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張林東副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 我手術(shù)都做了，為什么還要一直吃藥呢？?jī)?nèi)異癥是慢性復(fù)發(fā)性疾病，經(jīng)過(guò)規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后，2年平均復(fù)發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復(fù)發(fā)率為50%（15%~56%），保守性手術(shù)沒(méi)有切除干凈的舊病灶再次生長(zhǎng)新生病灶通過(guò)月經(jīng)期經(jīng)血逆流再次侵犯組織和器官、繼續(xù)生長(zhǎng)，做好預(yù)防，是減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的最好方法1。手術(shù)后繼續(xù)長(zhǎng)期吃藥的目的，一則繼續(xù)鞏固手術(shù)療效，二則可以預(yù)防復(fù)發(fā)，避免疾病進(jìn)展和再次手術(shù)。我們通過(guò)這些方式可以幫助診斷子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)臨床癥狀?（如痛經(jīng)?、盆腔痛）影像學(xué)檢查（如超聲?、?MRI），?清中分??平檢測(cè)如腫瘤125腹腔鏡檢查，另外我們新版指南推薦經(jīng)驗(yàn)性治療。有以下癥狀要高度懷疑內(nèi)異癥慢性盆腔痛≥6個(gè)月周期性痛經(jīng)影響日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量性交過(guò)程中或性交后深部疼痛：性交痛月經(jīng)周期相關(guān)的或周期性的胃腸道癥狀：排便痛月經(jīng)周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀：血尿或排尿痛或咯血與以上1種或多種情況相關(guān)的不孕手術(shù)后如何長(zhǎng)期管理、如何隨訪？????根據(jù)每個(gè)人的具體情況遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和復(fù)診。一般情況下，建議手術(shù)后一年內(nèi)謹(jǐn)遵醫(yī)囑密切隨訪以鞏固手術(shù)效果，控制疾病進(jìn)展。一般會(huì)在術(shù)后常規(guī)檢查，盆腔超聲檢查，卵巢腫瘤標(biāo)志物、卵巢功能的全面檢查，以了解手術(shù)后恢復(fù)情況。內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理應(yīng)最大化發(fā)揮藥物治療的作用。內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH a）及中藥五大類。因內(nèi)異癥無(wú)法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計(jì)劃妊娠時(shí)；計(jì)劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物長(zhǎng)期管理。藥物治療以長(zhǎng)期堅(jiān)持為目標(biāo)，選擇療效好、耐受性好的藥物。????????????藥物的種類：1.NSAID（止疼藥）：作用機(jī)制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴細(xì)胞活性和活化的T淋巴細(xì)胞的分化，減少對(duì)傳入神經(jīng)末梢的刺激；（3）直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。副作用：主要為胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎功能異常。長(zhǎng)期應(yīng)用要警惕胃潰瘍的可能。2.口服避孕藥（COC）：作用機(jī)制：抑制排卵；負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境。副作用：偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風(fēng)險(xiǎn)。?3.孕激素作用機(jī)制：可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，同時(shí)可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常其中：地屈孕酮的治療機(jī)制主要是直接作用于異位病灶的孕激素受體，抑制細(xì)胞增殖、血管神經(jīng)生長(zhǎng)和炎癥反應(yīng)、降低病灶局部的雌激素水平，從而縮小病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)。它對(duì)全身的性激素分泌和調(diào)節(jié)影響很小，不抑制排卵。此外它對(duì)正常的在位子宮內(nèi)膜具有滋養(yǎng)和調(diào)理作用，促進(jìn)受精卵的著床。既能抑制病灶生長(zhǎng)，又能促進(jìn)懷孕。4.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。作用機(jī)制：宮腔內(nèi)局部緩釋高濃度孕激素（20ug/d），使子宮內(nèi)膜、肌層與血清之間出現(xiàn)較高的藥物濃度梯度差，誘發(fā)子宮內(nèi)膜腺體萎縮，子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化轉(zhuǎn)變。局部孕激素濃度穩(wěn)定，一次置入，5年使用，適合有子宮腺肌癥并避孕需求人群。且不影響卵巢性激素分泌水平，全身副作用少。????????????副作用：?早期陰道不規(guī)則點(diǎn)狀出血。5.GnRH-a、作用機(jī)制：下調(diào)垂體功能，造成暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。也可在外周與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細(xì)胞的活性。造成低雌激素狀態(tài)——“假絕經(jīng)法”、“藥物性垂體/卵巢切除”。副作用主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長(zhǎng)期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能。為何要長(zhǎng)期管理①內(nèi)異癥的病因不明或病因難以去除，經(jīng)血逆流的現(xiàn)象也很常見(jiàn)，保守性手術(shù)后容易復(fù)發(fā)、難以根治。?②內(nèi)異癥具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學(xué)行為，常常累及腸管、泌尿系統(tǒng)等重要器官，手術(shù)難以徹底。③內(nèi)異癥可以發(fā)生癌變，可以危及患者的生命。④內(nèi)異癥應(yīng)被視為“慢性病”，需要長(zhǎng)期管理計(jì)劃，使用藥物控制病情，避免重復(fù)手術(shù)操作。?怎樣長(zhǎng)期管理內(nèi)異癥應(yīng)被看作是慢性疾病，就像糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征一樣全周期管理才是關(guān)鍵需要制定終身管理計(jì)劃，以最大化藥物治療為目標(biāo)，避免重復(fù)的外科手術(shù)醫(yī)生需要做的——·堅(jiān)持以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療·明確長(zhǎng)期管理的目標(biāo)：重在減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育能力、降低和減少?gòu)?fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高患者的生命質(zhì)量·規(guī)范手術(shù)的時(shí)機(jī)、術(shù)式的選擇，重視術(shù)后的綜合治療、長(zhǎng)期管理，使患者的手術(shù)獲益最大化、手術(shù)損傷最小化·提高患者的生命質(zhì)量，分年齡階段管理，解決不同年齡階段最主要的臨床問(wèn)題?減輕內(nèi)異癥疼痛癥狀，避免內(nèi)異癥反復(fù)手術(shù)，提高內(nèi)異癥生活質(zhì)量怎樣預(yù)防內(nèi)異癥？·生活方式12詞要牢記：合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，心理平衡；經(jīng)行性止，寒暖適宜，勞逸結(jié)合，記在心里；兩性警惕，勿亂勿穢，忌早忌頻，不適隨診2023年09月25日
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 徐醫(yī)生的話至今我還清楚地記得伽藍(lán)第一次到我診室里來(lái)的情景。面色蒼白，形容憔悴，捂著肚子走進(jìn)診室。因?yàn)樘弁?，她已?jīng)接近一周不能好好地睡一覺(jué)。帶來(lái)的大堆病歷資料和檢查報(bào)告，更是讓我立刻感受到病史的漫長(zhǎng)，和與疼痛抗?fàn)幍墓陋?dú)與絕望。子宮腺肌病和內(nèi)異癥并稱“eviltwin”。疼痛是最重要的臨床癥狀，但表現(xiàn)形式變化萬(wàn)千。當(dāng)累及多部位、癥狀不典型時(shí)，醫(yī)生有時(shí)也很難下決斷，所以遲遲不能啟動(dòng)治療，甚至誤入歧途。這一對(duì)“惡魔雙生子”還會(huì)影響生育力并導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。其實(shí)，所有讓伽藍(lán)痛苦不堪飽受折磨的問(wèn)題都能夠以內(nèi)異癥這一個(gè)病來(lái)解釋。好在現(xiàn)在伽藍(lán)已經(jīng)在家人的鼓勵(lì)和關(guān)愛(ài)下重新回到生活正軌，一家人幸福地生活在一起。希望她的故事能給那些在迷茫中獨(dú)自摸索的內(nèi)異癥姐妹們一些啟發(fā)。?01??我得了子宮腺肌病我今年37歲。2009年我第一次出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀。曾經(jīng)例假毫無(wú)感覺(jué)，還能在體育課上勇跑800米的我，起初對(duì)這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)當(dāng)回事。直到一年后痛經(jīng)癥狀越來(lái)越嚴(yán)重，無(wú)法忍受，才想到去醫(yī)院檢查，B超報(bào)告單上寫(xiě)著“子宮腺肌病”。那是我第一次接觸這個(gè)詞。一頭霧水，隨便百度了一下，就被“逐漸加重”、“不能根治”、“影響生育”、“子宮切除”等字眼嚇懵了。當(dāng)時(shí)醫(yī)生給我的唯一建議就是盡快生育?？墒?，我才20歲出頭，尚未結(jié)婚，怎么可能懷孕生子?，F(xiàn)在回想，發(fā)病最初的5年我對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)非常被動(dòng)消極，總結(jié)起來(lái)只有兩個(gè)字：強(qiáng)忍。每月的那幾天就像受大刑，痛得死去活來(lái)，滿床打滾，跟個(gè)廢人一般，完全不能正常工作生活。但因?yàn)槿狈φJ(rèn)識(shí)，我沒(méi)有采取任何治療，就死守著醫(yī)生說(shuō)的那句“沒(méi)有有效的治療方法，唯一能做的就是盡早生育”，以為只要生了孩子自然就好了?？墒墙Y(jié)婚生子對(duì)我很遙遠(yuǎn)，一點(diǎn)辦法也沒(méi)有，只能放任自流。劇烈的疼痛給我留下了嚴(yán)重的心理陰影，以至于一聽(tīng)見(jiàn)“例假”之類的字眼就會(huì)產(chǎn)生不適反應(yīng)。直到2015年結(jié)婚，考慮到我的身體狀況，我們決定婚后馬上開(kāi)始積極備孕。沒(méi)想到，只試了一次就自然懷上了。當(dāng)時(shí)如釋重負(fù)，沒(méi)想到懷孕這么容易！但是，更多的沒(méi)想到還在后面……02?幸運(yùn)懷孕，但是……?本該是人生最幸福美好的時(shí)光，卻成了我最痛苦的回憶。剛懷孕時(shí)，我就和產(chǎn)檢醫(yī)生聊過(guò)我的擔(dān)憂：子宮腺肌病會(huì)不會(huì)對(duì)寶寶有影響？醫(yī)生的回答是：子宮腺肌病唯一影響就是不易受孕，現(xiàn)在既然懷上了，就暫時(shí)不用考慮這個(gè)問(wèn)題了。抱著這樣的認(rèn)知，我逐漸淡忘了自己是個(gè)“病人”，加之早期產(chǎn)檢一切正常，我完全把自己當(dāng)成了一個(gè)普通孕婦：正常上下班、上孕婦課、做孕婦操，甚至為了利于順產(chǎn)，有意識(shí)地多走、多蹲、多動(dòng)……???直到懷孕6個(gè)月，某天早上,我毫無(wú)征兆地地醒來(lái)時(shí)下身大量出血。去醫(yī)院急救時(shí)才告知我是前置胎盤(pán)，需要臥床保胎?？稍诤竺娴氖畮滋炖镂疫€是反復(fù)出血，最終因?qū)m內(nèi)感染胎膜早破，當(dāng)時(shí)孩子太小，沒(méi)能保住……????那段時(shí)間成為我人生的至暗時(shí)刻，即便現(xiàn)在回想起來(lái)，依然痛徹心扉。雖然后來(lái)在家人的精心照顧和悉心陪伴下慢慢恢復(fù)了正常生活，但那件事在我這里是不愿回憶、不能談及的“禁區(qū)”，很多細(xì)節(jié)我都不愿意提及，以至于很多年后我都不知道自己為什么出現(xiàn)前置胎盤(pán)。當(dāng)時(shí)醫(yī)生給我的解釋是：像我這種沒(méi)有生育史，也沒(méi)有流產(chǎn)史，第一次懷孕就出現(xiàn)前置胎盤(pán)的情況，非常罕見(jiàn)。所以我想，這大概就是倒霉吧。?由于前置胎盤(pán)大出血，做了緊急剖宮產(chǎn)，所以術(shù)后至少兩年內(nèi)我不能懷孕了。為了控制病情發(fā)展，2016年我聽(tīng)從醫(yī)生建議，上了曼月樂(lè)環(huán)，期間痛經(jīng)癥狀有了比較明顯的緩解。直到2019年取環(huán)，我滿心期待準(zhǔn)備再次備孕，但是，又一個(gè)沒(méi)想到，更可怕的事情發(fā)生了。??????????????????????????????????????????????03??疼痛，就像夢(mèng)魘纏著我以前不管痛經(jīng)有多嚴(yán)重，最遲到第5天疼痛就會(huì)消失。但在，在取環(huán)后的第3個(gè)月，我第一次出現(xiàn)了例假結(jié)束后腹痛依舊持續(xù)的癥狀。就像有人不停地往我肚里灌氣，但又無(wú)法排出，肚子漲得又硬又大，而且排便后疼痛更是明顯加劇。這種癥狀大概持續(xù)了20天，那20天讓我痛不欲生，不敢吃飯（因?yàn)楹ε屡疟悖?，不能睡覺(jué)，每天痛得渾身發(fā)抖，哭爹喊娘，試了各種止痛藥都無(wú)法緩解。疼痛剛出現(xiàn)的時(shí)候，我去了醫(yī)院急診。因?yàn)楫?dāng)時(shí)所有的癥狀都表現(xiàn)在腸道，高度疑似腸梗阻，所以醫(yī)生給我做的所有檢查都是圍繞腸子的，驗(yàn)血、腹部B超、CT甚至是腸胃鏡，把能做的都做了，除了發(fā)現(xiàn)腸子里有個(gè)小息肉，并未發(fā)現(xiàn)其他異常。醫(yī)生也解釋不出原因，就給我開(kāi)了一些調(diào)節(jié)腸道的藥，可是吃藥后疼痛并沒(méi)有緩解。沒(méi)辦法，只能自己生挨硬扛熬過(guò)了那段時(shí)間，直到疼痛慢慢消失。但是，剛輕松沒(méi)兩天，例假又來(lái)了，又是一個(gè)5天。就這樣，我前前后后差不多被劇痛一刻不停地折磨了1個(gè)多月，當(dāng)時(shí)的我已經(jīng)快沒(méi)了人樣……還好，后面幾個(gè)月，例假結(jié)束后沒(méi)有再出現(xiàn)這樣的癥狀，我就以為那次的情況只是偶然，比如我可能在例假期間不小心涼了肚子之類的。可是好景不長(zhǎng)，大概半年之后，在某次例假結(jié)束后，那恐怖的癥狀又出現(xiàn)了。這次我無(wú)法淡定了，如果說(shuō)一次是偶然，再次就一定是有病灶，如果不根除，以后可能會(huì)反復(fù)發(fā)作，而這個(gè)過(guò)程，經(jīng)歷一次就足以害怕一輩子。所以當(dāng)我再次去醫(yī)院，醫(yī)生還是懷疑腸道問(wèn)題的時(shí)候，我提出了自己的看法：一、腸道剛剛做過(guò)全面檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么異常；二、雖然所有的癥狀都表現(xiàn)在腸道，但每次發(fā)作都是緊跟著痛經(jīng)，或者說(shuō)就是由例假誘發(fā)的，因此一定和我的子宮有密切關(guān)系。于是醫(yī)生又是驗(yàn)血、B超、CT、核磁，加一堆的婦科檢查……把能查的又都查了一遍，絕望的是，依舊得不出任何結(jié)論。醫(yī)生也解釋不出為什么疼痛，更不知道該如何醫(yī)治。那一天的痛苦記憶讓我難忘。我和老公在急診一直折騰到半夜，可醫(yī)生幾乎束手無(wú)策。凌晨，從醫(yī)院回家的路上，伴著夜里的寒風(fēng)，我淚流滿面，體會(huì)到了什么叫絕望。生病不可怕，可怕的是不知道生了什么病，也不知道如何醫(yī)治，什么時(shí)候是個(gè)盡頭。當(dāng)時(shí)覺(jué)得大概沒(méi)人能救我了，就自生自滅吧。在那之后的兩年，我隔段時(shí)間就發(fā)作一次，而且越來(lái)越頻繁，每次發(fā)作都會(huì)持續(xù)10-20天。對(duì)我來(lái)說(shuō)就是人間煉獄，不敢吃，只靠喝米湯和稀粥維持；不能睡，多少個(gè)夜晚，我痛到蜷成一團(tuán)，老公抱著我，爸媽坐在旁邊哭，一家人生生從天黑熬到天亮……家人從網(wǎng)上搜集各種止痛方法，按摩、點(diǎn)穴、熱敷，什么都試過(guò)了；我也痛到不管不顧，止痛藥、消炎藥、腸胃炎、婦科藥，管他中藥西藥，只要覺(jué)得有關(guān)系的，抓到就一通亂吃，可都無(wú)濟(jì)于事。那兩年里，我們跑遍了幾家大醫(yī)院的內(nèi)科、外科、消化科、婦科、生殖科、慢性盆腔痛門(mén)診，問(wèn)診了多位專家，可都沒(méi)有特別明確的解釋和治療方案。???相較于身體的折磨，精神的摧殘更可怕。自從這個(gè)“怪病”出現(xiàn)后，我長(zhǎng)期處于高度緊張焦慮中，不知道酷刑般的疼痛什么時(shí)候又會(huì)突然發(fā)作，也完全不知道怎樣才能避免。每個(gè)月來(lái)例假就像等著被判刑，沒(méi)發(fā)作就暫時(shí)松一口氣，一旦發(fā)作精神就徹底崩潰，無(wú)休無(wú)止又無(wú)能為力，絕望恐懼無(wú)助，生活完全脫離了正常軌道，更別提備孕了。慢慢地，我變得悲觀陰郁，對(duì)什么都提不起興趣。如果說(shuō)連像個(gè)正常人一樣生活都成了奢望，那活著還有什么意義。痛不欲生的時(shí)候，我不止一次有了輕生的念頭…2023年08月08日1041
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袁鵬副主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 婦科 從干細(xì)胞和內(nèi)環(huán)境視角理解子宮內(nèi)膜異位癥的病因與預(yù)防袁鵬，劉朝陽(yáng)，南燕，楊曉花，于帆，林換弟，譚宏偉西北婦女兒童醫(yī)院（陜西省婦幼保健院），陜西西安710061摘要：子宮內(nèi)膜異位癥是一種對(duì)婦女健康及生育危害較大的常見(jiàn)病，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。本研究對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了辯證分析，提出了以干細(xì)胞理論為基礎(chǔ)的“種子與環(huán)境”學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)整合了子宮內(nèi)膜異位癥的各種發(fā)病機(jī)制，為病因預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。本研究建議有痛經(jīng)癥狀或有子宮內(nèi)膜異位癥家族史的青春期及育齡期女性，可以考慮使用含孕激素的避孕藥或避孕藥具；及時(shí)矯正生殖道畸形，解除原發(fā)性及繼發(fā)性生殖道梗阻，減少經(jīng)血逆流；減少涉及宮腔的手術(shù)操作，避免子宮內(nèi)膜干細(xì)胞在手術(shù)創(chuàng)面的殘留；保持健康的生活方式，加強(qiáng)孕期保健，減少早產(chǎn)及低體重兒的發(fā)生；保護(hù)環(huán)境，避免環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的攝入。子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期女性的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，絕大多數(shù)患者都是在明確診斷后才開(kāi)始手術(shù)或藥物治療，這時(shí)患者的生活質(zhì)量及生育健康已經(jīng)受到了嚴(yán)重影響，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期用藥控制病情，因此，實(shí)施“未病先防”的慢病管理模式勢(shì)在必行。但子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，預(yù)防復(fù)發(fā)也有一定困難。為此，本文對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的各種發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了辯證分析，以期厘清其病因，為從源頭上采取有針對(duì)性的預(yù)防措施提供參考借鑒。1子宮內(nèi)膜異位癥病因的辯證分析1.1經(jīng)血逆流種植學(xué)說(shuō)子宮內(nèi)膜異位癥病因中最廣為接受的是“經(jīng)血逆流種植”學(xué)說(shuō)，即少量存活的子宮內(nèi)膜細(xì)胞隨經(jīng)血通過(guò)輸卵管逆流至盆腔，這些異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞粘附定植于盆腔器官和腹膜的表面，繼續(xù)生長(zhǎng)并周期性出血，引起炎癥和粘連[1]。生殖道畸形易造成經(jīng)血逆流入腹腔，如先天性梗阻性生殖道畸形、繼發(fā)性宮頸粘連等易合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。但這個(gè)學(xué)說(shuō)無(wú)法解釋多數(shù)女性（90％）存在經(jīng)血逆流，卻只有少數(shù)人（6％~10％）發(fā)病的現(xiàn)象，也無(wú)法解釋盆腹腔以外的遠(yuǎn)處器官子宮內(nèi)膜異位癥和男性前列腺癌患者長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素后出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜異位癥[2-3]。1.2遺傳與表觀遺傳學(xué)說(shuō)子宮內(nèi)膜異位癥患者在位子宮內(nèi)膜與健康人群存在著很多差異，這些缺陷內(nèi)膜天生對(duì)激素反應(yīng)不同、其子宮內(nèi)膜干細(xì)胞更具有黏附性和侵襲性，這些異常可能會(huì)促進(jìn)其在脫落后保持活力并在盆腹腔種植[4]。研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者在位/異位內(nèi)膜中芳香化酶P450的高表達(dá)、性激素受體高表達(dá)等因素使子宮內(nèi)膜具有更強(qiáng)的增殖性[5]。由朗景和院士提出的“在位內(nèi)膜決定論”就強(qiáng)調(diào)了基因易感性在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病中的決定性作用[6]。子宮內(nèi)膜異位癥患者的基因易感性方面應(yīng)歸因于遺傳和表觀遺傳。子宮內(nèi)膜異位癥患者母親和姐妹一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)家族史者的7倍[7]。研究估計(jì)，子宮內(nèi)膜異位癥可歸因于遺傳變異的比例約為50％[8]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，各種表觀遺傳改變也可能與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)理有關(guān)，其中，DNA甲基化，組蛋白修飾和非編碼微小核糖核酸（microribonucleicacid，microRNA）調(diào)控在子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜異位病灶和子宮內(nèi)膜中表現(xiàn)出差異表達(dá)[9]。1.3免疫學(xué)說(shuō)子宮內(nèi)膜異位癥患者的盆腹膜腔免疫清除可能存在缺陷，從而導(dǎo)致回流經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞存活率增加。目前已有研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜異位患者細(xì)胞毒性T細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞活性降低[10-11]。子宮內(nèi)膜異位癥患者的異位內(nèi)膜、在位內(nèi)膜及腹腔積液中腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）等免疫炎癥因子的濃度均較健康婦女增高[12]，炎癥免疫因子可誘導(dǎo)新生血管生成并促進(jìn)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的黏附、生長(zhǎng)及浸潤(rùn)。1.4環(huán)境內(nèi)分泌干擾物學(xué)說(shuō)隨著工業(yè)化進(jìn)程的不斷加快，污染問(wèn)題日益嚴(yán)重，環(huán)境中的內(nèi)分泌干擾物幾乎無(wú)處不在，而且在快節(jié)奏的現(xiàn)代生活中，快餐和外賣(mài)日益流行，很多劣質(zhì)塑料餐盒和紙塑餐具等在包裝、盛裝、加熱食物的過(guò)程中會(huì)造成增塑劑等污染物加速溶出滲入到食物中[13]。大量文獻(xiàn)報(bào)道，二惡英、多氯聯(lián)苯、增塑劑（特別是鄰苯二甲酸酯和烷基酚）、有機(jī)鹵素化合物（有機(jī)氯農(nóng)藥等）、有機(jī)磷農(nóng)藥以及一些金屬與子宮內(nèi)膜異位癥存在相關(guān)性[14-17]。這些化學(xué)物質(zhì)可能會(huì)干擾機(jī)體的內(nèi)分泌和/或免疫系統(tǒng)，為異位的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞營(yíng)造適合分化繁殖的機(jī)體內(nèi)環(huán)境。其中二惡英作為一種典型的內(nèi)分泌干擾物，具有類似和拮抗雌激素的雙重效應(yīng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明長(zhǎng)期暴露于二惡英的靈長(zhǎng)類動(dòng)物，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率和嚴(yán)重程度顯著增加[15]。鄰苯二甲酸酯是一種廣泛應(yīng)用的增塑劑（增加塑料制品的塑性和韌性），也是一種常見(jiàn)的環(huán)境內(nèi)分泌干擾物，可在極低的濃度下干擾人和動(dòng)物的內(nèi)分泌系統(tǒng)，通過(guò)雌激素受體介導(dǎo)并促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生[16]。子宮內(nèi)膜異位患者體內(nèi)高水平的鄰苯二甲酸酯也提示了其在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病中的作用[17]。1.5干細(xì)胞學(xué)說(shuō)多項(xiàng)研究均證明，子宮內(nèi)膜中存在著干細(xì)胞，經(jīng)血中也已鑒定出子宮內(nèi)膜干細(xì)胞[18]，表明這些干細(xì)胞參與周期性的子宮內(nèi)膜增殖再生，但也可脫落隨經(jīng)血逆流至盆腔。宮腔外也可能存在胚胎時(shí)期殘存的副中腎管干細(xì)胞，部分也可能為骨髓來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞[19]。干細(xì)胞在正常條件下處于休眠狀態(tài)，但在高雌激素、內(nèi)分泌失調(diào)等其他病理性刺激下，局部微環(huán)境變得適合子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)時(shí)，干細(xì)胞就可能被激活并向子宮內(nèi)膜組織分化，子宮內(nèi)膜異位癥就會(huì)發(fā)生[20]。體腔上皮化生及誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)也可以被認(rèn)為是一種樸素的干細(xì)胞理論。早發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥也可能與新生兒子宮出血逆流有關(guān)，相對(duì)于宮體，新生兒子宮的宮頸較長(zhǎng)，且被粘液栓阻塞，理論上發(fā)生逆流的風(fēng)險(xiǎn)很高[4]。文獻(xiàn)報(bào)道雖然只有5.3％新生兒有明顯的子宮出血，但隱性出血的發(fā)生率為61.3%[21]。表明子宮內(nèi)膜干細(xì)胞在新生兒期間也可能通過(guò)逆流的子宮出血而定植于盆腔，在青春期及之后的高水平雌激素等內(nèi)分泌免疫因素的綜合作用下發(fā)病[20,22]。初潮前女孩罹患子宮內(nèi)膜異位癥也支持新生兒子宮內(nèi)膜脫落逆流的理論[23]。剖腹產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切或子宮手術(shù)中，子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可能會(huì)附著在手術(shù)創(chuàng)面上，導(dǎo)致術(shù)后腹壁/會(huì)陰切口子宮內(nèi)膜異位癥；宮腔操作（清宮、人流、宮腔鏡等）損傷內(nèi)膜基底層或子宮肌壁，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜干細(xì)胞進(jìn)入肌層或向肌層侵襲，形成子宮腺肌癥。骨髓/間充質(zhì)干細(xì)胞或子宮內(nèi)膜干細(xì)胞也可以經(jīng)淋巴脈管播散到盆腹腔以外的遠(yuǎn)處器官，在局部合適的微環(huán)境下定向分化為內(nèi)異灶。1.6從干細(xì)胞和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的視角看待子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜異位癥的致病因素紛繁復(fù)雜、眾說(shuō)紛紜，用任何一個(gè)致病因素單獨(dú)解釋其發(fā)病機(jī)制都難免出現(xiàn)以偏概全的情況。子宮內(nèi)膜異位癥病因是各致病要素相互聯(lián)系、相互作用而構(gòu)成的有機(jī)統(tǒng)一體，故需要以全面的視角、整體的思維來(lái)辯證分析。以干細(xì)胞理論為基礎(chǔ)的“種子與環(huán)境”學(xué)說(shuō)充分考慮到了各種因素在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病中的作用，整合了各種發(fā)病機(jī)制，為預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)：子宮內(nèi)膜干細(xì)胞或骨髓/間充質(zhì)干細(xì)胞是子宮內(nèi)膜異位癥的“種子”，該疾病患者的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞較健康人群的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞更具有增殖性與侵襲性；在新生兒期、青春期或育齡期，子宮內(nèi)膜干細(xì)胞通過(guò)經(jīng)血逆流到達(dá)盆腔，或因剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、宮腔操作等手術(shù)殘留于創(chuàng)面，或經(jīng)過(guò)淋巴脈管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官；“土壤/環(huán)境”指的是病態(tài)的機(jī)體內(nèi)環(huán)境（免疫功能紊亂、環(huán)境污染和內(nèi)分泌失調(diào)等），當(dāng)局部環(huán)境適合子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)時(shí)，異位的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞或骨髓/間充質(zhì)干細(xì)胞就可能被激活并向子宮內(nèi)膜組織分化增殖，子宮內(nèi)膜異位癥就會(huì)發(fā)生。2子宮內(nèi)膜異位癥的病因預(yù)防根據(jù)“種子與環(huán)境”學(xué)說(shuō)，從子宮內(nèi)膜干細(xì)胞逆流/定植到典型的子宮內(nèi)膜異位癥是由量變到質(zhì)變的緩慢過(guò)程，故對(duì)子宮內(nèi)膜異位的預(yù)防，需要未雨綢繆、防微杜漸，避免或減緩該疾病的發(fā)生。但在現(xiàn)實(shí)生活中，子宮內(nèi)膜異位癥常常存在診斷延遲，且診斷延遲的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10余年之久，診斷延遲主要與患者對(duì)初潮后的痛經(jīng)癥狀重視不足、醫(yī)生對(duì)非特異性癥狀認(rèn)識(shí)不足及缺乏高靈敏度的早期無(wú)創(chuàng)診斷手段等有關(guān)[24]。故醫(yī)生需要轉(zhuǎn)變臨床思維，敏銳捕捉到子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的一些早期癥狀，重視對(duì)潛在患者人群的科普宣教，從而達(dá)到對(duì)易感人群的早期識(shí)別和早期干預(yù)。2.1針對(duì)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞逆流種植的預(yù)防措施減少月經(jīng)從理論上可以減少子宮內(nèi)膜干細(xì)胞經(jīng)血逆流并向盆腹腔播散種植，減少月經(jīng)的藥物包括各類含孕激素的避孕藥及避孕藥具，如短效口服避孕藥、長(zhǎng)效避孕針及曼月樂(lè)等，這些避孕藥及避孕藥具對(duì)于年輕女性來(lái)說(shuō)安全性高、耐受性良好，不僅能避孕，還能改善貧血、減少感染、降低子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的發(fā)病率等[25]。新生兒子宮出血逆流無(wú)法干預(yù)，但子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性疾病，青春期前的幼女很少發(fā)病，逆流定植于盆腔的異位子宮內(nèi)膜干細(xì)胞在青春期前多處于休眠狀態(tài)，在青春期及其后卵泡發(fā)育帶來(lái)的高雌激素等局部微環(huán)境下才能被激活并開(kāi)始增殖。含孕激素的避孕藥及避孕藥具可以營(yíng)造一個(gè)孕激素為主的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而不利于異位子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的激活與增殖。因此，建議有子宮內(nèi)膜異位癥家族史的青春期、育齡期婦女或有痛經(jīng)癥狀的婦女，可以考慮使用含孕激素的避孕藥或避孕藥具作為該疾病的一級(jí)預(yù)防[26]。對(duì)易造成經(jīng)血逆流的生殖道畸形，如先天性梗阻性生殖道畸形、繼發(fā)性宮頸粘連等疾病，要做到早診斷早治療，盡早解除梗阻因素，通暢引流經(jīng)血，減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。2.2針對(duì)醫(yī)源性種植的預(yù)防措施子宮內(nèi)膜異位癥的一級(jí)預(yù)防還包括盡可能減少涉及宮腔的手術(shù)操作及避免子宮內(nèi)膜干細(xì)胞在手術(shù)創(chuàng)面的殘留。剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、宮腔操作等手術(shù)可能會(huì)增加子宮內(nèi)膜干細(xì)胞定植到手術(shù)創(chuàng)面的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡可能減少此類手術(shù)；宮頸、陰道及會(huì)陰等擇期手術(shù)應(yīng)盡可能避免在月經(jīng)前進(jìn)行；凡存在宮腔操作或?qū)m腔子宮內(nèi)膜完整性遭到破壞的手術(shù)，手術(shù)中應(yīng)充分沖洗手術(shù)創(chuàng)面再進(jìn)行縫合；人工流產(chǎn)、清宮、診刮及上取環(huán)等涉及宮腔的手術(shù)應(yīng)操作輕柔，避免損傷子宮內(nèi)膜基底層。2.3針對(duì)表觀遺傳的預(yù)防措施在“種子與環(huán)境”學(xué)說(shuō)中，“種子”本身由遺傳基因和表觀遺傳決定，遺傳基因本身無(wú)法改變，但根據(jù)健康與疾病的胚胎發(fā)育起源學(xué)說(shuō)，孕婦孕期的營(yíng)養(yǎng)、藥物或惡劣環(huán)境不僅會(huì)干擾胎兒的發(fā)育，而且會(huì)影響遺傳基因的表達(dá)及代謝，產(chǎn)生適應(yīng)于環(huán)境的基因表型，導(dǎo)致成年期多種疾病的發(fā)生[27]。其中，早產(chǎn)、低出生體重兒、配方奶喂養(yǎng)及宮內(nèi)乙烯雌酚暴露是成人期子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素[28]，低出生體重人群患深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍[29]。而且這種基因表型的改變還可以隔代遺傳[30]，屬于表觀遺傳。表觀遺傳可通過(guò)改善孕期、嬰幼兒期及成年期的營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境與運(yùn)動(dòng)并建立健康的生活方式來(lái)預(yù)防[31]，故應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保持健康的生活方式，減少早產(chǎn)及低體重兒的發(fā)生。2.4針對(duì)環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的預(yù)防措施避免或減少環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的攝入也是子宮內(nèi)膜異位癥一級(jí)預(yù)防中的重要措施。首先，需要對(duì)已確定的含環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的化學(xué)品的生產(chǎn)和使用進(jìn)行全面的調(diào)查研究，確定其劑量、不良反應(yīng)、劑量反應(yīng)關(guān)系及其機(jī)制等，據(jù)此制定排放標(biāo)準(zhǔn)、含量標(biāo)準(zhǔn)和專項(xiàng)法律法規(guī)，嚴(yán)格管控其生產(chǎn)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用過(guò)程。其次，應(yīng)加強(qiáng)公眾環(huán)保意識(shí)的培養(yǎng)，通過(guò)科普與宣傳，讓公眾認(rèn)識(shí)到環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的危害，從而在日常活動(dòng)中自覺(jué)采取行動(dòng)保護(hù)環(huán)境，并建立健康的生活方式，減少攝入環(huán)境內(nèi)分泌干擾物。綜上所述以干細(xì)胞理論為基礎(chǔ)的“種子與環(huán)境”學(xué)說(shuō)整合了子宮內(nèi)膜異位癥的各種發(fā)病機(jī)制，為預(yù)防該疾病提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，應(yīng)針對(duì)病因采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，避免或延緩子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生：有痛經(jīng)癥狀或有子宮內(nèi)膜異位癥家族史的青春期及育齡期女性，可以考慮使用含孕激素的避孕藥或避孕藥具；及時(shí)矯正生殖道畸形，解除原發(fā)性及繼發(fā)性生殖道梗阻，減少經(jīng)血逆流；減少涉及宮腔的手術(shù)操作，避免子宮內(nèi)膜干細(xì)胞在手術(shù)創(chuàng)面的殘留；保持健康的生活方式，加強(qiáng)孕期保健，減少早產(chǎn)及低體重兒的發(fā)生；保護(hù)環(huán)境，避免環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的攝入。2023年08月06日255
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黃曉珍主治醫(yī)師 佛山市第二人民醫(yī)院 婦科 大家好，小編今天又來(lái)給大家做科普了子宮內(nèi)膜異位癥，相信很多女性都略有耳聞，這是婦科常見(jiàn)的一類疾病。這個(gè)病有一種很有意思的描述，“離家出走的子宮內(nèi)膜”。多么形象啊！子宮內(nèi)膜每個(gè)月在雌孕激素的周期分泌下周而復(fù)始地生長(zhǎng)、脫落形成月經(jīng)，而異位的子宮內(nèi)膜也會(huì)隨之扎根、出血、形成包塊等等。那子宮內(nèi)膜為什么不能好好地待在子宮這個(gè)大本營(yíng)，非要出來(lái)為害主人呢？因?yàn)槊吭略谧訉m的經(jīng)血可以通過(guò)輸卵管逆流到盆腹腔任何一個(gè)可及的部位，最常見(jiàn)的就是卵巢，因?yàn)檩斅压軅愣纬鰜?lái)后就是卵巢。從物理學(xué)上來(lái)講，通常是流到盆腔的低處去種植，比如子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、直腸壁等等。子宮內(nèi)膜還會(huì)跑到泌尿道、甚?至腹腔以外更遠(yuǎn)部位，如肺、胸膜、腦部，在這些組織器官種植?生長(zhǎng)，引起病變。當(dāng)然這個(gè)是非常少見(jiàn)的。那離家出走的子宮內(nèi)膜會(huì)造成什么嚴(yán)重后果嗎？卵巢上的異位內(nèi)膜會(huì)隨著月經(jīng)周期出血，我們神奇的身體會(huì)反應(yīng)性包裹住出血的地方，形成一個(gè)囊腫，囊內(nèi)的血是陳舊的積血，就像巧克力醬，我們美其名曰：巧克力囊腫。當(dāng)囊腫很大，可能會(huì)引起痛經(jīng)、影響排卵、不孕、囊腫扭轉(zhuǎn)、囊腫破裂等等。那如果異位到子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹這些部位，患者會(huì)有性交痛或性交后疼痛。內(nèi)膜異位到直腸、結(jié)腸的話會(huì)影響我們排便，比如便秘、經(jīng)常想去蹲大號(hào)、排出黑便。如果異位到輸尿管，會(huì)影響排尿，比如拉不出尿、腰痛、甚至引起腎功能障礙。因此，子宮內(nèi)膜異位癥有“婦科良性癌”的美稱。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%～80%女性有反復(fù)盆腔疼痛，40%~50%女性會(huì)出現(xiàn)不孕，嚴(yán)重影響了女性的生活質(zhì)量?；加凶訉m內(nèi)膜異位癥的女性如何盡早發(fā)現(xiàn)？初潮早、精神壓力大、有痛經(jīng)病史、有子宮內(nèi)膜異位癥家屬史的女性子宮內(nèi)膜往往更容易離家出走。不是說(shuō)這一類的女性都會(huì)發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，而是這些女性應(yīng)該心里有個(gè)警鐘，定期體檢，至少一次婦科門(mén)診就診，每年一次B超，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，才能把傷害降到最低?；疾〉呐匀绾沃委?，能否根治？很遺憾，這個(gè)病不能根治，因?yàn)樗且粋€(gè)慢性病，就像高血壓、糖尿病一樣。如果你不去管理好你的情緒及行為，那它也會(huì)報(bào)之以病痛。因此，需要學(xué)會(huì)與之共存。那如何共存呢？首先要明白這個(gè)病需要長(zhǎng)期管理。其次子宮內(nèi)膜“離家出走”是體內(nèi)異常的雌激素在背后唆使，所以治療內(nèi)異癥要抑制、對(duì)抗這些雌激素。目前有許多藥物可以抑制雌激素，讓病灶縮小或消失，比如高效孕激素、口服避孕藥以及曼月樂(lè)環(huán)等等。當(dāng)然用哪種藥、以及怎么用，這個(gè)需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。手術(shù)治療的話就是把異位病灶直接切除，解決嚴(yán)重的癥狀。當(dāng)然手術(shù)后的復(fù)發(fā)率還是很高的，因此需要配合藥物來(lái)長(zhǎng)期治療。這里面的學(xué)問(wèn)就很大，以后小編有機(jī)會(huì)再給大家細(xì)講。2023年07月20日485
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 有個(gè)患友咨詢我，她得了不死的癌癥怎么辦？嚇了我一跳，后來(lái)經(jīng)過(guò)詢問(wèn)，我知道她是指子宮內(nèi)膜異位癥。為什么他會(huì)說(shuō)，內(nèi)異癥是不死的癌癥呢？這和內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)理有關(guān)。但是不死的癌癥這句話太恐怖太極端，咱就事論事。由于子宮內(nèi)膜異位癥和不孕有非常密切的聯(lián)系。研究表明大約3%~10%的生育期女性有內(nèi)異癥，而其中約有一半的內(nèi)異癥患者合并不孕，另外內(nèi)異癥還可以引起自然流產(chǎn)胚胎停育的不良的妊娠結(jié)局。在不明原因的不孕病人使用大約有1/3的患者并不是真的原因不明，而可能與內(nèi)異癥有關(guān)。因?yàn)檫@個(gè)病和懷孕直接有關(guān)，容易引起生育期女性恐懼。早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，針對(duì)患者的求治訴求進(jìn)行相應(yīng)的治療，這是每一位患者都希望的。但是子宮內(nèi)膜異位癥并不是一個(gè)容易診斷的疾病，沒(méi)有一項(xiàng)抽血指標(biāo)可以作為敏感的診斷依據(jù)，除非當(dāng)它出現(xiàn)巧克力囊腫的時(shí)候，B超可以做出診斷提示。怎樣才能發(fā)現(xiàn)自己患有這個(gè)疾病呢？在最新的子宮內(nèi)膜異位癥的治療指南上，專家指出具有以下1種或多種癥狀時(shí)可以臨床診斷內(nèi)異癥。1、?痛經(jīng)，影響日常活動(dòng)和生活2、?慢性盆腔痛，有人曾當(dāng)做盆腔炎治療數(shù)年之久3、?性生活或性生活后疼痛4、?與月經(jīng)周期相關(guān)的胃腸道癥狀，尤其是排便痛，月經(jīng)時(shí)有便秘和腹瀉的癥狀；以及與月經(jīng)周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀，尤其是血尿或尿痛5、?有以上至少1種癥狀并且有不孕的情況。根據(jù)以上證據(jù)做出臨床診斷以后，就可以對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行早期的干預(yù)，避免疾病的發(fā)展和復(fù)發(fā)，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育。如果你有以上情況可以來(lái)診咨詢，我會(huì)為你做出生育計(jì)劃。2023年06月03日954
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 周末，特需門(mén)診。反復(fù)翻看一位前來(lái)就診的內(nèi)異癥患者整理的病史資料，頗有感慨。征得病友同意，將她滿滿兩大張資料記錄發(fā)在公眾號(hào)上。我作為醫(yī)生，你作為患者，我們一起來(lái)看看，對(duì)于內(nèi)異癥疼痛治療，我們到底做了多少，還有多少缺憾？最近疫情比較緊張，外地患者進(jìn)京很不方便，很多患者都暫緩來(lái)京看病的計(jì)劃。即便如此，這位病友仍然克服重重困難，專程趕到北京來(lái)看病，為什么呢？是因?yàn)樘戳?，越?lái)越難以忍受的盆腔疼痛，讓她度日如年，整個(gè)人都要抑郁了。再難，也要看?。∵@位病友痛經(jīng)10余年，從2015年起，定期檢查身體，資料保存完好。這次來(lái)看我門(mén)診前，花費(fèi)了很大的功夫歸納和總結(jié)?？梢钥吹?，表格里把歷年來(lái)臨床診斷、B超子宮及卵巢情況、檢查結(jié)論等，都做了詳細(xì)記錄。從這兩張表，可以清楚地感受到這位病友思路清晰、條理分明，想必在工作和生活中，一樣也是個(gè)井然有序的人?？墒菫槭裁雌尾∵@么拖拖拉拉呢？她說(shuō)，這些年來(lái)，她只是按時(shí)到醫(yī)院做檢查，除了偶爾忍不住了吃片去痛片，一直也沒(méi)有做什么正規(guī)治療。疼痛從最初的月經(jīng)期痛經(jīng)1-2天，可以忍受，到后來(lái)慢慢加重，月經(jīng)量也跟著增多，大血塊真是駭人。再到現(xiàn)在，一個(gè)月里就沒(méi)有幾天不痛的日子，而且不僅僅局限在小肚子痛，還出現(xiàn)了排便痛、肛門(mén)墜脹痛，這種感覺(jué)簡(jiǎn)直痛不欲生！我小心翼翼地問(wèn)，有沒(méi)有同房中或同房后疼痛？她點(diǎn)點(diǎn)頭，說(shuō)已經(jīng)好久不敢有夫妻生活了。從病友疼痛癥狀的陳述，可以清楚地看到，內(nèi)異癥的確是個(gè)“進(jìn)展性的疾病”。這些年來(lái)，這位病友從最初的痛經(jīng)，逐漸進(jìn)展到了惱人的非周期性的“慢性盆腔痛”，尤其是排便痛、肛門(mén)墜脹痛和性交痛的出現(xiàn)，是典型的“DIE”發(fā)生了。其實(shí)，從2015年起，單純從B超檢查看，她的內(nèi)異癥已經(jīng)初現(xiàn)端倪；2018年，應(yīng)該是已經(jīng)明確診斷了，子宮腺肌病和巧克力囊腫在B超下都已經(jīng)清楚地看到了。更不用說(shuō)結(jié)合痛經(jīng)癥狀，內(nèi)異癥早已應(yīng)該開(kāi)始啟動(dòng)治療，但是，為什么拖到今天才來(lái)治療呢？她說(shuō)，最初開(kāi)始看病時(shí)，醫(yī)生也沒(méi)有解釋得很明白。只說(shuō)可能是內(nèi)異癥，讓她定期去復(fù)查。自己也不知道怎么辦，對(duì)越來(lái)越加重的疼痛，只有一個(gè)辦法——忍！也有醫(yī)生說(shuō)，病灶不大，不適合做手術(shù)，等長(zhǎng)大了，再做手術(shù)吧。于是老老實(shí)實(shí)定期去檢查，看看囊腫長(zhǎng)大了沒(méi)有；還有醫(yī)生干脆就說(shuō)，這是個(gè)治不好的病。聽(tīng)著真是讓人灰心啊！又不是癌癥，怎么就治不好了呢？！我建議她做個(gè)盆腔核磁平掃，評(píng)估后馬上開(kāi)始正規(guī)治療。很快，我們看到了圖像。這是一個(gè)非常典型的子宮腺肌病+卵巢巧克力囊腫+DIE的核磁圖像。尤其是腸子和子宮和卵巢粘連成一團(tuán)。為什么會(huì)有肛門(mén)墜脹痛、排便痛、性交痛？問(wèn)題就在這里！解釋完核磁圖像，再和她一起看兩張記錄表，心里禁不住再一次嘆息。其實(shí)從一開(kāi)始看病，她的診斷是八九不離十的，當(dāng)時(shí)就應(yīng)該立刻開(kāi)始治療。因?yàn)樵诩膊〉脑缙?，年輕患者口服避孕藥也許就可以緩解疼痛了?？墒乾F(xiàn)在呢，是手術(shù)治療？藥物治療？還是生小孩？就不是簡(jiǎn)單幾句話能說(shuō)清楚的問(wèn)題了。幸運(yùn)的是，她已經(jīng)生過(guò)一個(gè)孩子。亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚。我建議她立刻開(kāi)始針對(duì)疼痛的治療?，F(xiàn)階段，我給她的方案如下：1.下次來(lái)月經(jīng)時(shí)，先打針縮小病灶，緩解疼痛。四周后打第二針；2.回家后趕緊商量要不要生二胎的家庭計(jì)劃；3.兩個(gè)月的時(shí)間足夠商量出計(jì)劃了，待疫情緩緩，再來(lái)京確定進(jìn)一步治療計(jì)劃。想借這位病友的多年記錄，再次提醒大家，如果你有痛經(jīng)癥狀，醫(yī)生可疑你有內(nèi)異癥，請(qǐng)你一定和醫(yī)生認(rèn)真探討，全面評(píng)估自己的情況，包括有沒(méi)有家族遺傳可能，盡早開(kāi)始恰當(dāng)?shù)闹委?。在?nèi)異癥面前，隱忍不是美德，而是懸在心尖上的一把利刃，時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)女性身心的傷害越大。大量研究已經(jīng)證明，內(nèi)異癥是個(gè)進(jìn)展性疾病，診斷延遲，會(huì)導(dǎo)致疼痛進(jìn)展，不孕發(fā)生；而診斷明確，卻遲遲不開(kāi)始治療，內(nèi)異癥會(huì)進(jìn)展更快，以致嚴(yán)重影響生活和工作，治療陷入困境。雖然說(shuō)內(nèi)異癥是個(gè)不能治愈的慢性病，但是我們更強(qiáng)調(diào)，如果能做到早診早治，你一樣能獲得平順的人生——這些工作，需要醫(yī)生和患者密切配合，一起完成。2023年05月15日801
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是一個(gè)剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)的遠(yuǎn)期問(wèn)題，通常是在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年一年甚至更久才出現(xiàn)的問(wèn)題。主要的臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)剖宮產(chǎn)傷口的局部周期性疼痛，一般疼痛是發(fā)生在月經(jīng)期，持續(xù)整個(gè)月經(jīng)期，甚至有些持續(xù)到月經(jīng)之后的數(shù)天。如果自己觸摸傷口，局部應(yīng)該可以摸到一個(gè)觸痛的結(jié)節(jié)。圖例的是比較子宮內(nèi)膜異位癥病灶已經(jīng)侵犯到皮膚了，一般是看不到皮膚上是有任何異常的，有些大的結(jié)節(jié)有可能會(huì)看出一個(gè)結(jié)節(jié)。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，通常是由于在剖宮產(chǎn)的時(shí)候，子宮內(nèi)膜有脫落在傷口的局部，經(jīng)過(guò)若干時(shí)間之后開(kāi)始出現(xiàn)局部增大，并開(kāi)始表現(xiàn)為疼痛。當(dāng)然病因還有患者本人體質(zhì)的因素，發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的患者，往往在本身遺傳上有易感基因，患者發(fā)生盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)的情況也會(huì)相對(duì)比較多。治療上，若是診斷了腹部子宮內(nèi)膜異位癥，一般應(yīng)考慮要盡早手術(shù)治療，局部切除病灶，一般手術(shù)以后，都可以獲得治愈。最近新的治療方法也包括不開(kāi)刀的聚焦超聲（海扶）治療，不切除病灶，用超聲熱能將具有活性的病灶消融，起到緩解周期性疼痛的作用，其優(yōu)點(diǎn)是不需要開(kāi)刀，缺點(diǎn)是缺乏病理。2023年05月14日295
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金祖堅(jiān)副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是指生長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)的內(nèi)膜（異位）跑到了子宮腔以外的部位生長(zhǎng)并引起身體相應(yīng)不適的癥狀，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥?！哆_(dá)芬奇密碼》中認(rèn)為圣杯暗喻女性的子宮，而假如子宮是一個(gè)紅酒杯，杯中紅酒就是子宮內(nèi)膜周期脫落形成的月經(jīng)，如果杯中酒溢出到杯外，也就是子宮內(nèi)膜跑到子宮以外的地方就是內(nèi)異癥。根據(jù)它達(dá)到的部位不同分為淺表內(nèi)異癥（盆腔腹膜）、卵巢內(nèi)異癥（巧克力囊腫）、深部?jī)?nèi)異癥（直腸陰道隔，膀胱和腸道常見(jiàn)）、子宮腺肌癥（到子宮肌層內(nèi)，紅酒滲透到玻璃杯玻璃中）、盆腹腔外（肚臍、呼吸道粘膜、鼻腔粘膜、手術(shù)切口）。它大概影響了全球大約10%（近2億人，所以你不孤獨(dú)）的育齡期女性和兒童。目前無(wú)已知的根治辦法，需要長(zhǎng)期藥物控制，以控制癥狀為主要目標(biāo)。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷往往嚴(yán)重滯后于發(fā)病過(guò)程，平均需7.5年。延遲診斷導(dǎo)致了一系列慢性改變，如嚴(yán)重痛經(jīng)、性交痛、排便痛、盆腔痛、腹脹、惡心、疲勞，還會(huì)伴有不孕、焦慮和抑郁。所以內(nèi)異癥的早期診斷和早期有效干預(yù)治療十分重要。2023年04月22日620
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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 婦產(chǎn)科 小高是我3年前手術(shù)的一位年輕患者，我記得當(dāng)時(shí)她因?yàn)檠鼑饾u增大，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有一個(gè)直徑10cm的囊腫，我?guī)椭隽烁骨荤R卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)這個(gè)巨大的囊腫是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，就是俗稱的卵巢巧克力囊腫。當(dāng)時(shí)她20歲，對(duì)于這么年輕的患者，要盡量保留卵巢、采取保守性的手術(shù)。術(shù)后經(jīng)過(guò)幾個(gè)療程的GnRH-a藥物治療，我建議她長(zhǎng)期口服復(fù)方短效避孕藥來(lái)預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)，可以到準(zhǔn)備懷孕再停藥。值得慶幸的是，這幾年的復(fù)查，她的內(nèi)膜異位癥一直沒(méi)有復(fù)發(fā)，最近也順利懷孕了。今天我們來(lái)探討這個(gè)被稱為“良性的癌癥”的疾病——子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的歷史子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EM），簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是一個(gè)古老又年輕的疾病。說(shuō)它古老，是因?yàn)樵缭?860年，德國(guó)病理學(xué)家就曾首先描述了這個(gè)疾病。1885年，歐洲醫(yī)生正式命名其為endometriosis。Sampson醫(yī)生在100年前對(duì)內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，提出了著名的“經(jīng)血逆流種植學(xué)說(shuō)”，發(fā)現(xiàn)和命名了卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，即巧克力囊腫（chocolatecyst）。內(nèi)異癥又是一個(gè)年輕的疾病，因?yàn)橹钡?1世紀(jì)，人們對(duì)內(nèi)異癥的研究和認(rèn)識(shí)才有了很大的發(fā)展。最近20年，關(guān)于內(nèi)異癥的研究越發(fā)深入，陸續(xù)提出，這是一種遺傳性疾病、炎癥性疾病、免疫性疾病、激素依賴性疾病、類腫瘤疾病。但是，內(nèi)異癥到底是一種什么疾??？為什么會(huì)發(fā)病？還有很多問(wèn)題無(wú)法解答，面臨很多挑戰(zhàn)。就像100年前偉大醫(yī)學(xué)家Osler所說(shuō)，“你懂得了子宮內(nèi)膜異位癥，就懂得了婦科學(xué)?！笔裁词亲訉m內(nèi)膜異位癥？大約10%-15%的育齡女性一生中會(huì)遭遇內(nèi)異癥的困擾，近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，被稱為“現(xiàn)代病”。內(nèi)異癥是指本來(lái)應(yīng)該呆在子宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）跑到了子宮以外的部位，在子宮外生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引起疼痛、不孕、結(jié)節(jié)或包塊。前面這位患者的卵巢巧克力囊腫，就是因?yàn)橛猩L(zhǎng)活力的子宮內(nèi)膜異位到卵巢，在卵巢內(nèi)反復(fù)出血，逐漸形成巨大的卵巢囊腫，由于囊腫內(nèi)的液體（也就是陳舊的經(jīng)血）呈黑色粘稠狀，類似巧克力液，所以被俗稱為卵巢巧克力囊腫。除了異位到卵巢，子宮內(nèi)膜還可能跑到腹膜表面生根發(fā)芽形成腹膜型內(nèi)異癥；還可能浸潤(rùn)到子宮肌層內(nèi)形成子宮腺肌癥；還可能侵犯到腹膜后的深部組織（如陰道直腸膈）形成深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥；甚至可能跑到腸管、輸尿管、肺部、剖宮產(chǎn)切口皮下等處，形成少見(jiàn)的特殊類型子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的三大危害內(nèi)異癥的三大危害包括疼痛、包塊和不孕。80%以上的內(nèi)異癥患者都有疼痛癥狀，有人表現(xiàn)為痛經(jīng)，有人表現(xiàn)為慢性盆腔痛，還有人表現(xiàn)為同房疼痛、排便疼痛等。一般認(rèn)為，疼痛與盆腔粘連的嚴(yán)重程度和深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥有關(guān)，子宮腺肌癥患者的疼痛癥狀也非常普遍，而且痛經(jīng)的程度會(huì)越來(lái)越重。就在上周，我見(jiàn)到一個(gè)年輕腺肌癥患者痛經(jīng)嚴(yán)重到需要每個(gè)月肌注鹽酸哌替啶（也就是杜冷?。┎拍苤雇础＝^大多數(shù)內(nèi)異癥患者都有結(jié)節(jié)或者包塊，卵巢巧克力囊腫就是一種最常見(jiàn)的包塊，除此之外，還有腹膜、骶韌帶、子宮直腸陷凹等處的腹膜型內(nèi)異癥結(jié)節(jié)；陰道直腸膈深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥結(jié)節(jié)；剖宮產(chǎn)切口、會(huì)陰側(cè)切切口皮下結(jié)節(jié)等等。內(nèi)異癥與生育和不孕癥的關(guān)系非常密切，大約30%-50%的內(nèi)異癥患者合并不孕的問(wèn)題，即使懷孕，內(nèi)異癥患者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的概率也比一般人群高。這里面的原因非常復(fù)雜，從炎癥、粘連，到局部?jī)?nèi)環(huán)境異常；從排卵障礙、輸卵管拾卵功能不良，到子宮內(nèi)膜容受性異常?？傊?，內(nèi)異癥相關(guān)的不孕和流產(chǎn)是一個(gè)嚴(yán)重而復(fù)雜的問(wèn)題。如何治療子宮內(nèi)膜異位癥？關(guān)于內(nèi)異癥的治療觀念，我們強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、個(gè)體化、多元化和長(zhǎng)期管理。也就是說(shuō)，治療上既要符合診療指南、要合理合規(guī)，又要根據(jù)具體患者的年齡、癥狀、病變類型、生育希望制定個(gè)體化的方案，還要綜合運(yùn)用手術(shù)、藥物、助孕、介入、中醫(yī)藥等多元手段，最后還需要有一個(gè)長(zhǎng)期的管理計(jì)劃，因?yàn)閮?nèi)異癥是一種慢性病，長(zhǎng)期管理、預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。雖然現(xiàn)在的腹腔鏡手術(shù)器械和技術(shù)越來(lái)越好、藥物越來(lái)越多（如GnRH-a、地諾孕素、曼月樂(lè)）、助孕技術(shù)越來(lái)越先進(jìn)，但針對(duì)內(nèi)異癥的治療效果仍不夠理想，臨床上困擾醫(yī)生和患者的難題還很多（比如復(fù)發(fā)率較高、疼痛的對(duì)策有限、不孕的治療困難）?？梢哉f(shuō)內(nèi)異癥是一個(gè)令人困惑的疾病，是一個(gè)雖不致死、但非常折磨人的良性癌癥。如何預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥？我們?cè)陉P(guān)注內(nèi)異癥治療的同時(shí)，也要重視預(yù)防工作，把治療關(guān)口前移。預(yù)防內(nèi)異癥的方法包括以下幾種：注意經(jīng)期衛(wèi)生、避免經(jīng)期同房；青少年痛經(jīng)或閉經(jīng)患者及時(shí)專科檢查，早期發(fā)現(xiàn)梗阻性生殖道畸形；有生育計(jì)劃的患者建議盡早完成生育；沒(méi)有生育計(jì)劃的患者建議口服復(fù)方短效避孕藥或放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。2023年04月19日113
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劉江主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 生殖醫(yī)學(xué)科 子宮內(nèi)膜應(yīng)該在子宮里，就像你牙齒在口腔里一樣，那么這種東西牙齒是不是不能跑到手臂上去，這塊長(zhǎng)個(gè)牙齒是不是就要移位了，你這個(gè)紫色的內(nèi)膜就應(yīng)該在這，它組織學(xué)就應(yīng)該在它所在的地方，它移位了，移到這個(gè)子宮肌層就會(huì)形成一些出血臟，當(dāng)這個(gè)血液被吸收掉的時(shí)候啊，它就形成一個(gè)纖維素，這種纖維素聚集成團(tuán)，就是子宮內(nèi)膜異位癥，它就表現(xiàn)一來(lái)月經(jīng)，她無(wú)數(shù)個(gè)出血點(diǎn)都在出血，它炸的你的子宮很痛。2023年04月01日261
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