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2022年07月28日
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥，是一大類因為子宮內膜離開原有的位置而導致的疾病，我們常常戲稱為“流浪的內膜”。離開子宮腔，子宮內膜最常到達的部位，是卵巢，盆腔的最低點，腸管，陰道，遠隔的部位還有肺部，鼻腔，手術瘢痕處等等。所以會有各種各樣的癥狀，腹痛，周期性便血，咳血等等。經歷過手術的治療，如果不用藥物管理，有接近40%的患者在術后2年復發(fā)，60%的患者在術后5年復發(fā)。復發(fā)不僅僅是出現腹痛等癥狀，還會影響受孕，40%的不孕癥是子宮內膜異位癥造成的。還有一點，子宮內膜異位癥本身是良性疾病，但隨著各種因素的持續(xù)作用，也有很小一部分患者會發(fā)生惡性變。可能有朋友說了，復發(fā)了再做手術唄。事實上真不是這樣，我們下一期內容聊一聊為啥不能反復手術。2022年07月03日391
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邊愛平主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 生育期是子宮內膜異位癥的高發(fā)時段，其中76%是在25_45歲之間。青少年和圍絕境及絕經后發(fā)病率較低。但青少年有著更加長期的病痛折磨，圍絕經期的病灶更易惡變，所青少年和圍絕經期的子宮內膜異位癥仍是不容忽視的患病群體。針對不同年齡階段的不同患病特點，治療核心也有所不同。一?青少年子宮內膜異位癥10—19歲發(fā)生子宮內膜異位癥稱為青少年子宮內膜異位癥。青少年子宮內膜異位癥是青少年繼發(fā)痛經的最常見原因。特別是用傳統(tǒng)的藥物無效的1/2都是內異癥引起的。特點1容易誤診導致診斷延遲一方面家長不重視女孩子對痛經的描述。因為，民間有一種說法，認為女孩子痛經是正常的，待生過孩子就好了。所有不去就醫(yī)或就醫(yī)后不依從治療。不科學的把原發(fā)性痛經和繼發(fā)性痛經相混淆.。另一方面是醫(yī)生對痛經的青少年女性沒有充分告知嚴密隨診和長期管理的重要性。一般內異癥痛經半年甚至10年后才出現具有診斷價值的其它表現，才能確診。有報道青少年內異癥平均經過4位以上的醫(yī)生才能得到確診。??2.青少年子宮內膜異位癥合并生殖道畸形?更確切的說是生殖道畸形引起的子宮內膜異位癥。這種情況在臨床上并不少見。一些生殖道畸形使經血不能或不能完全順暢的排出，就滯留在子宮內。再倒流到盆腔引起內異癥。有的生殖器官畸形痛經患者發(fā)病1年甚至更長時間才就診，結果生殖器官被嚴重破壞，不得不切除子宮。所以提醒患者朋友們，女孩子痛經要及時就醫(yī)，制定正確的治療和管理方案。治療目標?青少年子宮內膜異位癥與生育期內異癥相比，更顯的它是一種進展性的、慢性疾病。治療的目標是：控制疼痛、延緩進展、保護生育、預防復發(fā)、長期管理。治療方法1.排除性的診斷檢查?如做彩超、婦科肛診半年一次檢查??????2對癥治療.檢查都無異常時可以用消炎痛栓等止痛藥物?????3.抑制排卵的藥物如短效避孕藥、孕激素等抑制病灶發(fā)展?????4.手術治療?是要慎重選擇的治療手段手術是把雙刃劍，去除病灶同時有不同程度的造成損傷。?只有在藥物治療無效、疾病進展、不能排除合并其它腫瘤、生殖器官畸形時可由有經驗的醫(yī)生來進行手術治療。?二?生育期子宮內膜異位癥??????是子宮內異癥的高發(fā)年齡階段。治療的主要目的：促進生育（金治療方法）、控制疼痛?、防止復發(fā)長期管理。?三．圍絕經期及絕經后????據統(tǒng)計，圍絕經期（45—55歲）內異癥發(fā)病率占17%，絕經后發(fā)病率占3%。絕經后內異癥是絕經前疾病的持續(xù)存在或復發(fā)。內異癥是激素依懶性疾病，大家有共同的認知就是絕經沒激素了疾病就自愈了。這個觀點是對的。但往往忽略了絕經后體內其它激素的來源和內異病灶惡變的問題。超重肥胖時脂肪細胞會產生雌激素、更年期保健的激素替代治療會使內異病灶持續(xù)存在和發(fā)展。圍絕經期和絕經后內異癥惡變的風險明顯增高，研究發(fā)現，絕經狀態(tài)是內異癥發(fā)生惡變的獨立危險因素。一定要引起高度重視。治療目標?去除病灶防止癌變。???2022年05月24日2022
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2021年11月13日1791
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）是指具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮腔以外的其他部位，是婦科常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率占育齡女性慢性疾病的10%。流行病學調查表明，亞洲人群內異癥的發(fā)病率約15%，略高于歐洲人群（5%~10%）。該病常導致慢性盆腔痛、不孕等，嚴重影響患者生活質量。內異癥發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，但其診斷較困難，治療效果欠佳。小樣本的觀察性研究顯示，內異癥的診斷延遲4~10年，導致生活質量下降、疾病進展。不僅成人內異癥的診斷延遲，在青少年女性中也經常漏診，診斷延遲則導致病情加重，進一步影響疾病的治療及預后，增加復發(fā)風險，降低患者生活質量，堪比一類公共衛(wèi)生緊急事件。這是一個世界范圍內的社會問題、健康問題，需要引起足夠的重視并采取措施積極應對，如何早期診斷治療內異癥顯得尤為重要。 1?內異癥診斷相關問題 當前內異癥的診斷仍面臨諸多挑戰(zhàn)，重點在于難以進行早期診斷。目前尚未開發(fā)出用以檢測或排除內異癥的生物標志物。內異癥以痛經或慢性盆腔痛、不孕為主要表現，其傳統(tǒng)定義為組織學上在子宮以外的病變部位查見有子宮內膜腺體及子宮內膜間質，和（或）含鐵血黃素的巨噬細胞。基于病灶所處的部位及深度，內異癥細分為淺表的腹膜病灶，卵巢子宮內膜異位囊腫（OMA）或深部浸潤型內異癥（DIE）。病變大多位于腹腔內且有些體積較小，意味著腹腔鏡手術探查（理想情況下經組織病理學證實）仍然是該疾病診斷的金標準。從臨床觀點看，稱內異癥為一種月經周期依賴性、慢性炎癥性、通常表現為盆腔痛的系統(tǒng)性疾病似乎更為合適。從組織病理學發(fā)現轉向臨床發(fā)現來界定內異癥將為內異癥的診斷和治療開辟一條新的道路。當前重點強調內異癥的癥狀和起源，而非病灶存在與否。按照以往的組織學診斷最終確診的內異癥患者中，大量文獻都同時提到內異癥患者存在診斷延遲的問題。從發(fā)病之初到最終確診，診斷延遲了4~11年。內異癥診斷延遲是世界范圍內甚至在全民健保的國家普遍存在的現象，最終的后果就是患者生活質量下降，疾病出現進展，甚至殃及醫(yī)患關系，并造成了中樞敏感化的發(fā)生發(fā)展，在某些與病灶的解剖學分布位置不相關的部位出現疼痛。有研究指出，出現相關癥狀而未能就診是造成患者方面診斷延遲的主要原因，而醫(yī)生從具有相關癥狀的患者中識別出內異癥患者，也十分重要。2017年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的指南提出，在不考慮生育問題的前提下，用腹腔鏡手術進行診療前首先實施經驗性治療。盡管腹腔鏡手術有其優(yōu)點，但是其對于內異癥診斷的準確性、風險及成本效益仍需重新進行評估。腹腔鏡下主要發(fā)現肉眼可見的病灶，但也受制于病灶外觀的異質性、某些特殊位置以及術者判斷差異而無法做出準確的診斷。從實用的角度看，腹腔鏡手術有創(chuàng)且需要考慮費用問題，目前大多數患者尚不能接受因疼痛而行腹腔鏡探查術。Soliman等報道，與手術確診相比，非手術手段進行內異癥診斷能縮短從首次就診到確診的平均時間。這需要有精確的發(fā)現內異癥的臨床診斷方法進行早期診斷。 1.1???病史、癥狀的臨床預測價值??內異癥患者常見的癥狀為疼痛，包括：周期性盆腔痛、痛經、排卵期疼痛、慢性非周期性盆腔痛、性交痛、排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表現，一般直至內異癥的病灶部位被發(fā)現時才最終明確。疼痛初始可以是周期性的，也可能發(fā)展為非月經周期性的。單純盆腔痛不足以作為內異癥診斷的標志。慢性、周期性、持續(xù)性或進行性加重的盆腔痛才考慮可能與內異癥有關。治療后疼痛有所緩解可能是診斷內異癥的另一提示。藥物可能緩解內異癥最早期的一些癥狀，因此絕不能忽視疾病早期進行藥物治療控制癥狀，以免錯失機會使其發(fā)展至嚴重階段。不孕癥病史通常與內異癥密切相關，對于不孕癥女性進行全面的檢查會增加內異癥的確診率。此外，有內異癥家族史以及既往盆腔手術史及卵巢良性囊腫和（或）卵巢疼痛病史均與內異癥的診斷有很大關系。一項涉及50 000名女性的橫斷面調查研究比較了內異癥患者和非內異癥人群的月經周期特點，有內異癥者更為突出，主要表現在月經量過多伴有大血塊或有不規(guī)則的流血。通常僅根據這些癥狀不能診斷內異癥，但卻是臨床上內異癥患者最常見的主訴，因此掌握內異癥的診治需要對其表現的各類疼痛具有一定的認識。值得注意的是，青少年患者的痛經等癥狀容易被忽略。2013年Steenberg等報道，大多數內異癥患者在青春期已經有癥狀，特別是痛經較多。但青少年患者可能因為家長或自己認為痛經是正?，F象，無需就診，以及就診醫(yī)生認為痛經屬于常見情況，從而對年輕患者，特別是無性生活史者，缺乏必要檢查，造成內異癥的診斷延遲。因此，需要加強內異癥的科普宣傳教育，可能有助于該疾病的早期診斷。 1.2???盆腔檢查??內異癥病人推薦三合診。當今影像學診斷技術突飛猛進發(fā)展，但依靠醫(yī)生手診的盆腔檢查仍然是內異癥診斷的一種有效方法。比較研究數據顯示，盆腔檢查發(fā)現的陽性結果對于內異癥診斷具有較高的準確性。宮骶韌帶、膀胱子宮陷凹、子宮直腸陷凹和附件區(qū)觸及異常多能準確預測相應部位的內異癥。Hudelist等報道，根據盆腔解剖位置分布診斷內異癥的準確率可以達到86%~99%。對于DIE來說，盆腔檢查診斷的精確性略低。雙合診不適用于無性生活的青少年，對于早期、比較表淺的疾病也無法做出診斷。婦科檢查結果尤其三合診受醫(yī)生經驗及技巧影響。2014年歐洲人類生殖及胚胎學會（ESHRE）指南推薦對所有懷疑內異癥的患者都應行婦科檢查，若體檢附件包塊，可考慮OMA（C級證據），在陰道后穹隆觀察到直腸陰道壁痛性結節(jié)，可考慮DIE（C級證據）。經驗豐富的專家行細致精準的盆腔檢查能使患者以較少花費獲得病情診斷信息的最大化。因此，為提高內異癥的早期識別率，三合診的普及著實具有重要意義。內異癥的癥狀和體征總結可參考NICE指南。 1.3???影像學檢查??影像學檢查是非常有價值的臨床手段，常用于慢性盆腔痛的檢查，并且能為內異癥術前評估提供有價值的信息。影像學檢查的敏感性因內異癥的病灶部位不同而有所差異。對于卵巢子宮內膜異位囊腫和DIE的診斷，超聲檢查敏感性較高。經陰道超聲檢查與患者癥狀，病史和（或）盆腔檢查結果聯合時能提高診斷準確率。一項Cochrane Meta分析發(fā)現，在卵巢子宮內膜異位囊腫判斷方面，經陰道超聲的敏感性和特異性可以達到代替手術診斷的程度。磁共振檢查是一種無創(chuàng)的檢查手段，但因其費用高，不能普遍應用，且缺乏敏感性，不常用來進行內異癥的診斷。2018年的一項前瞻性隊列研究指出，詳細病史詢問及體檢聯合常規(guī)經陰道超聲檢查，內異癥檢出的敏感度是93.7%，增加常規(guī)MRI檢查后并未增加顯著的診斷價值。并非所有的內異癥都能通過影像學檢查檢測出來，早期的內異癥病灶影像學檢查多無特殊發(fā)現，例如內異癥的3種宏觀外觀中最常見的是腹膜淺表病變，而影像學檢查幾乎無法識別此類病變。因此，即使腹部或盆腔檢查、超聲或磁共振檢查正常，也不應排除內異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內異癥可能，則需要做進一步評估。 1.4???聯合評判??多個手段聯合能加強非手術方式診斷內異癥的能力。Ballard等報道，從1種癥狀到7種以上癥狀聯合出現時能使得內異癥檢出的OR值從5.0增加到84.7。許多研究者利用這種方法開發(fā)預測內異癥的模型。利用一項前瞻性，多中心研究的數據，Nnoaham等開發(fā)了一種模型，結合患者的癥狀、病史及超聲檢查結果對于美國生殖醫(yī)學學會（ASRM）Ⅲ或Ⅳ期的內異癥進行了精準預測。利用該篩查工具，能夠減少延遲診斷率，避免高昂的檢測費用，減少內異癥給患者帶來的身心傷害。 1.5???生物標志物??迄今為止，外周血及子宮內膜的許多標志物中尚無一種能準確診斷內異癥。原因多與患者選擇、樣本收集或分析步驟有關。針對有癥狀的內異癥患者開發(fā)出非侵入性的檢測成為當前亟待解決的問題。CA125臨床應用廣泛，但不是內異癥診斷的可靠標志物，僅可用于術后隨訪，數值升高通常預示內異癥復發(fā)或疾病進展。2016年一項Cochrane分析顯示，PGP9.5（神經纖維標志物）和CYP19（激素標志物）表現出足夠的準確性可以用來代替手術診斷，但因納入研究質量較低，尚不足以在臨床推廣。此外，關于內異癥大規(guī)模人群的遺傳標志物篩選研究也沒有取得實質性突破?，F在許多研究分析仍在進行中，截至目前尚未開發(fā)出無創(chuàng)的或微創(chuàng)性的標志物進行內異癥診斷。 2?內異癥的早期治療 內異癥在以往往往被稱之為“良性癌”或“不可治愈的疾病”，隨著研究的深入和技術的進步，內異癥的治療觀念也在隨之發(fā)生改變，現有的治療措施雖不能根治疾病，但能控制癥狀，內異癥逐漸成為一種“慢性可控可管的疾病”，需要終身管理。以往在內異癥的診斷延遲之后，勢必會導致后續(xù)的治療延遲，錯失治療良機，在一定程度上推動了內異癥的進展。因此，對內異癥縮短癥狀到診斷的間隔時間、確保及時采取干預治療措施顯得尤為重要。對于月經初潮即出現痛經的青少年及痛經開始較早的患者，應盡早予以檢查，達到早診斷、早治療。有手術指征者積極手術處理，無手術指征者縮短復查間隔，予以經驗性治療以延緩疾病進展。目前長期管理、綜合治療成為內異癥治療的新策略。要根據患者的主要癥狀和偏好、副反應、年齡、病灶位置和范圍、既往治療過程和花費，與患者充分溝通后選擇合適治療方案。涉及多臟器組織的內異癥，以及伴有其他疼痛疾病的病例需要多學科協同合作進行個體化的治療。復發(fā)是內異癥治療（不論采取何種治療方式）后不可避免的，但復發(fā)的發(fā)生是可以通過長期管理來延緩或減少的。 2.1???藥物治療??經驗性治療是指對未經手術確診、僅通過臨床診斷疑似或確診為內異癥患者進行初始治療。無論是一線的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、止痛藥、口服避孕藥（COC），二線的促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）），還是新藥地諾孕素，臨床醫(yī)生要根據個體差異綜合考慮，不能局限于單一藥物的長期治療。早期經驗性治療對內異癥本身是延緩進展還是掩蓋癥狀而致延遲診斷，目前尚存爭議。對于懷疑或確診為內異癥的女性，應詢問其有關的癥狀、偏好，以及治療疼痛和生育的優(yōu)先次序，以指導做出治療選擇。目前對內異癥相關疼痛的治療集中在對全身或局部雌激素的抑制、對組織增生和炎癥反應的阻斷，或兩者兼具。 2.1.1???NSAIDs??NSAIDs是針對內異癥疼痛的一線治療方法，對于原發(fā)性痛經癥狀的緩解率顯著優(yōu)于安慰劑，并能減少月經量。最新的NSAIDs如美洛昔康、塞來昔布、尼美舒利等有甚至更好的治療效果。如果不能充分緩解疼痛，可考慮其他方法止痛，轉診以便進一步的評估。 2.1.2???激素類藥物??其也是一線治療藥物，包括復方口服避孕藥、孕激素避孕藥、甲羥孕酮及LNG-IUS。其作用機制與抑制內膜增生，抑制排卵，減少前列腺素和白三烯生成有關，也能減少月經量。對疑似或確診的內異癥患者應用激素治療可減輕疼痛，且對后續(xù)的生育無持續(xù)影響?？诜茉兴幈淮蠖鄶党跫壴\療機構廣泛用于慢性盆腔痛或疑診為內異癥的經驗性用藥的一線治療。每日服用孕激素或者使用長效孕激素對一些女性有效。若初始激素治療無效或無法耐受，或存在禁忌，則需要轉診至內異癥?？崎T診接受進一步評估和治療。 地諾孕素作為第四代選擇性高效孕激素，可特異性地、高效地與孕激素受體結合，通過下丘腦-垂體-卵巢軸，降低體內雌激素水平，抑制內異癥的進展。Del Forno等回顧性研究141例OMA的患者，給予地諾孕素2mg/d治療12個月。6、12個月隨訪結果表明，地諾孕素組痛經、慢性盆腔痛、性交痛均明顯降低，卵巢囊腫直徑在12個月后均有明顯縮小。Angioni等的一項納入81例OMA患者的前瞻性研究中，給予地諾孕素2mg/d，連續(xù)使用半年后，慢性盆腔痛、性交疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分明顯降低，提示地諾孕素保守治療在可避免手術對卵巢功能產生負面影響的同時，對患者疼痛癥狀的緩解具有一定療效。 2.1.3???GnRH-a??GnRH-a是能夠顯著抑制全身雌激素水平的二線治療藥物。低雌激素副反應（包括骨質疏松）可通過反向添加療法來減輕，但因其對骨密度的影響，一般不推薦用于青少年（≤16歲）疑似原發(fā)性痛經的試驗性治療。 2.1.4???試驗性新藥??治療內異癥相關盆腔痛的首個促性腺激素釋放激素拮抗劑Elagolix已在北美上市。口服Elagolix需要個體化劑量調整。較早的數據顯示，該藥對于骨質密度具有劑量依賴效應，與其他GnRH-a（如亮丙瑞林、那法瑞林和戈舍瑞林）的副反應相似。其他口服的GnRH拮抗劑（Linzagolix和Relugolix）目前正處于Ⅲ期臨床試驗中。 內異癥病變部位局部會產生芳香化酶及最終生成雌二醇。將芳香化酶抑制劑超說明書范圍用于激素治療癥狀無效的患者取得了成功。但是由于骨質疏松、血管舒縮調節(jié)副反應（如潮紅和潮熱）以及多胎妊娠率相應增加，限制了此類藥物的長期使用。 內異癥相關疼痛的鎮(zhèn)痛治療可以通過對乙酰氨基酚和NSAIDs的聯合應用進行。國際疼痛研究協會推薦，對于一些急性發(fā)作的重度短期疼痛可以應用阿片類藥物進行止痛，但不適用于慢性疼痛。慢性疼痛的治療策略重點在于改善內異癥患者的生活質量，尤其是身心治療上。 2.2???輔助治療??疼痛是神經網絡相互作用，盆腔內外臟器傳出外周信號積累形成的一個復雜的動態(tài)的生理過程。同時疼痛也受情感、激素水平及其他機體和環(huán)境因素影響。罹患慢性盆腔痛的女性應接受由婦科、疼痛科、物理治療師和心理學專家組成的多學科團隊的聯合治療。目前的治療方案包括藥物治療（鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥和膜穩(wěn)定劑）、盆腔理療和認知行為治療。患者保證充足的睡眠、適度規(guī)律的體育鍛煉、改變一些不良生活習慣對于疼痛的治療也有積極作用。 2.3???手術治療??如果患者的內異癥相關性疼痛實施初始的激素治療無效，此時應考慮手術治療。通過手術達到完全破壞或消除內異癥病灶和粘連，從而緩解疼痛，治療關鍵在于術者的手術水平的高低。近年來，得益于腹腔鏡和機器人手術的進展，內異癥的手術治療水平已有了顯著提升。微創(chuàng)手術逐漸拓展到過去只能開腹手術的范圍，所謂的一些“雷區(qū)”也已經被涉足。在手術技術不斷提高的背景下，保守性手術后的復發(fā)依然是困擾患者最大的問題。無論疼痛的復發(fā)還是卵巢子宮內膜異位囊腫的復發(fā)，2年的復發(fā)率在20%左右，5年的復發(fā)率更高達40%~50%。然而，以減輕疼痛為目的對淺表內異癥采取手術治療的支持證據很少，目前仍存在爭議。卵巢子宮內膜異位囊腫手術會對卵巢的卵泡儲備功能產生不利影響。對于想要保留生育功能的女性而言，應該權衡手術利弊。在排除其他不孕因素的女性中，內異癥手術治療可提高自然妊娠率，但在接受輔助生殖技術或體外受精的女性中，手術治療可否提高妊娠的可能性仍不清楚。 目前，內異癥的手術和藥物治療對相當比例的女性無效，即使有效，通常也伴隨相關并發(fā)癥。此外，對于有生育要求的內異癥患者激素治療是禁忌。因此，為了改善以患者為中心的治療結局，我們需要有專門針對內異癥亞型的非激素治療方法，目前已經有15項在冊的臨床試驗正在進行。為了開發(fā)靶向內異癥藥物治療方法，我們需要更深層次地了解內異癥的發(fā)病機制，并在宏觀和分子水平精準識別子表型。此外，如果能夠更好地理解內異癥的跨器官和中樞敏化，以及在臨床上鑒別疼痛特征，我們將能夠在主要針對病變的方法之外研發(fā)出其他治療方法，并提供更廣泛的治療靶點。靶向抑制疼痛受體（如TRPV）和激活大麻素受體（CB1R和CB2R）是目前正在研究的新治療方法。非藥物治療（包括針灸和局部應用肉毒素）有可能減輕盆腔痛中的肌肉骨骼疼痛。飲食的改變可能通過抗炎作用和改善腸道微生態(tài)來緩解癥狀。研究同時發(fā)生的疼痛和心理健康狀況有可能幫助我們研發(fā)出更精準的個體化治療方案。新的治療方法的有效性和安全性必須通過用高質量證據的臨床試驗來進行驗證。（參考文獻略） 本文刊登于《中國實用婦科與產科雜志》2021,37(3):296-301 DOI：10.19538/j.fk2021030108 【引用本文】袁增，王立杰.子宮內膜異位癥臨床診斷和早期治療相關問題［J］.中國實用婦科與產科雜志，2021,37(3):296-301.2021年11月12日1359
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 摘 要 1.子宮內膜異位癥通常定義為子宮外存在子宮內膜樣組織。 2.這個定義并不能涵蓋這個疾病的全部內容，因為內異癥具有復雜的癥狀、病理生物學和多系統(tǒng)聯合等性質。 3.內異癥目前最理想的診斷方法是通過腹腔鏡下目視來尋找病灶 4.治療方法包括手術切除病變和激素藥物，往往有副作用，且療效不穩(wěn)定。 5.治療內異癥相關癥狀如慢性盆腔疼痛、痛經、深部性交困難、排尿困難、乏力、疲勞和不孕的花費更多。這些癥狀往往會對女性的身體、心理、性、社會幸福感以及生育力造成影響。 6.盡管內異癥對女性和他們的家庭、經濟的影響很大，公眾和部分專業(yè)人士對這種疾病的認識仍然欠缺。 流 行 病 學 a.流行率 1.內異癥影響約10%的育齡期女性，根據2017全球人口數據，受影響者大概有1.9億 2.由于內異癥診斷的金標準為腹腔鏡下可視檢查，在疾病的早期一般不會進行，所以其真實患病率很難確定 3.在不同人群中，患病率不同。 無癥狀婦女中為2 - 11%；不孕婦女為5 - 50%；因盆腔疼痛住院的婦女為5 - 21%；有癥狀的青少年為49%；慢性盆腔疼痛為75%；對藥物治療沒有反應的疼痛患者為75% 4.對人口分布、疾病表現和危險因素的了解僅限于確診病人的數據，未確診病例的數量和特征尚不清楚 b.臨床表現 1.內異癥的種類很多 從不同顏色的淺表腹膜病變，到卵巢上的囊腫（巧囊），再到穿透深度超過5毫米的結節(jié)（深部子宮內膜異位癥，常伴有瘢痕和粘連），還有盆腔外病變。 癥狀的嚴重程度或者是否復發(fā)與rASRM分期無關 rASRMⅠ期疾?。ǘx為有限數量的病灶和少量粘連）的婦女可能有嚴重的疼痛、不孕或兩者都有，而IV期子宮內膜異位癥（意味著更多的病灶、子宮腺肌瘤或兩者兼有，以及廣泛的粘連）反而可能是無癥狀的 盆腔疼痛可能是炎癥性的，也可能是神經性的；以中樞神經系統(tǒng)的潛在敏化為特征，即使在子宮內膜異位病灶被切除后也可能導致持續(xù)性疼痛 危險因素 雖然子宮內膜異位癥的自然病史尚不清楚，但有證據表明暴露和發(fā)展存在關鍵的窗口期2.由于子宮內膜異位癥相關的疼痛癥狀的發(fā)作最常在青春期和青年期被報道，因此內異癥發(fā)生發(fā)展往往出現在生命周期的更早階段3.極可能的危險因素 低體重出生兒、小于胎齡兒、苗勒氏管異常（嬰兒）；月經初潮早、低體重指數（青春期）；月經周期短、體重指數低、分娩少（育齡期） 合并癥 內異癥患者更可能出現其他系統(tǒng)合并癥，如纖維肌痛、腸易激綜合征、間質性膀胱炎、抑郁焦慮等2.與黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、甲狀腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌等一些腫瘤的患病風險增加有關3.內異癥患者患類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、過敏、哮喘等免疫系統(tǒng)疾病的風險增加； 發(fā)病機制 子宮內膜異位癥的發(fā)展涉及內分泌、免疫、促炎和促血管生成過程的相互作用。2.關于內異癥的起源，有很多假說，最經典的是經血逆流假說，除此之外，還有體腔上皮化生以及淋巴管和血管轉移。3.經血逆流是指包含存活的子宮內膜細胞的月經殘留物通過輸卵管回流進入腹腔，在內異癥中十分常見 1.子宮內膜干細胞和祖細胞群存在于在位內膜中，如果在經血逆行中脫落，則可能在子宮內膜異位癥的發(fā)生發(fā)展中起作用。 2.子宮內膜異位癥患者的子宮內膜基質細胞顯示出粘附能力，且內異癥中的局部炎癥反應有利于細胞粘附。 3.子宮內膜沉積物的增殖需要雌二醇；病灶的特征是雌激素受體β的增加。 4.體腔上皮化生（腹膜間皮向腺狀子宮內膜的轉化）已在苗勒氏管缺陷的患者中提出。 5.淋巴管與血管轉移：子宮內膜細胞通過淋巴管和血管運輸-已被認為是盆外子宮內膜異位癥的另一來源。 6.炎癥反應 異位內膜細胞和組織通過產生細胞因子、趨化因子和前列腺素引起局部免疫和炎癥反應 子宮內膜異位癥病灶及其周圍復雜的內分泌和促炎微環(huán)境促進其增殖和血管化，也會對周圍環(huán)境造成傷害 7.疼痛 子宮內膜和子宮內膜異位病灶含有能被炎性介質刺激的神經纖維。 與其他慢性疼痛狀況一樣，內異癥疼痛的機制超出了子宮內膜異位病變的范圍。 患有內異癥的女性也面臨著跨器官致敏的高風險（由于神經通路的會聚，相鄰的結構產生疼痛感），這可能是許多受影響女性術后疼痛緩解不佳的原因。 遺 傳 特 征子宮內膜異位癥的遺傳學研究主要集中在揭示遺傳性（胚系）基因變異和近來基于組織的體細胞（細胞獲得性）變異 1.胚系特征 雙胞胎研究估計子宮內膜異位癥的遺傳性（遺傳變異引起的疾病風險比例）約為50%； 常見的遺傳變異約占內異癥風險的26%； 與同時存在的慢性疼痛狀況（頭痛、背部和關節(jié)疼痛）遺傳相關性表明，子宮內膜異位癥患者疼痛易感性具有遺傳基礎 2.體細胞特征 子宮內膜異位癥與卵巢透明細胞癌或子宮內膜樣癌之間具有關聯；特別是與卵巢癌相關基因PIK3CA和ARID1A的體細胞突變。 觀察到的驅動基因突變的等位基因頻率提示，攜帶這些突變的上皮細胞克隆擴增，通過經血逆流輸送； 3.基于遺傳變異的風險預測 內異癥中基因組學研究的進展遠遠落后于其他常見疾病。 針對目前的研究情況，需要建立穩(wěn)健的多基因風險評分，使其具有辨識潛力，可以從高風險人群中找尋具有高度滲透性的單基因突變。 診 斷 子宮內膜異位癥仍然難以診斷 目前還沒有檢測或排除子宮內膜異位癥的生物標志物可用 病灶主要位于腹腔，且體積小，這意味著腹腔鏡可視化（最好有組織學證實）仍然是診斷該疾病的標準 影像學對于鑒別腹腔鏡下肉眼可見的最常見的腹膜淺部病變幾乎沒有用處 經陰道超聲或MRI可以可靠的診斷子宮腺肌癥，其靈敏性和特異性均大于90% MRI對深部內異癥的靈敏度為94%，特異性僅為79% 只有當癥狀嚴重時，手術才是合適的 癥狀出現和診斷之間的平均延遲是7年。 間隔時間過長，導致疼痛延長、生活質量下降、心理壓力和生殖能力受損 治 療 子宮內膜異位癥的治療（特別是涉及腸、膀胱、輸尿管或腎盂外結構和多重疼痛情況的疾?。┬枰鄬W科的專業(yè)知識。 無論采用何種治療方法，大約50%的子宮內膜異位癥患者在5年內會復發(fā)。 目前的治療手段包括藥物治療、補充治療、外科手術治療等。 1.藥物治療 目前的激素治療對子宮內膜異位癥相關疼痛關注于全身或局部的雌激素抑制，抑制組織增殖或炎癥，或兩者都有。 口服避孕藥，被廣泛用作治療痛經或慢性盆腔疼痛的一線用藥； 促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑是主要抑制全身雌激素水平的二線治療； 芳香化酶抑制劑可用于激素治療無效的內異癥女性； 絕經樣副作用，如骨質流失等，可以通過添加低劑量雌激素來減輕 內異癥相關疼痛的鎮(zhèn)痛包括對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥的聯合使用。 2.補充治療 患有慢性盆腔疼痛的婦女除了接受婦科醫(yī)生的治療之外，還應接受由疼痛專家、物理治療師和心理學家組成的多學科團隊的護理。 目前的治療選擇范圍從藥物治療，包括止痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁劑和膜穩(wěn)定劑，到盆腔物理治療和認知行為療法。3.外科手術治療 內異癥伴激素抵抗相關疼痛的婦女，應考慮手術治療； 手術可以減少部分女性的疼痛，但不是對所有的女性都有用； 手術的目的是完全破壞或去除子宮內膜異位組織和粘連； 對淺表內異癥進行手術治療以減輕疼痛，目前仍有爭論； 子宮切除術是常見的 術后出現疼痛的可能性，術前有疼痛的患者大約是術前無疼痛患者的三倍； 患有內異癥的婦女中，60%的心血管疾病風險升高中，大約一半是由于手術導致的高絕經率所造成的 子宮內膜異位癥的切除對卵巢卵泡儲備有不良影響；如抗苗勒氏激素水平降低和竇卵泡計數減少）。 對于想要保持生育能力的女性來說，手術的潛在益處和負面影響應該權衡。 雖然手術治療沒有其他不孕因素的女性可能會提高自然妊娠率，但手術能否提高輔助生殖技術或體外受精懷孕的可能性尚不清楚 治 療 前 景 目前子宮內膜異位癥的手術和藥物治療方法對于相當大比例的婦女無效。即便有效時，它們也可能導致并發(fā)癥。 對于想懷孕的女性，激素治療是禁忌。 非藥物治療，包括針灸等，可以一定程度上改善盆腔疼痛。 飲食的變化可能通過抗炎作用而影響癥狀，并有助于形成更有利的腸道微生物群 鑒于內異癥的高患病率，以及其在整個生命周期對健康和福祉產生的累積影響，還有與之高度相關的經濟成本，應該盡早采取行動來提高公眾的認識。 分層和個性化的治療方法，以最大限度地發(fā)揮有效的治療和增強治療，以及預防措施，需要明確分類的子宮內膜異位癥亞表型的臨床信息。 迫切需要生物標志物，以及針對內異癥的發(fā)展、進展和癥狀持續(xù)中各種生理途徑的新療法。2021年09月17日2488
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 痛經是現在大多數女性經常容易出現的情況，也是困擾大多數女性的問題，“痛經太難過了，疼到嘔吐、渾身出汗、臉色發(fā)白、手腳冰涼。”“就像有人在子宮里面打你，像有塊大石頭在肚子里往下墜。最后痛暈過去，昏睡幾小時才能好些。”這些都是女孩子們對痛經的描述。那么痛經有什么特殊的代表意義嗎？其實有痛經的女性，很多都存在“子宮內膜異位癥”。子宮內膜異位癥（EMT）是一個令所有婦科醫(yī)生“頭疼”的問題，這種疾病不會要人性命，但是當它和“大姨媽”合體的時候，就能讓一個活蹦亂跳的女孩瞬間疼到虛脫，而且它還會一年比一年嚴重，像蒲公英一樣到處散播，就算手術都無法切干凈，被婦科腫瘤醫(yī)師稱為“良性的癌癥”。子宮內膜異位癥也是輔助生殖醫(yī)生的大麻煩。在輔助生殖技術發(fā)展之初，就有醫(yī)生發(fā)現：合并子宮內膜異位癥的患者，不孕不育的比例非常高，即使行輔助生殖技術助孕，成功率也比單純輸卵管堵塞的患者要低。那么什么是子宮內膜異位癥呢？子宮內膜是胚胎種植和吸收養(yǎng)分的土壤，也是產生月經的基地。正常的子宮內膜，應該生長在宮腔里的。但是當具有生長功能的子宮內膜長在了宮腔以外的部位時，就被稱為子宮內膜異位癥。那么哪些部位是經常發(fā)生的呢?最長見的部位均位于子宮的周邊，比如卵巢、子宮直腸窩、骶韌帶、圓韌帶、闊韌帶等，也常被稱為“盆腔里的沙塵暴”。為什么會出現子宮內膜異位癥呢？其發(fā)生機制目前尚未完全闡明，但是學者們提出的假說大致可分為以下四類：（一）子宮內膜種植學說 這是大多數人所接受的一種假說，也最容易理解。這種假說認為，月經血逆流，導致脫落的子宮內膜隨著經血倒流到盆腔并種植下來，從而形成了盆腔子宮內膜異位癥。同樣，剖宮產術后的腹部瘢痕子宮內膜異位癥也能用該學說解釋。（二）淋巴及靜脈播散學說 解剖學研究人員在一些女性的盆腔淋巴管和淋巴結及盆腔靜脈中發(fā)現了子宮內膜組織，分析這是導致遠離盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等發(fā)生子宮內膜異位癥的原因。 （三）體腔上皮化生學說 一些研究認為，卵巢上皮、盆腔腹膜在胚胎期均來自于具有高度化生潛能的體腔上皮。在出生后，這些地方的體腔上皮仍然保持著一定的化生能力，在受到經血、慢性炎癥的刺激后，均可從卵巢或者腹膜的上皮直接轉換成為子宮內膜樣組織，形成子宮內膜異位癥。 （四）免疫學說 免疫學說認為，血清中免疫球蛋白及抗子宮內膜抗體、補體C3改變，外周血單核細胞功能的改變及腹腔中巨噬細胞、自然殺傷細胞、T淋巴細胞的細胞毒作用被抑制，是產生子宮內膜異位癥的原因之一。臨床表現有哪些？（一）痛經及慢性盆腔痛 疼痛是子宮內膜異位癥的最主要癥狀之一，其典型表現是繼發(fā)性痛經，呈進行性加重?；颊叱ＴV經期下腹部和腰骶部疼痛，呈持續(xù)性，有時可放射至陰道、會陰、肛門及大腿，常于月經來潮前1～2日開始，經期第一日最劇，以后逐漸減輕，月經干凈后消失。部分患者表現為持續(xù)下腹痛及下墜感，或月經中期及經前腹痛。偶有月經干凈后腹痛者。疼痛的嚴重程度與病變程度并不呈正比，粘連嚴重、卵巢巧克力囊腫患者可能并無癥狀，而盆腔內散在的小病灶卻可引起難以忍受的疼痛。因此，痛經不能作為診斷子宮內膜異位癥的依據，也不能用于判斷病情的輕重。（二）不孕 子宮內膜異位癥患者的不孕率高達40%～50%。（三）月經失調 常表現為經量增加、經期延長或經前點滴出血。可能與卵巢實質破環(huán)、不排卵、黃體功能不良或合并子宮腺肌病有關。（四）性交痛 若其病灶在直腸子宮陷凹處，會使局部組織水腫、粘連且子宮后傾，性交時，陰道穹窿受陰莖碰撞牽扯了病變的組織，引起性交痛，尤其是月經來潮前最明顯。（五）其它 腸道內膜異位癥、瘢痕部位內膜異位癥、肺內膜異位癥等。哪些檢查可以幫助我們判定自己是否患有該病呢？一. 腹腔鏡檢查 是目前診斷內膜異位癥的金標準，哪些情況要首選腹腔鏡檢查？①疑為子宮內膜異位癥的不孕癥患者 ②有癥狀的患者，特別是血中CA125濃度升高者③病史典型、婦科檢查有陽性體征而B超無陽性發(fā)現者。二. 影像學檢查 經陰道或腹部B超檢查是診斷子宮內膜異位囊腫的重要方法。B超下，子宮內膜異位癥囊腫一般有較明顯的界限，囊內有細小的絮狀光點。由于子宮內膜異位囊腫的B型超聲圖像特異性稍有欠缺，故單純的B超檢查不能作為確診的標準。三. CA125 子宮內膜異位癥患者血清的CA125濃度增高，但一般很少超過200kU/L。如果患者的CA125超過了200kU/L，必須排查惡性腫瘤的可能。CA125雖然不能單獨作為子宮內膜異位癥的診斷或鑒別診斷的指標，但卻是子宮內膜異位癥手術后監(jiān)測疾病的復發(fā)情況和藥物治療療效的可靠指標。四. 抗子宮內膜抗體 抗子宮內膜抗體是子宮內膜異位癥的標志抗體，特異性90%～100%，但敏感性不高，故臨床應用并不非常廣泛。2021年09月12日899
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦科 子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的部位時，稱為子宮內膜異位癥（endometriosis,EMT），簡稱內異癥。全身很多部位可被異位內膜侵犯，絕大多數位于盆腔臟器和腹壁膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見，是育齡期女性的常見病，影響其生理及心理健康。EMT在形態(tài)學上雖然呈良性表現，但在臨床行為學上具有類似惡性腫瘤的特點。本文解讀子宮內膜異位癥的臨床表現、病理學、診斷、治療方案。一、臨床表現:1）癥狀：1.疼痛：疼痛是內異癥的主要癥狀，典型癥狀為繼發(fā)性痛經、進行性加重。多位于下腹、腰骶及盆腔中部，可放射至會陰部、肛門及大腿，常于月經來潮時出現,并持續(xù)至整個經期。不典型的表現為慢性盆腔疼痛，進行性加重。但有27%~40%患者無痛經,因此痛經不是內異癥診斷的必需癥狀。2.侵犯特殊器官的內異癥癥狀：盆腔外任何部位有異位內膜種植生長時，均可在局部出現周期性疼痛、出血和腫塊，出現相應癥狀。例如腸道內異癥可出現腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血；手術搬痕內異癥患者常在剖宮產或會陰側切術后數月至數年出現周期性疼痛和包塊。3.不孕：內異癥患者不孕率高達40%。引起不孕的原因復雜，如盆腔微環(huán)境改變、免疫功能異常、卵巢功能異常、輸卵管蠕動異常、和黃體形成不良等。4.盆腔結節(jié)及包塊：卵巢最易被異位內膜侵犯，形成囊腫稱為“卵巢子宮內膜異位囊腫”，囊腫周期出血引起的粘連是其臨床特征之一，囊腫破裂時可引起急腹癥。5.其他癥狀：可有性交不適，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘連使子宮后傾固定者。月經異常，15%~30%患者有經量增多、經期延長或月經淋漓不盡或經前期點滴出血。體征：典型盆腔內異癥雙合診檢查時，可發(fā)現子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結節(jié)，病變累及直腸陰道間隙時，可在陰道后穹窿觸及、觸痛明顯，或可看到局部隆起的小結節(jié)或紫藍色斑點。病理學：子宮內膜異位癥的基本病理變化為異位內膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，可在侵犯的區(qū)域出線藍紫色斑點或小泡，最終發(fā)展成大小不等的藍紫色實質性結節(jié)或包塊。根據發(fā)生的部位不同，分為四型：1.卵巢型內異癥，異位內膜最常累及卵巢，異位內膜在卵巢皮質內生長形成單個或多個囊腫，周期性出血導致卵巢與臨近器官、組織粘連。2.腹膜型內異癥，異位內膜分布于盆腔腹膜和各個臟器表面，以子宮宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下端漿膜最為常見。3.深部浸潤型內異癥，浸潤深度≥5mm。4.其他型內異癥，包括瘢痕內異癥以及少見的遠處內異癥，如肺、胸膜等。典型的異位內膜組織在鏡下可見子宮內膜腺體、間質、纖維素及出血等成分。異位內膜組織可隨卵巢周期變化而有增值和分泌改變，可與在位內膜不同步，多表現為增殖期改變。診斷學：子宮內膜異位癥缺乏早期診斷特異性方法。腹腔鏡檢查是目前國際公認的內異癥診斷最佳方法。1.臨床表現及體征：孕齡女性有繼發(fā)性痛經且進行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及于子宮相連的囊性包塊或盆腔內有觸痛結節(jié)，可初步診斷為子宮內膜異位癥。2.影像學檢查：包括超聲、CT、MRI 及正電子發(fā)射體層攝影（PET）。超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內異癥的重要方法，但不能單純依靠超聲確診。CT、MRI對深部浸潤內異癥和盆腔外內異癥有診斷價值，因費用較高不做為初選診斷方法。3，血清學檢查：尚無可靠的生物標記物用于檢測子宮內膜異位癥。血清CA125水平可增高，但在其他婦科疾病中也可升高。不作為獨立診斷依據，但有助于檢測病情變化、評估療效和預防復發(fā)。4.腹腔鏡檢查：目前腹腔鏡檢查結合病理檢驗是診斷內異癥最有效的方法。腹腔鏡檢查既有診斷作用也有治療作用，對可疑病灶或典型病灶進行活組織檢查即可確診。但病理學結果陰性不能排除內異癥。對疑為內異癥的不孕患者、婦科檢查及超聲檢查無陽性發(fā)現的慢性盆腔痛或痛經進行加重患者和有癥狀尤其CA125升高患者首選腹腔鏡檢查。治療方案治療的根本目的是：縮減和消除病灶，減輕和消除痛苦，治療和促進生育，預防和減少復發(fā)。治療以藥物聯合手術為主，根據患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等制定不同的治療方案，強調個體化治療。EMT復發(fā)率高，我國的專家共識認為需要制訂長期管理計劃，鼓勵早期干預治療，用藥物控制病情發(fā)展，避免外科手術重復進行，從而改善患者的生活質量。一、藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：通過抑制前列腺素的合成，減輕疼痛。根據需要應用，間隔不少于6小時。副作用主要為胃腸道反應，長期應用警惕胃潰瘍可能。2.口服避孕藥：最早用于治療內異癥的激素類藥物，降低垂體促性腺激素水平，導致內膜萎縮和經量減少，適用于輕度內異癥患者。臨床上常使用低劑量高效孕激素和炔雌醇復合制劑，每日1片，連續(xù)6-9個月。應注意口服避孕藥對于40歲以上或有高危因素的患者有血栓栓塞的風險。3.高效孕激素：通過抑制垂體促性腺激素分泌，形成假孕。地屈孕酮從月經周期的第5天至第25天，每日 2-3次，每次1片（10mg）。地諾孕素：是新一代的合成孕激素，可緩解非經期盆腔痛、痛經、性交痛等，效果良好，每日一次，1次2mg。4.GnRH-a：促性腺激素釋放激素激動劑，可使卵巢激素水平降低，起到萎縮病灶的作用。不僅可以單獨應用，也可以在子宮內膜異位癥長期序貫治療中聯合其他藥物使用。常用的有亮丙瑞林3.75mg和戈舍瑞林3.6mg，月經第1天皮下注射后，每隔28天注射1次，共3~6次。對于GnRH-a引起的圍絕經期癥狀及骨質丟失，可以采用反向添加或聯合調節(jié)管理。一線藥物包括非甾體類抗炎藥 (NSAID) 、口服避孕藥及高效孕激素，二線藥物包括促性腺激素釋放激素激動劑( GnＲH-a ) 、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。此外中醫(yī)重要對內異癥也有緩解效果。一線藥物治療無效改二線藥物，若依然無效，應考慮手術治療。所有的藥物治療都存在停藥后疼痛復發(fā)。二、手術治療適用于藥物治療后癥狀不緩解、生育功能未恢復、卵巢囊腫≥4cm的患者，腹腔鏡手術是首選的手術方法，尤其對于深部浸潤性內異癥，腹腔鏡比開腹手術有更好的視野有利于操作。目前認為“腹腔鏡確診、藥物+手術治療”是內異癥的金標準治療。術后復發(fā)率較高，可結合藥物長期管理，預防復發(fā)。不建議術前用藥，但對病變較重、估計手術困難者，術前可應用GnRH-a 3～6個月，減少手術難度，提高手術的安全性。未合并不孕及附件包塊者，首選藥物治療，藥物治療無效考慮手術治療。合并不孕或附件包塊者，首選手術。對于不孕的患者，首選手術治療。腹腔鏡手術后半年內或術后 GnＲH-a 藥物治療停藥半年內，是最佳妊娠時間，生育指數評分高的患者，也可期待自然妊娠。2021年09月07日1626
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黃曉斌主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 婦科 近期，我院婦科病區(qū)收治了一名年輕患者，29歲的小招（化名）在15歲時就出現痛經，起初未重視。近半年痛經明顯加重，不只“大姨媽”來訪時痛不欲生，要依靠止痛藥，平時也開始出現下腹疼痛，在疼痛的折磨下，小招不得不到醫(yī)院就診。 接診的黃曉斌主任醫(yī)師詳細了解了小招的病情，超聲檢查發(fā)現除了雙側卵巢均長了較大的巧克力囊腫，還發(fā)現膀胱、腸道也可能受病灶侵犯。因同時有大便帶血癥狀，為進一步明確病情，建議做腸鏡、磁共振、膀胱鏡檢查，結果發(fā)現可怕的病灶居然穿透了膀胱和直腸。黃曉斌主任表示，這是臨床上非常復雜的“深部浸潤型子宮內膜異位癥”，因病灶呈紫藍色，常被比喻成黑色病魔。 小招入院后，婦科黃曉斌主任醫(yī)師、鄭玉華主任醫(yī)師手術團隊立即組織院內多學科會診討論及綜合評估。在進行充分的術前評估及周密的準備后，婦科團隊聯合泌尿外科張世林主任醫(yī)師團隊、胃腸外科彭翔主任醫(yī)師、白立芳主任醫(yī)師團隊等3個手術團隊，共同為小招進行了腹腔鏡微創(chuàng)手術治療，解除了盆腔內復雜黏連，剝除了卵巢上13cm大小的囊腫，切除了直腸、膀胱上的病灶。 在多學科合作以及麻醉配合下，手術順利完成。術后為小招制定了詳細的營養(yǎng)支持治療方案，目前小招康復良好，已經出院，后續(xù)婦科團隊也為她制定了進一步的長期管理方案。祝她健康，一生平安！希望痛經的病患都盡快遠離黑色病魔的折磨！ 圖1 膀胱內病灶 圖2 卵巢巧克力囊腫 很多女性都有過痛經的經歷，尤其是年輕女性，認為痛經很正常，結婚后就好了。痛經時大多數人會選擇喝點姜茶紅糖水、用熱水袋熱敷，疼痛難受時就選擇吃止痛片，沒有及時就醫(yī)，常常耽誤了病情。 醫(yī)學上，痛經分兩種，原發(fā)性痛經和繼發(fā)性痛經。原發(fā)性痛經是指無病灶的痛經，繼發(fā)性痛經是有病灶的痛經，其中，青少年繼發(fā)性痛經主要是子宮內膜異位癥，常見為卵巢巧克力囊腫，而生育年齡婦女繼發(fā)性痛經主要是子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥。 什么是子宮內膜異位癥？ 子宮內膜原本是子宮腔的組織，會在激素影響下產生周期性變化，當它剝脫出血時，就形成了“月經”。而子宮內膜異位癥，簡單講就是內膜組織出現在子宮腔以外的身體部位。不僅會出現在臨近的卵巢、輸卵管、腸道，也會出現在腎、輸尿管、肺、胸膜，甚至大腦和四肢…… 令人驚奇的是，不管是正常待在宮腔里的內膜組織，或是流竄到子宮外面的內膜組織，都會回應激素所發(fā)出的信號。因此，粘在卵巢、盆腔腹膜表面、甚至腸表面的內膜組織，到了生理期也會剝落出血，但這些血液不像宮內的經血可以順著宮頸排出，它們被關在體內，不斷累積形成病灶。 子宮內膜異位癥大部分是良性疾病，惡變幾率較低，但因其臨床癥狀明顯，給女性患者帶來嚴重的痛苦，并且絕經前一般無法治愈，需要長期管理，目前被醫(yī)學界稱為“良性癌”！ 為什么會得子宮內膜異位癥呢？ 目前子宮內膜異位癥的病因還不十分清楚，可能跟以下因素有關： ①腹膜和卵巢上皮具有轉化成與子宮內膜相似的潛在能力，當遇到某些刺激后就轉化成異位的子宮內膜。 ②月經血逆流。破碎的子宮內膜隨著經血的倒流進入腹腔或進入子宮肌層并種植在那里。 ③卵巢功能異常。 ④不注意經期衛(wèi)生，經期同房或做人工流產。 ⑤遺傳因素。子宮內膜異位癥具有一定的遺傳傾向和家族聚集性，有家族病史的人患此病居多。 ⑥有宮腔操作史等。反復多次的人工流產是子宮內膜異位癥的高危因素。 子宮內膜異位癥有哪些癥狀？ ◎痛經 痛經是子宮內膜異位癥的典型表現。隨著疾病的進展，患者的痛經會越來越明顯，疼痛程度逐漸增加，疼痛的時間也逐漸延長。 ◎不孕 病灶“出血”會導致周圍發(fā)生炎癥，接著周圍器官就會出現粘連，盆腔的子宮、卵巢、輸卵管粘連成團，從而影響懷孕。據統(tǒng)計，子宮內膜異位癥不孕率高達40%，不僅容易不孕，懷孕后流產概率也會增加。 ◎月經異常 卵巢上的子宮內膜異位癥形成卵巢巧克力囊腫，會影響卵巢功能，導致其分泌異常。主要表現為月經過多、月經淋漓不盡、月經間期出血或周期紊亂，還會進一步影響排卵功能。 ◎盆腔包塊 卵巢上的子宮內膜異位癥是最常見的，俗稱“巧克力囊腫”，因囊內的液位為陳舊性血液，似巧克力液而得名。巧克力囊腫有時在外力的作用下可能會破裂，從而出現疼痛，并且會加重盆腹腔的黏連。 ◎慢性盆腔痛 當患者出現深部的子宮內膜異位癥時，還會出現性交疼痛、非經期反復下腹痛等。 ◎其它癥狀 當子宮內膜異位至其它器官時，臨床表現可多種多樣。如經期大便次數增多，大便帶血、血尿、尿頻、尿痛、流鼻血、咯血等。 建議：任何痛經患者，均應先做超聲檢查，排除子宮內膜異位癥和腺肌癥。權威研究發(fā)現，青少年盆腔子宮內膜異位癥診斷，平均延誤了6年。 多學科協作處理各種復雜內異癥?。。? 佛山市婦幼保健院婦科是廣東省臨床醫(yī)學重點?？?，衛(wèi)生部四級婦科內鏡手術培訓基地，全國婦科經陰式手術培訓基地，佛山市醫(yī)學重點學科，佛山市婦科醫(yī)療質量控制中心掛靠單位，華南地區(qū)超聲聚焦培訓中心，技術力量居佛山市領先地位、廣東省先進行列，在國內婦科學界擁有較高的聲譽。擁有國際先進的超高清腹腔鏡、宮腔鏡系統(tǒng)，華南地區(qū)第一臺婦科高強度超聲消融機等設備，以微創(chuàng)、無創(chuàng)技術為特色呵護女性健康。 我院整合婦科、泌尿外科、胃腸外科、麻醉科、超聲醫(yī)學科、影像科、輔助生殖技術等優(yōu)勢資源，建立了子宮內膜異位癥多學科診治協作組，在各種復雜的子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥的診治上，具備領先的技術，積累了良好的經驗！ 去疼痛！促生育！防復發(fā)！痛經也是病，女性需盡早就醫(yī)，及時診斷，盡早祛除黑色病魔！2021年07月21日859
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王必勤主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 婦科 什么是子宮內膜異位癥？ 子宮內膜異位癥是婦科常見病，也是不孕癥的常見原因。 子宮內膜異位癥，顧名思義，即指子宮內膜組織（包括內膜腺體和間質）生長于子宮腔以外的部位。病變?？衫奂奥殉病⑴枨桓鼓?、子宮頸、陰道，腹壁手術切口、陰道直腸隔等處。極少數可異位于肺、四肢等處。 如果子宮內膜組織長于子宮肌壁間者，稱為“子宮肌腺病”，又稱內在性子宮內膜異位癥，既往歸屬于子宮內膜異位癥，近年來發(fā)現兩者的組織學，臨床表現均有不同之處，故分而名之。若子宮內膜組織發(fā)生于子宮內膜以外的部位，則稱為外在性子宮內膜異位癥。 本病多見于生育年齡的女性，以30~40歲的婦女最多見。由于B超，尤其是腹腔鏡的廣泛應用，其診斷率，尤其早期診斷率大大提高。 子宮內膜異位癥形成原因目前尚不明確，有學者認為是子宮內膜種植引起，經血直接通過輸卵管流入盆腔；有的認為是由于剖宮手術中子宮內膜組織墜入盆腔或傷口；有的主張由淋巴及靜脈播散所致；有的認為是體腔上皮化生造成。 各種學說均不能完全闡明本病的發(fā)生原因，尚有待進一步探討。 子宮內膜異位癥的臨床表現 本病臨床表現因人而異，以痛經的發(fā)生率為最高，且呈進行性加重。臨床發(fā)現子宮內膜異位癥之痛經與病灶不成正相關，嚴重的痛經約占50%，亦有少數患者無痛經表現。 其次，表現為月經不調、不孕、性交痛等。子宮內膜異位癥的患者中，有40%~50%并發(fā)不孕癥。性交痛頗使患者痛苦，因懼痛常導致性功能障礙，嚴重影響夫妻生活的和諧。 當病變波及腸道，膀胱時，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病變累及卵巢者，常形成巧克力囊腫，當發(fā)生囊腫蒂扭轉或囊腫破裂時，可引起劇烈的腹痛。 如果子宮內膜異位于鼻黏膜時可發(fā)生倒經，曾有患者異位發(fā)生在髖部深層肌肉中，每于經期其痛難忍，經B超確診為本病。 子宮內膜異位癥的臨床表現 本病臨床表現因人而異，以痛經的發(fā)生率為最高，且呈進行性加重。臨床發(fā)現子宮內膜異位癥之痛經與病灶不成正相關，嚴重的痛經約占50%，亦有少數患者無痛經表現。 其次，表現為月經不調、不孕、性交痛等。子宮內膜異位癥的患者中，有40%~50%并發(fā)不孕癥。性交痛頗使患者痛苦，因懼痛常導致性功能障礙，嚴重影響夫妻生活的和諧。 當病變波及腸道，膀胱時，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病變累及卵巢者，常形成巧克力囊腫，當發(fā)生囊腫蒂扭轉或囊腫破裂時，可引起劇烈的腹痛。 如果子宮內膜異位于鼻黏膜時可發(fā)生倒經，曾有患者異位發(fā)生在髖部深層肌肉中，每于經期其痛難忍，經B超確診為本病。 如何治療子宮內膜異位癥? 本病散見于中醫(yī)學之痛經、月經不調、不孕癥、癥瘕等病癥。近年來，運用中醫(yī)藥治療本病，取得了較好療效。 【診斷】 1、臨床表現：經行腹痛（繼發(fā)性）進行性加重，腰骶脹痛，肛門墜脹，頻欲臨圊，性交痛，月經超前或逾期，經量過多，經期延長，久不孕育，或排便及排尿疼痛、夾血，或急性腹痛，甚至昏暈不省人事，或每逢月經周期性出現衄血、咯血、便血、尿血，應考慮本病之可能。 2、婦科檢查：典型的盆腔子宮內膜異位癥，婦科檢查時可發(fā)現子宮后傾固定，于子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、子宮后壁可觸及單個或多個痛性結節(jié)；一側或雙側附件區(qū)觸及壁厚、邊界不很清楚的囊性包塊，活動度差，往往有輕壓痛；若發(fā)于宮頸或陰道壁，患處可見紫藍色結節(jié)，觸之痛著。如果為腹璧或會陰瘢痕子宮內膜異位病灶，可在切口附近觸及結節(jié)狀腫塊。 3、輔助檢查：血清CA125測定（中重度內異癥患者可增高），抗子宮內膜抗體測定（60%內異癥患者呈陽性），B超檢查均可協助診斷。 4、腹腔鏡檢查：是目前診斷內異癥的金標準。 5、相關科室檢查：耳鼻喉科、肝腸科、放射科及CT等均能協助診斷內異癥病灶存在與否。 6、剖腹探查：由于腹腔鏡的廣泛應用，目前很少進行開腹探查，但在相關手術中，?？砂l(fā)現子宮內膜異位病灶的存在而予以診斷。 【鑒別診斷】 1、卵巢惡性腫瘤盆腔轉移與卵巢內膜異位囊腫的體征易混淆，應注意鑒別。 2、盆腔炎性包塊：常伴有下腹及腰骶疼痛，月經不調、不孕，性交痛，但其痛經無進行性加重，婦科檢查未及痛性結節(jié)，應詳加鑒別。 【辨證論治】 本病以血瘀為其特點，故其治療總以活血化瘀為主，根據其寒熱虛實之不同，又當參以行氣、溫經、清熱、補虛之法。 中醫(yī)辨治內異癥，通?？煞譃?種“證型”，分別是：氣滯血瘀證、寒凝瘀阻證、濕熱瘀結證、痰濕瘀阻證、氣虛血瘀證、腎虛血瘀證。 每一種“證型”分別有不同的臨床癥狀、治法和藥方，醫(yī)生會根據患者不同癥狀，對癥診治。 其他療法 1、中藥保留灌腸——化瘀鎮(zhèn)痛湯：桂枝、三棱、莪術、水蛭、當歸、蘇木、沒藥、乳香、延胡索、昆布、土鱉蟲。 有熱者，去桂枝，加黃芩；黃柏、赤芍以清熱利濕；痰盛者，加皂角刺、薏苡仁，貝母以化痰除濕；氣虛者，加白術，黃芪以補益中氣；腰脊酸痛，腰膝酸軟者，加狗脊、續(xù)斷、杜仲以補腎強腰脊。 2、中藥離子導入——消癥散：桂枝、透骨草，水蛭、虻蟲、沒藥、海藻、血竭、川烏、草烏、三棱、莪術、乳香。 研極細末，每次取藥末6~10g，黃酒，清水各1/2，調成糊狀，備用。 3、針灸治療 主穴：關元、地機、三陰交、足三里、上髎、次髎。 配穴： ①氣滯血瘀證配太沖，期門、肝俞、太沖。 ②寒凝瘀阻證加灸關元、氣海、神闕、血海、腎俞。懸灸；溫針灸；隔姜灸；神燈照。 ③濕熱瘀結證配太沖、豐隆。 ④痰濕瘀阻證配豐隆、陰陵泉。 ⑤氣虛血瘀證配氣海、中脘、脾俞、腎俞。 ⑥腎虛血瘀證配氣海、命門、腎俞。 4、中藥熱敷：用當日所服中藥藥渣熱敷小腹部、腰骶部，交替應用；或腹部與腰骶部之比為2：1，即2天熱敷腹部，1天熱敷腰骶部。 預約看診請關注公眾號“好孕連連”2021年06月26日2682
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