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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 數(shù)據(jù)來自NCDB數(shù)據(jù)庫。IA-IIIB和IV期疾病的研究時間為2010-2015年，中位隨訪時間87.1月；IIIC期隊列，研究時間為2018-2020年，中位隨訪時間28.7月（無5年OS數(shù)據(jù)）。共118445名患者資料。參考文獻(xiàn)MatsuoK,etal.GynecolOncol.2024May6;187:37-45.張翔醫(yī)生團(tuán)隊將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！2024年05月11日
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 根據(jù)我國國家癌癥中心的數(shù)據(jù)，2007-2016年期間，我國子宮內(nèi)膜癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率每年增加2.6%，死亡率則每年下降1.9%[1]。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者在被診斷時處于早期，整體預(yù)后較為良好。我國子宮內(nèi)膜癌的5年平均生存率為72.8%，早期子宮內(nèi)膜癌患者5年生存率甚至可達(dá)90%以上[2]。正因為大多數(shù)內(nèi)膜癌患者有較好的預(yù)后，對于早期患者治療方式的選擇更注重高生存質(zhì)量的需求：如保留生育功能、保留生理功能、手術(shù)微創(chuàng)化，更強(qiáng)調(diào)治療的精準(zhǔn)性，避免治療過度或不足。對于晚期內(nèi)膜癌其治療目標(biāo)仍在于生存率的提高。子宮內(nèi)膜癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，F(xiàn)IGO）分期從1950年首次提出，經(jīng)歷了多次修訂（1961年、1971年、1988年、2009年）。2009年版本的子宮內(nèi)膜癌分期在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。但隨著分子遺傳學(xué)的飛速發(fā)展，對子宮內(nèi)膜癌的病理學(xué)和分子特征的認(rèn)識不斷深入，同時大量臨床研究對子宮內(nèi)膜癌相關(guān)高危因素進(jìn)行了深入探究，單純沿用2009年版本的分期已不足以全面反映患者的風(fēng)險程度和指導(dǎo)預(yù)后。在這樣的背景下，2023年的新版FIGO分期系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。1、新版本分期的改變相較于2009年版的FIGO分期，2023年版在制定分期標(biāo)準(zhǔn)時結(jié)合了更多預(yù)后影響因素，如組織學(xué)類型、分子分型、淋巴脈管浸潤（lymph-vascularspaceinvasion,LVSI）程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況等，從而更準(zhǔn)確地反映了子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險程度和預(yù)后狀況。其中最顯著的變化出現(xiàn)在I、II期，也是子宮內(nèi)膜癌最多見的期別。對比2009年版和2023年版的分期系統(tǒng)，見表1。1.1I期2009年版和2023年版FIGO分期系統(tǒng)中對I期的描述均為“腫瘤局限于子宮體”，但在新版分期不再簡單按照子宮肌層浸潤深度分為Ia和Ib期，而是根據(jù)組織學(xué)類型、淋巴脈管浸潤程度以及肌層浸潤狀況綜合考慮。新版分期中Ia1期為局限于子宮內(nèi)膜息肉或子宮內(nèi)膜，組織學(xué)類型為非侵襲性。Ia2期為非侵襲性組織學(xué)類型的腫瘤侵犯肌層＜50%，無LVSI或局灶性LVSI。Ia3期是指同時存在局限于子宮和卵巢的低級別子宮內(nèi)膜樣癌，并且符合：肌層侵犯深度小于50%；無廣泛LVSI；無轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤僅限于單側(cè)卵巢內(nèi)且包膜完整無包膜侵犯。值得注意的是新版Ia3期患者在2009年版的分期系統(tǒng)中為IIIa期。在診斷Ia3期時需要注意與子宮內(nèi)膜和卵巢的雙原發(fā)癌進(jìn)行區(qū)分。1998年Scully提出了區(qū)分雙原發(fā)性癌以及轉(zhuǎn)移性癌的標(biāo)準(zhǔn)并沿用至今，對于子宮內(nèi)膜癌合并卵巢癌，若組織學(xué)類型不同則為雙原發(fā)癌（按照內(nèi)膜癌及卵巢癌進(jìn)行各自分期），如果組織學(xué)類型相同則根據(jù)內(nèi)膜是否存在非典型增生，肌層浸潤、LVSI以及卵巢是否存在子宮內(nèi)膜異位癥、交界性等前驅(qū)病變來決定是雙原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移性癌。Ib期指非侵襲性組織學(xué)類型侵犯50%或以上的子宮肌層，伴有或不伴有局灶性LVSI。新版Ic期指具有侵襲性組織學(xué)類型，局限于子宮內(nèi)膜息肉或局限于子宮內(nèi)膜，新版Ic期患者在2009年版為Ia期，2023年新版分期上升。值得注意的是對于局限于子宮內(nèi)膜的侵襲性內(nèi)膜癌患者雖然預(yù)后良好，但完整的分期手術(shù)仍然必要。研究證明約40%的高級別類型（尤其是漿液性癌）病灶局限于息肉或內(nèi)膜，但手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)淋巴結(jié)或腹膜轉(zhuǎn)移[3]，因此實(shí)際上為III期。1.2II期2009年版分期系統(tǒng)中II期為“腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)但仍局限于子宮”，在2023年新版分期里II期為“腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)但無子宮體外擴(kuò)散，或廣泛LVSI，或侵襲性組織類型侵犯子宮肌層”。這一變化增加了兩個重要提升分期的重要因素（廣泛LVSI和侵襲性組織學(xué)類型侵犯肌層），這使得既往2009年分期系統(tǒng)中的I期的患者會因為合并廣泛LVSI或者為侵襲性組織學(xué)類型侵犯子宮肌層而變成2023年分期系統(tǒng)中的II期患者，也使得II期患者數(shù)量明顯增加。這一變化也體現(xiàn)出廣泛LVSI和侵襲性組織學(xué)類型對預(yù)后的重要影響。1.3III期2009年版和2023年版FIGO分期系統(tǒng)中對III期的描述均為“腫瘤局部或區(qū)域擴(kuò)散”，2023年新版分期對III期的改變主要在于細(xì)分亞分期，以更準(zhǔn)確地反映腫瘤的生物學(xué)行為特征。（1）IIIa期在2009版和2023版分期中均指子宮和/或附件受累，區(qū)別在于新分期進(jìn)一步細(xì)分為IIIa1和IIIa2。IIIa1指的是附件受累，而IIIa2指的是子宮漿膜面受累。這樣的區(qū)分更好地捕捉了腫瘤的行為差異，特別是在高級別子宮內(nèi)膜樣癌和非子宮內(nèi)膜樣腺癌的患者中更有意義。（2）IIIb期的細(xì)分：IIIb1與以前的IIIb期類似，涉及到陰道和（或）宮旁。而盆腔腹膜受累現(xiàn)在被歸類為IIIb2（2009分期中為IVb期）。（3）IIIc期的細(xì)分：IIIc期進(jìn)一步細(xì)分為淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（IIIc1i，IIIc2i）和淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移（IIIc1ii，IIIc2ii），這種細(xì)分基于那些存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，同時反映了前哨淋巴結(jié)技術(shù)和超分期在臨床實(shí)踐中的不斷發(fā)展。1.4IV期2023年新版FIGOIV期中最要的改變是重新定義了IVb期，盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移的病例分類為IVb期，腹膜轉(zhuǎn)移不超出盆腔的為IIIb2期。而在2009舊版分期中無論盆腔還是腹腔腹膜轉(zhuǎn)移均為IVb期。新版分期IVa期無變化（見表1），而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹股溝淋巴結(jié)或肺、肝、腦或骨的轉(zhuǎn)移，被歸為IVc期。1.5I/II期患者根據(jù)分子分型結(jié)果修正分期2023年版新分期系統(tǒng)根據(jù)分子分型結(jié)果是否存在POLEmut和p53abn調(diào)整分期。具體原則如下：（1）POLEmut，局限于子宮體或侵犯宮頸（I-II期），無論LVSI程度與組織學(xué)類型如何，統(tǒng)一降級為IA期并記錄為IAm-POLEmut。（2）P53突變局限于子宮體的子宮內(nèi)膜癌，伴子宮肌層侵犯，伴或不伴有宮頸侵犯（I-II期），無論LVSI程度或組織學(xué)類型，統(tǒng)一升級為IIC期并記錄為IICm-p53abn；若無肌層浸潤，分期維持不變。這與歐洲腫瘤學(xué)會（EuropeanSocietyofGynaecologicalOncology，ESGO）分子分型風(fēng)險分層中則根據(jù)肌層浸潤與否將P53突變型歸為中危組（無肌浸）和高危組（有肌浸）類似。III期和IV期患者的分期不受分子分型結(jié)果影響，但也應(yīng)當(dāng)記錄分子分型的結(jié)果。2、新分期系統(tǒng)中組織病理學(xué)的解讀2.1侵襲性組織學(xué)類型既往將子宮內(nèi)膜癌按照雌激素依賴與否分為I型和II型子宮內(nèi)膜癌。I型子宮內(nèi)膜癌（低級別內(nèi)膜腺癌）生長較緩慢，細(xì)胞有序，通常與雌激素異常分泌有關(guān)，預(yù)后相對較好，常見為G1/G2的子宮內(nèi)膜樣腺癌；而II型子宮內(nèi)膜癌生長更快，細(xì)胞分化程度差，通常與雌激素?zé)o關(guān)，預(yù)后較差且有較高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險，通常為高級別（G3）子宮內(nèi)膜樣腺癌及其他特殊組織學(xué)類型。新版分期明確指出侵襲性組織學(xué)類型的定義：G3子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、混合性癌、癌肉瘤、其它少見的類型例如中腎管樣腺癌、胃腸道黏液性腺癌。在2020世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）分類中認(rèn)為黏液性腺癌與子宮內(nèi)膜樣腺癌有相同的分子類型及疾病進(jìn)程，并與侵襲性組織學(xué)類型里的胃腸道黏液性腺癌截然不同，因此將它作為低級別子宮內(nèi)膜樣腺癌的一個變異同屬于非侵襲性組織學(xué)類型[4]。新分期也明確了非侵襲性組織學(xué)類型的定義：包括G1/G2子宮內(nèi)膜樣腺癌以及黏液性腺癌。在2009年版本的FIGO分期中，未將組織學(xué)類型作為分期的考量之一，舊分期系統(tǒng)主要基于腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移的深度和廣度。而在2023版新FIGO分期中明確不同組織學(xué)類型對于預(yù)后具有重要影響，并將其納入分期影響因素，更好地反映不同病理類型子宮內(nèi)膜癌的生物學(xué)行為和臨床特征。2.2LVSILVSI在子宮內(nèi)膜癌中被認(rèn)為是一個重要的生物學(xué)特征，具有重要臨床意義。LVSI指的是腫瘤細(xì)胞侵犯了襯覆內(nèi)皮的淋巴管或血管腔隙，被認(rèn)為是腫瘤擴(kuò)散和預(yù)后不良的一個指標(biāo)[4]。在2023年版的FIGO子宮內(nèi)膜癌分期系統(tǒng)中，采用了WHO和ESGO的定義（廣泛LVSI定義為一張HE切片上≥5個血管被侵犯）。盡管在2009版FIGO分期系統(tǒng)中沒有將LVSI納入分期，但隨著時間的推移，臨床研究逐漸證實(shí)了其在預(yù)后評估和治療決策中的重要性，故2023版FIGO新分期系統(tǒng)，將LVSI納入分期影響因素，是對于LVSI在子宮內(nèi)膜癌中重要意義的更進(jìn)一步確認(rèn)。2.3卵巢受累情況既往將子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移或播散的情況劃分為III期，然而，隨著臨床研究不斷深入，越來越多臨床研究證實(shí)同時存在于子宮和卵巢的低級別子宮內(nèi)膜樣腺癌具有良好的預(yù)后，并且往往不需要后續(xù)的輔助治療[5-6]。子宮內(nèi)膜和卵巢腫瘤存在克隆關(guān)系，腫瘤發(fā)生在子宮內(nèi)膜再“限制性轉(zhuǎn)移”至卵巢，這部分患者預(yù)后良好[7-8]。2020年WHO和ESGO指南建議如果子宮內(nèi)膜和卵巢同時為低級別癌可給予較為保守的治療。在這一背景下，2023年新的分期系統(tǒng)將這類患者歸為Ia3期。此分期調(diào)整的目的在于更精細(xì)地評估患者的預(yù)后，并將更加個體化的治療策略融入臨床實(shí)踐，從而避免過度治療，確保每位患者都能獲得最適合自身情況的治療方案。2.4淋巴結(jié)狀態(tài)的評估對于淋巴結(jié)狀態(tài)的評估是子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期評估的重要環(huán)節(jié)。如何準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況成為了臨床所需解決的關(guān)鍵問題。對于臨床分期為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的整體風(fēng)險分別為9%和6%，而高分化子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險則分別為3%和2%。尤其是當(dāng)腫瘤病灶局限于子宮內(nèi)膜層時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更是低于1%[9]。此外，一些研究也指出，在早期子宮內(nèi)膜癌患者中，進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除并未顯著改善生存率，反而可能增加淋巴囊腫、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險[10]。在此背景下，對于無高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者，淋巴結(jié)切除范圍有越來越小的趨勢。目前低危子宮內(nèi)膜癌患者行前哨淋巴結(jié)（sentinellymphnode，SLN）切除已達(dá)成共識，而高危子宮內(nèi)膜癌患者行SLN切除是否安全尚存爭議。2023年新版子宮內(nèi)膜癌FIGO分期的更新，更加精細(xì)地考慮了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的評估，同時推薦SLN切除來進(jìn)一步提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確性。借鑒乳腺癌的指南，采用了類似的分類標(biāo)準(zhǔn)，以更具臨床可操作性的方式來定義淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況。具體而言，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的直徑和數(shù)量來劃分：（1）微轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞直徑在0.2~2mm之間，或腫瘤細(xì)胞數(shù)量超過200個。（2）宏轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞直徑超過2mm。有相關(guān)臨床研究表明，接受前哨淋巴結(jié)切除后微轉(zhuǎn)移的患者在接受輔助治療后的生存率與淋巴結(jié)陰性的患者相當(dāng)，且優(yōu)于宏轉(zhuǎn)移患者[11-12]。3、分子分型首次進(jìn)入子宮內(nèi)膜癌分期系統(tǒng)3.1分子分型的種類自子宮內(nèi)膜癌分子分型的概念提出以來，其已受到廣泛的重視和應(yīng)用。2013年，癌癥基因組圖譜（TheCancerGenomeAtlas，TCGA）通過對373例子宮內(nèi)膜癌的多組學(xué)研究，將子宮內(nèi)膜癌劃分為了4個主要類型：POLE基因超突變型（POLEmut）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定高突變型、低拷貝數(shù)型和高拷貝數(shù)型[13]。近十年來，借助二代測序技術(shù)以及免疫組化染色檢測錯配修復(fù)蛋白和p53蛋白，子宮內(nèi)膜癌分子分型進(jìn)一步細(xì)分為4類：POLE突變型、錯配修復(fù)缺陷型（mismatchrepair-deficient，dMMR）、無特殊分子改變型（nospecificmolecularprofile，NSMP）和p53異常型（p53abn）[14]。自此以后，子宮內(nèi)膜癌逐漸步入了分子分型的新時代。新分期的發(fā)布，也從“鼓勵”分子分型變成“要求”子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分子分型。3.2修正分期的意義修正分期的重要意義在于對“POLEmut的侵襲性子宮內(nèi)膜癌”和“p53abn的非侵襲性子宮內(nèi)膜癌”患者重新分期。首先，POLEmut的子宮內(nèi)膜癌患者表現(xiàn)出極佳的預(yù)后，復(fù)發(fā)率和死亡率均較低，占所有子宮內(nèi)膜癌病例的6%~8%。在高級別子宮內(nèi)膜樣腺癌中更高達(dá)15%。而如前文所述，新版本分期對侵襲性組織學(xué)類型的定義包含了高級別宮內(nèi)膜樣腺癌[15]，POLEmut型也存在于其他組織學(xué)類型中，如透明細(xì)胞癌、癌肉瘤以及去分化/未分化癌。這些具有組織學(xué)高侵襲性的POLE突變患者，以傳統(tǒng)的組織病理學(xué)分類為依據(jù)則可能導(dǎo)致過度治療，因此在臨床實(shí)踐中需要采用分子檢測來準(zhǔn)確辨識并制定相應(yīng)治療方案。另外p53蛋白異常型（p53abn）可出現(xiàn)于多種子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)類型中，尤其是漿液性癌中的比例高達(dá)93%，在低級別子宮內(nèi)膜樣癌（EEC）中占5%。盡管在低級別ECC中陽性比例較低，但由于低級別EEC占據(jù)總EEC比例的85%，基數(shù)龐大，因此低級別EEC合并p53abn的患者絕對數(shù)量仍較多[16]。低級別EEC在組織學(xué)上形態(tài)良好，一旦出現(xiàn)p53abn并伴有超出子宮內(nèi)膜或息肉的病灶，則預(yù)后較差，因此需要通過分子分型結(jié)果修正分期。4、新分期系統(tǒng)對子宮內(nèi)膜癌患者治療決策的思考的診斷2023年版的FIGO分期在制定分期標(biāo)準(zhǔn)時考慮了更多預(yù)后影響因素從而更準(zhǔn)確地反映子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險程度和預(yù)后。同時也對子宮內(nèi)膜癌患者治療決策帶來變革與挑戰(zhàn)。4.1對保留生育功能治療決策的影響多個指南(NCCN/ESGO/中國)對于子宮內(nèi)膜癌保留生育治療適應(yīng)證已經(jīng)達(dá)成基本共識，無肌層浸潤的G1子宮內(nèi)膜樣腺癌患者可進(jìn)行保留生育功能治療，使用宮腔鏡病灶切除聯(lián)合孕激素為基礎(chǔ)的藥物治療方案，完全緩解率約為71.3%~95.3%，妊娠率為37.5%~86.8%[17]。但部分適應(yīng)證目前尚存爭議。按照新分期系統(tǒng)，部分Ia1和Ia2患者可以在充分告知的情況下嘗試保留生育功能治療。對于無肌層浸潤的G2或淺肌層浸潤的G1子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，ESGO及部分中國專家共識認(rèn)為，雖保育治療風(fēng)險較高，但未將其納入絕對禁忌證。據(jù)報道，無肌層浸潤的G2子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保育治療完全緩解率約73.9%~80%，妊娠率約40%，復(fù)發(fā)率約30%；淺肌層浸潤的G1子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保育治療的完全緩解率為60%~73.9%，但復(fù)發(fā)率較高，約為47%[18-19]。新分期系統(tǒng)對保育治療影響最大的是Ia3期（同時存在局限于子宮和卵巢的低級別子宮內(nèi)膜樣癌，肌層浸潤<50%，局限于單側(cè)卵巢未突破漿膜面）。大量的臨床研究證實(shí)此類患者預(yù)后良好，早在2013年有學(xué)者探究此類型患者保育治療成功妊娠的個案[20]。但在既往手術(shù)病理分期為IIIa期的背景下，婦科腫瘤專家對此類患者保育治療的探索保持審慎態(tài)度，這可能導(dǎo)致一些潛在適合接受保育治療的患者錯過了保育機(jī)會。新版本分期降低了此類患者的分期和風(fēng)險等級，從而為此類患者保留生育功能治療提供了更強(qiáng)的臨床支持。根據(jù)目前各大指南證據(jù)以及2023年新版本分期系統(tǒng)的變化，內(nèi)膜癌保育治療主要適用于Ia期患者。而以下情況能否保育尚需商榷和斟酌：（1）新版本分期中特別強(qiáng)調(diào)了廣泛LVSI致使分期上升為II期，因預(yù)后較差且存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險而不適宜保育。但保育治療的患者因為保留子宮僅進(jìn)行宮腔鏡或診刮內(nèi)膜活檢，很難準(zhǔn)確地評估LVSI狀態(tài)。因此對于內(nèi)膜癌保育患者如何精準(zhǔn)確認(rèn)廣泛LVSI狀態(tài)尤為重要。（2）新版本分期系統(tǒng)摻雜了分子分型后修正分期。新版分期系統(tǒng)鑒于P53abn分子亞型對預(yù)后的不良影響，將病變超出子宮內(nèi)膜及息肉的P53abn患者分期上升為IICm-p53abn，不宜進(jìn)行保育治療。2023ESGO子宮內(nèi)膜癌保育指南以及個別我國專家共識建議對于P53abn患者不予保留生育功能。但對于P53abn且病變局限于子宮內(nèi)膜層的G1/G2內(nèi)膜樣癌患者，其在新版分期仍屬于Ia1期，在ESGO風(fēng)險分層也屬于低危組，筆者認(rèn)為這部分患者仍可嘗試保育治療，尚需積累經(jīng)驗為后續(xù)保育提供依據(jù)。（3）因POLE突變而從Ib及II期降為IAm-POLEmut期的患者是否能像Ia期一樣進(jìn)行保育尚待探討。由于此類患者存在宮頸侵犯、廣泛LVSI、非侵襲性組織類型伴有深肌層浸潤或侵襲性類型伴有肌層浸潤，保育治療可能存在巨大風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)審慎而為。但若是從Ic期（侵襲性組織學(xué)類型局限于子宮內(nèi)膜或息肉），降為IAm-POLEmut期者，能否通過充分評估排除子宮外及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下嘗試保育值得進(jìn)一步探索。4.2術(shù)后輔助治療決策的影響腫瘤的術(shù)后病理分期除了具有評估預(yù)后的意義，還有另一重要作用是對于術(shù)后輔助治療進(jìn)行指導(dǎo)。新版本分期涵蓋了目前已知影響預(yù)后的重要高危因素（肌層浸潤、組織學(xué)類型、LVSI程度、分子分型等），與ESGO/EMSO指南的風(fēng)險分層不謀而合，也彌補(bǔ)了2009年版分期的不足。目前NCCN指南暫未將分子分型納入具體風(fēng)險分層或依據(jù)分子分型制定術(shù)后輔助治療方案。在沒有與新版分期系統(tǒng)匹配的術(shù)后治療指導(dǎo)意見發(fā)布之前，輔助治療的選擇建議參照2022年ESMO（EuropeanSocietyofMedicalOncology,歐洲內(nèi)科腫瘤學(xué)會）子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險分層指導(dǎo)意見進(jìn)行管理[22]。將此分層與2023年FIGO新分期相結(jié)合，新分期中Ia期患者為低危組，不推薦接受輔助治療。其中新定義的Ia3期患者，ESMO并未將此類患者進(jìn)行分層，但大量臨床研究證實(shí)此類患者預(yù)后良好，此類患者亦無需補(bǔ)充后續(xù)治療。對于因POLEmut而降分期為IAm-POLEmut期的患者，若術(shù)后無殘留病灶也不建議予以輔助治療。Ib期患者<60歲為低危組可隨訪觀察，大于60歲為中危組首選陰道近距離放療?？傮w來講，結(jié)合ESMO風(fēng)險分層及現(xiàn)有臨床證據(jù)，2023年新分期能更好指導(dǎo)患者術(shù)后輔助治療的選擇，I期患者僅有少數(shù)（Ib，年齡>60歲）需要接受術(shù)后輔助治療，II期及以上患者均需術(shù)后接受后續(xù)治療。新分期發(fā)布以后，尚需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)其合理性，也期待新指南或?qū)＜夜沧R對術(shù)后輔助治療提供詳盡的臨床可操作性強(qiáng)的指導(dǎo)意見。來源：實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2024年1月第40卷第1期2024年03月10日2434
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，是導(dǎo)致死亡的第3位常見婦科惡性腫瘤。不過，如果能夠早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，就不至于影響壽命。那么，怎么才能做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療呢？一般來說，圍絕經(jīng)期女性是罹患子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)年齡，不過，近年來，該病發(fā)病年齡，有低齡化趨勢。高血壓、糖尿病、肥胖是經(jīng)典的罹患子宮內(nèi)膜癌高?！叭?lián)征”。子宮內(nèi)膜癌還是多囊卵巢綜合征、卵巢無性細(xì)胞瘤、乳腺癌內(nèi)分泌治療并發(fā)癥之一。子宮內(nèi)膜癌家族史者，其中一部分是遺傳性的。這些征象，對于普通人來說，都沒有太大的實(shí)用價值。那么，作為普通人來說，高發(fā)年齡段的女性應(yīng)該怎么做，才能做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療呢？第一，應(yīng)該定時做常規(guī)婦科檢查，一般來說，每6-12個月做1次婦科彩超檢查。第二，如果婦科彩超檢查提示子宮內(nèi)膜過厚、不均勻，宮腔線不清晰、有異常血流信號者，應(yīng)該進(jìn)一步做宮腔鏡檢查。具有高血壓、糖尿病、肥胖“三聯(lián)征”的女性，更要重視定時婦科檢查。有子宮內(nèi)膜癌家族史者，除了嚴(yán)格定時婦科檢查外，還可以選擇基因檢測，早發(fā)現(xiàn)早診斷遺傳性子宮內(nèi)膜癌，可以做到預(yù)防性切除子宮。另外，下列一些現(xiàn)象是可以自我覺察，并可以提醒就醫(yī)的征象，因為它們可能是子宮內(nèi)膜癌的前期表現(xiàn)，所以需慎重對待。1.異常子宮出血。有不少病人不清楚什么是異常子宮出血，甚至把異常子宮出血當(dāng)成月經(jīng)。一般來說，正常月經(jīng)周期是25-37天、月經(jīng)期是3-7天、月經(jīng)量是30-80毫升，超出這個正常范圍，就屬于異常子宮出血范疇。尤其是，月經(jīng)推遲后的子宮出血、經(jīng)量過多、經(jīng)期延長淋漓不盡或時多時少，一定要引起重視，及時就醫(yī)。2.異常陰道分泌物。陰道分泌物增多，呈黃膿性，伴有血絲，或膿血性分泌物。實(shí)際上，也屬于異常子宮出血范疇，更應(yīng)該引起重視，盡快就醫(yī)。3.不明原因的下腹部正中陣發(fā)性疼痛。多半是宮腔積液或積血增加，引起子宮收縮疼痛，疼痛時有時會伴有陰道排出液體和或暗色血液。需要即刻就醫(yī)。4.絕經(jīng)后出血。凡是月經(jīng)停止一年以上，又見陰道流血者，就稱為絕經(jīng)后出血。也屬于異常子宮出血范疇。罹患子宮內(nèi)膜癌的可能性更大，甚至有報道可高達(dá)50%。就醫(yī)后需要做哪些檢查，才能早診斷呢？首先，應(yīng)該做婦科窺器檢查，就是用窺陰器觀察出血來源，以便排除下生殖道（如外陰、陰道、宮頸）來源的出血。其次，需要做婦科彩超檢查，主要是了解子宮內(nèi)膜厚度和均勻度。第三，在醫(yī)生的建議下，做宮腔鏡檢查。必要時查血性腺五項、做子宮附件磁共振檢查。第四，最終靠子宮內(nèi)膜活檢病理組織學(xué)檢查確認(rèn)，并確定治療方案。2024年01月21日1620
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葉雙副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤婦科 子宮內(nèi)膜癌，是一個“大籮筐”，包含不同種類型（醫(yī)學(xué)術(shù)語稱之為“組織學(xué)亞型”），包括最常見的內(nèi)膜樣腺癌，透明細(xì)胞癌，高級別漿液性癌等。雖然均為子宮內(nèi)膜癌，但他們的惡性程度、生物學(xué)行為千差萬別。以往的治療，都是“同病同治”，現(xiàn)在，有了更多的靶向精準(zhǔn)治療，是“同病異治”，“異病同治”。今天，跟您聊一聊子宮內(nèi)膜高級別漿液性癌。一.較少見的內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜高級別漿液性癌較為少見，占所有內(nèi)膜癌的3-10%。內(nèi)膜癌最常見的類型為內(nèi)膜樣腺癌。二.惡性程度較高：當(dāng)我們婦科腫瘤醫(yī)生，提到以及看到子宮內(nèi)膜高級別漿液性癌，第一反應(yīng)就是惡性程度高，體現(xiàn)在以下幾個方面。1.?37-70%的患者在確診時，存在子宮外轉(zhuǎn)移（如果子宮局限在子宮，那么就是I期）。2.?即便是I期的患者，5年生存率也僅有70%（如果是內(nèi)膜樣腺癌，I期5年生存率超過90%）。3.?子宮內(nèi)膜高級別漿液性癌，總體5年生存率55%，此處包括早期和晚期患者，可見晚期患者的5年生存率更不理想。???三．晚期、復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜高級別漿液性癌的治療：以往，內(nèi)膜高漿的患者，基本只有手術(shù)以及化療兩大武器，復(fù)發(fā)患者的選擇只有化療。但近年來，靶向藥物不斷研發(fā)。在內(nèi)膜高漿中，30%存在HER2過表達(dá)，因此抗HER2治療是目前的治療進(jìn)展，包括最開始做臨床研究的赫賽汀，到現(xiàn)在的HER2-ADC藥物，都給患者帶來了治療希望。2023年12月05日1369
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張勵副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 如何評判各年齡段女性子宮內(nèi)膜是否蹭？ 在呃，生育期的女性，那么我們評判子宮內(nèi)膜，呃，是不是有病，不是單憑一個內(nèi)膜厚度來評估的納捏，那么我們要看這個內(nèi)膜厚度是在月經(jīng)什么時期，另外內(nèi)膜是不是均勻，是不是有異常的血流等等，那么在絕經(jīng)以后呢，老年婦女內(nèi)膜厚度呢，一般在四毫米以下，如果說絕經(jīng)兩到三年以后啊，內(nèi)膜厚度在超過四毫米，呃，或者說有其他的一些異常的血流啊，或者說宮腔瘤降位啊，內(nèi)膜厚度不是規(guī)則啊，內(nèi)膜比較紊亂，內(nèi)膜腺比較紊亂，那么這個時候我們要提高警惕，是不是有內(nèi)膜的蹭。2023年11月04日147
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胡同秀主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜癌（即宮體癌），是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，是較常見的婦科惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤發(fā)病率的20%-30%，僅次于子宮頸癌。子宮內(nèi)膜癌多數(shù)發(fā)病于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性，平均發(fā)病年齡為57-61歲，超過75%發(fā)生于50歲以上婦女。子宮內(nèi)膜癌中80％以上為激素依賴型子宮內(nèi)膜樣腺癌，若能夠及時就診，約75％左右子宮內(nèi)膜癌患者可以得到早期診治，而且應(yīng)用手術(shù)切除子宮、激素治療等綜合管理，可明顯改善疾病預(yù)后。子宮內(nèi)膜癌發(fā)生原因子宮內(nèi)膜癌發(fā)生原因推測可能與生殖內(nèi)分泌失調(diào)性疾病相關(guān)，遺傳因素、子宮內(nèi)膜長期受單一雌激素刺激等有關(guān)。子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于肥胖、未婚、少產(chǎn)、絕經(jīng)后延、絕經(jīng)后長期服用單雌激素（或成分不明保健品等）、患有多囊卵巢綜合征、無排卵性功血、子宮內(nèi)膜增生癥、高血壓、糖尿病，圍絕經(jīng)期及老年期患者或有腫瘤家族史的婦女等。患者早期通常無明顯癥狀，往往通過普查或其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)臨床癥狀多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，或者陰道不規(guī)則出血，持續(xù)性陰道出血、陰道排液、下腹疼痛、腰骶部疼痛、貧血、消瘦等，其中最常見的是月經(jīng)淋漓不盡，持續(xù)幾周，月經(jīng)量多、經(jīng)期延長等。子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)與治療子宮內(nèi)膜癌就診時大部分是疾病早期，也就是癌灶局限于子宮內(nèi)膜及子宮肌層病變，腫瘤沒有發(fā)生子宮外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床上大部分女性都會有陰道不規(guī)則出血的癥狀，尤其是月經(jīng)淋漓不盡，持續(xù)幾周都不干凈或者是發(fā)生育齡期不孕。這種情況要聽從醫(yī)生安排，結(jié)合婦科B超檢查。B超結(jié)果可能提示：子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚、宮腔內(nèi)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)不均回聲區(qū)，宮內(nèi)異常光團(tuán)、宮腔線消失、子宮腔局部團(tuán)塊血流信號豐富、子宮增大、子宮質(zhì)地變軟、子宮肌層異常聲像圖等。結(jié)合異常臨床表現(xiàn)，有可能需要安排下一步行宮腔鏡檢查。分段診斷性刮宮是確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法，宮腔刮出物送病理學(xué)檢測能夠明確診斷。子宮內(nèi)膜癌以子宮切除手術(shù)為主，輔以放療、化療、免疫治療、激素等相關(guān)治療。子宮內(nèi)膜癌早期治療預(yù)后比較好，有生育要求保留子宮者可口服大劑量高效孕激素治療，絕大部分可以臨床治愈，生存率也是比較高的。因此，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，一定要盡快到醫(yī)院就診治療，及時防治子宮內(nèi)膜癌發(fā)生與后續(xù)發(fā)展。特別提醒：圍絕經(jīng)期女性及老年期女性隨著年齡增加、體能衰退、體重增加，腹部脂肪堆積等，也往往伴隨高血壓、糖尿病等慢性疾病，加之骨骼系統(tǒng)病變關(guān)節(jié)疼痛、肢體活動受限，或伴隨絕經(jīng)后期肢體關(guān)節(jié)手術(shù)、心臟疾患治療等諸多不適，婦科檢查有時會疏忽或延遲，甚至因體能不佳、活動不便而忽視并掩蓋一些婦科腫瘤相關(guān)疾病。應(yīng)注意，對于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后陰道出血要引起足夠重視并積極就診，腹型肥胖、絕經(jīng)延遲、長期應(yīng)用雌激素等均為子宮內(nèi)膜癌高危因素。預(yù)防保健建議1出現(xiàn)腹痛、陰道出血、陰道排液等異?，F(xiàn)象時要及時就診，結(jié)合B超檢查（或MRT檢查）等綜合評估；積極配合醫(yī)生建議的宮腔鏡檢查、診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜病理檢查學(xué)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。對于子宮內(nèi)膜增生病變要引起足夠重視，并給予積極治療，防止子宮內(nèi)膜進(jìn)一步病變，子宮內(nèi)膜增生過長伴有不典型增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，應(yīng)及時治療。有多囊卵巢綜合征、糖尿病、高血壓、高血脂、子宮內(nèi)膜增生史等情況，需加強(qiáng)檢查、預(yù)防為主，必要時按醫(yī)囑給予宮腔曼月樂環(huán)放置、局部高濃度孕激素，以保護(hù)子宮內(nèi)膜。另外要注意結(jié)合患者年齡、有無生育需求、有無內(nèi)膜癌高危病史等多因素綜合考慮，適時行子宮切除等治療方法。2對于圍絕經(jīng)期MHT治療，遵守醫(yī)囑用藥，注意其中孕激素劑量、應(yīng)用時間，不要自行隨意服藥，不要隨便調(diào)整服用藥物順序、藥物計量等；特別是有乳腺癌、直腸癌、子宮內(nèi)膜癌家族史以及長期使用雌激素及他莫昔芬等患者，應(yīng)遵醫(yī)囑定期按時隨訪復(fù)查或監(jiān)測。積極治療婦科相關(guān)疾病，包括子宮內(nèi)膜炎癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、腺肌瘤、宮頸炎、陰道炎等。子宮內(nèi)膜病變患者、不孕不育患者發(fā)病率會增高，而正常孕期大劑量孕激素對子宮內(nèi)膜有明確保護(hù)性作用。有家族史的高危人群要定期體檢，加強(qiáng)關(guān)注血CA125、CA199等腫瘤標(biāo)志物檢查以及婦科超聲檢查。3加強(qiáng)對超重、肥胖的危害性認(rèn)識。肥胖時，脂肪細(xì)胞分解會產(chǎn)生一定劑量的雌激素，持續(xù)增高的雌激素不斷刺激子宮內(nèi)膜增生，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)生風(fēng)險增加。還有，乳腺癌術(shù)后長期服用三苯氧胺可引起子宮內(nèi)膜增生，增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險。此外，卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等會產(chǎn)生雌激素腫瘤，增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險。要注意慎用成分不明的保健品，避免食用過量油炸食品和食用太油膩的食物等。老年期有高危因素者更要重視生活方式調(diào)整和身體鍛煉，重視按期體檢，盡量有效及時防治子宮內(nèi)膜癌發(fā)生及進(jìn)展。4日常應(yīng)養(yǎng)成良好合理的生活方式，合理膳食，選擇合適的運(yùn)動方式，如走路、慢跑、跳繩、打太極拳、跳舞等，保持吃動兩平衡，維持合適體重，保持積極樂觀的心態(tài)，定期體檢，如果身體出現(xiàn)不適要及時就診，積極配合治療。平時也要注意勞逸結(jié)合，提高自身免疫力，避免誘發(fā)相關(guān)疾病。專家介紹胡同秀天津醫(yī)院婦產(chǎn)科主任主任醫(yī)師，碩士專家門診時間：周一全天社會職務(wù)天津市醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會委員會委員中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會盆底康復(fù)學(xué)組常務(wù)委員中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會盆底學(xué)組成員中國抗衰老促進(jìn)會生殖與生育分會專家委員中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會專業(yè)委員中國人體健康科技促進(jìn)會生殖免疫專業(yè)委員天津市健康教育協(xié)會會員國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟會員等技術(shù)擅長擅長診治婦科子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、不規(guī)律月經(jīng)調(diào)整、慢性盆腔炎癥、更年期綜合征及盆腔臟器脫垂、老年期骨質(zhì)疏松防治等；擅長壓力性尿失禁、夜尿過多、慢性盆腔疼痛診治以及盆腔脫垂臟器功能康復(fù)等盆底功能障礙性疾病診療。擅長手術(shù)：擅長腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除手術(shù)，腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)，腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)等；擅長宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤去除、子宮內(nèi)膜息肉切除及后續(xù)激素調(diào)整等綜合管理，擅長子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌手術(shù)及化療等綜合診療；擅長經(jīng)陰道微創(chuàng)術(shù)式治療子宮脫垂、陰道前后壁脫垂，會陰部陳舊性裂傷，重癥子宮脫垂患者陰道前后壁封閉手術(shù)；擅長盆底功能障礙性疾病康復(fù)治療、子宮脫垂子宮托放置等。2023年10月09日789
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 呃，這個患者說能不能講講關(guān)于卵巢的子宮內(nèi)膜樣癌啊？ 我說卵巢癌它分很多很多種啊，高級別漿性癌還有呃，子宮內(nèi)膜樣癌，還有透明細(xì)胞癌啊。 呃，還有林矮啊。 還有一些轉(zhuǎn)移癌，還有一些這個。 水腫的八哎。 那我說這個高級別結(jié)性癌呢，和子宮內(nèi)膜樣癌呢，實(shí)際上都是惡性程度比較高的啊。 啊，卵巢癌透明細(xì)胞癌啊，愈后差，那低別子宮內(nèi)膜樣癌呢和透明細(xì)胞癌呢，其實(shí)和組低級別間隙癌和子宮內(nèi)膜樣癌呢，其實(shí)呢，愈后還是不錯的啊。 呃，那對于高級別漿腺癌和透明細(xì)胞癌這個鱗癌，我們術(shù)后的化療呢，是以三醇加卡鉑為主，當(dāng)然現(xiàn)在也可以用支西多爾比星加卡鉑做一線治療方案，對于低級別降陰腺癌呢和子宮內(nèi)膜咽癌呢，除了化療以外，你還有一種選擇叫激素治療啊。 可以用這個來去做啊，芳香化酶抑制劑啊，來來治療。 如果病人不想化療，或者不適合化療，肝腎功能或者其他有問題啊，其實(shí)還可以有一種治療選擇，因為它是一種激素依賴性的疾病。2023年09月30日221
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 昨天，同仁推薦一位子宮內(nèi)膜癌的患者。只有診刮的病理組織學(xué)檢查報告：子宮內(nèi)膜腺癌，患者51歲。我為了避免延誤病人治療，就特許病人今天一早到病房找我，還特別叮囑：要空腹！今天一早七點(diǎn)多一點(diǎn)就到病房了，剛剛打開電腦，就有位男士過來問，您是劉大夫嗎？我趕緊問，您是某主任介紹來的嗎？那位男士說，是是。就將一把檢查檢驗報告單遞給我，我逐頁看過后問病人，您流血多久了？病人回答，很久了！我問，大致多久了？并提示說，幾個月，還是幾年？病人回答說，很久了！流血量多就有好幾個月了！我問，那是幾個月呢？病人回答說，得幾個月了，有小半年了吧！好像是從三月份開始流血量多了。我再問，月經(jīng)不規(guī)律有多久了？病人說，那好幾年了！我追問，大約是幾年？病人回答說，三四年了吧！最后確定說，四年多了。我說，您是住院后查清楚再做手術(shù)，還是查清楚再住院手術(shù)呢？病人反問，非得做手術(shù)嗎？不能不做手術(shù)嗎？手術(shù)要切除子宮嗎？我不切子宮！切除子宮不就老了？！切除子宮肚子的東西不就錯位了？！切除子宮，那個地方不就空落了？！我驚愕！小心翼翼地問，您知道自己得的什么病嗎？病人不語。然后說，我不想切除子宮！我說，那您選擇化療？病人說，我不化療！化療，掉頭發(fā)！沒有藥物治療嗎？我查過某某，說可以藥物治療。我說，您不符合藥物治療的條件，藥物治療的條件是，未完成生育任務(wù)的年輕患者，您有孩子嗎？您還想要孩子嗎？病人說，有孩子了，也不要孩子了。不要孩子，就非得切子宮嗎？子宮畢竟是女性重要的器官，不能切了，切除了，還是女人啊？！我聽說中藥也可以治療這個病，您說，我可以喝中藥嗎？我說，可以??！只要您清楚中藥治療的效果和風(fēng)險，并能夠接受，就行?。∥覛v來不反對選擇中醫(yī)中藥治療，不過，國內(nèi)國外都首選手術(shù)治療。病人又是沉默不語，然后問，您說的西藥是什么藥?。课矣貌恍袉?？我說，您說的西藥應(yīng)該是高效孕激素，如甲羥孕酮分散片、甲地孕酮、地諾孕素等。不過，這些藥物是用來治療哪些“符合治療條件的”患者的，或者術(shù)后輔助治療的。您之所以不符合條件，還有您處于圍絕經(jīng)期，本身就處于高凝狀態(tài)，高效孕激素可以增強(qiáng)血液凝固機(jī)制，增加血栓形成的機(jī)會，致使腦梗塞、心肌梗塞、肺梗塞的發(fā)病率升高。另外，藥物治療期間，疾病發(fā)展的機(jī)會還是不小的。即使治療有效，停藥后，疾病再發(fā)展的可能性，也比一般人大。您如果知曉這些風(fēng)險，且能夠接受，才可以選擇藥物治療。對于您來說，無論從生存質(zhì)量，還是從生存時限的角度考量，藥物治療都得不償失，請三思！病人再次沉默，病人配偶說，化療可以嗎？我說，化療比放療掉頭發(fā)明顯。病人接過來說，我不化療。我接著說，化療和放療一樣，對子宮內(nèi)膜腺癌不敏感。而且，化療和放療多半是用于不能耐受手術(shù)治療的患者?；煹母弊饔貌粌H僅限于脫發(fā)，更嚴(yán)重的副作用是骨髓抑制、心臟毒性、過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等。病人配偶說，那手術(shù)有沒有害處？我說，也有。如輸尿管膀胱損傷、腸管損傷、淋巴囊腫形成繼發(fā)感染、下肢運(yùn)動感覺神經(jīng)損傷、尿潴留、下肢靜脈血栓形成繼發(fā)肺栓塞、更年期癥狀等。病人說，還是老了??！我說，是的。不過，您現(xiàn)在也進(jìn)入圍絕經(jīng)期（即更年期）了。只是癥狀不明顯而已，手術(shù)后、放療后、化療后，都會出現(xiàn)比較明顯的更年期癥狀，如自汗，是最常見的。病人說，還有其它方法嗎？我說，有。如生物治療、基因治療等。不過，對于您來說，都不是首選。也就是說，不是最好的選擇。不僅僅是這些方法醫(yī)療費(fèi)用高，而是因為這些方法對您不一定有確切的療效。病人有說，大夫給我刮宮時，我疼得受不了，可能沒有給我刮干凈，如果刮干凈了，就好了吧？您能不能給我刮干凈啊？我長出一口氣，說，您說的應(yīng)該是，在宮腔鏡下切除癌灶，那也是要冒很大風(fēng)險的。例如，1.首先是適合早期病變的患者；2.還要知曉該手術(shù)的風(fēng)險，如在切除癌灶時，有致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險，另外，即使把現(xiàn)有的癌灶切除干凈了，其它子宮內(nèi)膜依然有再發(fā)病的風(fēng)險（且遠(yuǎn)高于一般人）。病人說，切除子宮，就不會復(fù)發(fā)了嗎？我說，您如果是早期病變，一般來說，不會影響您的正常壽命，否則，就不一定了。這需要手術(shù)后，看病理組織學(xué)檢查分期而定。病人配偶說，她還沒做好住院的準(zhǔn)備。她還需要做什么檢查嗎？看看是不是早期！我說，好啊！您先做子宮附件磁共振檢查看看吧！病人配偶說，不行！她CT都做不了，有幽閉癥。我說，怪不得呢，害怕來醫(yī)院吧？！病人說，他（指配偶）忙，我比較依賴他，沒時間看病。那年去北京看了，讓復(fù)查，就沒空復(fù)查。我問，您做什么工作？那么忙？病人說，我退休了，他忙！病人配偶說，她依賴我！我愕然！說，您依賴他，依賴到，把自己的健康都依賴于他？沒有他陪同，您就不看??？還是害怕看病？病人及其配偶相互對視，卻都沉默不語。我說，既然您把子宮看的比生命重要，就先查查吧！只能做查血化驗了。病人配偶說，查過了！我說，看到了，那是血常規(guī)，不貧血。還要復(fù)查血常規(guī)，和凝血五項，了解她的流血量和凝血狀態(tài)；查血腫瘤標(biāo)記物了解腫瘤活躍程度；查血性腺六項，了解子宮內(nèi)膜腺癌是不是雌激素依賴性的腫瘤。另外，你們也商議商議選擇什么治療方案。我今天還有手術(shù)，也沒有太多時間跟你們談了，請諒解！2023年09月25日451
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位45歲的女士，去年底發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜癌，做了手術(shù)切除，分期不屬于早的，手術(shù)后也進(jìn)行了輔助治療。她肺里在兩年前就發(fā)現(xiàn)了，有很小的結(jié)節(jié)，之前做CT復(fù)查一直沒有變化。到了最近幾個月，開始發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)逐漸的增大。最近她又進(jìn)行了系統(tǒng)評估，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌病情也出現(xiàn)了進(jìn)展，需要進(jìn)一步系統(tǒng)治療，同時肺里的結(jié)節(jié)較幾個月前又進(jìn)一步的增大。她問我這些肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)是怎么樣考慮的？她的肺結(jié)節(jié)是多發(fā)的，大小不等，邊緣比較光滑，處于外周的位置。給我的感覺，還考慮像是子宮內(nèi)膜癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。即使沒有肺結(jié)節(jié)增大，她現(xiàn)在也需要換藥進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌的治療，我建議她可以先用新的藥物治療，看一看這些肺結(jié)節(jié)的變化趨勢。她問我如果這些肺結(jié)節(jié)是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移來的，那治療應(yīng)該按肺癌治還是按子宮內(nèi)膜癌治？如果是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，那肯定是按原發(fā)部位的腫瘤來治療，也就是要按子宮內(nèi)膜癌的方案來治療。2023年08月30日171
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2023年07月17日446
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