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李立楠主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 婦科 門診工作中，總會(huì)遇到這樣的患者，體檢超聲發(fā)現(xiàn)“絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚”?；颊吆芙箲]，難免會(huì)問(wèn)，絕經(jīng)后正常情況下的子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)該是多少??？下一步該如何檢查及治療呢？女性絕經(jīng)之后，卵巢功能衰退，體內(nèi)的雌激素水平會(huì)降到最低，不再有月經(jīng)來(lái)潮，子宮內(nèi)膜也就不再會(huì)周期性增厚，甚至萎縮。在絕經(jīng)之后，B超提示子宮內(nèi)膜的厚度超過(guò)了4mm，就可以診斷為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，提示有可能是體內(nèi)激素代謝異常，比如雌激素水平偏高，從而刺激子宮內(nèi)膜增生。同時(shí)，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，也可能是子宮內(nèi)膜發(fā)生了病變，包括良性病變（單純性增生、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉等）和惡性疾?。ㄈ缱訉m內(nèi)膜癌）等。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚，常見(jiàn)于以下因素導(dǎo)致：1、子宮內(nèi)膜癌：主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚，同時(shí)伴有絕經(jīng)后陰道出血及排液；個(gè)別人伴有宮腔積膿或積液。超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜層不規(guī)則增厚，回聲不均勻，內(nèi)膜與肌層分界不清，局部可有出血、液化灶，彩色多普勒超聲顯示病灶區(qū)域血流增多、分布紊亂，頻譜多普勒表現(xiàn)為低阻力型。2、子宮內(nèi)膜息肉：息肉可能會(huì)夾在子宮內(nèi)膜之間，導(dǎo)致在B超下影像學(xué)表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚?？捎嘘幍郎倭砍鲅?，因息肉刺激部分患者伴有下腹部不適。絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜息肉有癌變幾率。3、子宮粘膜下肌瘤：絕經(jīng)后，肌瘤萎縮、變性，而不能顯示出肌瘤的具體輪廓、形狀，回聲與子宮內(nèi)膜回聲相似，因此在超聲上可僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚。4、子宮內(nèi)膜基底層的個(gè)體差異：子宮內(nèi)膜基底層厚度有一定的個(gè)體差異，部分基底層較厚的女性可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，這種情況的婦女，若行診刮可無(wú)組織刮出，或病理也僅提示為絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜。5、子宮內(nèi)膜良性增生：絕經(jīng)后的女性，由于受到某些內(nèi)在或外在因素的影響，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平增高，刺激內(nèi)膜而引起增厚。比如吃補(bǔ)品或卵巢功能沒(méi)有完全衰竭。6、乳腺癌：乳腺癌的患者吃他莫昔芬或者瑞寧得等對(duì)抗雌激素的藥，但由于乳腺和子宮內(nèi)膜的雌激素受體不同，反而造成刺激，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜粘膜下水腫，超聲則表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，實(shí)際并非真正增厚。由此可見(jiàn)，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的原因比較復(fù)雜，關(guān)鍵點(diǎn)的是先除外子宮內(nèi)膜癌。如果發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異常增厚，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查，必要時(shí)行宮腔鏡檢查及診斷性刮宮，將增厚的子宮內(nèi)膜或占位病變?nèi)〕龊笏筒±頇z查，明確病理診斷。依據(jù)病理結(jié)果，必要時(shí)進(jìn)一步接受手術(shù)或藥物治療。2023年09月12日
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馬成斌主任醫(yī)師 長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 婦科 子宮內(nèi)膜癌是婦科三大常見(jiàn)惡性腫瘤（子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、宮頸癌）之一。隨著人們生活水平的普遍升高，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，而且表現(xiàn)出年輕化傾向。我們?cè)诖肆_列一下子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的相關(guān)高危因素，希望引起大家的注意，達(dá)到預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)的目的。子宮內(nèi)膜癌是一種雌激素依賴性腫瘤。內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素都與雌激素水平升高或雌/孕激素失衡有關(guān)。絕經(jīng)前，卵巢是女性激素（雌激素和孕激素）的主要來(lái)源。正常情況下，雌/孕激素間的平衡隨月經(jīng)周期會(huì)不斷發(fā)生變化，而這種激素變化會(huì)導(dǎo)致每個(gè)月的月經(jīng)來(lái)潮，從而保持子宮內(nèi)膜的健康狀態(tài)。當(dāng)這種雌/孕激素間的平衡向高雌激素傾斜時(shí)，將增加女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖01.?肥胖肥胖是一個(gè)很重要的子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)因素，主要與體內(nèi)雌激素水平變化有關(guān)。在絕經(jīng)前，卵巢是體內(nèi)雌激素的主要來(lái)源，另外，脂肪組織也可以將腎上腺來(lái)源的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，增加體內(nèi)雌激素水平。絕經(jīng)后，脂肪組織中轉(zhuǎn)化來(lái)的雌激素成為體內(nèi)雌激素的主要來(lái)源。肥胖女性因擁有更多的脂肪組織，體內(nèi)的雌激素水平明顯增加，從而增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。超重女性（BMI25至29.9）子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率是體重適中女性的2倍，而肥胖女性（BMI>30）子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率達(dá)到3倍多。因此，你可以通過(guò)計(jì)算BMI來(lái)預(yù)測(cè)患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)程度。雌激素02.?雌激素絕經(jīng)后單用雌激素治療會(huì)增加內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。服用激素類藥物治療更年期癥狀稱為激素替代療法。雌激素是更年期激素治療的主要成分，雌激素治療有助于減少潮熱，改善陰道干燥，并有助于防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生；但是，單獨(dú)使用雌激素會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌。為了降低這種風(fēng)險(xiǎn)，雌激素必須和孕激素（黃體酮或類似的藥物）一起服用，這就是所謂的雌孕激素聯(lián)合療法。雌孕激素聯(lián)合療法治療更年期癥狀不會(huì)增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，值得警惕的是：服用孕激素有可能增加女性患乳腺癌的概率，也會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。如果你計(jì)劃在絕經(jīng)后服用激素來(lái)緩解更年期癥狀，首先要與醫(yī)生討論可能的風(fēng)險(xiǎn)（包括癌癥、血栓、心臟病發(fā)作和中風(fēng)）。用藥期間，需要每年進(jìn)行一次體格檢查，包括婦科檢查。如果有任何異常陰道出血或異常陰道分泌物增多，應(yīng)該馬上去婦科門診就診。月經(jīng)03.?月經(jīng)一生中月經(jīng)周期的總數(shù)也與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有關(guān)。每個(gè)女性一生中的月經(jīng)周期總數(shù)不同，月經(jīng)周期總數(shù)多的女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。所以，初潮早（12歲以前月經(jīng)初潮）和/或絕經(jīng)晚的女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。當(dāng)然，對(duì)早絕經(jīng)婦女，初潮早也很少增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同樣道理，對(duì)初潮晚的女性，晚絕經(jīng)也不太可能增加內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三苯氧胺04.?三苯氧胺服用三苯氧胺可能增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。三苯氧胺（他莫昔芬）是一種治療乳腺癌的藥物。三苯氧胺在乳腺組織中起抗雌激素作用，但在子宮中發(fā)揮類雌激素作用。服用三苯氧胺會(huì)刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，從而增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。如果你正在服用三苯氧胺，應(yīng)該每年做婦科檢查，并且一定要警惕任何異常出血情況，因?yàn)檫@可能是發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的征兆。卵巢腫瘤05.?卵巢腫瘤部分卵巢腫瘤可能增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。眾多的卵巢腫瘤中有一種類型是卵巢顆粒細(xì)胞瘤，常常產(chǎn)生雌激素。卵巢腫瘤產(chǎn)生雌激素不會(huì)像正常卵巢釋放激素那樣受調(diào)控，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致雌激素水平過(guò)度升高，由此產(chǎn)生的激素失衡會(huì)刺激子宮內(nèi)膜增生，甚至導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌。事實(shí)上，有時(shí)子宮內(nèi)膜癌所致的陰道出血可能就是卵巢顆粒細(xì)胞瘤的首發(fā)癥狀。多囊卵巢綜合癥06.?多囊卵巢綜合癥多囊卵巢綜合征女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加?；级嗄衣殉簿C合征（PCOS）的女性都有激素水平異常，如高雄激素和高雌激素，而孕激素水平較低。雌激素相對(duì)性升高（與孕激素相比）會(huì)明顯增加多囊卵巢綜合征女性患子宮內(nèi)膜癌的概率。年齡07.?年齡年齡是子宮內(nèi)膜癌的重要高危因素。隨著女性年齡的增長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。子宮內(nèi)膜癌的平均發(fā)病年齡在60歲左右。飲食和運(yùn)動(dòng)08.?飲食和運(yùn)動(dòng)高脂肪飲食會(huì)增加許多癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括子宮內(nèi)膜癌。一般認(rèn)為，高脂食物是高熱量食物，會(huì)導(dǎo)致肥胖，而肥胖增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；也有科學(xué)家認(rèn)為，高脂食物可能直接影響人體對(duì)雌激素的利用，從而增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。體育鍛煉可以降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)量大的婦女患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)較低。久坐婦女患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)升高。糖尿病09.?糖尿病糖尿病是子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)因素。II型糖尿病婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)可能是普通婦女的2倍。糖尿病更常見(jiàn)于超重和活動(dòng)量較少的人，而超重和活動(dòng)少也是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素。家族史10.?家族史子宮內(nèi)膜癌往往容易在一些家族中發(fā)生，其中部分家族會(huì)同時(shí)有患結(jié)腸癌的高風(fēng)險(xiǎn)，這種疾病被稱為遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌，也稱林奇（Lynch）綜合癥?；加辛制婢C合征的婦女在某些時(shí)候有高達(dá)70%的風(fēng)險(xiǎn)患上子宮內(nèi)膜癌（通常女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)約為3%）。另外，林奇綜合征婦女患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。乳腺癌/卵巢癌11.?乳腺癌/卵巢癌患乳腺癌或卵巢癌的婦女患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)也比較高。導(dǎo)致乳腺癌和卵巢癌發(fā)生的一些飲食、激素和生殖等方面的高危因素，也會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜增生12.?子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜增生的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。單純性增生是最常見(jiàn)的一種子宮內(nèi)膜增生，發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)很小，可能會(huì)自行消失，也可能在激素治療后消失。子宮內(nèi)膜非典型增生轉(zhuǎn)化為癌癥的幾率明顯升高。如果不治療，單純性非典型增生大約有8%會(huì)轉(zhuǎn)化成內(nèi)膜癌，復(fù)雜性非典型增生高達(dá)29%有轉(zhuǎn)化成內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，而且，有同時(shí)存在未被發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌的高風(fēng)險(xiǎn)。因此，單純性或復(fù)雜性非典型增生通常均需積極治療。盆腔放療史13.?盆腔放療史既往有盆腔放療史的人發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。用于治療其他癌癥的放療輻射會(huì)破壞區(qū)域內(nèi)細(xì)胞的DNA，會(huì)增加患第二種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。盆腔照射有增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？诜茉兴?4.?口服避孕藥口服避孕藥可以降低子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期服用口服避孕藥的婦女內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)最低，而且這種保護(hù)作用在婦女停止服用避孕藥后至少持續(xù)10年。懷孕15.?懷孕懷孕有助于預(yù)防內(nèi)膜癌。在懷孕期間，雌/孕激素平衡傾向更多的孕激素。因此，多次懷孕有助于預(yù)防子宮內(nèi)膜癌。從未懷孕過(guò)的婦女有較高發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，特別是曾患不孕癥的未孕婦女。宮內(nèi)節(jié)育器16.?宮內(nèi)節(jié)育器放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)降低。這種保護(hù)作用是指不含激素的宮內(nèi)節(jié)育器。近年應(yīng)用較多的曼月樂(lè)是能釋放孕激素的新型宮內(nèi)節(jié)育器，減少子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用更值得期待。而且，對(duì)于年輕的子宮內(nèi)膜癌前病變和子宮內(nèi)膜癌婦女，如果希望保留生育功能，放置曼月樂(lè)也是一種供選擇的治療手段。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的高危因素我們要重視和認(rèn)真對(duì)待，盡量減少和避免發(fā)生這些高危因素。當(dāng)然，我們?cè)诖艘惨獜?qiáng)調(diào)一點(diǎn)：盡管某些因素會(huì)增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，但并不是一定會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌。比如，許多有高危因素的婦女并沒(méi)有患子宮內(nèi)膜癌；而一些患子宮內(nèi)膜癌的婦女并沒(méi)有任何已知的高危因素。2023年03月19日1336
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徐軍主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 大家好，我是徐軍醫(yī)生，我今天想和大家分享一個(gè)病例，一個(gè)患者來(lái)到我的門診，月經(jīng)來(lái)潮已經(jīng)一個(gè)半月沒(méi)有干凈了，有的時(shí)候多，有的時(shí)候少，但是沒(méi)有其他的不舒服的癥狀，我在詢問(wèn)病史的當(dāng)中，我才了解到啊，他呢，有高血壓，也有糖尿病，46歲了，還有一點(diǎn)輕度的肥胖。 但是她月經(jīng)失調(diào)實(shí)際上已經(jīng)有四五年的歷史了，在這個(gè)當(dāng)中有反復(fù)的月經(jīng)失調(diào)，子宮內(nèi)膜增厚，也進(jìn)行了三次宮腔鏡的手術(shù)，但是每一次的宮腔鏡手術(shù)挖出來(lái)的內(nèi)膜都告訴她是一個(gè)子宮內(nèi)膜息肉，一個(gè)良性的增生，所以她并不是很注重門診的治療和隨訪，出現(xiàn)了月經(jīng)失調(diào)，到醫(yī)生那邊去開(kāi)點(diǎn)藥止不住了，做一個(gè)宮腔鏡就反反復(fù)復(fù)，最后一次宮腔鏡是在一年多前面做的，做好完了以后，也沒(méi)有很好地到醫(yī)生那邊去用藥，去做隨訪，這次出現(xiàn)了月經(jīng)失調(diào)，月經(jīng)淋漓不均一個(gè)半月了，來(lái)到我門診，我給她做了檢查以后，發(fā)現(xiàn)她宮頸上沒(méi)有問(wèn)題，做了一個(gè)超。 發(fā)現(xiàn)她的子宮內(nèi)膜非常厚，要達(dá)到21毫米，同時(shí)宮腔里還有很多的小的站位，所以當(dāng)機(jī)立斷，我就給他收治入院，做了一個(gè)宮腔鏡的再次的檢查，宮腔鏡進(jìn)入宮腔以后，我才發(fā)現(xiàn)她的子宮內(nèi)膜里面有很多很多的占位，而且血管非常豐富，刮出來(lái)的組織非常的遭罪，她的診斷就是子宮2023年02月07日148
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張富斌副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 什么是子宮內(nèi)膜癌？子宮內(nèi)膜癌???子宮內(nèi)膜癌，是指子宮內(nèi)膜層發(fā)生的癌，又稱子宮體癌，以來(lái)源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見(jiàn)。多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血。主要通過(guò)手術(shù)、放療、化療的方式治療。01病因病因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：???Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌：與雌激素有關(guān)，可能是在無(wú)孕激素拮抗的雌激素長(zhǎng)期作用下，發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥（單純型或復(fù)雜型，伴或不伴不典型增生），甚至癌變。???Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌：發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)可能與基因突變有關(guān)。???典型臨床癥狀：是絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血，或伴有水樣或血性排液增加，晚期并發(fā)壞死感染時(shí)，可出現(xiàn)惡臭膿血分泌物。尚未絕經(jīng)者可有月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則出血。包括下腹部或腰骶疼痛，多由腫瘤增大或擴(kuò)散，侵犯子宮頸內(nèi)口，引起子宮腔積膿或積血。02高危因素1遺傳因素：研究表明，母親患有子宮內(nèi)膜癌，其女兒患病風(fēng)險(xiǎn)增加；遺傳性非息肉性結(jié)腸直腸癌作為一種常染色體顯性遺傳病，若再發(fā)生基因突變，并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的機(jī)率增加。???2月經(jīng)因素：初潮早（＜12歲）、絕經(jīng)晚（≥52歲）都會(huì)增加雌激素作用于子宮內(nèi)膜的時(shí)間，因而易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。???3孕育因素：主要是不孕的女性，體內(nèi)無(wú)孕激素的保護(hù)，在長(zhǎng)期受到雌激素刺激的作用下，易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌。???4糖尿?。禾悄虿?dǎo)致胰島素出現(xiàn)代償性增加，促使雄激素水平升高，間接轉(zhuǎn)化成雌激素，從而易引起子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變。???5肥胖：肥胖患者體內(nèi)有大量脂肪存在，使得雌激素儲(chǔ)存增加，易引起子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變。???6高血壓：與肥胖、糖尿病常形成惡性循環(huán)，間接導(dǎo)致雌激素水平增加，從而易引起子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變。???7卵巢因素：如顆粒細(xì)胞瘤等功能性卵巢腫瘤、多囊卵巢綜合征等，使得子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受到雌激素單一的刺激，也會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌。???8藥物因素：如長(zhǎng)期雌激素替代療法、長(zhǎng)期使用他莫昔芬等，可能誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌。03治療以系統(tǒng)治療為主，主要治療方法為手術(shù)、放療及藥物（化學(xué)藥物及激素）治療。應(yīng)根據(jù)患者全身情況、癌變累及范圍及組織學(xué)類型，選用和制定適宜的治療方案。???手術(shù)治療：是首選的治療手段，術(shù)后可按手術(shù)病理分期的結(jié)果選擇輔助治療方法，。手術(shù)需遵循無(wú)瘤原則，通過(guò)腹腔鏡或機(jī)器人、開(kāi)腹、經(jīng)陰道等手術(shù)方式切除子宮。???放療：主要是術(shù)后的輔助治療，也可適用于不能進(jìn)行手術(shù)的患者，包括體外照射和腔內(nèi)放療。???化療：適用于轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，以及具有高危因素導(dǎo)致術(shù)后易復(fù)發(fā)的患者，化療常用方案有：AP方案（阿霉素+順鉑）；CAP方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+順鉑）；TC方案（紫杉醇+卡鉑）；TAP方案（紫杉醇+阿霉素+順鉑）。TC方案被認(rèn)為是療效相對(duì)較好且毒副反應(yīng)低的方案。???激素治療：主要包括芳香化酶抑制劑（來(lái)曲唑、阿那曲唑等）、雌激素受體調(diào)節(jié)劑（他莫昔芬等）、孕激素（甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮等），適用于晚期和復(fù)發(fā)患者，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。???分子靶向藥物：如曲妥珠單抗、帕博麗珠單抗等，均可用于治療子宮內(nèi)膜癌。???并非所有的子宮內(nèi)膜癌患者均需切除子宮。對(duì)病理類型為腺癌，年輕，有強(qiáng)烈的生育要求，可以耐受風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)充分評(píng)估后無(wú)子宮肌層浸潤(rùn)，可考慮保守治療。04預(yù)防絕經(jīng)期前后女性不要自行使用雌激素。當(dāng)有必要使用時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，短期、間斷、小劑量使用，并同時(shí)加用孕激素。提倡每年定期體檢，進(jìn)行經(jīng)陰道婦科超聲檢查。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群，聯(lián)合檢測(cè)CA125、CA199、CEA等腫瘤標(biāo)記物，更容易診斷出子宮內(nèi)膜癌。提高對(duì)陰道異常出血的重視程度，尤其是圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性。及時(shí)就診。?生活作息要規(guī)律???月經(jīng)不調(diào)要治療???定期檢查不能少??及時(shí)就診和治療天一婦瘤目前我院婦科腫瘤診治規(guī)范化，全程管理診療理念貫穿患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。具體優(yōu)勢(shì)：1.依托綜合性醫(yī)院技術(shù)平臺(tái)，治療綜合化——科室建立了集婦科、放化療、胃腸、普外、泌尿、麻醉、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)、影像、病理、中醫(yī)等相關(guān)科室一起的婦科腫瘤疑難病例多學(xué)科會(huì)診（MDT）團(tuán)隊(duì)，為疑難危重以及晚期復(fù)發(fā)婦科腫瘤開(kāi)展多學(xué)科、綜合性婦科惡性腫瘤診治模式，采取多種措施，不斷提高婦科惡性腫瘤患者治療效果及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期，為晚期及復(fù)發(fā)性婦科惡性腫瘤患者提供最佳的個(gè)體化治療方案。2.緊跟世界權(quán)威指南前沿，治療規(guī)范化——婦科腫瘤團(tuán)隊(duì)緊跟美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）每年發(fā)布最新的婦科腫瘤診治指南，制定婦科常見(jiàn)惡性腫瘤（包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、外陰癌等）診治規(guī)范和流程3.嚴(yán)格結(jié)合病情，治療個(gè)體化——根據(jù)患者不同分期及患者需求制定個(gè)體化手術(shù)治療方案4.結(jié)合現(xiàn)代女性需求，治療微創(chuàng)化——能開(kāi)展幾乎所有的婦科良性疾病及部分早期惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)5.運(yùn)用現(xiàn)代化分子診斷技術(shù)，治療精準(zhǔn)化——采用國(guó)內(nèi)最先進(jìn)的基因檢測(cè)技術(shù)，對(duì)卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌患者等進(jìn)行分子分型診斷，從基因水平找出惡性腫瘤致病“真兇”，為腫瘤患者提供更為精準(zhǔn)的分層靶向治療，有的放矢以求達(dá)到最佳維持治療效果，同時(shí)可以幫助預(yù)測(cè)直系親屬相關(guān)疾病發(fā)生概率。6.人性化關(guān)懷，管理全程化——對(duì)所有惡性腫瘤患者建立病歷檔案，定期復(fù)查，并給予人性化關(guān)懷護(hù)理，延長(zhǎng)了患者無(wú)瘤生存期，極大的降低了腫瘤復(fù)發(fā)，顯著提高患者生活質(zhì)量，并對(duì)腫瘤患者建立了完善規(guī)范的終身隨訪體系。2022年08月18日1855
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李飛飛副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 婦科 肥胖會(huì)更容易得子宮內(nèi)膜癌嗎？呃，體型比較豐滿的女性們可能覺(jué)得莫名其妙，胖是我自己的事兒，跟內(nèi)膜癌有什么關(guān)系呢？但是事實(shí)上，體脂占比比較高的女性，外周的脂肪組織，呃，轉(zhuǎn)化成的雌激素水平會(huì)比較高，這就導(dǎo)致女性體內(nèi)的內(nèi)源性雌激素水平會(huì)升高，而內(nèi)膜癌恰恰就是與高雌激素水平有密切的關(guān)系，所以肥胖確實(shí)容易患子宮內(nèi)膜癌。胖妞們，行動(dòng)起來(lái)，控制體重迫在眉睫，祝你瘦身成功哦。2022年08月13日148
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吳文湘副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌，可能是以下幾種原因造成的：一、雌激素分泌相對(duì)增加，同時(shí)又缺乏足夠孕激素。一般發(fā)生于絕經(jīng)期或絕經(jīng)后的女性。因?yàn)榇萍に卮龠M(jìn)子宮內(nèi)膜的增殖，孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜，二者平衡才能保護(hù)子宮內(nèi)膜。在更年期的時(shí)候，卵巢不能正常規(guī)律排卵導(dǎo)致缺乏孕激素，內(nèi)分泌紊亂，在單一雌激素作用下，時(shí)間長(zhǎng)了，月經(jīng)紊亂，子宮內(nèi)膜容易發(fā)生增生，從而之后發(fā)生癌變。二、部分患有高血壓、糖尿病的肥胖患者，可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)該疾病。身體肥胖的患者，會(huì)出現(xiàn)脂肪過(guò)剩，從而誘發(fā)高水平雌激素分泌，抑制排卵，導(dǎo)致孕激素分泌低下，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌變的情況。三、不孕不育患者，可能也會(huì)導(dǎo)致發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的幾率增加，因?yàn)椴糠只颊呖赡苁且驗(yàn)榕怕旬惓５亩嗄衣殉簿C合征導(dǎo)致的，所以可能會(huì)加大子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生幾率。四、攜帶子宮內(nèi)膜癌遺傳易感基因，例如林奇綜合征，是最常見(jiàn)的遺傳性子宮內(nèi)膜癌。因此建議有長(zhǎng)期月經(jīng)紊亂的患者以及有癌癥家族史的患者一定要及時(shí)進(jìn)行診治，以免延誤病情，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。2022年07月02日1133
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韋薇主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 嗯，我看啊，這有一個(gè)問(wèn)題，就是吃內(nèi)分泌藥導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚如何處理？那么一般來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜增厚的內(nèi)分泌藥的話，通常是他墨細(xì)芬或者托瑞米芬，那么嚴(yán)重的話，會(huì)因?yàn)槌赃@些藥物導(dǎo)致了一個(gè)，呃，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，我我也見(jiàn)過(guò)幾例啊，但是因?yàn)楝F(xiàn)在的話呢，就是托瑞米芬來(lái)說(shuō)，它對(duì)子宮內(nèi)膜的影響效要比他莫西芬要小，所以我們一般也不太推薦病人去吃他莫西芬，通常還是吃托瑞米芬的多一些，那么在這個(gè)治療過(guò)程中，一定是要三個(gè)月去復(fù)查子宮內(nèi)膜的一個(gè)厚度，如果這個(gè)患者啊，子宮內(nèi)膜的厚度比較厚啊，我們通常雙層超過(guò)了1.5的話，我會(huì)建議病人去做一個(gè)整刮，去了解一下子宮內(nèi)膜有沒(méi)有出現(xiàn)病變。2022年06月09日279
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伍科醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 疫情期間的屯菜模式以及越來(lái)越熱的天氣導(dǎo)致了蔬菜水果極易變質(zhì)腐爛。面對(duì)腐爛的蔬菜時(shí)常犯難：扔了，太可惜。吃了，不健康。最終，勤儉節(jié)約的小伍醫(yī)生還是吃了很多腐爛蔬菜。這不，全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)后，趕緊整理飲食健康知識(shí)自救，也分享給你。蔬菜水果腐爛后，微生物（尤其是真菌）在代謝過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生毒素，食用后不僅發(fā)生上吐下瀉等中毒癥狀，還有較強(qiáng)的致癌作用。腐爛變質(zhì)的食物含有的黃曲霉素增加了患腎癌、肝癌等惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。微生物還能通過(guò)果汁向未腐爛部分?jǐn)U散。所以，去除了腐爛部分后，剩下的水果仍有致癌風(fēng)險(xiǎn)。蔬菜水果腐爛后所含的硝酸鹽進(jìn)入體內(nèi)會(huì)和胃內(nèi)的蛋白分解物結(jié)合，形成致癌物亞硝胺。所以，腐爛的蔬菜水果不僅致癌，就算去除了腐爛部分也不要吃。答案是肯定的。哈佛大學(xué)EdwardL.Giovannucci教授匯總了93項(xiàng)臨床研究，分析了2000000人飲食習(xí)慣與癌癥的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，健康的飲食習(xí)慣能夠降低腸癌及乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)絕經(jīng)后女性的保護(hù)作用尤為明顯。而不良飲食習(xí)慣與腸癌發(fā)生密切相關(guān)。除此之外，一些研究提示，不健康的飲食習(xí)慣會(huì)增加上呼吸消化道、胰腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌和前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)。在這里，小伍醫(yī)生推薦一種非常著名的飲食習(xí)慣——地中海飲食地中海飲食是一種基于地中海沿岸國(guó)家傳統(tǒng)菜肴的飲食方式。食譜中通常富含蔬菜、水果、全麥、豆類、堅(jiān)果、種子和橄欖油。研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食富含多酚、纖維素、植物甾醇和多不飽和脂肪酸等物質(zhì)，因此可以減少患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，還可以保護(hù)大腦免受血管損傷，降低發(fā)生中風(fēng)和記憶力減退的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)總結(jié)近10年104項(xiàng)臨床研究，意大利DONATOMIGGIANO教授等人發(fā)現(xiàn)地中海飲食可能有助于降低癌癥發(fā)病率，其食物具有抗氧化和抗炎特性，能夠預(yù)防和抵消DNA損傷，減緩各種癌癥的發(fā)展。地中海飲食怎么吃呢？簡(jiǎn)而言之：每日食用蔬菜、水果、全麥和健康脂肪每周食用魚、家禽、豆類和雞蛋適量奶制品限制紅肉的攝入美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康信息服務(wù)平臺(tái)（WebMD）提供了防癌飲食建議，快吃起來(lái)吧在進(jìn)餐時(shí)間，至少三分之二的植物性食物和不超過(guò)三分之一的動(dòng)物蛋白保持平衡能夠有助于防癌。水果和蔬菜含有豐富的抗癌營(yíng)養(yǎng)素——顏色越多，它們所含的營(yíng)養(yǎng)素就越多。早餐谷物和全麥?zhǔn)称肥侨~酸的良好來(lái)源，有助于預(yù)防結(jié)腸癌、直腸癌和乳腺癌。減少加工肉類，如火腿和熱狗等將有助于降低患結(jié)腸直腸癌和胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。番茄紅素降低包括前列腺癌在內(nèi)的多種癌癥風(fēng)險(xiǎn)。茶，尤其是綠茶，可能是一種強(qiáng)大的抗癌劑。葡萄和葡萄汁，尤其是紫葡萄和紅葡萄，都含有白藜蘆醇，具有很強(qiáng)的抗氧化和抗炎特性，可以預(yù)防或治療癌癥。水不僅可以解渴，還可以預(yù)防膀胱癌。豆類可以保護(hù)身體，降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)。十字花科蔬菜包括西蘭花、花椰菜、卷心菜、球芽甘藍(lán)、白菜和羽衣甘藍(lán)，可以幫助您的身體抵御結(jié)腸癌、乳腺癌、肺癌和宮頸癌等癌癥。芥菜、生菜、羽衣甘藍(lán)、菊苣、菠菜和甜菜等深綠葉蔬菜含有豐富的纖維、葉酸和類胡蘿卜素，有助于預(yù)防口腔癌、喉癌、胰腺癌、肺癌、皮膚癌和胃癌。姜黃素是印度香料姜黃的主要成分，也是一種潛在的抗癌劑。非常高的溫度下油炸、燒烤和烤肉可能增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)。藍(lán)莓中的強(qiáng)效抗氧化劑可以在自由基對(duì)細(xì)胞造成損害之前清除體內(nèi)的自由基來(lái)幫助對(duì)抗癌癥。糖可能不會(huì)直接導(dǎo)致癌癥，但它導(dǎo)致超重和肥胖，這也是一種癌癥風(fēng)險(xiǎn)。維生素可能有助于預(yù)防癌癥。值得注意的是，從堅(jiān)果、水果和綠葉蔬菜等食物中獲取抗癌營(yíng)養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于從補(bǔ)充劑中獲取。所以好好吃飯，遠(yuǎn)離癌癥吧。2022年06月01日1173
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吳青副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 婦科 最近遇到了好多子宮內(nèi)膜癌患者，其中一位250斤的淳樸的農(nóng)村阿姨給我深刻的印象，內(nèi)膜癌是有比較明顯的風(fēng)險(xiǎn)因素的，比如肥胖。這次就來(lái)總結(jié)內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。子宮內(nèi)膜癌是女性第六大常見(jiàn)癌癥,常見(jiàn)于絕經(jīng)后。根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟子宮內(nèi)癌分期標(biāo)準(zhǔn),早期患者以手術(shù)為主,術(shù)后根據(jù)高危因素評(píng)估結(jié)果，選擇性輔助治療，而晚期患者為綜合治療，包括手術(shù)、放療和(?或)?化療(化學(xué)藥物、激素藥物)。遺傳因素-子宮內(nèi)膜癌基因組圖譜研究發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜癌具有基因遺傳特性,但其中大部分由林奇綜合征?(?也稱遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合征)?引起，發(fā)病率為?3%~5%。?無(wú)論子宮內(nèi)膜癌潛在遺傳傾向如何，子宮內(nèi)膜癌家族史與子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)，尤其家?族中如果有一個(gè)一級(jí)親屬在?50?歲之前被診斷為子?宮內(nèi)膜癌,則后代患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為6.68%;?如果有兩個(gè)及以上的一級(jí)或二級(jí)親屬曾被診斷為子宮內(nèi)膜癌,則后代的患病風(fēng)險(xiǎn)上升至?8.73%。?因此評(píng)估患者病史和家族史,篩查出可疑的子宮內(nèi)膜癌相關(guān)遺傳性狀攜帶者并改善遺傳性癌的遺傳檢?測(cè),對(duì)由遺傳引起的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加具有重要意義。?內(nèi)分泌代謝相關(guān)疾病肥胖-超過(guò)一半的子宮內(nèi)膜癌可歸因于肥胖,肥胖被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。?日本的一項(xiàng)前瞻隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，每增加5個(gè)體質(zhì)指數(shù)單位，患I型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯增加。研究也顯示與正常體重的絕經(jīng)后女性相比,肥胖女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。高血壓-目前,關(guān)于高血壓與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究較多。?一項(xiàng)關(guān)于高血壓與癌癥風(fēng)險(xiǎn)的薈萃研究顯示,高血壓與子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)可能呈正相關(guān)。還有薈萃分析也顯示,高血壓是子宮內(nèi)膜癌的一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了61%?。?糖尿病-子宮內(nèi)膜癌患者常伴發(fā)2型糖尿病。?有研究顯示與未合并糖尿病女性相比，合并糖尿病女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加72%,?提示糖尿病可能增加了女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺功能減退-甲狀腺功能減退癥是由甲狀腺激素合成和分泌不足或組織利用不足引起的一種減少代謝綜合征,是子宮內(nèi)膜癌患者中最常見(jiàn)的疾病之一。多囊卵巢綜合征-通常被認(rèn)為是雌激素依賴性子宮內(nèi)膜癌發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。由于慢性無(wú)排卵,?患者經(jīng)歷持續(xù)的雌激素刺激,?導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無(wú)法周期性脫落而發(fā)生增生改變,而子宮內(nèi)膜的過(guò)度生長(zhǎng)與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)展關(guān)系密切。他莫昔芬-他莫昔芬作為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,是抑制乳腺癌的抗雌激素藥物,但其長(zhǎng)期使用可增加子宮內(nèi)膜相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜息肉-子宮內(nèi)膜息肉在女性人群中經(jīng)常發(fā)生,其發(fā)生率為?7.8%~34.9%。?薈萃分析顯示,子宮內(nèi)膜息肉患者的惡變率為2.73%;且絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉的惡變率高于絕經(jīng)前女性,有臨床癥狀的子宮內(nèi)膜息肉女性患者惡變率也高于無(wú)癥狀患者。?臨床對(duì)于絕經(jīng)后、有臨床癥狀(異常子宮出血)、子宮內(nèi)膜異常偏厚及肥胖的子宮內(nèi)膜息肉患者,應(yīng)受到嚴(yán)格監(jiān)視及治療,必要時(shí)早期進(jìn)行手術(shù)治療,以避免上述患者子宮內(nèi)膜息肉后期惡變的發(fā)生。?床需進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)?指導(dǎo)治療。子宮內(nèi)膜增生-子宮內(nèi)膜增生是一種過(guò)度增殖性疾病,根據(jù)國(guó)際最新分類方法,子宮內(nèi)膜增生可分?為單純?cè)錾?、?fù)雜增生及不典型增生。臨床應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜增生患者,尤其是子宮內(nèi)膜活檢為復(fù)雜性非典型增生、年齡偏大、肥胖及合并糖尿病患者,應(yīng)早期行癌變篩查,及早進(jìn)行干預(yù)治療,甚至手術(shù)治療?；蜻z傳、內(nèi)分泌代謝疾病(肥胖、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征、分泌雌激素的卵巢腫瘤、他莫昔芬、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、腸道和陰道微生物群失衡等作用因素均會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?對(duì)于有癌癥家族史，尤其是一級(jí)家屬,可以進(jìn)行基因檢測(cè)或經(jīng)過(guò)專業(yè)咨詢后定期行子宮內(nèi)膜活檢,必要時(shí)行預(yù)防性手術(shù);對(duì)于體質(zhì)指數(shù)偏高、有高血壓及糖尿病的高危女性,建議通過(guò)改變生活方式,如低鹽低脂飲食、少食甜食和多運(yùn)動(dòng),?降低因上述因素引起的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2022年05月24日699
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4356807095https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4633113535子宮內(nèi)膜癌一，流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌在發(fā)達(dá)國(guó)家是最常見(jiàn)的婦科腫瘤之一。子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升：在歐洲,2012年子宮內(nèi)膜瘤的新診斷數(shù)為10萬(wàn)例,歐洲女性的發(fā)病率為13.6/10萬(wàn)。2015年美國(guó)新發(fā)病例54870例,死亡10120例。近20年來(lái),該病在美國(guó)發(fā)病率升高1.1%,死亡率升高0.3%。英國(guó)近20年來(lái)發(fā)病率升高1.5倍。日本近20年來(lái)子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌的發(fā)病率由以往的1：9升高至接近1:1,且有年輕化趨勢(shì)。我國(guó)2008年后，子宮內(nèi)膜癌成為發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。2009年上海市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明,2006年上海市子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率約為10.11/10萬(wàn)。90%以上的子宮內(nèi)膜瘤年齡＞50歲,絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期婦女占比約75%,中位發(fā)病年齡為50~59發(fā)絕大多數(shù)子宮肉膜癌能夠早期診斷(I期占80%）,5年生存率為95%;局部擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差,5年生存率分別為68%和17%。二，病因大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌不能夠預(yù)防，但減少危險(xiǎn)因子及在生活中了解預(yù)防因子可能降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度。目前認(rèn)為，與子宮內(nèi)膜瘤發(fā)病相關(guān)的因素可能有以下幾個(gè)方面。1.肥胖子宮內(nèi)膜癌患者大多為肥胖者，約有80%患者的體重超過(guò)正常平均體重的10%,大多為高體重指數(shù)(IBM25~30）或者肥胖(IBM30)。常伴有其他代謝綜合征(如高血壓、糖尿病等)，合并代謝綜合征發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為189.除體重外，矮胖體型者（手腳短小臀部偏大）更易患該疾病，主要原因是內(nèi)分泌不平衡,機(jī)體大量的脂肪增加雌激素的儲(chǔ)存并使雄激素芳香化,雌激素的釋放增加從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生并可進(jìn)一步導(dǎo)致癌變。高IBM常是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后差的因子。2.妊娠和生育不孕不育是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。15%~20%子宮內(nèi)膜癌患者有不育史,多囊卵巢綜合征是重要的因素之一。而隨著足月分娩次數(shù)增多,危險(xiǎn)性下降。未孕者比生育過(guò)一個(gè)孩子的患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度增加2～3倍。主要是與內(nèi)源性激素水平相關(guān)，即雌激素水平較高，孕激素水平較低。3.遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(HNPCC)該病≥50%患者以惡性婦科腫瘤為首發(fā)腫瘤，有HNPCC的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生風(fēng)險(xiǎn)比其他患者高50倍。4.PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征該病患者患子宮內(nèi)膜瘤的比例高達(dá)5%~10%。5.月經(jīng)因素月經(jīng)初潮年齡越早，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)越高，有研究比較發(fā)現(xiàn)初潮年齡＜11歲與＞15歲者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為3.9。延遲絕經(jīng)也是危險(xiǎn)因素之一，年齡≥52歲與年齡二45歲絕經(jīng)相比，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.5倍。6.飲食因素由于飲食結(jié)構(gòu)及營(yíng)養(yǎng)攝入會(huì)影響初潮年齡,因此，脂肪等攝人較高者會(huì)增加子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),而蔬菜和新鮮水果則具有保護(hù)作用。7.外源性雌激素單獨(dú)應(yīng)用外源性雌激素而不與孕激素合用會(huì)增加子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用雄激素者較未用者發(fā)生子宮肉膜癌的危險(xiǎn)度高3~4倍,而且危險(xiǎn)度與雌激素應(yīng)用的劑量及時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)。8.抗雌激素藥他莫昔芬作為抗雌激素制劑被用于乳腺癌的治疔，但由于它與雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)會(huì)刺激雌激素合成而提高血漿雌激素水平，并對(duì)陰道及子官內(nèi)膜有雌激素樣作用，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)性增加2.53倍。9.口服避孕藥復(fù)方口服避孕藥可降低子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且作用隨應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)而增加。10.其他相關(guān)疾病遺傳性垂體功能異常引起的高血壓及糖尿病均可增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn),某些卵巢疾患如卵巢性索間質(zhì)瘤和非典型子宮內(nèi)膜增生癥等，都與雌激素水平過(guò)高有關(guān)，因而與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關(guān)。一，臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1.陰道出血異常陰道出血是子宮內(nèi)膜癌最主要的癥狀，幾乎100%患者會(huì)出現(xiàn)，尤其是絕經(jīng)后的出血更應(yīng)引起警惕。臨床上以陰道出血就診的患者＞80％,由于病變部位及病情程度不同,出血最的多少因人而異。在早期即可有出血癥狀，晚期則表現(xiàn)為嚴(yán)重且持續(xù)性出血。婦科檢查通常不難發(fā)現(xiàn)陰道出血。2.陰道流液該癥狀往往先于陰道出血，且在絕經(jīng)后患者中出現(xiàn)的概率多于絕經(jīng)前患者。初期僅有少量血性白帶，后期發(fā)生感染壞死則有大量惡臭的膿血樣液體排出。臨床檢查有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者陰道有血性液體或膿性液體。3.疼痛早期患者無(wú)明顯盆腔疼痛,隨著病情加重，會(huì)出現(xiàn)下腹不適及酸脹，若有宮腔積血、積液時(shí),因子宮收縮將其排出會(huì)有痙孿性疼痛,繼發(fā)宮腔感染及積膿時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)疼痛。晚期患者則因腫瘤侵犯壓迫盆腔神經(jīng)叢而出現(xiàn)持絞性疼痛。臨床檢查時(shí)可有下腹部壓痛。4.盆腔腫塊及腹水雖不是常見(jiàn)癥狀,但特殊病理類型,如子宮漿液性乳頭狀腺癌肉瘤等患者?？杀憩F(xiàn)為盆腹腔腫塊及腹水，臨床檢查易誤診為卵巢癌。5.其他癥狀嚴(yán)重出血的患者可有貧血癥狀;宮腔感染者可伴有發(fā)熱;晚期患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位壓迫引發(fā)的相關(guān)癥狀，如肺轉(zhuǎn)移引起咳嗽等。（二）婦科檢查患者以中年肥胖者多見(jiàn)，依病情輕重不同可分別出現(xiàn)子宮輕度、中度及明顯增大，晚期或有盆腔炎患者可發(fā)現(xiàn)子宮在盆腔內(nèi)粘連固定。有時(shí)腫瘤可侵犯宮頸及陰道,婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸陰道腫塊或子宮下段增粗。部分特殊病理類型患者，如子宮漿液性乳頭狀腺瘤或癌肉瘤可早期出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移，可發(fā)現(xiàn)盆、腹腔腫塊、腹水，陰道壁腫瘤。晩期患者可有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。二，影像學(xué)與其他輔助檢查。1．脫落細(xì)胞學(xué)檢查根據(jù)脫落細(xì)胞取材部位不同,可分為陰道脫落細(xì)胞及宮腔脫落細(xì)胞檢查，后者的陽(yáng)性率更高。一般陰道脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率為60%～70％,宮腔脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率達(dá)85%。但值得注意的是，細(xì)胞學(xué)檢查陰性并不能完全排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。2．子宮內(nèi)膜活檢準(zhǔn)確率可達(dá)90%，優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查和分段診斷性刮宮，但因隨機(jī)取材對(duì)早期患者可能出現(xiàn)漏診。因此,若檢查結(jié)果陰性但患者癥狀持續(xù)存在，仍應(yīng)做分段診斷性刮宮。但該檢查不利于術(shù)前分期。3.分段診斷性刮宮是早期診斷子宮內(nèi)膜瘤的重要手段。盡管對(duì)于腫瘤的定位及分期不一定十分準(zhǔn)確，仍是獲得病變內(nèi)膜較可靠的方式。分段診斷性刮宮的假陽(yáng)性率高。4.宮腔鏡檢查由于能直視宮腔及宮頸管內(nèi)病灶并可進(jìn)行定位活檢,因而有助于了解病變范圍及分期。主要適用于以下情況：異常子宮出血而診斷性刮宮為陰性者，了解宮頸管受累情況，對(duì)早期癌灶進(jìn)行直視下活檢。但以下情況為宮腔鏡禁忌證;盆腔炎癥、嚴(yán)重子宮出血、子宮穿孔和宮頸閉鎖。5.B超檢查可作為絕經(jīng)后陰道出血患者的初步檢查,因其簡(jiǎn)單易行且無(wú)創(chuàng)。子宮內(nèi)膜癌在B超顯示下，早期變化為子宮增大，內(nèi)膜增厚,失去線狀結(jié)構(gòu),可見(jiàn)不均勻回聲增強(qiáng)光團(tuán)，無(wú)包膜，內(nèi)膜與肌層分界模糊。隨著浸潤(rùn)加深，則肌層界限更為不清。B超檢查有助于了解病灶大小以及是否累積及宮頸。但早期患者若病灶根小常難以做出診斷。因而不能由于B超檢查陽(yáng)性而完全排除子宮內(nèi)膜癌。經(jīng)陰道B超掃描可更清楚看到子宮層次，病灶顯示更清晰，且可了解有無(wú)肌層侵潤(rùn)。絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜＞5mm、多建議做內(nèi)膜活檢。6.MRI和CT子宮內(nèi)膜癌、宮外病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MRI掃描上呈現(xiàn)高密度信號(hào),容易與子宮肌層的低密度帶相區(qū)別,因而適用于了解子宮內(nèi)膜的浸潤(rùn)深度、宮頸有無(wú)侵犯、宮外轉(zhuǎn)移及確立臨床分期,對(duì)臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為83％~92%。CT檢查對(duì)于宮頸侵犯及子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)的判斷準(zhǔn)確性不及MRI檢查,對(duì)臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為84%~88％。但對(duì)于宮腔內(nèi)有節(jié)育器或因某些原因無(wú)法進(jìn)行MRI檢查的患者，CT仍是重要的輔助檢查方式。但是,MRI及CT對(duì)于淋巴結(jié)的檢檢測(cè)取決于淋巴結(jié)的大小。若需要對(duì)病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)一步了解，可考慮做PET-CT掃描。7.腫瘤標(biāo)記物測(cè)定CA-125作為子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)記物,可以在治療前、中、后進(jìn)行檢測(cè),若升高通常代表有子宮外轉(zhuǎn)移。此外還可幫助評(píng)估療效,隨訪觀察及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移8.子宮內(nèi)膜雌、孕激素檢測(cè)雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽(yáng)性，或含量高的子宮內(nèi)膜癌對(duì)孕激素治療的敏感性較高，且預(yù)后優(yōu)于受體陰性者。三、病理診斷與分型(一）大體病理形態(tài)大多發(fā)生于宮體部位，有兩種生長(zhǎng)方式1.彌漫型腫瘤呈息肉狀或蕈狀生長(zhǎng)，累及全部或大部分宮腔內(nèi)膜，表面可有壞死潰瘍，可進(jìn)一步浸潤(rùn)肌層產(chǎn)生結(jié)節(jié)病灶，并可蔓延至漿膜產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀突起。病變組織呈灰白或灰黃色、質(zhì)脆，為豆渣狀。2.局限型腫瘤局限于宮腔的某一部分，呈息肉或顆粒狀，累及內(nèi)膜面積不大，但仍可浸潤(rùn)肌層。（二）病理分型1內(nèi)膜樣腺癌(EBC)是子宮內(nèi)膜癌中最多見(jiàn)的類型，約占80%,預(yù)后相對(duì)較好。2.透明細(xì)胞癌細(xì)胞大而不規(guī)則，且胞質(zhì)透亮,可呈實(shí)心片狀排列或腺狀預(yù)后較差3.漿液性乳頭狀腺癌類似卵巢來(lái)源的漿液乳頭狀腺癌,惡性程度很商，復(fù)發(fā)率亦高，常早期侵犯肌層并出現(xiàn)擴(kuò)散。4其他包括粘液腺癌、鱗癌、移行性細(xì)胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行轉(zhuǎn)移規(guī)律（一）局部侵犯1.子宮肌侵犯子宮體內(nèi)腫瘤可直接侵犯子宮肌層,突破子宮漿膜面后可形成腹膜種植，尤其是膀胱或直腸表面的種植。通常將子宮肌層分為三等分,根據(jù)腫瘤侵犯肌層的深度，分為淺肌層中肌層及深肌層沒(méi)潤(rùn)。腫瘤侵潤(rùn)深度與病理分級(jí)密切相關(guān)。2.子宮頸受累子宮內(nèi)膜癌直接向下蔓延至子宮頸管黏膜也是很常見(jiàn)的，甚至可擴(kuò)散至盆腔。還有部分子宮內(nèi)膜瘤經(jīng)由淋巴癌栓導(dǎo)致宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)。3.附件轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌也可由內(nèi)膜表面向輸卵管管腔內(nèi)蔓延生長(zhǎng)，并通過(guò)輸卵管傘端種植到腹膜及卵巢。附件轉(zhuǎn)移與子宮肌層的侵潤(rùn)深度有關(guān)。淺肌層浸潤(rùn)僅有4%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移，深肌層侵潤(rùn)可有24%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移。附件轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)附件轉(zhuǎn)移者(38％對(duì)比14%），且腹水陽(yáng)性比例亦明顯升高(60%對(duì)比11%)。（二）淋巴轉(zhuǎn)移（1）子宮底部及輸卵管的淋巴經(jīng)卵巢引流到腰淋巴結(jié)。（2）子宮前壁與輸卵管角部的淋巴經(jīng)國(guó)韌帶引流到腹股溝淺淋巴結(jié)。（3）子宮體和子宮頸的淋巴向兩側(cè)引流至宮旁淋巴結(jié),再至髂內(nèi)淋巴結(jié)，或向后引流至直腸附近的髂總淋巴結(jié)。（4）子宮頸及陰道附近側(cè)部的淋巴先引流至髂內(nèi)淋巴結(jié)，再到髂外淋巴結(jié)，最后到達(dá)主動(dòng)脈前和兩側(cè)的淋巴群。由此可見(jiàn)，子宮內(nèi)膜瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可直接轉(zhuǎn)移至盆腔、腹主動(dòng)脈旁及腹股溝淋巴結(jié)。若腫瘤累及子宮頸則其轉(zhuǎn)移方式類似于宮頸瘤。通常以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低：①腫瘤局限于子宮內(nèi)膜，②淺肌層沒(méi)潤(rùn),病理分級(jí)為1~2級(jí)：③中肌層浸潤(rùn)，病理分級(jí)為1級(jí)：④宮頸及附件無(wú)侵犯。以下情況的子宮肉膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高：①淺肌層侵潤(rùn)，病理分級(jí)為3級(jí);②中肌層侵潤(rùn),病理分級(jí)為2~3級(jí);③深肌層侵潤(rùn),病理分級(jí)為1~2級(jí);④血管侵潤(rùn);⑤子官頸及附件受累。（三）血行轉(zhuǎn)移子官內(nèi)膜癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及腦部。一，臨床分期子宮內(nèi)膜癌采用FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。二，危險(xiǎn)度分組下列危險(xiǎn)度分組可用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療時(shí)參考。1.低危組i期子官內(nèi)膜樣腺癌，1~2級(jí)。子宮肌層侵犯＜50%、淋巴結(jié)和血管未侵犯。2.中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級(jí)，子宮肌層侵犯≥50%,淋巴結(jié)和血管未侵犯。3．高中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級(jí)，子宮肌層侵犯＜50%，無(wú)論淋巴結(jié)和血管是否侵犯；1期子宮內(nèi)膜樣腺癌,1~2級(jí)，無(wú)論子宮肌層侵犯深度，明確淋巴結(jié)和血管有侵犯。4.高危組I期子宮內(nèi)膜樣腺瘤，3級(jí)，子宮肌層侵犯≥50%，無(wú)論淋巴結(jié)和血管是否侵犯：II-III期子宮內(nèi)膜樣腺癌無(wú)疾病殘留;非子宮內(nèi)膜樣腺癌（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤)。5.進(jìn)展期III期疾病殘留、IVA期。6.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVB期三．治療原則治療前必須采集完整的病史,包括家族史;常規(guī)盆腔體檢及盆腔B超是FIGO分期必須的檢查，臨床進(jìn)展期的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)該行MRI、CT掃描和(或)者PET-CT掃描,手術(shù)前必須取得病理學(xué)檢查的診斷。子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后無(wú)高危因素者復(fù)發(fā)率較低，無(wú)需輔助治療;高危復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該給與輔助治療。1.臨床I期若病灶局限手宮體，首選手術(shù)治療。對(duì)于病理診斷為子官內(nèi)膜樣腺癌者采用次廣泛子宮切除(或全子宮切除)十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;對(duì)于病理診斷為非子官內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除同于以上外,同時(shí)切除大網(wǎng)膜，以及包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。年齡＜45歲者，子宮肌層侵犯≤50%,EEC1級(jí),無(wú)卵巢附件侵犯者及無(wú)卵巢癌家族史者可考慮保留卵巢。目前,對(duì)于腹腔細(xì)胞學(xué)檢查也是非強(qiáng)制性的。低危子官內(nèi)膜癌(EEC1~2級(jí)及表淺性子宮內(nèi)膜瘤侵犯＜50%）者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低,可不做淋巴結(jié)清掃。術(shù)后則需根據(jù)患者的病理類型、年齡、分化程度、子官肌層浸潤(rùn)深度及血管癌栓侵犯等情況,給子術(shù)后放療或化療配合術(shù)后放療。2.臨床II期若病灶侵犯宮頸但無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移者，首選手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后根據(jù)具體情況可觀察或行術(shù)后放療;對(duì)于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜,以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢;術(shù)后病理診斷為漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤者,需要化療鋪助術(shù)后放療。3.臨床III期3A期漿膜面或附件有腫瘤侵犯，若無(wú)手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡量采用手術(shù)治療。手術(shù)方式為廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，其手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。3B期有陰道轉(zhuǎn)移者也首選手術(shù)切除，方式為陰道轉(zhuǎn)移灶切除十廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;3B期有宮旁浸潤(rùn)者,需根據(jù)浸潤(rùn)情況判斷是否可完整切除,對(duì)于完整切除有困難者可先行術(shù)前放療;對(duì)于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者,手術(shù)范圍除以上范圍外,還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的膜多點(diǎn)活檢，術(shù)后給于盆腔外照射配合盆腔內(nèi)放療及化療。3C期分為3C1期(有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和IIIC2期（有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。前者術(shù)后需給子盆腔外照射配合化療;后者需給子盆腔十腹主動(dòng)脈旁野外照射配合化療。4.IV期一般采用子宮附件切除＋腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。IVA期患者腫瘤已累及膀胱及直腸黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以達(dá)到盡量切除腫瘤的目的,術(shù)后給于輔助治療;部分患者可考慮新輔助化療為手術(shù)創(chuàng)造條件,放療也是主要治療手段。IVB患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除盆腔、腹腔病灶,對(duì)于這部分患者化療是主要治療手段。5.輔助治療對(duì)于低危的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后不建議做手術(shù)后輔助治療。對(duì)于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)。年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對(duì)于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者，建議近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療。越來(lái)越多的證據(jù)表明，放療和化療結(jié)合可延長(zhǎng)患者的生存期。對(duì)于高危的子官內(nèi)膜瘤2期者,建議近距高放療以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行鋪助治療，如放療者應(yīng)局部加大照射劑量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療,放療和化療的結(jié)合可延長(zhǎng)生存期。對(duì)于高危的子宮內(nèi)膜癌3期者、建議近距離放療加盆腔放療及化療。5.特殊類型子官內(nèi)膜癌的治療(漿液性瘤、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤）初始治療的可行CA-125檢查，有臨床指征時(shí)行MRI、CT、PET檢查。手術(shù)方式同卵巢癌,包括全子宮及雙附件切除術(shù)，大腫塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后如為IA期，術(shù)后可觀察(僅適用于全子宮切除標(biāo)本無(wú)腫瘤殘留的患者)或化療±陰道近距離放療或放療;如為IB期、II期和III～I(xiàn)V4期患者，考慮行化療±放療。一，適應(yīng)證與禁忌證(一）單純根治性放療由于療效不及手術(shù)治療,故多用于有手術(shù)禁忌證的患者，或因某種原因如年齡及內(nèi)科疾病等拒絕手術(shù)或極度肥胖不宜手術(shù)者。亠般需要通過(guò)臨床及影像學(xué)檢查確定病變范圍，無(wú)法手術(shù)者可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行盆腔內(nèi)和體外聯(lián)合放療，并以盆腔內(nèi)放療為主。盆腔外照射每次1.8～2Gy,總量40~45Gy后，根據(jù)腫瘤殘留區(qū)淋巴結(jié)殘留情況于以外照射小野補(bǔ)量15~-20Gy,并進(jìn)行盆腔內(nèi)放療適當(dāng)補(bǔ)充宮腔及陰道劑量至足量。（二）術(shù)前放療腫瘤累及官頸或?qū)m旁造成手術(shù)因難者，可考慮術(shù)前放療。通過(guò)術(shù)前子宮腔及陰道放療，可降低腫瘤活性,防止術(shù)中腫瘤擴(kuò)散,亦可縮小子宮體,增加子宮外盆腔小病灶的殺滅，有利于進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前放療方式有兩種：①對(duì)于大子宮者采用盆腔外照射Dt40Gy/20Fx及腔內(nèi)放療至陰道表面劑量40Gy后，休息4~6周后行全子宮及雙附件切除術(shù);②對(duì)于宮頸間質(zhì)侵犯者給子-單純腔內(nèi)放療達(dá)A點(diǎn)劑量50Gy,放療后2周進(jìn)行廣泛性全子宮十雙附件切除十淋巴結(jié)清掃。值得注意的是，術(shù)前放療必領(lǐng)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，對(duì)于放療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否影響手術(shù)要有充分估計(jì)。（三）術(shù)后放療先手術(shù)再放療的優(yōu)勢(shì)在于可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)及病理診斷準(zhǔn)確判斷子官肌層侵潤(rùn)深度、子宮外擴(kuò)散范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目，這樣便于制訂術(shù)后放療范圍。對(duì)于有復(fù)發(fā)高危因素的子宮肉膜瘤術(shù)后患者。進(jìn)行術(shù)后放療可以減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。主要的木后病理高危因素包括;高分級(jí)腫瘤、子宮深肌層侵潤(rùn)、腫瘤累及宮頸間質(zhì)或周圍其他解剖結(jié)構(gòu)，以及有區(qū)城淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于中危的子宮肉膜瘤建議輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對(duì)于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者建議近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā),或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者可考慮序貫全身化療。I期患者有高危因素(年齡＞60歲,淋巴管間隙侵犯,腫瘤直徑＞2cm，子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤(rùn))，在陰道頂端愈合后盡早開(kāi)始放療(最好＜12周),G2、G3者有高危因素應(yīng)該采用盆腔放療。對(duì)于高危的子宮內(nèi)膜癌II期者，建議近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療;如行放療，局部加量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療，越來(lái)越多的證據(jù)表明放療和化療結(jié)合可提高生存。手術(shù)方式影響II期患者手術(shù)后放療的選擇。II期筋膜外子宮切除G1者建議陰道近距離放療和(或)盆腔放療，G2、G3者加盆腔放療II期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陰性、淋巴結(jié)陰性者可觀察或者陰道近距離放療;2期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陽(yáng)性和(或)淋巴結(jié)陽(yáng)性者應(yīng)按照3期處理。III期者無(wú)需考慮腫瘤分級(jí)，應(yīng)該術(shù)后放療。對(duì)于高危的子宮肉膜癌3期者，建議近距離外照射加化療。如無(wú)髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療一般采用盆腔野放療，每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;如有髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可采用延伸野照射全盆腔十腹主動(dòng)脈淋巴引流區(qū),每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;若患者術(shù)后有陰道切緣殘留，則需補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療20~30Gy/3~4次。三維適形放療及調(diào)理放疔在子官內(nèi)膜的術(shù)后放療中應(yīng)用日益廣泛,而且能提供更理想的計(jì)劃靶區(qū)，減少鄰近正常器官及組織如小腸、直腸、膀胱、骨髓等受照的體積，避免嚴(yán)重毒副作用,尤其在延申野放療中較常規(guī)放療的優(yōu)勢(shì)更加明顯。（四）姑息性放療對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)伴有骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的患者，放療可以作為姑息性治療手段,起到止血止痛、改善癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。一般采用每次3Gy,總劑量30Gy/10次的治療方式。〔五）近距離放療可以作為手術(shù)前后或單純放療時(shí)使用，目前近距離腔內(nèi)放療多采用后裝技術(shù)，放射源采用60Co和192Ir。根據(jù)腫瘤病變范團(tuán)及位置放置官腔及陰道源,通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助計(jì)算,達(dá)到劑量均勻及精確分布。二，放療前準(zhǔn)備1.詢問(wèn)病史排除放療禁忌證需仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)重大內(nèi)科疾患，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦缺血或腦梗死、精神疾患、皮膚病急性傳染病等，是否需要內(nèi)服或外用可能影響放療的藥物。另外,排除放療禁忌證。2．放療前檢查包括一般檢查、婦科檢查及影像學(xué)檢查。需要充分明確惠者原發(fā)病變的部位和累及區(qū)城，以便選擇合適的放療方式。3.放療前知情同意放療前醫(yī)生應(yīng)將放療的作用、目的、不良反應(yīng)，以及放療的療效等與患者及家屬進(jìn)行溝通，取得患者及家屬同意后方可進(jìn)行。若需采取綜合治療,亦應(yīng)告知其治療的相關(guān)不良反應(yīng)。三、放療的定位與固定技術(shù)1．固定技術(shù)采用盆腔前后大野及四野盒式照射時(shí)一般采用仰臥位,對(duì)上、下肢及軀干進(jìn)行固定,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院生數(shù)采用常規(guī)固定頭枕及腳墊固定的方式，也可采用塑形真空體?；蝮w部固定架進(jìn)行固定。采用三維適形放療(3D-CRT)和調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)時(shí),除以上固定方法外，若患者較為肥胖，腹部脂肪多且松弛，可考慮采取俯臥位并用腹板進(jìn)行固定，避免因腹部皮膚松弛而造成的皮膚定位線不準(zhǔn)確。固定方法以患者舒適、自然、重復(fù)性好為宜。2.定位患者選取以上所述的某一合適體位固定后，在模擬機(jī)下進(jìn)行模擬定位。一般建議患者在放療前充盈膀胱,如需了解腸道情況可服用腸道造影劑。有些治療中心會(huì)對(duì)膀胱在充盈和排空狀態(tài)下分別進(jìn)行CT掃描，以便確定照射體積。建議使用血管造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT模擬定位，以便更好地觀察血管及區(qū)分淋巴結(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開(kāi)展了CT-MRI、CT-PET圖像融合研究，患者需在同一體位及膀胱充盈情況下進(jìn)行掃描，以便進(jìn)行圖像融合。四、正常組織和靶體積的勾畫由于目前放療開(kāi)展較多的是術(shù)后放療,故國(guó)外對(duì)于靶區(qū)的共識(shí)也主要基于術(shù)后放療。術(shù)后放療的影像學(xué)檢查如CT、MRI或PET-CT可供臨床參考。（一）術(shù)后放療靶區(qū)術(shù)后放療靶區(qū)包括腫瘤床及淋巴引流區(qū)。由于腫瘤已切除，在此沒(méi)有GTV。CTV1:陰道殘端。CTv2:陰道旁或子宮旁組織，包括近端陰道(不包括陰道殘端）。CTV3:包括髂總、髂外及髂內(nèi)淋巴引流區(qū)。若腫瘤累及宮頸間質(zhì),需包括骶前淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需包括腹股溝淋巴引流區(qū)。PTV1.CTV1+15mm.PTV2.CTV2+10mm.PTV3-CTV3+7mm.勾畫淋巴引流區(qū)時(shí)一般以伴行血管為中心＋7mm,并需包括所有可疑淋巴結(jié)、淋巴囊腫及手術(shù)銀夾標(biāo)記。勾畫骶前淋巴結(jié)時(shí)，至少要包括第1～2骶椎前緣1cm的軟組織。（二）正常組織勾畫要求勾畫膀胱、直腸、小腸、結(jié)腸、脊髓、骨髓、股骨頭和股骨頸等正常組織器官。必要時(shí)可對(duì)肛周組織及會(huì)陰部正常組織進(jìn)行保護(hù)。五、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)與實(shí)施醫(yī)生勾畫靶區(qū)結(jié)束后，由放射物理師采用與治療機(jī)配套的治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì),以達(dá)到盡可能精確覆蓋靶區(qū)，同時(shí)盡可能降低周邊正常組織受照射量的目的。對(duì)于有特殊要求的患者,應(yīng)根據(jù)正常器官限量及靶區(qū)要求進(jìn)行優(yōu)化。通常子宮肉膜癌的3D-CRT和IMRT需要7~9個(gè)照射野以達(dá)到劑量的要求。醫(yī)生審核計(jì)劃后書寫治療單，物理師將治療計(jì)劃傳輸至治療機(jī)，所有患者正式放療前需進(jìn)行EPIDX線拍片驗(yàn)證，醫(yī)生確認(rèn)治療劑量、治療范圍無(wú)誤且誤差范圍在5mm以內(nèi),可最終審核通過(guò)并開(kāi)始實(shí)施治療。一，手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌首選的治療手段目的是盡可能切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)早期患者進(jìn)行全面的手術(shù)分期，對(duì)晚期患者行積極的腫瘤減滅術(shù)。同時(shí)明確術(shù)后臨床及病理高危因素，以確定術(shù)后輔助治療方式。1.術(shù)前評(píng)估需在術(shù)前明確有無(wú)手術(shù)禁忌證、病變范圍及病理類型，以便決定相應(yīng)的手術(shù)方式。2.手術(shù)方式（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌：若病灶局限于宮體,采用次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))＋雙側(cè)附件切除術(shù)十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若病灶侵犯宮頸但無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移,行廣泛子官切除術(shù)十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。若病灶有子宮外轉(zhuǎn)移，需仔細(xì)探查附件及盆、腹腔。若盆腹腔未見(jiàn)廣泛轉(zhuǎn)移,可行次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))十雙側(cè)附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若盆、腹腔已有廣泛轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)。(2）非子宮內(nèi)膜樣腺癌：手術(shù)范圍包括次廣泛子官切除術(shù)＋雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)十大網(wǎng)膜切除，以及膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。對(duì)于病灶無(wú)法切除干凈者也應(yīng)行最大的細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后除個(gè)別極早期病例可隨訪觀察外,其余均應(yīng)給于輔助治療。二，化療在III～I(xiàn)V期子宮內(nèi)膜癌患者中已被NCCN指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)輔助治療手段之一，也可用于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。紫杉類十卡鉑是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案1.新輔助化療臨床總體應(yīng)用較少,在IVA患者中行新輔助化療以期通過(guò)縮小病灶進(jìn)行盆腔臟切除術(shù)，以提高患者的生存率，2．術(shù)后輔助化療主要用于術(shù)后病理診斷有高危因素的思者。隨者GOG-122研究，日本Susumu及意大利Magsi的大型隨機(jī)研究結(jié)果顯示,輔助化療與單純放療的療效相當(dāng),從而使輔助化療在子宮內(nèi)膜癌中的地位顯著提高。3．術(shù)后放療與化療的聯(lián)合應(yīng)用單用放療或單用化療仍有較高的盆腔復(fù)發(fā)率（在GOG-122研究中分別為13%和18%)，因此，對(duì)于術(shù)后病理診斷有高危因素的患者,采用放化療聯(lián)合治療是否能在不過(guò)度增加毒性反應(yīng)的前提下進(jìn)一步減少?gòu)?fù)發(fā)及提高療效是值得研究的。RTOG9708的臨床研究表明,采用放化療聯(lián)合治療是安全可行的。當(dāng)然,如何優(yōu)化疔效也是值得關(guān)注的。4．姑息性化療對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無(wú)化療禁忌證的子宮內(nèi)膜癌患者，化療是主要的治療手段，聯(lián)合化療療效優(yōu)于單藥化療。RTOG9708及SVOG采用紫杉醇十卡鉑聯(lián)合作為一線化療方案，用于晚期和復(fù)發(fā)性患者。該方案也同樣可應(yīng)用于漿液性乳頭狀腺癌。三、內(nèi)分泌治療1孕激素治療通常用于有手術(shù)及放療禁忌證的晚期或復(fù)發(fā)性患者的治療，對(duì)于早期患者的輔助治療目前的臨床研究并未發(fā)現(xiàn)有明確獲益。臨床上可應(yīng)用的孕激素有甲羥孕酮、甲地孕酮等。對(duì)于有保留生育功能要求的早期患者，采用孕激素治療已取得了一些初步經(jīng)驗(yàn)。但對(duì)沒(méi)有保留生育功能要求的患者，尤其是非早期患者采用孕激索替代標(biāo)準(zhǔn)治療仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2．其他激素治療孕激素治療失敗的患者采用他莫昔芬治療仍有20%的有效率,因此他莫昔芬也可作為晚期及復(fù)發(fā)患者的治療手段。此外,芳香化酶抑制劑與促性腺激素釋放激素拮抗劑,用于孕激素治療失敗的晚期或復(fù)發(fā)性患者可取得10%~12%的有效率。四、靶向治療目前研究發(fā)現(xiàn)，有48%~60%的子宮內(nèi)膜癌可檢測(cè)到表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)，并且與細(xì)胞分化、肌層浸潤(rùn)及預(yù)后相關(guān);有40%~60%子官內(nèi)膜癌可檢測(cè)到PTEN基因失活。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究正在關(guān)注分子靶向藥物在分子機(jī)制調(diào)控及信號(hào)傳導(dǎo)通路中的作用。1.吉非替尼可以抑制細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK-1、ERK-2）的磷酸化,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)子宮內(nèi)膜癌治療有效。2．厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氫酸激酶抑制劑,對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)彩的子宮內(nèi)膜癌患者有一定的療效。3.曲妥珠單抗體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)漿液性乳頭狀腺癌細(xì)胞株對(duì)于曲妥珠單抗介導(dǎo)的抗體依賴細(xì)胞毒作用十分敏感，因而可能作為治療ErbB-2基因過(guò)度表達(dá)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性漿液性乳頭狀腺癌新的治療手段。4.貝伐珠單抗是針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的重組人源化單抗，可選擇性抑制VEGF,阻止VEGFR-1和VEGFR-2介導(dǎo)的VEGF活化。通過(guò)抑制腫癌血管生成而可能抑制腫瘤生長(zhǎng)。目前仍在臨床研究中。5.西羅莫司衍生物PTEN基因失活后,可導(dǎo)致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶點(diǎn)(mTOR)上調(diào)。該靶點(diǎn)通過(guò)一系列的生化過(guò)程，提高控制細(xì)胞生長(zhǎng)和血管生成的靶基因mRNA轉(zhuǎn)錄。因而PTEN基因的改變,可導(dǎo)致該通路異常激活而引起細(xì)胞增殖。針對(duì)mTOR的抑制劑(西羅莫司衍生物)如依維莫司和坦羅莫司有望成為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療藥物。五、復(fù)發(fā)的治療I期和II期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%,其中50%～70%的復(fù)發(fā)者有癥狀,大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過(guò)治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%~70%,超出陰道或盆腔淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)者則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過(guò)放療相關(guān)。一，影響頂后的因素近年來(lái),子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持線上升，且受不合理的飲食結(jié)構(gòu)影響，人群的肥胖趨勢(shì)日趨明顯，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有可能進(jìn)一步攀升。影響預(yù)后的因素主要有以下幾個(gè)方面。1.年齡初診時(shí)為I期的子宮內(nèi)膜癌，F(xiàn)rick等報(bào)道年齡＜59歲患者的5年生存率為80%,年齡＞60歲的患者生存率＜56%，兩者有顯著性差異。2.分期婦科年鑒報(bào)道各臨床分期的5年生存率有明顯差異，I期約為75.1%，II期為51.8％，III期為30%，IV期為10.6%3.組織分化級(jí)別分化級(jí)別增高與淋巴結(jié)受累增加及子宮深肌層浸潤(rùn)增加相關(guān),隨著分級(jí)程度上升,生存率明顯下降。G1期的5年生存率為81%,G2期的5年生存率為74%,G3期的5年生存率為50%。4.肌層受浸潤(rùn)程度子宮肌層浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率密切相關(guān)。淺肌層浸潤(rùn)出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為5%和3％,中肌層浸潤(rùn)出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為6％和1%,深肌層沒(méi)潤(rùn)出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為25%和17%,故深肌層浸潤(rùn)是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一。5.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有報(bào)道認(rèn)為，I期患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3年生存率為90%,而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為28%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與腫瘤浸潤(rùn)深度及血管有無(wú)癌栓有關(guān)。6.病理類型子官內(nèi)膜癌的病理類型復(fù)雜，不同病理類型其預(yù)后差別很大。I期的子宮肉膜樣腺癌5年生存率可達(dá)90%，但I(xiàn)期的漿液性乳頭狀癌5年生存率僅有30%。二，療效在發(fā)病率基本穩(wěn)定的情況下,美國(guó)近20年來(lái)子宮內(nèi)膜癌的死亡病例數(shù)增加了1倍。這意味著還需要對(duì)治療失敗原因及死亡原因進(jìn)行剖析，尋找解決方案,包括提倡更全面的手術(shù)分期，對(duì)于預(yù)后差的病理類型探索多學(xué)科綜合治療模式,開(kāi)展基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究，尋找合適的治療靶點(diǎn)、進(jìn)一步開(kāi)展靶向治療研究。2022年03月08日1054
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子宮內(nèi)膜癌相關(guān)科普號(hào)
李佳殷醫(yī)生的科普號(hào)
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廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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寧寧醫(yī)生的科普號(hào)
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