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丁凡主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 腫瘤標志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的，或由機體對腫瘤反應而異常產生和（或）升高的物質，通常包括蛋白質和糖類。腫瘤標志物可以存在于細胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評估、預后判斷以及復發(fā)監(jiān)測中具有重要的應用價值。值得注意的是，腫瘤標志物的檢測結果需要結合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結果以及病史等綜合信息進行解讀。如果體檢中發(fā)現腫瘤標志物升高，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據醫(yī)生建議進行進一步的檢查和評估。腫瘤標志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因為它們可能因為其他非腫瘤性疾病（如炎癥、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過病理學檢查，如活檢或手術取得的組織樣本進行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標志物的組織分布，對于腫瘤的個體化治療和精準醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會出現CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關；甲胎蛋白異質體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個輔助指標，尤其在AFP水平較低時；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標志物，在診斷肝癌時，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認的診斷胃癌較好的腫瘤標志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對胃癌患者的療效判定及復發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關的抗原，對早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內表達水平較低，當胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時，G17表達水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關，可用于監(jiān)測腫瘤的復發(fā)；CEA：是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標志物，其在胰腺癌中的陽性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽性率可達87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結直腸和胰腺癌的標志物。在對胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對胃癌的檢測特異性較高，對胰腺癌、結直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽性率為61.9%。但SF異?？捎啥喾N生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標記物聯(lián)合檢測，提高靈敏度。結、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結直腸癌中研究最廣泛的血清標志物之一，其在結直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進展和轉移有關，并且常用于監(jiān)測治療反應和疾病復發(fā)；CA19-9：盡管它在結直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測的輔助指標；CA72-4：它在結直腸癌患者中的表達水平可能會升高，有時被用作輔助診斷和監(jiān)測腫瘤進展的標志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價值的腫瘤標志物之一，在臨床應用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測及復發(fā)預警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過表達，與疾病的侵襲性和預后有關。HER2的狀態(tài)還可以指導是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細胞肺癌的首選指標；細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細胞癌等）。膀胱癌美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經批準包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查的尿腫瘤標志物。子宮內膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測療效和疾病復發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經周期及絕經狀態(tài)的影響，且在絕經前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數：ROMA指數結合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關，是卵巢惡性生殖細胞腫瘤的標志物。CEA：在胃腸道轉移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細胞癌相關抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細胞癌的血清標志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨作為診斷依據。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達于遠端腎小管，對腎細胞癌具有較高的敏感性，被認為是有前途的一種腎癌標志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標志物，但可以作為監(jiān)測腎癌病情的一種指標。脂類相關唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過表達，其水平較PSA更具有特異性預測前列腺穿刺活檢的結果。α-甲?；o酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細胞中過表達的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測標志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測標志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進展存在相關性。2024年06月01日
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王璐副主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 婦科 H女士，2個月前因為貧血，來到門診要求配藥。現在的她很慶幸，當時聽從了建議，下決心做手術?！澳愫?，你知道是什么原因導致的貧血嗎？”“醫(yī)生，我月經量比較多，都習慣了，吃點補鐵藥就好了。今天就是來配藥的?！秉c開H女士的歷史病歷，發(fā)現2年前最后一次就診的建議里寫著“建議宮腔鏡檢查”。當時還是輕度貧血，血紅蛋白大約在110g/L左右，超聲提示：子宮內膜雙層厚約7mm?！斑@2年有定期復查嗎？最近一次的超聲結果能查到嗎？”“哦，我就是配配藥，偶爾做下超聲。沒什么問題啊?！薄白罱脑陆浟坑杏X得變多嗎？”“還好，就是人比較沒力氣，可能年紀大了，40多歲嘞。”H女士正好是月經結束2天，簡單溝通后，同意去做三維超聲，結果提示：雙層內膜厚約1.13cm，內見多個高回聲團，邊界模糊?！搬t(yī)生，我是不是息肉長大了，之前就有醫(yī)生說可能是子宮內膜息肉?！安榭戳嘶颊?個月前單位體檢做的檢查：宮頸癌篩查陰性，腫瘤標志物陰性?！班牛⑷鈺斐稍陆浟吭黾?，也可能是其他原因?！＝ㄗh你做宮腔鏡查看下，明確下病因?！薄肮螌m啊！我怕的！”“不要緊張，宮腔鏡不是你以前聽說的刮宮，是直視下的操作，損傷小，診斷精確。”給患者看了一小段子宮內膜息肉的手術視頻，解釋了手術全過程，最后又強調了這個檢查的必要性?！昂玫模t(yī)生，你幫我安排手術吧?！睂m腔鏡最大的優(yōu)勢在于對所觀察圖像具有放大效應，能夠在直視下檢查子宮內膜，對宮腔內的占位病變和子宮內膜的形態(tài)學異常具有很好的識別性。手術中發(fā)現患者的前后壁有多發(fā)小息肉，子宮左側壁內膜異常增生，可以看到異常增生的血管。直視下做了病灶切除術。術后請病理科醫(yī)生幫忙加急了病理結果。術后3天，病理醫(yī)生電話告知：子宮內膜腺癌。經過進一步檢查，擬定了手術方案，最終完整切除了子宮及雙附件。病理提示：子宮內膜復雜不典型增生，無浸潤，未見癌栓。H女士是幸運的，癌灶早期很局限，已經通過宮腔鏡精準切除。她很感嘆“要不是當時勸她做宮腔鏡，我還在觀察呢！”“再拖幾個月，我更加麻煩，拖到明年我就更麻煩了！”月經過多的病因是多種多樣的，對于有月經異常、初潮早、絕經晚、雌激素治療病史、有不良生活方式歷史（糖尿病、肥胖、吸煙、高血壓）等的女性，需要高度重視子宮內膜惡變的風險，及時就診?？蓜e再說月經就是排毒，越多越好！2024年05月22日379
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王志啟主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 婦產科 大多子宮內膜癌患者會在早期時得到診斷。子宮內膜癌最常見的癥狀就是異常陰道流血，陰道排液，到了疾病晚期，子宮內膜癌侵犯神經可能會有疼痛感，再晚期會出現貧血、消瘦等情況。陰道流血又分兩種情況，一種是絕經前的月經紊亂，月經不規(guī)律，另一種是絕經后陰道流血。絕經前的不規(guī)律月經一般是指月經周期延長，經期縮短、經量減少等等。比較嚴重的情況，甚至可以出現月經沒有周期可辨別的程度，分不出來到底什么時候是月經，什么時候是間期。當然極個別情況也有月經相對規(guī)律，但是在月經間期淋漓出血的情況。另一類情況就是絕經已經多年了，本不應該再流血了，但是這時候月經又來了，讓人誤以為是“返老還童”。遇到這種情況就要警惕內膜癌的可能了。還有相對比較少的情況就是陰道異常排液，陰道流水了，可以是漿液性的，也可能是血性的分泌物。但是上面說的這種情況也不一定都是癌，還需要?？漆t(yī)生給予專業(yè)的指導意見，建議進行如下檢查：1、超聲檢查，經陰道彩超檢查的準確性更高；2、盆腹腔增強MRI或增強CT，首選增強MRI;3、進行胸部CT檢查;4、全身PET/CT檢查;5、另外一些血的腫瘤標志物像糖類抗原125（carbohydrateantigen125，CA125）等也有一定的參考價值。2024年01月09日1502
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 上周五出門診，一位老父親為女兒來咨詢，他的女兒是子宮內膜癌患者，最新的內容是，為啥建議做基因檢測，進行子宮內膜癌的分子分型檢測。子宮內膜癌，在沒有分子分型之前，判斷預后，主要是靠分期和腫瘤細胞級別。但臨床發(fā)現單用腫瘤期別和級別，不能完全解釋預后和復發(fā)，有一部分患者明明期別很早，但還是會復發(fā)；也有一個部分患者，感覺腫瘤是預后差的類型，可很多年也沒有復發(fā)。分子分型是精準醫(yī)學的產物，是基因組學、蛋白組學、外顯子組、甲基化組等生物信息分析的研究成果，總之，很高大上。從2013年應用至今，也在逐漸完善。究竟分子分型能干啥用，為啥花錢查這個？分子分型一共四型，預后最好的型別是POLE突變型，早期的患者，如果是這一型，預后好，術后可以不做補充治療（放化療）。微衛(wèi)星不穩(wěn)定的型別患者，預后中等。還要進一步分型，除外林奇綜合征，這部分患者在晚期或復發(fā)后，免疫檢查點抑制劑這類藥物會很有效。高拷貝型預后最差，在一些晚期患者，與其它類型相同期別時，這類型的患者在后續(xù)輔助治療中，需要補充化療。低拷貝型預后中等。臨床上看到有越來越多的子宮內膜癌患者，很年輕，還沒有生育過。想要保留生育功能，除了期別早，年齡輕，高級別，還要看分子分型。因為有些型別比如高拷貝型，預后差，對保守治療的藥物不敏感，這部分人從保守治療中不獲益。分子分型走過十年之路，是醫(yī)學的進步，對家系遺傳性疾病還有一定的指導作用。有需要咨詢詳細信息，和解讀報告需求的，請到門診找我。2023年12月11日584
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葉雙副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤婦科 子宮內膜癌，是一個“大籮筐”，包含不同種類型（醫(yī)學術語稱之為“組織學亞型”），包括最常見的內膜樣腺癌，透明細胞癌，高級別漿液性癌等。雖然均為子宮內膜癌，但他們的惡性程度、生物學行為千差萬別。以往的治療，都是“同病同治”，現在，有了更多的靶向精準治療，是“同病異治”，“異病同治”。今天，跟您聊一聊子宮內膜高級別漿液性癌。一.較少見的內膜癌：子宮內膜高級別漿液性癌較為少見，占所有內膜癌的3-10%。內膜癌最常見的類型為內膜樣腺癌。二.惡性程度較高：當我們婦科腫瘤醫(yī)生，提到以及看到子宮內膜高級別漿液性癌，第一反應就是惡性程度高，體現在以下幾個方面。1.?37-70%的患者在確診時，存在子宮外轉移（如果子宮局限在子宮，那么就是I期）。2.?即便是I期的患者，5年生存率也僅有70%（如果是內膜樣腺癌，I期5年生存率超過90%）。3.?子宮內膜高級別漿液性癌，總體5年生存率55%，此處包括早期和晚期患者，可見晚期患者的5年生存率更不理想。???三．晚期、復發(fā)子宮內膜高級別漿液性癌的治療：以往，內膜高漿的患者，基本只有手術以及化療兩大武器，復發(fā)患者的選擇只有化療。但近年來，靶向藥物不斷研發(fā)。在內膜高漿中，30%存在HER2過表達，因此抗HER2治療是目前的治療進展，包括最開始做臨床研究的赫賽汀，到現在的HER2-ADC藥物，都給患者帶來了治療希望。2023年12月05日1369
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胡同秀主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 婦產科 子宮內膜癌（即宮體癌），是發(fā)生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，是較常見的婦科惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤發(fā)病率的20%-30%，僅次于子宮頸癌。子宮內膜癌多數發(fā)病于圍絕經期和絕經后期女性，平均發(fā)病年齡為57-61歲，超過75%發(fā)生于50歲以上婦女。子宮內膜癌中80％以上為激素依賴型子宮內膜樣腺癌，若能夠及時就診，約75％左右子宮內膜癌患者可以得到早期診治，而且應用手術切除子宮、激素治療等綜合管理，可明顯改善疾病預后。子宮內膜癌發(fā)生原因子宮內膜癌發(fā)生原因推測可能與生殖內分泌失調性疾病相關，遺傳因素、子宮內膜長期受單一雌激素刺激等有關。子宮內膜癌好發(fā)于肥胖、未婚、少產、絕經后延、絕經后長期服用單雌激素（或成分不明保健品等）、患有多囊卵巢綜合征、無排卵性功血、子宮內膜增生癥、高血壓、糖尿病，圍絕經期及老年期患者或有腫瘤家族史的婦女等。患者早期通常無明顯癥狀，往往通過普查或其他疾病檢查時偶然發(fā)現，出現臨床癥狀多表現為月經紊亂，或者陰道不規(guī)則出血，持續(xù)性陰道出血、陰道排液、下腹疼痛、腰骶部疼痛、貧血、消瘦等，其中最常見的是月經淋漓不盡，持續(xù)幾周，月經量多、經期延長等。子宮內膜癌表現與治療子宮內膜癌就診時大部分是疾病早期，也就是癌灶局限于子宮內膜及子宮肌層病變，腫瘤沒有發(fā)生子宮外遠處轉移，臨床上大部分女性都會有陰道不規(guī)則出血的癥狀，尤其是月經淋漓不盡，持續(xù)幾周都不干凈或者是發(fā)生育齡期不孕。這種情況要聽從醫(yī)生安排，結合婦科B超檢查。B超結果可能提示：子宮內膜不規(guī)則增厚、宮腔內出現實質不均回聲區(qū)，宮內異常光團、宮腔線消失、子宮腔局部團塊血流信號豐富、子宮增大、子宮質地變軟、子宮肌層異常聲像圖等。結合異常臨床表現，有可能需要安排下一步行宮腔鏡檢查。分段診斷性刮宮是確診內膜癌最常用最可靠的方法，宮腔刮出物送病理學檢測能夠明確診斷。子宮內膜癌以子宮切除手術為主，輔以放療、化療、免疫治療、激素等相關治療。子宮內膜癌早期治療預后比較好，有生育要求保留子宮者可口服大劑量高效孕激素治療，絕大部分可以臨床治愈，生存率也是比較高的。因此，當出現癥狀時，一定要盡快到醫(yī)院就診治療，及時防治子宮內膜癌發(fā)生與后續(xù)發(fā)展。特別提醒：圍絕經期女性及老年期女性隨著年齡增加、體能衰退、體重增加，腹部脂肪堆積等，也往往伴隨高血壓、糖尿病等慢性疾病，加之骨骼系統(tǒng)病變關節(jié)疼痛、肢體活動受限，或伴隨絕經后期肢體關節(jié)手術、心臟疾患治療等諸多不適，婦科檢查有時會疏忽或延遲，甚至因體能不佳、活動不便而忽視并掩蓋一些婦科腫瘤相關疾病。應注意，對于圍絕經期及絕經后陰道出血要引起足夠重視并積極就診，腹型肥胖、絕經延遲、長期應用雌激素等均為子宮內膜癌高危因素。預防保健建議1出現腹痛、陰道出血、陰道排液等異?，F象時要及時就診，結合B超檢查（或MRT檢查）等綜合評估；積極配合醫(yī)生建議的宮腔鏡檢查、診斷性刮宮，子宮內膜病理檢查學是診斷金標準。對于子宮內膜增生病變要引起足夠重視，并給予積極治療，防止子宮內膜進一步病變，子宮內膜增生過長伴有不典型增生是子宮內膜癌的癌前病變，應及時治療。有多囊卵巢綜合征、糖尿病、高血壓、高血脂、子宮內膜增生史等情況，需加強檢查、預防為主，必要時按醫(yī)囑給予宮腔曼月樂環(huán)放置、局部高濃度孕激素，以保護子宮內膜。另外要注意結合患者年齡、有無生育需求、有無內膜癌高危病史等多因素綜合考慮，適時行子宮切除等治療方法。2對于圍絕經期MHT治療，遵守醫(yī)囑用藥，注意其中孕激素劑量、應用時間，不要自行隨意服藥，不要隨便調整服用藥物順序、藥物計量等；特別是有乳腺癌、直腸癌、子宮內膜癌家族史以及長期使用雌激素及他莫昔芬等患者，應遵醫(yī)囑定期按時隨訪復查或監(jiān)測。積極治療婦科相關疾病，包括子宮內膜炎癥、子宮內膜息肉、子宮肌瘤、腺肌瘤、宮頸炎、陰道炎等。子宮內膜病變患者、不孕不育患者發(fā)病率會增高，而正常孕期大劑量孕激素對子宮內膜有明確保護性作用。有家族史的高危人群要定期體檢，加強關注血CA125、CA199等腫瘤標志物檢查以及婦科超聲檢查。3加強對超重、肥胖的危害性認識。肥胖時，脂肪細胞分解會產生一定劑量的雌激素，持續(xù)增高的雌激素不斷刺激子宮內膜增生，導致子宮內膜腺癌發(fā)生風險增加。還有，乳腺癌術后長期服用三苯氧胺可引起子宮內膜增生，增加子宮內膜癌發(fā)生風險。此外，卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等會產生雌激素腫瘤，增加子宮內膜癌發(fā)生風險。要注意慎用成分不明的保健品，避免食用過量油炸食品和食用太油膩的食物等。老年期有高危因素者更要重視生活方式調整和身體鍛煉，重視按期體檢，盡量有效及時防治子宮內膜癌發(fā)生及進展。4日常應養(yǎng)成良好合理的生活方式，合理膳食，選擇合適的運動方式，如走路、慢跑、跳繩、打太極拳、跳舞等，保持吃動兩平衡，維持合適體重，保持積極樂觀的心態(tài)，定期體檢，如果身體出現不適要及時就診，積極配合治療。平時也要注意勞逸結合，提高自身免疫力，避免誘發(fā)相關疾病。專家介紹胡同秀天津醫(yī)院婦產科主任主任醫(yī)師，碩士專家門診時間：周一全天社會職務天津市醫(yī)學會婦科腫瘤分會委員會委員中國康復醫(yī)學會盆底康復學組常務委員中國老年學和老年醫(yī)學學會盆底學組成員中國抗衰老促進會生殖與生育分會專家委員中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會專業(yè)委員中國人體健康科技促進會生殖免疫專業(yè)委員天津市健康教育協(xié)會會員國際婦產科聯(lián)盟會員等技術擅長擅長診治婦科子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮腺肌病、不規(guī)律月經調整、慢性盆腔炎癥、更年期綜合征及盆腔臟器脫垂、老年期骨質疏松防治等；擅長壓力性尿失禁、夜尿過多、慢性盆腔疼痛診治以及盆腔脫垂臟器功能康復等盆底功能障礙性疾病診療。擅長手術：擅長腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、子宮切除手術，腹腔鏡卵巢囊腫手術，腹腔鏡子宮內膜異位癥手術等；擅長宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤去除、子宮內膜息肉切除及后續(xù)激素調整等綜合管理，擅長子宮內膜癌、卵巢癌手術及化療等綜合診療；擅長經陰道微創(chuàng)術式治療子宮脫垂、陰道前后壁脫垂，會陰部陳舊性裂傷，重癥子宮脫垂患者陰道前后壁封閉手術；擅長盆底功能障礙性疾病康復治療、子宮脫垂子宮托放置等。2023年10月09日789
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劉金美主任醫(yī)師 山東省第二康復醫(yī)院 婦產科 一、概述子宮內膜癌是發(fā)生于子宮內膜的上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一，多發(fā)生于圍絕經期及絕經后婦女。隨著人口平均壽命的增加以及生活習慣的改變，子宮內膜癌的發(fā)病率近20年呈持續(xù)上升和年輕化趨勢。在西方國家，子宮內膜癌已位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率首位。在我國，根據國家癌癥中心2019年公布的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》，子宮內膜癌2015年發(fā)病人數約為69,000例，死亡16,000例，發(fā)病率10.28/10萬人，占女性惡性腫瘤發(fā)病人數的3.88%。作為繼宮頸癌之后第二常見的婦科惡性腫瘤,約占婦科惡性腫瘤的20%～30%。部分發(fā)達城市的子宮內膜癌發(fā)病率已達婦科惡性腫瘤第一位。子宮內膜癌的治療應采用以手術治療為主的綜合治療。為提高子宮內膜癌診治水平，規(guī)范診斷依據、診斷和鑒別診斷，治療原則及治療方案，現提出子宮內膜癌診治指南。本指南借鑒了國際上公認的宮頸癌診療指南[如美國國家綜合癌癥網絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南、國際婦產科協(xié)會（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）指南等]，并結合我國以往指南進行修訂。本指南適用于子宮內膜樣腺癌、特殊類型子宮內膜癌（透明細胞癌、漿液性腺癌）以及子宮癌肉瘤。在臨床實踐中，子宮內膜癌強調有計劃的、合理的綜合治療，并重視個體化治療。臨床醫(yī)師需結合醫(yī)院的設備、技術條件以及患者的病情進行規(guī)范治療。對于本指南未涵蓋的臨床病例，建議主管醫(yī)師根據患者情況，給予合理的個體化治療，鼓勵參加臨床試驗。二、診斷技術和應用（一）危險因素人群的監(jiān)測篩查根據發(fā)病機制和生物學行為特點將子宮內膜癌分為雌激素依賴型（Ⅰ型）和非雌激素依賴型（Ⅱ型）。雌激素依賴型子宮內膜癌大部分病理類型為子宮內膜樣腺癌，少部分為黏液腺癌；非雌激素依賴型子宮內膜癌病理類型包括漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤等。大部分子宮內膜癌屬于Ⅰ型。Ⅰ型子宮內膜癌的發(fā)生與無孕激素拮抗的雌激素持續(xù)刺激直接相關，缺乏孕激素對抗，子宮內膜長期處于過度增生的狀態(tài)，進一步發(fā)展為子宮內膜癌。Ⅱ型子宮內膜癌的發(fā)生機制至今尚不完全清楚。主要危險因素如下。1.生殖內分泌失調性疾?。喝鐭o排卵性月經異常、無排卵性不孕、多囊卵巢綜合征等。由于無周期性排卵，子宮內膜缺乏孕激素拮抗，長期的單一雌激素作用致使子宮內膜發(fā)生增生，甚至癌變。2.肥胖、高血壓、糖尿病，又稱為子宮內膜癌三聯(lián)征：有研究表明體重指數每增加1個單位（kg/m2），子宮內膜癌的相對風險增加9％。與體重指數＜25的女性相比，體重指數在30～35期間的女性發(fā)生子宮內膜癌的風險大約增加1.6倍，而體重指數＞35的女性發(fā)生子宮內膜癌的風險增加3.7倍。糖尿患者或糖耐量異常者患病風險比正常人增加2.8倍；高血壓者增高1.8倍。3.初潮早與絕經晚：晚絕經的婦女在后幾年大多為無排卵月經，因此延長了無孕激素協(xié)同作用的雌激素刺激時間。4.不孕不育：不孕不育會增加子宮內膜癌的風險，而與之相反，每次妊娠均可一定程度降低子宮內膜癌的發(fā)病風險。此外，末次妊娠年齡越高，患子宮內膜癌的概率也越低。5.卵巢腫瘤：有些卵巢腫瘤，如卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等，常產生較高水平的雌激素，引起月經不調、絕經后出血、子宮內膜增生甚至內膜癌。對存在上述疾病患者應常規(guī)行子宮內膜活檢。6.外源性雌激素：單一外源性雌激素治療如達5年以上，發(fā)生子宮內膜癌的風險增加10～30倍。采用雌孕激素聯(lián)合替代治療則不增加罹患內膜癌的風險。7.遺傳因素：大部分子宮內膜癌患者是散發(fā)性的，約20%內膜癌患者有家族史。林奇綜合征患者發(fā)生結腸以外惡性腫瘤的風險增高，主要包括子宮內膜癌、卵巢癌和胃癌等。有林奇綜合征的女性，其終生發(fā)生子宮內膜癌的風險高達60%，建議每年進行子宮內膜活檢以評估是否有癌癥。推薦可以在分娩完成后甚至更早進行預防性全子宮切除術/雙側輸卵管卵巢切除術。遺傳性子宮內膜癌發(fā)病年齡比散發(fā)性子宮內膜癌患者平均年齡小，因此篩查應該在50歲以前進行，建議進行基因檢測和遺傳咨詢。有子宮內膜癌家族史的其他家庭成員子宮內膜癌的發(fā)生危險也相應增加，一級親屬患子宮內膜癌的女性發(fā)生子宮內膜癌的風險大約為對照組的1.5倍。8.其他：他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體修飾劑，既可表現出類雌激素作用，也可表現為抗雌激素作用，與不同的靶器官有關。他莫昔芬是乳腺癌內分泌治療藥物，有研究表明，長期服用可導致內膜增生，發(fā)生子宮內膜癌危險性增加。9.生活方式：目前已知有些生活方式因素與子宮內膜癌相關，包括飲食習慣、運動、飲酒、吸煙等。為減少子宮內膜癌的發(fā)生，應對有危險因素的人群進行宣教，包括規(guī)范生活習慣、在醫(yī)師指導下的激素替代治療等。對存在上述子宮內膜癌的危險因素者，對有遺傳性家族史的患者、長期口服他莫昔芬的乳腺癌患者等堅持定期檢查。但目前為止，尚沒有推薦的子宮內膜癌常規(guī)篩查方法。超聲是可選擇的檢查方法。主要篩查方式為經陰道或經腹部超聲檢查，監(jiān)測子宮內膜厚度及異常情況。血液學方面沒有特異性血清標志物，因此無常規(guī)監(jiān)測篩查指標。（二）臨床表現1.發(fā)病年齡70%～75%的患者為絕經后婦女，平均年齡約55歲。2.癥狀（1）陰道流血：少數早期子宮內膜癌可能無任何癥狀，臨床上難以發(fā)現。但90%子宮內膜癌的主要癥狀為各種陰道流血。1）絕經后陰道流血：絕經后陰道流血為子宮內膜癌患者的主要癥狀，90%以上的絕經后患者以陰道流血癥狀就診。陰道流血于腫瘤早期即可出現，因此，初次就診的子宮內膜癌患者中早期患者約占70%。2）月經紊亂：約20%的子宮內膜癌患者為圍絕經期婦女，40歲以下的年輕婦女僅占5%～10%?；颊呖杀憩F為月經周期紊亂，月經淋漓不盡甚至陰道大量出血。（2）陰道異常排液：早期可為少量漿液性或血性分泌物。晚期因腫瘤體積增大發(fā)生局部感染、壞死，排出惡臭的膿血樣液體。（3）疼痛：多為下腹隱痛不適，可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因病變擴散至子宮旁組織韌帶或壓迫神經及器官，還可出現下肢或腰骶部疼痛。（4）其他：晚期患者可觸及下腹部增大的子宮，可出現貧血、消瘦、發(fā)熱、惡病質等全身衰竭表現。3.體征在子宮內膜癌早期，多數患者沒有明顯的相關陽性體征。因多數患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病，因此應關注相關系統(tǒng)體征。一般查體中，應注意是否因長期失血導致貧血而出現貧血貌。觸診鎖骨上、頸部及腹股溝淋巴結是否腫大。?？撇轶w時應行婦科三合診檢查。早期患者盆腔檢查大多正常，有些患者子宮質地可稍軟。晚期病變侵及宮頸、宮旁組織韌帶、附件或淋巴結顯著增大者，三合診檢查可觸及宮頸或子宮頸管質硬或增大、子宮主韌帶或子宮骶韌帶增厚及彈性下降、附件腫物以及盆壁處腫大固定的淋巴結。（三）輔助檢查子宮內膜癌的輔助診斷技術包括經腹或經陰道超聲、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）、計算機斷層掃描（computertomography，CT）、正電子發(fā)射斷層顯像（positronemissiontomography，PET）檢查等。血清腫瘤標記物檢查也有助于鑒別良、惡性病變。但最終確診需要依賴病理學檢查。1.血液生化檢查子宮內膜癌可以出現血色素下降。因多數患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病，需重視血糖、血脂等方面結果。還要進行肝功能、腎功能檢查。2.腫瘤標志物檢查子宮內膜癌無特異敏感的標志物。部分患者可出現CA125或CA19-9、CA153或HE4異常，與組織學類型、肌層浸潤深度及子宮外受侵等因素具有相關性，對疾病診斷及術后病情監(jiān)測有一定的參考價值。3.影像學檢查（1）超聲檢查：目前比較強調絕經后出血患者以超聲進行初步檢查。經陰道超聲檢查可以了解子宮大小、宮腔內有無贅生物、內膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質等，為最常用的無創(chuàng)輔助檢查方法。絕經后婦女內膜厚度＜5mm時，其陰性預測值可達96%。如子宮內膜厚度＞5mm，應對絕經后患者進行子宮內膜活檢。超聲介入方面：對于腹/盆腔包裹性積液、髂血管旁淋巴管囊腫長期不能吸收或合并感染、引起明顯不適者，可行超聲引導下穿刺抽液、注射藥物或置管引流。術中超聲協(xié)助判斷病變位置及規(guī)避重要血管臟器。對于隨訪過程中出現可疑腹/盆腔臟器、網膜、淋巴結轉移者，可行超聲引導下腫物穿刺活檢。老年或病情嚴重患者，需心臟超聲檢測心功能，血管超聲檢測深靜脈血栓等可能的并發(fā)癥，超聲造影協(xié)助鑒別瘤栓與血栓。（2）盆腔MRI：是子宮內膜癌的首選影像學檢查方法。MRI能夠清晰顯示子宮內膜及肌層結構，用于明確病變大小、位置，肌層侵犯深度、宮頸/陰道是否侵犯，是否侵犯子宮體外、陰道、膀胱及直腸，以及盆腔內的腫瘤播散，觀察盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結轉移情況。有助于腫瘤的鑒別診斷（如內膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等）。評價化療的療效及治療后隨診。（3）CT：CT對早期病變診斷價值仍有限。CT優(yōu)勢在于顯示中晚期病變，評價病變侵犯子宮外、膀胱、直腸情況，顯示腹/盆腔、腹膜后及雙側腹股溝區(qū)淋巴結轉移、以及腹盆腔其他器官及腹膜轉移情況。對于有MRI禁忌證的患者應選擇CT掃描。子宮內膜癌常規(guī)行胸部X線攝片，但為了排除肺轉移，必要時應行胸部CT檢查。（4）PET：較少用于子宮內膜癌初診患者。但存在下列情況時，可推薦有條件者在治療前使用PET：①有臨床合并癥不適合行手術治療的患者；②懷疑存在非常見部位的轉移，比如骨骼或中樞神經系統(tǒng)；③活檢病理提示為高級別腫瘤，包括低分化子宮內膜癌、乳頭狀漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤。PET不推薦常規(guī)應用于子宮內膜癌治療后的隨訪，僅當懷疑出現復發(fā)轉移時考慮行PET檢查。4.子宮內膜活檢子宮內膜的組織病理學檢查是診斷的最后依據。獲取子宮內膜的方法主要為診斷性刮宮手術和宮腔鏡下活檢。診斷性刮宮手術應分別從子宮頸管和宮腔獲得組織，即分段診刮。以便了解宮腔和子宮頸管情況。宮腔鏡直視下活檢可直接觀察宮內及子宮頸管內病灶的外觀形態(tài)、位置和范圍，對可疑病灶進行直視下定位活檢或切除，降低漏診率。適用于病變局限者。目前尚無前瞻性隨機研究證實宮腔鏡檢查或手術會造成腫瘤播散，也未有研究證實行宮腔鏡檢查的內膜癌患者預后較其他檢查內膜癌患者預后差。需強調宮腔鏡檢查時盡量降低膨宮壓力，而且盡量縮短時間。但目前可避免子宮內膜細胞播散的膨宮壓力仍需臨床研究明確。子宮內膜活檢的適應證包括：絕經后或絕經前不規(guī)則陰道出血或血性分泌物，排除子宮頸病變者；無排卵性不孕癥多年的患者；持續(xù)陰道排液者；影像學檢查發(fā)現子宮內膜異常增厚或宮腔贅生物者。對一些能產生較高水平的雌激素的卵巢腫瘤患者，如顆粒細胞瘤等，也應行子宮內膜活檢。5.細胞學檢查子宮內膜細胞在月經期外不易脫落，而宮腔脫落的癌細胞容易發(fā)生溶解、變性，染色后不易辨認，因此，陰道脫落細胞學檢查陽性率不高。另一種方法為經宮腔獲取內膜脫落細胞，常用子宮內膜細胞采集器結合液基細胞學制片技術，準確性較高。（四）子宮內膜癌的診斷標準病理學診斷標準：子宮內膜的組織病理學檢查及子宮外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學診斷為子宮內膜癌，此為金標準。（五）鑒別診斷1.異常性子宮出血：以經期延長、經量增多或陰道不規(guī)則出血為特點，與子宮內膜癌癥狀相似。對于此類患者，尤其是圍絕經期患者及合并不孕、月經稀發(fā)或多囊卵巢綜合征的年輕患者，即使婦科檢查無陽性發(fā)現，亦應獲取子宮內膜進行病理學檢查以排除內膜癌變。2.老年性陰道炎：常見于絕經后女性，表現為血性白帶。查體陰道黏膜萎縮變薄、充血、可見出血點，激素局部治療后可好轉。對此類患者，需先行超聲及子宮頸細胞學檢查排除內膜增厚、內膜贅生物及宮頸病變。3.子宮內膜息肉或黏膜下子宮肌瘤：表現為月經過多或經期延長，或出血同時伴有陰道排液或血性分泌物，與子宮內膜癌相似。超聲或MRI檢查可見宮腔內贅生物，宮腔鏡檢查及贅生物切除后可明確病理診斷。4.宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌：上述疾病也可表現為不規(guī)則陰道流血及排液。頸管型宮頸癌經三合診可觸及子宮頸管增粗、質硬呈桶狀，分段診刮病理學檢查及免疫組化有助于診斷。如術前無法鑒別可行人乳頭瘤狀病毒DNA檢測，如結果為陽性則傾向為宮頸癌。子宮肉瘤有子宮短期內增大，變軟，超聲及MRI可見腫物大多位于子宮肌層，有助于初步判斷。輸卵管癌以陣發(fā)性陰道排液、陰道出血、腹痛為主要癥狀，查體可觸及附件區(qū)包塊，影像學檢查子宮內膜多無異常。（六）病理學診斷病理診斷是子宮內膜癌診斷的金標準。在大多數情況下，特別是在低級別腫瘤中，子宮內膜癌的診斷重復性較高，但在一部分高級別癌亞類的劃分時，觀察者之間存在相當大的診斷差異性，從而為臨床治療帶來困惑。美國國立癌癥研究所癌癥基因組圖譜(TheCancerGenomeAtlas,TCGA)研究了373例子宮內膜癌,結合了基因組表征，提出了內膜癌中的四種分子亞型：第一組（POLE突變型）具有POLE突變，伴POLE突變的腫瘤患者與年齡更小(＜60歲)有關，傾向認為其具有良好的預后，但目前國際報道結果不一致；第2組微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability，MSI）型及第3組低拷貝數型，預后介于第1組及第4組之間。第4組高拷貝數型具有高拷貝數變化和TP53突變，與不良預后相關。值得注意的是，子宮內膜癌中最常見的低級別子宮內膜樣癌可表現為不同的4種基因組型，說明組織學模式相同的腫瘤中，基因組譜可存在很大差別。在臨床工作中，可以通過使用免疫組織化學(P53，MSH2/6，PMS2/MLH1)和POLE突變分析的替代方法將TCGA方法引入臨床實踐。特別是對于評估高級別的子宮內膜樣癌患者的預后，微觀特征與分子特征的整合分層是對患者進行預后預測的最佳方法。根據2020版女性生殖器官腫瘤分類的劃分，子宮內膜癌前病變及癌的病理類型包括：1.癌前病變將子宮內膜增生分為兩類，即伴有非典型性的增生和不伴有非典型性的增生兩類。不伴有非典型性的子宮內膜增生是指腺體和內膜間質的比例失調，子宮內膜腺體增多，腺體形狀不規(guī)則，管狀，分支和/或囊狀擴張，類似于增生性子宮內膜；但沒有細胞學的非典型性。約有1%～3%的不伴有非典型的子宮內膜增生可以進展為分化好的子宮內膜樣腺癌。子宮內膜不典型增生/子宮內膜上皮內瘤變（endometrioidatypicalhyperplasia，EAH/endometrioidintraepithelialneoplasia，EIN）是指腺體和內膜間質的比例失調的基礎上，腺體上皮細胞與周圍的子宮內膜的非腫瘤性腺體明顯不同，具有細胞學上的非典型性。同時，含有許多在子宮內膜樣子宮內膜癌中常見的遺傳變化，包括微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、PAX2失活，PTEN、KRAS和CTNNB1突變等。當診斷困難時，PTEN、PAX2或錯配修復蛋白的免疫表達缺失可以幫助鑒別。活檢標本中EAH/EIN中約1/4～1/3的患者在隨后的子宮切除術或隨訪的第一年被診斷出患有子宮內膜樣癌。長期危險因素評估中顯示EAH發(fā)生癌變的概率為14倍，而EIN則為45倍左右。2.子宮內膜癌在病理診斷時，主要包含以下5種主要病理類型。（1）子宮內膜樣癌：最常見的子宮內膜癌的組織學類型，約占子宮內膜癌的60%～80%左右。子宮內膜樣癌通常表現腺性或絨毛腺管狀結構，官腔光滑，伴有擁擠復雜的分支結構。核非典型性常為輕度至中度，核仁不明顯，高級別子宮內膜樣癌的癌細胞細胞核可伴有明顯非典型性。核分裂指數變化很大。間質浸潤是區(qū)分高分化子宮內膜樣癌與EAH/EIN的關鍵，表現為缺乏分隔間質（腺體融合或篩狀結構）、子宮內膜間質改變（促結締組織反應）或乳頭狀結構（絨毛腺性結構）。子宮內膜樣癌伴鱗狀分化：10%～25%的子宮內膜樣癌可見到灶性鱗狀分化。鱗狀分化灶可位于間質交界處，或呈桑椹狀，橋接相鄰腺體。對鱗狀分化的識別非常重要，必須與子宮內膜樣癌分級時所描述的實性生長區(qū)域相鑒別。子宮內膜樣癌伴分泌性改變：典型的伴有分泌改變的子宮內膜樣癌幾乎總是高分化癌。這種現象偶可見于年輕的生育期女性，或接受孕激素治療者，但多數為絕經后且未接受孕激素治療者。子宮內膜樣癌伴黏液樣改變：伴有黏液性改變的子宮內膜癌，具有與子宮內膜癌具有相同的分子改變和預后，從而被歸入子宮內膜樣癌亞型中而不再單獨分類為黏液樣癌。子宮內膜樣癌組織學分級主要依據腫瘤中的實性范圍，分級標準如下：1級，實性生長區(qū)≤5%；2級，實性生長區(qū)占6%～50%；3級，實性生長區(qū)＞50%。表現為3級核的區(qū)域超過瘤體50%者更具侵襲性，在分級時應上升1級。如果核異型性與結構不成比例，則應排除漿液性癌。目前FIGO已提出了有關子宮內膜樣腺癌的兩分法分級方案，其中1級和2級內膜癌被分類為低級別，而3級腫瘤則被分類為高級別。在1級子宮內膜樣癌中一種不常見的模式為微囊性、伸長及碎片狀浸潤，該模式與淋巴血管侵犯和淋巴結轉移有關，而與預后無明確相關性。（2）漿液性癌漿液性癌可表現為復雜的乳頭和（或）腺性結構，伴有彌漫而顯著的核多形性。漿液性癌多有TP53突變，因此p53異常表達（至少75%瘤細胞彌漫強陽性表達，或完全不表達），有助于與高級別子宮內膜樣癌鑒別，后者常呈野生型TP53的表達模式，表現為不足75%的瘤細胞不同程度陽性表達p53，但少數高級別子宮內膜樣癌也可伴有TP53突變。Ki-67指數非常高者傾向于漿液性癌，但與TP53突變一樣，也不能完全除外高級別子宮內膜樣癌。一部分子宮內膜樣癌可以伴有漿液性癌，稱為混合性漿液性-子宮內膜樣癌，其預后取決于其中的漿液性癌成分。漿液性子宮內膜上皮內癌常直接發(fā)生于息肉表面或萎縮性子宮內膜中，但不出現子宮肌層及間質侵犯，這些異型腫瘤細胞對TP53呈強陽性表達，并也可脫落并發(fā)生子宮外廣泛轉移。漿液性子宮內膜上皮內癌并非為子宮漿液癌的癌前病變，患者的預后取決于手術后的臨床分期，臨床需要按漿液性癌來處理。（3）透明細胞癌透明細胞的特征是出現多角形或鞋釘樣細胞，細胞質透明，少數為嗜酸性細胞質，這些細胞排列成管囊狀、乳頭狀或實性結構。約2/3的病例可見胞外致密的嗜酸性小球或透明小體。透明細胞癌傾向于高度惡性，組織學上不再進行分級，診斷時常處于晚期病變。（4）未分化癌和去分化癌子宮內膜未分化癌是一種分化方向不明顯的上皮性惡性腫瘤。細胞缺乏黏附性，大小相對一致，小至中等大小，成片排列，無任何明顯的巢狀或小梁狀結構，無腺樣結構。大多數病例核分裂像＞25個/10HPF。在背景中偶可見到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1級或2級子宮內膜樣癌混合構成。分化型子宮內膜樣成分一般襯覆于子宮腔面，而未分化癌成分在其下方生長。惡性程度高的成分決定患者的預后。（5）子宮內膜混合型腺癌是指混合有2種或2種以上病理類型的子宮內膜癌，至少有1種是Ⅱ型子宮內膜癌，任何比例的Ⅱ型子宮內膜癌的混合存在即可診斷為混合型癌。最常見的是子宮內膜癌和漿液性癌的混合型癌，其次是子宮內膜癌和透明細胞癌的混合型癌?；旌闲桶┑念A后取決于混合成分中的高級別癌的成分，即使小于5%的漿液性癌混合在普通型的子宮內膜樣腺癌中，預后仍然較差。診斷為混合型癌時應在病理報告中詳細說明各型腫瘤的組織類型以及所占的比例。其他較少見類型如中腎管腺癌是起源于中腎管殘余的腺癌。原發(fā)性鱗狀細胞癌是僅由具有鱗狀細胞分化的細胞組成的癌。原發(fā)性胃（胃腸道）型黏液癌是具有黏液性胃/胃腸道特征的癌。神經內分泌腫瘤作為具有神經內分泌形態(tài)學表現的一組異質性腫瘤，分為兩大組：低級別神經內分泌腫瘤，神經內分泌腫瘤1-2級，形態(tài)同發(fā)生在胃等器官的同名腫瘤；高級別神經內分泌癌，又分為兩種類型：小細胞神經內分泌癌和大細胞神經內分泌癌，前者類似于肺小細胞癌，后者細胞大，多角形，核空泡狀或深染，單個顯著核仁，有絲分裂活性高，可見廣泛的地圖狀壞死。（6）子宮癌肉瘤最初被歸類為肉瘤，但根據克隆性研究，目前認為其屬于化生性癌。癌肉瘤是由高級別的癌性和肉瘤成分組成的雙相性腫瘤，研究表明肉瘤成分是在腫瘤演變過程中由于上皮-間質轉化而從癌中衍生而來，二者具有相同的基因改變，癌性成分最常顯示子宮內膜樣或漿液性分化，少部分表現為透明細胞癌和未分化癌。間質成分最常由高級別肉瘤組成，少部分表現為異源性成分（包括橫紋肌肉瘤，軟骨肉瘤，但很少有骨肉瘤）。30％～40％的腫瘤存在深部肌層和淋巴管侵犯。癌轉移的肉瘤形態(tài)多樣，但大多數轉移含有癌性成分。大多數病例的特征是TP53突變，類似于子宮內膜漿液性癌。通常與子宮內膜樣子宮內膜癌相關的突變較少見。因此，大多數癌肉瘤歸類為P53突變組，少部分歸類為低拷貝數組。＜5％的子宮內膜癌肉瘤屬于POLE突變組或錯配修復缺陷型組。子宮內膜的病理報告強調規(guī)范化和標準化。內容應包括腫瘤分化程度、組織學類型、浸潤深度、侵犯范圍（是否侵犯子宮頸管間質、宮旁、附件、陰道、膀胱、直腸等）、子宮頸或陰道切緣、宮旁切緣、淋巴結轉移情況[為發(fā)現微小轉移灶，前哨淋巴結應進行超分期檢測；孤立的腫瘤細胞為N0（i+）分期，應在輔助治療的討論中予以考慮]、免疫組化以及分子病理學指標等。此外，有診斷條件的單位應還可附有與子宮內膜癌藥物靶向治療（如建議晚期或復發(fā)性漿液性子宮內膜癌HER2檢測）、生物學行為、錯配修復基因以及判斷預后等相關的分子分型及其他分子標志物的檢測結果，供臨床參考。三、子宮內膜癌分期手術-病理分期能較全面準確地反映子宮內膜癌的轉移、浸潤狀況，并由此制定正確的術后治療方案，便于不同的腫瘤治療中心進行療效的比較。目前采用FIGO2009年發(fā)布的手術病理分期標準（表1）四、治療子宮內膜癌治療原則：子宮內膜癌的治療以手術治療為主，輔以放射治療（放療）、化學治療（化療）和激素等綜合治療。治療方案應根據病理診斷和組織學類型，以及患者的年齡、全身狀況、有無生育要求、有無手術禁忌證、有無內科合并癥等綜合評估以制訂治療方案。手術是子宮內膜癌的主要治療手段，除不能耐受手術或晚期無法手術的患者外，都應進行全面的分期手術。對于伴有嚴重內科并發(fā)癥、高齡等不宜手術的各期子宮內膜癌患者，可采用放療和藥物治療。嚴格遵循各種治療方法適應證，避免過度治療或治療不足。強調有計劃的、合理的綜合治療，并重視個體化治療。（一）外科治療1.全面分期手術及輔助治療方式選擇子宮內膜癌的手術分期原則：①入腹后電凝或鉗夾雙側子宮角處輸卵管峽部，避免術中操作造成宮腔內腫瘤循輸卵管擴散至盆腔。②進行全腹腔至盆腔的全面探查，全面評估腹膜、膈肌、漿膜面等有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。③仍推薦進行腹水細胞學或盆、腹腔沖洗液細胞學檢查并單獨報告。④全子宮+雙附件切除術和淋巴結評估是病變局限于子宮者的最基本手術方式，某些有無法切除的轉移患者也可行姑息性全子宮雙附件切除術。⑤手術可經腹、經陰道切除，或腹腔鏡或機器人進行，需完整取出子宮，避免用粉碎器和分塊取出子宮。微創(chuàng)手術可以作為首選，手術并發(fā)癥較少、恢復快。⑥淋巴結評估包括盆腔±腹主動脈旁淋巴結，病變局限于子宮且無淋巴結異常者，淋巴結切除術也是分期手術的重要部分，淋巴結切除可以判斷預后，為后續(xù)治療提供依據。但如有可疑或增大的淋巴結者，必須切除以排除轉移、明確病理。⑦淋巴結評估手術方式可選擇盆腔淋巴結切除術。但如有深肌層浸潤，或病理為高級別癌、漿液性腺癌、透明細胞腺癌和癌肉瘤，則需切除腹主動脈旁淋巴結。⑧病變局限于子宮體，影像學無子宮外轉移證據的子宮內膜癌患者可考慮前哨淋巴結活檢。⑨漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤需大網膜活檢或切除。切除子宮后剖視子宮檢查，必要時行冰凍切片病理檢查。術中取下子宮后應先剖視，手術記錄應明確癌瘤大小、部位（子宮底部或子宮下段/子宮頸）、肌層浸潤深度（占整個肌層的比例），宮頸峽部及雙側附件有無受累等。病理或MRI證實為子宮內膜癌侵犯宮頸間質（Ⅱ期），可選擇筋膜外子宮切除/改良廣泛子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術。懷疑腫瘤擴散到子宮外：病變已超出子宮但局限于腹腔內（包括腹水細胞學陽性、大網膜、淋巴結、卵巢、腹膜轉移）時，應行包括子宮+雙附件切除在內的腫瘤細胞減滅術，盡可能切除肉眼可見的腫瘤，爭取達到無肉眼殘存腫瘤。行全子宮+雙附件切除+手術分期+減瘤術，手術目標是盡可能達到沒有肉眼可測量的病灶；也可考慮新輔助化療后再手術。病變超出子宮但局限在盆腔內（轉移至陰道、膀胱、腸、宮旁、淋巴結）無法手術切除者，可行外照射治療和（或）陰道近距離放療±全身治療，也可單純化療后再次評估是否可以手術治療，或者根據治療效果選擇放療。病變超出腹腔或轉移到肝臟者，可行化療和（或）外照射治療和（或）激素治療，也可考慮姑息性子宮+雙附件切除術。2.Ⅱ型子宮內膜癌：包括漿液性腺癌，透明細胞癌及癌肉瘤。其治療遵循卵巢癌的手術原則和方式。除包括腹水細胞學檢查、全子宮雙附件切除術及盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結切除術外，還應行大網膜切除術及腹膜多點活檢。如為晚期，則行腫瘤細胞減滅術。根據術后病理明確手術病理分期及輔助治療的應用，如系統(tǒng)治療、放療等。無法手術切除者，可單純化療后再次評估是否可以手術治療，或行外照射治療和（或）陰道近距離放療±全身治療后再次評估是否可以手術治療，或者根據治療效果選擇放療。3.幾個特殊問題（1）全子宮雙附件切除術是治療局限于子宮體的子宮內膜癌的主要手術方式，可以應用開腹、經陰道或腹腔鏡、機器人腹腔鏡等技術。但避免用粉碎器和分塊取出子宮。子宮破碎可導致腫瘤溢出，增加局部或腹腔復發(fā)風險。（2）淋巴結切除術和前哨淋巴結活檢評估淋巴結狀態(tài)是全面分期手術的重要組成。臨床Ⅰ期中，多數轉移為組織學轉移而非肉眼轉移，因此建議進行系統(tǒng)性淋巴結清掃術。對具備下列任一條件：①盆腔淋巴結陽性；②深肌層浸潤；③G3；④漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤需評估盆腔淋巴結及至少腸系膜下動脈水平（最好至腎血管水平）的腹主動脈旁淋巴結。有時可以根據患者情況進行選擇性進行分區(qū)域淋巴結取樣或前哨淋巴結定位。若腹膜后淋巴結有明顯增大，疑有轉移者可行術中冰凍病理，以明確診斷，確定淋巴結手術方式。對于術前全面評估病灶局限于子宮內膜層或淺肌層，且為高、中分化的子宮內膜癌患者，淋巴結轉移概率低，是否需行淋巴結切除尚有爭議。前瞻性隨機研究發(fā)現早期子宮內膜癌淋巴結切除的程度與生存率無關。但由于淋巴結切除的數目、范圍以及輔助治療方法的不同，8%～50%子宮內膜癌淋巴清掃后患者會出現下肢淋巴水腫。前瞻性及回顧性研究證實，在局限于子宮體的子宮內膜癌患者中，前哨淋巴結切除同時進行超分期檢測較系統(tǒng)性淋巴結切除術，可增加轉移淋巴結檢出率，而假陰性率較低，因此，前哨淋巴結切除逐漸成為手術分期的一種方法，子宮頸被證明為子宮內膜癌檢測淋巴結轉移最有效的注射部位，推薦同時采用淺表（1～3mm）及深部（1～2cm）子宮頸注射，放射性標記最常使用膠體锝-99m（99mTc），常用生物染料包括1%異硫藍、1%亞甲基藍、2.5%專利藍，吲哚菁綠作為一種新出現的染料方式需使用近紅外線攝像設備定位。NCCN指南推薦對病變局限于子宮的子宮內膜癌可考慮前哨淋巴結活檢，以替代系統(tǒng)淋巴結切除術。（3）年輕子宮內膜癌患者是否保留卵巢：子宮內膜癌發(fā)病呈年輕化趨勢，對于年輕患者，如果要求保留卵巢，則須符合以下條件：①年齡＜40歲；②患者要求保留卵巢；③ⅠA期，高分化；④腹腔沖洗液細胞學陰性；⑤術前和術中評估無可疑淋巴結轉移；⑥具有隨訪條件。3.手術并發(fā)癥及處理：經腹全子宮切除術或廣泛子宮切除術的主要并發(fā)癥為周圍臟器如輸尿管、膀胱、直腸等損傷。術中應該仔細解剖，避免損傷。一旦出現，需要及時行輸尿管支架及臟器修補等手術。腹腔鏡手術并發(fā)癥主要為血管、腸管及膀胱損傷和皮下氣腫，此外還可發(fā)生穿刺孔疝。文獻報道腹腔鏡穿刺孔疝的發(fā)生率為0.2%～3.1%，對直徑超過10mm的穿刺孔予以筋膜層的縫合可以減少疝的發(fā)生。其他并發(fā)癥包括出血（腹腔出血，陰道殘端出血）、感染（泌尿系統(tǒng)、盆/腹腔、淋巴囊腫感染等）、腸梗阻、切口裂開、血栓及栓塞等，少數可能出現腫瘤種植轉移。術中需嚴格無菌及無瘤操作。注意縫合、結扎有效及牢固。術后預防性應用抗菌藥物，注意術后護理。（二）放射治療除對于不能手術的子宮內膜癌可行根治性放療，包括體外放療聯(lián)合近距離放療。放療在子宮內膜癌中常為對術后患者的輔助治療。1.體外放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內轉移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內及閉孔淋巴結引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織，對于宮頸受累者還應包括骶前淋巴結區(qū)。腹主動脈旁淋巴結受累者行延伸野照射，包括髂總和腹主動旁淋巴結區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達到腎血管水平。NCCN指南建議采用CT圖像為基礎的多野適形技術或調強適形放射治療技術的放療計劃，但需注意精確放療技術中的質量驗證和分次照射期間的器官移動的問題（詳見宮頸癌體外放療章節(jié)內容）。2.近距離放療傳統(tǒng)子宮內膜癌的腔內治療，沒有一個公認的劑量參照點。以子宮內膜受量、子宮體肌層[內膜下5mm、10mm或通過A點與子宮中軸平行線的點（A-Line）]作為劑量參照點?，F在建議采用三維影像為基礎的治療計劃，根據臨床腫瘤實際情況個體化給予放療劑量。治療靶區(qū)包括全部子宮體、子宮頸和陰道上段組織。2015年美國近距離放射治療協(xié)會提出了CT或MRI引導下的子宮內膜癌根治性放療靶區(qū)的定義。腫瘤區(qū)主要是指MRI中T2加權影像中可見病灶范圍。臨床靶區(qū)是指MRI或CT上的全部子宮體、子宮頸和陰道上段部分。危及器官需包括MRI或CT中乙狀結腸、直腸、膀胱、小腸及未累及的陰道部分。3.術后輔助治療的推薦建議（1）子宮內膜樣腺癌ⅠA（G1-2），首選隨診觀察，如有高危因素（存在淋巴血管間隙浸潤及/或年齡≥60歲），可考慮腔內治療。ⅠA（G3），首選腔內放療，如無肌層浸潤，也可隨診觀察，如有高危因素，可考慮體外放療（2B類證據）。ⅠB（G1），首選腔內放療，如無其它高危因素也可考慮隨診觀察。ⅠB（G2），首選腔內放療，如有高危因素，可考慮體外放療，部分患者如無其它危險因素亦可隨診觀察。ⅠB（G3），放療（體外放療及/或腔內放療）±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療2B類證據）。Ⅱ：體外放療（首選）及/或腔內放療±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療2B類證據）。Ⅲ：化療±體外放療±腔內放療。ⅣA～ⅣB期（減瘤術后無或僅有微小殘留者）：化療±體外放療±腔內放療。（2）非子宮內膜樣癌IA期，系統(tǒng)治療+腔內治療或體外放療±腔內放療，對于局限于黏膜內或無殘存病變者，可腔內治療或觀察。IB期及以上，系統(tǒng)治療±體外放療±腔內放療的綜合治療。4.治療技術及劑量推薦參照NCCN指南給出子宮內膜癌放療的治療手段，包括體外放療和（或）近距離放療。放療前診斷影像評價腫瘤局部區(qū)域的范圍及是否有遠處轉移。體外放療主要針對盆腔包括或不包括腹主動脈旁淋巴結區(qū)域。近距離放療主要針對：①子宮（術前或根治性放療中）；②陰道（全子宮切除術后的輔助治療中）。盆腔放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內轉移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內及閉孔淋巴結引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織。宮頸受累者還應包括骶前淋巴結區(qū)。延伸野應該包括盆腔野，同時還要針對髂總和腹主動旁淋巴結區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達到腎血管水平。對于放療野亞臨床病灶劑量在45～50Gy，如有實體腫瘤或腫大淋巴結，可采用同步加量或序貫加量10～20Gy，同時考慮正常組織限量。建議采用CT圖像為基礎的多個適形野技術的放療計劃（詳見宮頸癌體外三維放療章節(jié)）。近距離放療的劑量也與患者的具體臨床分期和腫瘤情況相關。如果宮頸受累，除了子宮體肌層劑量參考點，還要考慮A點劑量?？蓞⒖紝m頸癌A點放療總劑量。如果近距離放療采用MRI影像勾畫靶區(qū)，腫瘤區(qū)區(qū)域的EQD2總劑量≥80Gy。根據不同分期，聯(lián)合體外放療，腫瘤區(qū)及臨床靶區(qū)區(qū)域的生物等效劑量總劑量分別達到80～90Gy和48～75Gy。而危及器官限量建議，乙狀結腸和直腸D2cc：不超過70～75Gy，膀胱D2cc：80～100Gy，腸管D2cc：65Gy。對于術后輔助放療，只要陰道殘端愈合就可以開始近距離放療，一般在手術后12周以內進行。劑量參考點在陰道黏膜表面或黏膜下0.5cm。針對陰道上段。高劑量率近距離治療。體外放療后補充近距離放療者，常用劑量為4～6Gy×2～3f（黏膜表面）。術后只補充近距離放療者，通常方案為7Gy×3f（黏膜下0.5cm處）、5.5Gy×4f（黏膜下0.5cm處），或6Gy×5f（黏膜表面）。（三）系統(tǒng)性化療和激素治1.系統(tǒng)性化療：系統(tǒng)性化療主要應用于晚期（FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期）或復發(fā)患者以及特殊病理類型患者。對于IB期、G3的高危組患者，NCCN指南也推薦進行術后輔助化療改善預后，但僅為2B類推薦。系統(tǒng)性化療推薦聯(lián)合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因為毒性較大未被廣泛使用），卡鉑/多西他賽，卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗,異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，I類證據），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），依維莫司/來曲唑（子宮內膜樣腺癌），卡鉑/紫杉醇/曲妥珠單抗（HER-2陽性漿液性腺癌）。如患者無法耐受聯(lián)合化療，單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、表柔比星脂質體、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓泊替康、貝伐珠單抗、多西他賽（2B級證據）、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等可作為可供選擇的化療方案。常用的子宮內膜癌藥物治療方案如表2所示。2.靶向治療：免疫檢查點抑制劑及酪氨酸激酶抑制劑作為新型靶向治療制劑，在基于分子標記物指導的子宮內膜癌二線治療中顯示了抗腫瘤活性。帕博利珠單抗用于治療不可切除或轉移性的、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型或錯配修復缺陷的內膜癌二線治療，其單藥客觀緩解率高達57.1%，于2018年起被NCCN指南推薦。研究發(fā)現侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗治療既往接受系統(tǒng)治療的晚期子宮內膜癌患者，其24周的總體人群客觀緩解率為38%，其微衛(wèi)星穩(wěn)定患者24周客觀緩解率為36.2%?；诖私Y果，2019年NCCN指南推薦侖伐替尼+帕博利珠單抗聯(lián)合治療方案用于治療既往接受系統(tǒng)治療后病情進展、不適合根治性手術或放療、非高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型/錯配修復缺陷的晚期子宮內膜癌患者。3.激素治療激素治療推薦用藥包括大劑量高效孕激素、他莫昔芬（兩者可交替使用）、芳香化酶抑制劑、氟維司群等。激素治療僅用于分化較好的子宮內膜樣腺癌，用于需保留生育功能的年輕早期子宮內膜癌患者及晚期、復發(fā)性或無法手術的患者。以高效藥物、大劑量、長療程為佳。對腫瘤分化良好、孕激素受體陽性者療效較好，對遠處復發(fā)者效果療效優(yōu)于盆腔復發(fā)者。治療時間尚無統(tǒng)一標準，但至少應用6個月以上。總有效率25%～30%。最常用的孕激素包括①醋酸甲羥孕酮，每500～1000mg口服；②醋酸甲地孕酮，每日160mg口服。不推薦早期患者術后常規(guī)應用激素治療。對于標準的孕激素治療失敗的患者，他莫昔芬的緩解率約20%。他莫昔芬也可與孕激素交替使用。對于激素治療后疾病進展的患者，可選擇系統(tǒng)性化療。（四）綜合治療1.手術后的輔助治療Ⅰ期患者的術后治療需根據患者有無高危因素進行評估。高危因素包括：年齡＞60歲、腫瘤深肌層浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、低分化、高危組織類型。補充治療以放療為主，陰道殘端愈合后盡早開始放療，最好不超過術后12周。對于具有高危因素（ⅠB期、淋巴脈管間隙浸潤、G3）的早期患者的可輔以化療。GOG249研究還引入高中危因素進一步細分評估是否行術后放療。如年齡在50～69歲，有兩個危險因素；或年齡＜50歲，有三個危險因素；或年齡≥70歲，有一個危險因素。此類患者可行體外放療。危險因素包括組織學分級2級或3級、侵犯深肌層（外1/2肌層）、淋巴脈管間隙浸潤。Ⅱ期患者的術后處理需結合手術方式和是否存在高危因素輔以放療±化療。Ⅲ-Ⅳ期：治療需個體化。通常對于適合手術者，需行全子宮雙附件切除+全面分期手術；對于存在大塊腫瘤者需行最大限度減瘤手術。術后根據分期、腫瘤侵犯范圍以及殘存腫瘤情況行全身治療±外照射治療±陰道近距離放療。具體見放療部分術后輔助治療的推薦建議。2.不全手術分期/意外發(fā)現子宮內膜癌的后續(xù)治療不全手術分期多指未切除雙側卵巢或未行淋巴結清掃。處理方法如下：①ⅠA期/G1～2級/無淋巴脈管間隙浸潤/年齡＜60歲，或ⅠA期/G3級/無肌層浸潤/無淋巴脈管間隙浸潤/年齡＜60歲者，術后可觀察。②ⅠA期/G3級或ⅠB期/G1～2級，且年齡≥60歲及淋巴脈管間隙浸潤(-)者，可選擇先行影像學檢查，若影像學檢查結果陰性，則行陰道近距離放療。③ⅠA期/G1-3級/淋巴脈管間隙浸潤(+)、ⅠB期/G1～2級/淋巴脈管間隙浸潤(+)、ⅠB期/G3級±淋巴脈管間隙浸潤(+)G1～2級，可選擇先行影像學檢查，若影像學檢查結果陰性，按照完全手術分期后相應方案治療；若影像學檢查結果為可疑或陽性，則對合適的患者進行再次手術分期或對轉移病灶進行病理學確診；也可直接選擇再次手術分期，術后輔助治療方案選擇與上述完全手術分期后相同。3.復發(fā)性子宮內膜癌的治療Ⅰ期和Ⅱ期患者術后復發(fā)率約15%，其中50%～70%的復發(fā)有癥狀。大多數復發(fā)發(fā)生在治療后3年內。局限于陰道或盆腔的復發(fā)經過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復發(fā)經放療后5年生存率達50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結復發(fā)則預后較差。復發(fā)后的治療與復發(fā)位置、既往是否接受過放療相關。影像學檢查證實沒有遠處轉移的局部復發(fā)：①復發(fā)位置既往未接受過放療者，可選擇外照射治療±陰道近距離放療或手術探查+切除±術中放療。手術后發(fā)現病灶局限于陰道者，可行外照射治療±陰道近距離放療±全身治療；手術后發(fā)現病灶超出陰道，到達盆腔淋巴結者可行外照射治療±陰道近距離放療±全身治療，若到達腹主動脈旁或髂總淋巴結者行外照射治療±全身治療。復發(fā)到達上腹部，殘留病灶較小時可選擇全身治療±外照射治療，巨大復發(fā)灶按如下播散性病灶處理。②復發(fā)位置既往接受過放療者，若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復發(fā)位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外照射治療，考慮手術探查+切除±術中放療和（或）全身治療±姑息性放療。孤立轉移灶：①考慮手術切除和（或）外照射治療或消融治療。②考慮全身治療。對于不能切除的病灶或再次復發(fā)者，按如下播散性病灶處理。播散性病灶：①低級別或無癥狀或雌激素受體/孕激素受體陽性者可行激素治療，繼續(xù)進展時則行化療，治療后再進展則支持治療。②有癥狀或G2～3級或巨塊病灶時行化療±姑息性外照射治療，再進展則支持治療。（五）特殊類型子宮內膜癌（漿液性腺癌、透明細胞癌）的綜合治療子宮漿液性腺癌與子宮內膜透明細胞癌：子宮漿液性腺癌較少見。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的漿液性癌、有或無乳頭狀結構為其診斷特征。惡性程度高，分化差，早期可發(fā)生脈管浸潤、深肌層受累、盆/腹腔淋巴結轉移。預后差，Ⅰ期復發(fā)轉移率達31%～50%；早期5年存活率40%～50%，晚期則低于15%。子宮內膜透明細胞癌的預后亦差，二者均為子宮內膜癌的特殊亞型（Ⅱ型）。治療原則：無論分期早晚，均應進行與卵巢癌細胞減滅縮瘤術相同的全面手術分期，包括盆／腹腔沖洗液細胞學檢查、全子宮雙附件切除術、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術、大網膜切除術及腹膜多點活檢術。晚期則行腫瘤細胞減滅術。對于ⅠA期患者，術后可選擇：①化療+腔內放療（首選）；②體外放療±腔內放療；③部分腫瘤未侵犯肌層患者可選擇單純腔內放療；④隨診。對于ⅠB-Ⅳ期患者，可選擇化療±體外放療±腔內放療。美國婦科腫瘤學組比較子宮漿液性腺癌、透明細胞癌與子宮內膜樣癌對化療的反應，結果無顯著性差異，因此認為前兩者化療方案同子宮內膜癌。但普遍認為子宮漿液性腺癌術后宜選用與卵巢漿液性乳頭狀癌相同的化療方案，如紫杉醇+卡鉑等。對于晚期患者，可采用術前新輔助化療，再行腫瘤細胞減滅術，之后再行化療。子宮癌肉瘤：病理學家認為子宮癌肉瘤屬化生癌，應屬上皮癌，故WHO2003年提出歸于子宮內膜癌的范疇，2010年NCCN病理分類中，將癌肉瘤列入子宮內膜癌Ⅱ型。其惡性程度高，早期即可發(fā)生腹腔、淋巴、血循環(huán)轉移。治療原則：治療總體原則同上述漿液性癌及透明細胞癌。既往認為，異環(huán)磷酰胺是子宮內膜癌肉瘤最有效的單藥。Ⅲ期臨床研究表明，紫杉醇聯(lián)合異環(huán)磷酰胺較單藥異環(huán)磷酰胺可明顯延長子宮癌肉瘤患者的總體生存時間。因此，該聯(lián)合方案被NCCN指南作為1類證據推薦為子宮癌肉瘤的化療方案。但考慮到異環(huán)磷酰胺的毒副反應，而研究表明紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案對子宮癌肉瘤同樣有效，因此目前NCCN更傾向于推薦紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案為首選方案。術后盆腔照射可有效控制復發(fā)提高生存率。（六）保留生育功能患者指征和方法約5%的子宮內膜癌患者在40歲之前診斷。對于有生育需求、要求保留生育功能的患者，進行子宮內膜病理檢查是必要的（推薦行宮腔鏡檢查），宮腔鏡檢查更可靠，G1病變中僅23％級別升高。還應該對肌層浸潤的深度進行增強MRI評估。保留生育功能只適用于子宮內膜樣腺癌。符合下列所有條件才能保留生育功能：①分段診刮標本經病理專家核實，病理類型為子宮內膜樣腺癌，G1級。②MRI檢查（首選）或經陰道超聲檢查發(fā)現病灶局限于子宮內膜。③影像學檢查未發(fā)現可疑的轉移病灶。④無藥物治療或妊娠的禁忌證。⑤經充分解釋，患者了解保留生育功能并非子宮內膜癌的標準治療方式并在治療前咨詢生殖專家。⑥對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測。⑦可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)治療。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羥孕酮（250～600mg/d，口服）或醋酸甲地孕酮（160～480mg/d，口服）。⑧治療期間每3～6個月分段診刮或取子宮內膜活檢，若子宮內膜癌持續(xù)存在6～12個月，則行全子宮+雙附件切除+手術病理分期，術前可考慮行MRI檢查；若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每3～6個月進行子宮內膜取樣檢查；若患者暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測。⑨完成生育后或子宮內膜取樣發(fā)現疾病進展，即行全子宮+雙附件切除+手術病理分期。許多子宮內膜樣癌的年輕患者還有其他影響生育功能的因素，包括肥胖與多囊卵巢綜合征，強烈建議減肥。咨詢不孕不育專家可能對成功妊娠非常必要。在患者激素治療后可能需要應用一些輔助生殖技術，包括枸櫞酸氯米芬、人工授精和體外受精。（七）中醫(yī)治療中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，實施辨證論治，有助于子宮內膜癌患者術后功能的恢復，減少放、化療的不良反應，增強放療、化療的效果，提高機體的免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善癌癥相關癥狀和生活質量，對防止腫瘤復發(fā)轉移及延長生存期起到一定作用。可以配合西醫(yī)補充與完善子宮內膜癌的治療。中醫(yī)學認為子宮內膜癌主要是痰濁濕熱淤毒蘊結胞宮，阻塞經脈，損傷沖任，日久成積，暗耗氣血，敗損臟腑。調理沖任、清熱利濕解毒，祛痰化淤為主要治療方法。晚期患者多見腎陰虛虧虛，治以育陰滋腎、固沖止血為主。近年來常用現代中藥制劑，包括西黃丸、平消膠囊、大黃?蟲丸、復方斑蝥膠囊、復方苦參注射液等用于治療子宮內膜癌，在臨床上得到廣泛應用，具有一定療效，安全性和耐受性均較好，但這些藥物尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據支持，需要積極進行深入研究。五、預后子宮內膜癌的預后影響因素和分期明顯相關。早期患者影響預后的高危因素包括深肌層受累、淋巴間隙受累、腫瘤分化差（G3）、特殊腫瘤類型、宮頸受累等。術后最重要的預后因素是有無淋巴結轉移，即手術病理分期的提高。腫瘤分級和肌層受累深度可反應淋巴結轉移的概率，淋巴間隙受累則淋巴結轉移的概率增加。有鱗狀細胞成分的惡性腫瘤，腫瘤的侵襲性主要和其中腺體的分化程度相關。而Ⅱ型子宮內膜癌較Ⅰ型子宮內膜癌預后差。六、隨訪完成治療后患者前2～3年每3～6個月隨訪1次，以后每6～12個月隨訪1次。隨訪內容包括：關于可能的復發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運動、戒煙、營養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤滑劑使用的健康宣教；若初治時CA125升高則隨訪時復查；有臨床適應證時應行影像學檢查。因為對于Ⅰ期患者而言，無癥狀陰道復發(fā)率只有2.6%，術后無癥狀患者不推薦陰道細胞學檢查。子宮內膜癌診療指南（2022年版）編寫審定專家組（按姓氏筆畫排序）組長：郎景和成員：王丹波、王建六、王建華、王莉、王靜、劉劍羽、劉繼紅、安菊生、李曉光、楊佳欣、吳令英、沈丹華、沈鏗、宋艷、張福泉、曹新平、謝幸2023年09月20日1104
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