情預防性使用抗生素。一般而言，婦科手術中不進宮腔的子宮肌瘤剝除、卵巢囊腫剝除及附件切除等，不用抗生素。全子宮切除以及進宮腔的子宮肌瘤剝除術，可術中及術后24小時使用抗生素。優(yōu)化麻醉方式：選擇合適的麻醉方式以滿足外科手術的需要。病人能快速蘇醒，利于保護心肺功能，減少心血管負擔和術后腸麻痹，有效止痛，保護免疫功能。術中補液：可保證機體體液量的平衡，防止術中低血壓。術中保溫：術中術后保溫可降低出血、提高免疫、縮短麻醉蘇醒時間、避免心臟并發(fā)癥的發(fā)生，降低切口感染率。采取加溫床墊、液體及沖洗液的加溫、肢體保溫等措施，以維持中心體溫不低于36°C術后環(huán)節(jié)：早期活動：這點非常重要！！！千萬不要覺得開完刀后元氣大傷，躺的多才恢復的快，或者因為怕傷口痛就不起來走，這都是要不得的。躺久了，外周血管都舒張，更會加重體位性低血壓，形成惡性循環(huán)。生命在于運動，早期下床活動可促進呼吸、胃腸、肌肉骨骼等功能恢復，有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成，好處多多，切記切記！術后即可半臥位或床上活動，術后第一天就能下床走動，循序漸進，逐日增加活動量。疼痛管理：現(xiàn)在都是人性化管理，有痛別硬屏著，可以采用多模式鎮(zhèn)痛來控制疼痛，改善術后體驗。術后飲食：排氣之后才能吃東西？這種觀念已經(jīng)過時了！不涉及腸道的婦科手術，術后清醒后就可以飲水，沒有惡心、嘔吐的話，可逐步從流質(zhì)、半流質(zhì)過度到富有營養(yǎng)的普通飲食。術后引流：根據(jù)手術情況不常規(guī)放置引流管，即使放置，術后1天起床活動后如引流量無殊即可拔除。導尿管的留置：如無特殊，一般24小時即可拔除導尿管。當然，廣泛全子宮切除患者例外。

膀胱鍛煉在手術中起著關鍵的作用，非常重要！！ 因為人體腸道由于食物內(nèi)往往存有氣體，而超聲波遇到氣體時會大量聚集能量。從人體結(jié)構來看，子宮毗鄰腸道，如果治療超聲的不能避開腸道，HIFU治療過程中會大大提高腸道損傷的風險。通過膀胱訓練后，可以增加膀胱的彈性，建立安全的治療通道，從而實現(xiàn)安全有效的治療。 哪些情況下需要訓練膀胱 通常情況的子宮肌瘤和子宮腺肌病在HIFU治療前都需要進行膀胱訓練，如果是后位子宮、病灶主要集中在后壁、有過剖宮產(chǎn)史或者其他盆腔手術史可能造成盆腔粘連或者腸粘連者，膀胱訓練需要更加嚴格。 如何訓練膀胱 每次飲水500-1000ml，待出現(xiàn)尿意時不排尿，盡量推遲排尿時間，每次排尿時只排一半，然后再次喝水重復訓練。 膀胱訓練的時間 每天訓練3-4次，訓練3-5天后行機載超聲定位，評估治療的聲通道。