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馬文紅主任醫(yī)師 南寧市婦幼保健院 生殖醫(yī)學中心 子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）就是子宮內(nèi)膜不在子宮內(nèi)應該在的位置，跑到其他部位，引起的痛經(jīng)、出血等癥狀，可能侵犯的部位非常廣，比如肺部、肝、直腸都有可能出現(xiàn)病灶，比如有的患者一來月經(jīng)就流鼻血，還有的一來月經(jīng)就便血，很可能就是子宮內(nèi)膜異位癥，但常見的侵犯部位還是在盆腔，尤其是卵巢，主要引起痛經(jīng)。內(nèi)異癥是一個常見病，育齡婦女發(fā)病率大約10%-15%。很多痛經(jīng)女性都很疑惑，自己是不是內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)呢？如何診斷內(nèi)異癥呢？根據(jù)典型癥狀和體檢可以初步診斷內(nèi)異癥一般醫(yī)生通過詢問病史，結(jié)合癥狀和體檢就可以基本診斷內(nèi)異癥。內(nèi)異癥常見臨床表現(xiàn)包括疼痛、不孕，婦科檢查常發(fā)現(xiàn)包塊。（1）疼痛。內(nèi)異癥患者表現(xiàn)為痛經(jīng)，性交痛以及慢性盆腔痛，還有部分患者表現(xiàn)為急腹痛。內(nèi)異癥常見的典型的癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)，即來月經(jīng)后數(shù)年出現(xiàn)的痛經(jīng)，而且一次比一次重。一般的原發(fā)性痛經(jīng)在月經(jīng)來潮前或月經(jīng)前兩天疼痛明顯，之后緩解，而內(nèi)異癥的疼痛卻不會緩解而是加重。但也有些內(nèi)異癥的女性沒有痛經(jīng)。（2）不孕。內(nèi)異癥患者常合并不孕，很多不明原因的不孕經(jīng)過深入檢查發(fā)現(xiàn)是內(nèi)異癥引起的。（3）包塊?？梢酝ㄟ^婦科檢查來發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學檢查主要通過B超和腹腔鏡檢查確診B型超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，可確定異位囊腫位置大小和形狀。推薦月經(jīng)干凈后經(jīng)陰道或直腸超聲檢查。腹腔鏡檢查是目前臨床上診斷內(nèi)異癥的最佳方法，也是診斷內(nèi)異癥的金標準。對不明原因不孕或不明原因腹痛的需要做腹腔鏡檢查，鏡下看到典型的子宮內(nèi)膜異位病灶時，即可確診。內(nèi)異癥能治好嗎？子宮內(nèi)膜異位癥是很難治愈的，即使手術后也可能復發(fā)，內(nèi)異癥病灶就像野草，野火燒不盡，春風吹又生。因為內(nèi)異癥是雌激素依賴性的疾病，只要卵巢功能正常，就會不斷地進展。內(nèi)異癥的治療方法不光是手術，還有藥物治療，如口服孕激素（又稱孕酮，黃體酮）、避孕藥等也有很好的療效，一定要在醫(yī)生指導下盡早規(guī)范治療。內(nèi)異癥影響生育嗎？如何助孕？內(nèi)異癥影響生育，以常見的卵巢內(nèi)異癥——巧克力囊腫為例，囊腫本身壓迫破壞卵巢組織，降低卵巢功能，同時還會使卵巢與周圍的組織發(fā)生炎癥粘連，影響卵子發(fā)育環(huán)境和排卵過程。另外，巧克力囊腫還有可能影響臨近的輸卵管，造成輸卵管粘連、阻塞等，能會導致不孕。由于內(nèi)異癥的治療方案比較復雜，根據(jù)患者的病灶位置和大小、癥狀嚴重程度、年齡、有無生育需求等，采取的治療方案是“個性化定制”的。分為期待治療，腹腔鏡手術治療及輔助生殖治療。如何選擇治療方式，主要根據(jù)女性的年齡、不孕年限、男方精液情況、輸卵管病變程度及卵巢功能等各方面綜合考慮。對于年輕，不孕年限短，卵巢功能正常、輸卵管輕度病變的夫妻可以考慮期待或手術治療；對于高齡、不孕時間長、卵巢功能下降、輸卵管病變較重的夫妻建議行輔助生殖治療，也就是我們常說的是試管。2022年10月07日1328
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曾曉琴主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦科 對肝腎功能影響大嗎？這個朋友的問題很專業(yè)啊，子宮內(nèi)膜腺肌癥呢，也是子宮內(nèi)膜異位癥的一種表現(xiàn)，腺肌它就是說子宮內(nèi)膜本來該長在這個子宮腔表面的這一層啊，就像墻紙一樣，像瓷磚一樣，結(jié)果呢，它長到的這個子宮的肌肉里，肌層里，全都跑到這里去了，那我們就稱為子宮腺肌癥。 這樣的患者，我們首選的是，如果你單純的只有子宮腺肌癥，只是內(nèi)一癥長在的基層，并沒有長在什么我們的這個卵巢這里，我們更好的是首選上一個慢月樂這樣的一個環(huán)，這個也就是叫做高效的孕激素，放在了這個環(huán)內(nèi)，放到了子宮腔，可以直接去抑制這個內(nèi)膜進入到了子宮肌層，更局部更快捷的通過藥物的釋放而治療這個什么子宮腺肌癥。如果呢，你也同時又有這個內(nèi)膜異味，異味到這個卵巢在這里了，那我用這個華理的釋放，這個藥物就不能夠控制卵巢的子宮內(nèi)膜異味了，那么就要干嘛口服藥物，比如就是我們前面談到的這個定格用素。 又稱為維散林，去吃這個低諾用素通過口服血液的作用。 來控制卵巢的內(nèi)膜異位癥，所以內(nèi)異癥它可以屹立在全身的各個地方，包括你看你看到這個黑色直腸窩的地方，子宮肌層的地方，還有呢，卵巢的位置還有呢，我們在輸卵管的位置都可以異位，所以這么多的地方，只2022年09月28日258
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 觀點1內(nèi)異癥屬于廣義的結(jié)締組織病廣義的結(jié)締組織病包括一組遺傳性的結(jié)締組織病，即由于先天性的缺陷使結(jié)締組織中某種成分（如膠原、彈性蛋白或糖胺聚糖）的生物合成或降解發(fā)生異常而引起的疾病。而內(nèi)異癥患者恰恰存在遺傳性膠原基因缺陷，導致膠原合成障礙，膠原不足，這一點在內(nèi)異癥患者常見的牙齦炎、孕中晚期宮頸機能不全及合并類風濕因子、甲狀腺抗體、抗核抗體陽性等臨床現(xiàn)象中得到佐證。觀點2內(nèi)異癥患者本質(zhì)是低雄激素水平（低雄）內(nèi)異癥患者常出現(xiàn)的不孕、生化妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、經(jīng)期延長、子宮內(nèi)膜息肉、黃體功能不良、乳腺增生、橋本甲狀腺炎等等關聯(lián)癥，其內(nèi)分泌本質(zhì)是低雄激素水平（以下簡稱低雄），這也是臨床上王若光教授反對應用達英35的很重要原因。使用達英35后，患者雄激素會更低，卵巢纖維化進展，加重卵巢功能減退。臨床醫(yī)生大多只關注高雄激素（高雄），很少人會關注低雄，事實上雄激素是評價女性卵巢功能的重要指標，比AMH更重要。孕、雄、雌及軸、腺、靶的節(jié)律化、有序化、同步化是備孕及妊娠成功維持的基礎。排卵前雄激素與抗雌激素協(xié)同作用促進卵泡成熟及排出，排卵后孕、雄激素共同對抗雌激素以轉(zhuǎn)化內(nèi)膜為著床做準備，妊娠后雄激素與孕激素協(xié)同作用利于妊娠免疫耐受及抑制炎癥反應，推動妊娠成功。雄激素是女性類固醇激素轉(zhuǎn)化的中間環(huán)節(jié)，因此雄激素低時，雌激素、孕激素也會相對不足，同時卵巢功能下降，導致不孕及流產(chǎn)發(fā)生率升高。內(nèi)異癥患者常常伴有雄激素低下，帶來很多臨床效應：●?雄激素低，黃體功能不良，對內(nèi)膜轉(zhuǎn)化不足，導致子宮內(nèi)膜增生過長和或子宮內(nèi)膜息肉，甚至子宮內(nèi)膜增生癥。●?雄激素低，生長因子缺乏，內(nèi)膜纖維化，導致清宮后易發(fā)生宮腔黏連?！?雄激素低，易導致內(nèi)源性非細菌性炎癥，前列腺素釋放增加，經(jīng)常會出現(xiàn)口腔潰瘍、頭痛等類似感冒的癥狀，以及行經(jīng)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，因為前列腺素受體主要分布在子宮、胃腸、腦部?！?雄激素低，盆腔張力低，更容易出現(xiàn)盆腔淤血綜合征。●?雄激素低，子宮內(nèi)膜張力低，經(jīng)期內(nèi)膜不能崩解，形成膜樣痛經(jīng)?！?雄激素低，子宮張力不夠，收縮不好，會出現(xiàn)經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、清宮術后易宮腔積血?！?雄激素低，造血功能差，患者往往貧血，所以低雄患者會有特殊的枯黃面容，這也是很多卵巢功能減退患者面色不好的原因?！?懷孕后雄激素低，對抗雌激素不足時，雌激素效應被放大，子宮內(nèi)膜蠕動波強，滋養(yǎng)細胞侵入過度，性興奮與子宮興奮度高，常常會做春夢及宮縮頻發(fā)，導致不著床、生化妊娠、流產(chǎn)或早產(chǎn)。觀點3內(nèi)異癥導致不孕的患者，不建議輸卵管造影、通液及宮腔鏡檢查等各種宮腔操作由于各類炎癥因子對輸卵管內(nèi)皮細胞損傷及輸卵管系膜的牽拉，都會有不同程度的通而不暢和輸卵管迂曲上舉現(xiàn)象，各種宮腔操作都會醫(yī)源性引起各種炎癥因子被激活且進入腹腔，加重內(nèi)異癥的表現(xiàn)。而減少宮腔操作及采用相應的內(nèi)異癥治療方案，可以更有效的改善內(nèi)異癥。（當然，有內(nèi)異癥理念、保護生育力理念的水平高的宮腔操作，必要時還是要的?。┯^點4內(nèi)膜容受性差是內(nèi)異癥患者不孕、復發(fā)性流產(chǎn)及試管反復失敗最重要也是始終無法繞過去的原因無論是內(nèi)分泌因素、卵巢功能減退、免疫因素、出血凝血炎癥網(wǎng)絡因子、血管內(nèi)皮細胞生長或受損、炎癥趨化因子等，無不與子宮內(nèi)膜容受性相關。內(nèi)異癥患者子宮內(nèi)膜生長不均勻、團狀內(nèi)膜、陳舊內(nèi)膜、線性內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜炎都是內(nèi)膜容受性差的表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜容受性離不開女性生殖內(nèi)分泌的節(jié)律化、有序化、同步化，更離不開孕、雄、雌的協(xié)調(diào)性及對各類炎癥趨化因子的阻止效應。試管嬰兒或者超促排卵時，過度升高的雌激素會放大各種炎癥因子效應，出現(xiàn)“點火效應”。過高的雌激素會增加子宮興奮度，嚴重影響移植成功率。對于內(nèi)異癥患者，王若光教授在非必須情況下不推薦試管助孕，而是主張在孕酮轉(zhuǎn)化和終止炎癥網(wǎng)絡因子瀑布效應的基礎上自然受孕。（要結(jié)合卵巢功能情況以及子宮輸卵管硬件情況綜合評估哈）內(nèi)異癥患者因為子宮內(nèi)膜、輸卵管粘膜、盆腔各個環(huán)節(jié)均容易存在炎癥因子，故容易導致精子被攻擊失活，這也是內(nèi)異癥患者不孕的原因之一。觀點5內(nèi)異癥患者不建議促排卵治療內(nèi)異癥患者雌激素過高或者雄激素、孕激素不足，導致雌激素相對有余，所以患者整個性腺軸是“過熱的”，即表現(xiàn)為多數(shù)卵泡發(fā)育不是問題，但由于黃體功能不良、白細胞偏低和卵巢被膜纖維化，導致卵泡未破裂黃素化綜合征（LUFS）的發(fā)生率高，在自然月經(jīng)周期約為5%-10%，藥物促排周期約為30%-40%。內(nèi)異癥加不恰當?shù)拇倥牛沟肔UFS的發(fā)生率更高，導致受孕窗變短或者卵子老化不易受孕。觀點6內(nèi)異癥時會有輕度泌乳素升高，不要盲目降泌乳素泌乳素又叫黃體維持素或黃體生長素，是黃體維持的基礎之一。泌乳素輕度增高是EMS的特征之一，可以誘導Jak/stat信號通路，導致全身和子宮內(nèi)膜局限免疫炎癥網(wǎng)絡因子啟動。內(nèi)異癥患者輕度泌乳素升高是雌激素效應及孕酮轉(zhuǎn)化不足的表現(xiàn)之一，盲目降泌乳素會加重黃體不足，尤其是孕早期不恰當使用溴隱亭會影響黃體維持，嚴重者導致流產(chǎn)。孕８周前是卵巢黃體維持的關鍵時期，孕８周后隨著胎盤形成，胚胎對卵巢黃體的依賴性下降。觀點7內(nèi)異癥時各種炎癥因子、免疫抗體作用及巧克力囊腫存在，引起卵巢功能下降，卵子或配子受傷，因此胚胎染色體、基因異常的機率增高這在生殖中心的數(shù)據(jù)也可以得到驗證，內(nèi)異癥患者取卵后獲得胚胎的數(shù)目下降，做三代試管時，養(yǎng)囊成功率及通過PGS篩選的胚胎數(shù)目也下降。這也是內(nèi)異癥群體做試管的成功率僅僅約10～20%的原因之一。觀點8CA125、CA199水平與患者內(nèi)異癥癥狀和嚴重程度不成正比我們臨床上經(jīng)常見到患者沒有任何內(nèi)異癥的相關癥狀，僅僅存在較大的巧囊，但是其CA125和或CA199均正常。我們也可以見到患者僅僅存在超聲提示的輕度子宮腺肌癥，而CA125和或CA199很高。觀點9不建議排卵期監(jiān)測卵泡發(fā)育因為內(nèi)異癥患者黃體功能不良，LH低，排卵期監(jiān)測會增加緊張、應激等情緒刺激，使得LH會更低，導致LUFS發(fā)生率增加，不利于受孕。觀點10重視潛隱性子宮內(nèi)膜異位癥典型的內(nèi)異癥患者往往臨床上很容易識別，但在臨床上我們觀察到有些患者沒有典型癥狀，卻存在以上我們提到的內(nèi)異癥關聯(lián)癥。北京協(xié)和醫(yī)院冷金花教授講課中提到的內(nèi)異癥的潛伏期可以長達6-8年，這個階段內(nèi)往往被患者及臨床醫(yī)生忽略，沒有及時診斷出來。可見臨床有太多不典型的子宮內(nèi)膜異位癥，并不容易被明確診斷。因此，王若光教授提出來“潛隱性子宮內(nèi)膜異位癥”的概念，指出臨床中部分病例內(nèi)異癥的癥狀不典型，亦缺乏陽性化驗檢查指標，但符合子宮內(nèi)膜異位癥的結(jié)締組織病特征，伴有黃體功能不良、雄低、纖維蛋白原低、白細胞及血小板水平偏低、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜回聲不均且增強且無三線征等，將內(nèi)異癥的診斷和治療節(jié)點提前數(shù)月至數(shù)年。“潛隱性子宮內(nèi)膜異位癥”的特點是CA125、CA199沒有超過參考值，但表現(xiàn)為難治性不孕和或復發(fā)性流產(chǎn)，故診斷上以CA125和或CA199高于正常值中位數(shù)為標準，采用內(nèi)異癥治療方案，收到非常良好的效果，很多難治性不孕癥患者規(guī)范治療１～３個周期后成功妊娠。這類患者懷孕后CA125和或CA199因雌激素效應會明顯升高。觀點11內(nèi)異癥患者助孕需要孕前孕后一體化所謂孕前孕后一體化，主要體現(xiàn)在改善子宮內(nèi)膜容受性方面。子宮內(nèi)膜容受性差，可以導致不孕，亦可以導致孕后生化妊娠、自然流產(chǎn)、胚胎停育及大月份的宮縮后自然流產(chǎn)。而不良妊娠結(jié)局的處理過程中，往往又加重了內(nèi)異癥的病情，如宮腔粘連、內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜損傷后菲薄、輸卵管炎癥、盆腔炎癥等等。只有改了內(nèi)膜容受性，在懷孕后我們才能更好的推動妊娠向良好結(jié)局發(fā)展。觀點12內(nèi)異癥患者容易合并有子宮內(nèi)膜炎，經(jīng)抗生素抗炎治療有效多項研究證實，內(nèi)異癥患者存在廣泛的盆腔各處、輸卵管粘膜、子宮內(nèi)膜炎癥，而這一類炎癥與支原體、衣原體感染所造成的炎癥病理上極為相似，故在月經(jīng)期應用抗生素治療也是王若光教授治療內(nèi)異癥的獨特方法之一。臨床上，我們見到很多反復試管不著床或者生化妊娠的內(nèi)異癥患者，經(jīng)過抗生素治療獲得成功。觀點13內(nèi)異癥患者在試管移植后、早孕期，甚至中孕期發(fā)生頑固性宮縮，直接導致妊娠失敗故王若光教授提倡在試管周期盡量不采用鮮胚移植，可采用降調(diào)節(jié)后人工周期移植，且控制雌二醇在150-250pg/ml即可，不宜過高。孕后即使發(fā)生雌二醇水平低，也不要急于求成，不要迅速大劑量補充雌激素，以防止雌激素效應發(fā)生驟增，導致子宮興奮度高、炎癥因子激活而妊娠失敗。孕后可以將雌激素控制在較普通人群低一些的水平內(nèi)，因為內(nèi)異癥患者盆腔及子宮內(nèi)膜的雌激素受體相對豐富。頑固性的宮縮除調(diào)節(jié)孕、雄、雌激素水平，使之協(xié)調(diào)外，還可以適當應用宮縮抑制劑，這方面王若光教授主要是應用中藥處方解決，臨床收效甚至超越很多宮縮抑制劑。觀點14內(nèi)異癥患者孕后容易發(fā)生陰道流血現(xiàn)象很多內(nèi)異癥患者尚未發(fā)現(xiàn)懷孕而先出現(xiàn)陰道流血，這主要與黃體功能不良、子宮內(nèi)膜容受性差、子宮內(nèi)膜炎等幾個方面直接相關。為此，我們除了孕前治療準備外，在孕后要給予足量的孕激素行黃體支持，以制止內(nèi)膜出血帶來的前列腺素釋放的瀑布效應，穩(wěn)定血小板功能，結(jié)合中藥處方，必要時給予免疫及凝血相關藥物，最大限度的穩(wěn)定子宮內(nèi)膜，壓制出血-凝血-免疫-炎癥因子網(wǎng)絡，盡早止血以維持妊娠成功。但在臨床中，常常見到反復出血而難于止血的現(xiàn)象，如發(fā)生長時間出血，還是應該給予抗生素預防感染及可能有效的抗炎治療。觀點15內(nèi)異癥患者常常合并有白細胞偏低或低，而血小板計數(shù)中等偏低水平，纖維蛋白原偏低或者低在這樣的基礎上，王若光教授認為應用粒細胞集落刺激因子是有適應癥且收效良好的，而當白細胞不偏低、血小板偏高時應用則可能適得其反。由于血小板計數(shù)不高且存在纖維蛋白原低水平，在孕6-8周之前應用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗凝的過程中，很容易發(fā)生宮腔出血現(xiàn)象，嚴重的出血可以直接導致活胎自然流產(chǎn)。故王若光教授提出內(nèi)異癥患者早期抗凝一定謹慎，即使合并有免疫及凝血相關疾病，也需要監(jiān)測好凝血相關指標來啟動、調(diào)整、停用相關藥物。通常情況下，妊娠期的高凝狀態(tài)于孕8周之后才凸顯，而在孕8周之后，由于滋養(yǎng)細胞侵入的成功，胎盤的發(fā)育，使得母胎界面更趨于穩(wěn)定，雌孕激素來源更為可靠和協(xié)調(diào)，存在高凝狀態(tài)時抗凝治療，更不容易發(fā)生出血現(xiàn)象。觀點16應盡量避免降低雄激素水平的免疫相關藥物的使用因為一些免疫相關藥物可以降低雄激素水平，故在制定內(nèi)異癥患者的保胎方案時，應該予以盡量避免，權衡利弊，抓住主因。當內(nèi)異癥患者合并有明確的卵巢功能減退、雄激素水平低下，王若光教授建議非必須前提下不必使用糖皮質(zhì)激素以免進一步加重低雄狀態(tài)，影響妊娠結(jié)局。觀點17子宮內(nèi)膜異位癥患者常常合并有腫瘤壞死因子升高因為其為炎癥因子之一。腫瘤壞死因子升高通常情況下在處理好孕、雄、雌三者的協(xié)調(diào)性后就可以迎刃而解，不必要過多的干預。但是仍有部分患者合并或者不合并免疫相關疾病，炎癥因子被激活，導致宮縮強烈，母胎界面免疫排斥嚴重，此時應用TNFa抑制劑有一定獲益，但這其中仍需更多細節(jié)來權衡利弊。觀點18子宮內(nèi)膜異位癥患者容易伴發(fā)配子（精子、卵子）損傷，導致胚胎染色體異常率增加而胚胎染色體正常的內(nèi)異癥患者，容易發(fā)生“空囊”現(xiàn)象（即可見孕囊，無或有卵黃囊，但無胎芽）。這樣的不良結(jié)局，仍與其子宮內(nèi)膜容受性差相關。觀點19重視內(nèi)異癥患者內(nèi)膜容受性問題王若光教授團隊成員觀察到，部分子宮內(nèi)膜異位癥患者具備HCG上升不良或無上升持續(xù)一段時間后再逐漸升高，其中一些患者正常分娩，而一部分患者發(fā)生胎停育現(xiàn)象。目前只是觀察到這樣的現(xiàn)象，至于說原因仍有待考證，考慮仍是內(nèi)膜的容受性相關問題。觀點20內(nèi)異癥患者容易發(fā)生腹痛-流血-自然流產(chǎn)這樣的胚胎丟失特點較多患者孕后反復長期腹痛、腹緊、腰酸，同時伴有陰道流血現(xiàn)象，或多或少，結(jié)局為自然流產(chǎn)的概率大于其他疾病基礎的不良妊娠結(jié)局。當我們仔細詢問病史時，能夠發(fā)現(xiàn)很多內(nèi)異癥患者的妊娠結(jié)局為自然流產(chǎn)，包括一些正在保胎的患者，明明白天做超聲胎心胎芽正常，到晚間就發(fā)生大出血而自然流產(chǎn)。觀點21王若光教授首次提出EMS屬于廣義結(jié)締組織病由于EMS結(jié)締組織病屬性，因此部分病例可合并有抗核抗體陽性和或ENA譜陽性，臨床也常見到合并自身免疫抗體陽性，以及常常合并一些凝血功能異常，這也是為什么有一些內(nèi)異癥患者通過免疫及凝血方案治療獲得妊娠成功的原因。但是臨床上更多見到內(nèi)異癥為主因的患者通過免疫、凝血等保胎方案依然失敗，這源于內(nèi)異癥其生理病理機制仍以生殖內(nèi)分泌異常為主導，只有將生殖內(nèi)分泌細致入微的考慮在內(nèi)，才能獲得更多的成觀點22內(nèi)異癥患者不建議輕易用維生素E，而推薦用維生素C維生素E又叫生育酚，可以在一定程度上放大雌激素效應，而這與內(nèi)異癥的雌激素相對過盛相悖，除非紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積很高時，維生素E可以起到促進紅細胞崩解，稀釋血液的作用。維生素C有一定的抗炎作用，在內(nèi)異癥患者中有一定意義。觀點23內(nèi)異癥患者容易合并有腸道菌群失調(diào)及維生素D缺乏，故補充腸道益生菌及維生素D可以幫助維生素D吸收，同時起到調(diào)節(jié)菌群，調(diào)節(jié)免疫，改善胃腸功能，減少妊娠期胃腸反應的作用。妊娠期劇烈的胃腸反應使得患者腹壓增大，胃腸蠕動活躍，刺激子宮平滑肌收縮，不利于穩(wěn)定子宮而維持妊娠。歸納總結(jié)內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)●?經(jīng)期：痛經(jīng)（腹痛、肛門下墜、腰骶痛、腹瀉、胃痛、惡心、嘔吐、頭痛、易感冒、低熱）●?非經(jīng)期：慢性或者周期性的腰腹腰骶痛（排除骨科疾?。?，慢性盆腔痛，性交后或進食辛辣刺激食物后盆腔痛，經(jīng)?？谇粷?，舌苔易發(fā)白發(fā)厚?！?CA125或CA199超過參考范圍的中位水平，白細胞計數(shù)3～610^9/L之間，血小板計數(shù)150～23010^9/L之間，纖維蛋白原偏低或低于參考值下限，腫瘤壞死因子（TNF-α）升高，泌乳素輕度升高，橋本甲狀腺炎（甲狀腺抗體陽性），維生素D缺乏、乳腺增生和或結(jié)節(jié)、腸道菌群失調(diào)?！?其他：子宮腺肌癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧囊）、盆腔內(nèi)異癥（手診的盆腔結(jié)節(jié)伴有觸痛、手術確診的）、全身其他部位被確診的內(nèi)異癥、子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管不暢或有積水、不孕癥、LUFS、子宮內(nèi)膜炎、孕后雌激素水平偏高（非藥物作用下）、孕后容易做春夢、孕后容易宮縮及宮腔出血。王若光教授提出來的5個內(nèi)異癥飲食及生活建議●?禁止或少吃辛辣刺激、油膩、洋蔥、蒜、花生、魚類、姜、橘子、柚子、橙子?！?多同房（提高雄激素水平），每周至少1～2次，不能備孕的話記得避孕?！?多運動，每周2-3次，每次持續(xù)20分鐘以上有氧運動，經(jīng)期禁止劇烈運動?！?體重超標者運動及控制飲食以減重減脂（但不要節(jié)食減肥）?！?多曬太陽，每天體表面積15%以上接受日光直曬維持10分鐘即可補充大約1000iu維生素D3。2022年09月15日1815
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柏立琴主任醫(yī)師 南京市婦幼保健院 婦科內(nèi)分泌科 子宮內(nèi)膜異位癥是怎么回事？子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥，是子宮內(nèi)膜在子宮外生長的一種狀況，常出現(xiàn)的部位是盆腔腹膜，卵巢，子宮直腸窩，直腸陰道膈，膀胱和腸道。也可生長在遠離子宮的部位，如肺、橫膈等。目前除了脾臟，全身各個部位都被報道過子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜為什么會長在了子宮以外的地方？目前還不清楚，有多個假說，比如說良性轉(zhuǎn)移說，即子宮內(nèi)膜組織就像腫瘤轉(zhuǎn)移一樣，通過靜脈或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，導致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在其他的部位，停留并生長。因此，盡管內(nèi)異癥為良性疾病，但具有侵襲、種植、復發(fā)等惡性行為，很難徹底治愈，需要終生管理。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷通?？赏ㄟ^繼發(fā)性痛經(jīng)、婦科檢查，B超檢查初步診斷，但確診內(nèi)異癥的金標準是腹腔鏡檢查。通過腹腔鏡可以對病變部位及范圍進行探查，并能獲得病變組織以進行組織病理學診斷。子宮內(nèi)膜異位癥與不孕內(nèi)異癥是導致不孕癥的主要原因之一，不孕癥婦女中有20-50%合并不孕癥。子宮內(nèi)膜異位癥為什么會不孕呢？首先，內(nèi)異癥影響卵巢和輸卵管的功能。子宮內(nèi)膜異位癥可以導致盆腔粘連，造成輸卵管的堵塞不通，甚至影響到輸卵管功能。子宮內(nèi)膜異位癥對卵巢功能也有影響，一方面可以影響卵泡的發(fā)育，不排卵，同時巧克力囊腫又會導致卵巢功能的損傷，導致卵巢儲備功能的下降。其次，內(nèi)異癥導致局部炎癥，分泌大量的炎癥因子，干擾卵子發(fā)育，內(nèi)異癥還會導致子宮內(nèi)膜的容受性下降，影響受精卵的著床。子宮內(nèi)膜異位合并不孕如何助孕？很多患者希望根除病灶，認為不孕既然是內(nèi)異癥引起，那么徹底消滅了病灶不就好了嗎？但是須知手術本身可能引起創(chuàng)傷和黏連，損傷卵巢功能。目前消滅內(nèi)異癥病灶較好的治療方法是手術聯(lián)合藥物治療，先手術切除病灶，分離黏連；術后用藥再對無法手術切除的殘余病灶或微小病灶進行治療，但這種方法對于助孕是否有幫助還很難說，盡管可能有助于懷孕，但目前無充分證據(jù)表明術前用藥或術后用藥可以改善妊娠率。所以說內(nèi)異癥合并不孕的治療十分復雜，需要結(jié)合具體的病情，年齡來綜合考慮，除了要解決痛經(jīng)等問題，更重要的是要助孕。具體來說，首先應該按照不孕癥的診療路徑進行全面的不孕癥檢查，排除其他的不孕因素：如果患者合并其他不孕因素，建議直接進行輔助生殖操作。如果沒有不孕因素，需要評估一下卵巢儲備功能，如果患者卵巢儲備功能比較差或者高齡，建議直接做試管嬰兒。如果患者卵巢功能正常，又沒有合并其他不孕因素，那么就要評估一下子宮內(nèi)膜異位癥的嚴重程度。對于輕度內(nèi)異癥患者可以考慮進行手術治療，之后再嚴密監(jiān)測，進行排卵檢測或者促排卵助孕。對于中、重度患者要讓其進行充分的知情選擇，一般不建議進行手術，最好直接進行輔助生殖技術治療。因為對于中、重度的子宮內(nèi)膜異位癥來說，手術治療并不能夠提升生育率，手術還可能損傷卵巢功能。對于術后復發(fā)的患者，不主張反復手術，因為手術不提高生育力，直接進行輔助生殖。不管是保守治療備孕還是手術后備孕，在試孕期間可口服地屈孕酮，地屈孕酮是一種和體內(nèi)天然孕激素非常接近的孕激素，不抑制排卵，不影響懷孕，對胎兒也沒有影響，可緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)，而且對于疑有黃體功能不足的患者，可提高自然受孕率。2022年09月15日423
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 1.異位的內(nèi)膜會不會惡變？內(nèi)異癥除了帶來月經(jīng)期的腹痛，生育能力下降，最令人擔憂的是癌變的縫線，臨床觀察惡變率約為1%。主要惡變部位在卵巢，屬于內(nèi)異癥相關的卵巢惡性腫瘤。有研究顯示，異位癥患者患卵巢癌的風險高出正常人群3～4倍，惡變引起的卵巢惡性腫瘤最常見的病理類型是“透明細胞癌”，其次是“卵巢子宮內(nèi)膜樣癌”，少量為“低分化漿液性卵癌”。2.內(nèi)異癥相關卵巢癌有啥特點與原發(fā)性卵巢癌相比，內(nèi)異癥相關性卵巢癌發(fā)病年齡較年輕（平均45歲），腫瘤細胞生長緩慢、侵襲性較弱，分化程度較高，分期較早，復發(fā)率低，早期約40%預后良好，5年生存率高。但發(fā)現(xiàn)時如已是晚期，其預后通常較原發(fā)性卵巢癌更差。2022年08月28日544
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徐萍主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，就是子宮內(nèi)膜長錯了位置，跑到了子宮腔之外，每個月來月經(jīng)的時候，子宮內(nèi)膜病灶處也開始出血，可是它卻沒有出路，只能形成陳舊性積血，逐漸增大，造成疼痛，下圖箭頭所指即為異位的子宮內(nèi)膜?！皟?nèi)異癥”的“痛”有什么特點？和原發(fā)性痛經(jīng)相比，子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)有幾個特點：一是繼發(fā)性疼痛、進行性加重：典型的原發(fā)性痛經(jīng)從初潮開始就有痛經(jīng)，而繼發(fā)性即剛開始來月經(jīng)的那幾年不痛或不嚴重，后來才有的痛經(jīng)，而且每一次來月經(jīng)的疼痛會越來越重。其二，整個月經(jīng)期往往持續(xù)性痛：內(nèi)異癥痛經(jīng)往往整個周期一直痛，甚至月經(jīng)結(jié)束后還在痛，而原發(fā)性痛經(jīng)的典型癥狀是每次痛經(jīng)在經(jīng)期開始兩天較重，后面逐漸緩解。其三，“止痛藥”效果不好：大多數(shù)原發(fā)性痛經(jīng)對布洛芬等非甾體類抗炎藥(NSAIDs)這類藥物治療反應良好，而內(nèi)異癥則療效不佳，調(diào)查患有慢性盆腔痛或痛經(jīng)但對激素和非甾體抗炎藥治療無反應的青春期女孩，診斷性腹腔鏡發(fā)現(xiàn)約三分之二是內(nèi)異癥。最后，內(nèi)異癥除了痛經(jīng)，還可能伴有非經(jīng)期痛、性交痛、排便痛等其他癥狀。如何門診評估“內(nèi)異癥”病情？子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標準是腹腔鏡下看到了異位子宮內(nèi)膜病灶就可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，但現(xiàn)實生活中不可能把所有懷疑子宮內(nèi)膜異位癥的女性都做一下腹腔鏡，門診病情評估包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查。育齡婦女有進行性加劇的痛經(jīng)或伴不孕史，婦科檢查可得盆腔內(nèi)有不活動包塊或痛性結(jié)節(jié)者，一般即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。超聲檢查的目的是評估腹腔鏡觀察不到的盆腔深部區(qū)域，磁共振（MRI）可直觀了解病變的范圍，對軟組織的顯示能力強。警惕“深部內(nèi)異癥”&“壞心眼”有一種子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛特別嚴重，可謂痛不欲生，那就是深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥。深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)是指腹膜下病灶浸潤深度≥5mm的內(nèi)異癥，或者累及重要臟器，如腸道，輸尿管及膀胱。如果侵及泌尿系統(tǒng)可引起輸尿管擴張或腎積水，甚至腎功能喪失；累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；侵及腸道可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等；侵及子宮骶韌帶時引起深部性交痛，給診斷和治療帶來挑戰(zhàn)，容易誤診。腹腔鏡雖然是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標準，但對于腹膜下及腹膜外的深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥，特別是判斷病變的深部位置和范圍時有一定的困難，目前經(jīng)陰道超聲檢查成為深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥重要的影像檢查方法。內(nèi)異癥的疼痛治療疼痛的治療是內(nèi)異癥治療中的關鍵，內(nèi)異癥相關疼痛的治療應根據(jù)患者年齡、病灶、累及器官情況、疼痛程度、生育要求而個體化。治療方法主要包括藥物治療、手術治療及手術聯(lián)合藥物治療。對沒有手術指征的患者，內(nèi)異癥疼痛首選藥物治療。一線藥物包括非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、口服避孕藥（OCs）及口服高效孕激素等。二線藥物包括GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，如仍然無效，應考慮手術治療?？诜茉兴庍m合無生育需求女性，副作用有消化道癥狀或肝功能異常，40歲以上患者，尤其是有糖尿病、高血壓、吸煙及血栓史的患者，要警惕血栓風險。高效孕激素適合有生育需求的女性，如地屈孕酮，與傳統(tǒng)的孕激素類藥物相比，沒有雄激素、糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素作用，副作用較小，對懷孕和胎兒無影響，也是臨床常用的保胎藥。2022年08月21日785
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黃艷副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜起什么作用？子宮內(nèi)膜異位癥是怎么回事？首先呢，我們說子宮內(nèi)膜異位癥哈，這個病哈，它實際上呢，就是。 病如其名，就特別簡單，就能理解，咱們不是學醫(yī)的也能理解，就是說子宮內(nèi)膜，它本來應該長在子宮腔里，對吧？啊，因為我手邊沒有模具哈，大家可以理解一下，我這手啊，是一個子宮，我們正常情況下呢，子宮它是一個畸形的組織，它為什么叫子宮呢？大家有沒有想過這個問題哈，就是子宮，子宮哈，它叫做孩子的宮殿，就是是女性孕育生命的一個器官，所以呢，它叫孩子的宮殿，所以簡稱是子宮，那在這個子宮啊，這個它是一個肌性組織，它的肌壁非常的厚，然后呢，它在里邊呢，是有一個腔的，這個腔里邊是有內(nèi)膜的，這個內(nèi)膜它起一個什么樣的作用呢？它是在每一次來月經(jīng)的時候啊，隨著我們激素的變化，我們女性哈，呃，有排卵了以后啊，每個月它會有這個雌孕激素的變化，然后這個內(nèi)膜哈，在雌激素的作用下呢，它會長，會生長，雌激素就告訴這個內(nèi)膜你要長長長，然后呢，等排了卵以后呢，我們的卵巢開始分泌孕激素，這個孕激。 素呢，就告訴內(nèi)蒙說啊，那個就是相當于給它施肥了，說那個我們不能再就是這種瘋長啊，我們要讓這個土地變得肥沃啊，用來為什么呢？2022年08月18日181
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馬文紅主任醫(yī)師 南寧市婦幼保健院 生殖醫(yī)學中心 子宮內(nèi)膜異位癥是一種子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外種植、生長的疾病。月經(jīng)周期的激素變化會讓子宮腔以外的子宮內(nèi)膜樣組織周期性生長，分解出血，就像子宮內(nèi)的子宮內(nèi)膜一樣。但這些每月分解的內(nèi)膜組織會在局部積聚，引起刺激和炎癥，導致疼痛，隨后會發(fā)生盆腔內(nèi)粘連，影響懷孕。多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生于盆腔內(nèi)，以卵巢、宮骶韌帶最常見，而子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層引發(fā)的疾病，為一種特殊類型的子宮內(nèi)膜異位癥。這種長錯位置的子宮內(nèi)膜樣組織就像腫瘤一樣具有生長性和轉(zhuǎn)移性，即使是手術聯(lián)合藥物治療也難以清理干凈。到目前為止，內(nèi)膜異癥暫時還無法預防和根治。早發(fā)現(xiàn)早治療，能夠有效控制內(nèi)異癥的進展，預防更嚴重的后果。內(nèi)異癥的治療方式包括藥物治療和手術治療。藥物治療包括止痛藥、孕激素、避孕藥、促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑和拮抗劑：止痛藥：如布洛芬等非處方止痛藥，但并非對所有人都有效。孕激素：服用孕激素如地屈孕酮，有時可緩解疼痛并阻止子宮內(nèi)膜異位癥的進展，可幫助身體調(diào)節(jié)每月的激素變化，從而抑制子宮內(nèi)膜異位癥的組織生長。避孕藥：避孕藥通過阻止子宮內(nèi)膜樣組織的生長，可抑制錯位的子宮內(nèi)膜。促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑和拮抗劑：阻止刺激子宮內(nèi)膜生長的雌激素的產(chǎn)生，避免月經(jīng)的發(fā)生，造成人為的更年期。手術治療：也包括兩類，一類是需要保存生育力的保守手術，即在不損害生殖器官的情況下切除病灶，適合想要懷孕但疼痛劇烈且藥物治療無效的情況，行巧克力囊腫剝除手術的前提是卵巢功能良好，如果卵巢功能下降，一般不建議手術治療。另一類是子宮切除術或同時切除雙側(cè)卵巢輸卵管以求根治，作為最后的治療手段，適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復發(fā)經(jīng)保守性手術或藥物治療無效者。子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥如何成功懷孕？內(nèi)異癥具有復發(fā)性和進展性，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療有助于保存生育力，因此醫(yī)生都會鼓勵內(nèi)異癥患者盡早生育，以免病情更加嚴重后導致無法生育，懷孕期間不來月經(jīng)，本身也有助于病情延緩。試孕一年沒有懷孕，即可診斷為不孕癥，此時首先需要進行不孕檢查，確定單純是子宮內(nèi)膜異位癥影響懷孕的情況下，可綜合女方年齡及卵巢功能決定助孕方式。輕度子宮腺肌病患者仍是有機會自然懷孕的；嚴重的子宮腺肌病，不利于胚胎著床，自然懷孕率低，而且藥物對改善受孕幾率效果不大，一般也不建議手術切除病灶，所以建議直接做試管嬰兒以提高受孕機率。子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥做試管嬰兒能成功懷孕嗎？子宮內(nèi)膜異位癥對試管嬰兒成功率影響較小。生長在卵巢上的子宮內(nèi)膜異位癥稱為巧克力囊腫，巧克力囊腫本身可以降低卵巢的功能，如果行手術剝除囊腫，會進一步降低卵巢功能。因此，存在有巧克力囊腫(無論是否手術剝除)的女性，做試管時，獲卵數(shù)及胚胎數(shù)都會明顯低于正常女性，但是成功率并無顯著性差異，主要與女方的年齡相關。子宮腺肌癥作為一種特殊的子宮內(nèi)膜異位癥，對懷孕的影響比較大。從至今的研究來看，子宮腺肌癥會明顯降低胚胎的著床率，增加流產(chǎn)率及早產(chǎn)率。所以，對于有子宮腺肌癥的女性，一旦診斷為“不孕癥”，需要盡快進入輔助助孕的治療中。2022年08月07日1094
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