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楊岳州主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 集愛(ài)遺傳與不育診療中心 內(nèi)膜異位癥的診斷子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率日益增多，有研究認(rèn)為有慢性盆腔疼痛的生育期婦女約3/4為內(nèi)膜異位癥。內(nèi)膜異位癥婦女的表現(xiàn)：痛經(jīng)、不孕、性交痛、月經(jīng)紊亂等。但個(gè)體差異很大，有近1/3內(nèi)膜異位婦女無(wú)痛經(jīng)。內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)檢查：一、腹腔鏡診斷優(yōu)點(diǎn)1、腹腔鏡檢查及術(shù)中活檢是診斷內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2、可估計(jì)病變的范圍。缺點(diǎn)1、有創(chuàng)傷2、費(fèi)用較高3、對(duì)微小、非典型及組織器官深部（非近包膜）病變易漏診4、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)依賴(lài)二、影像學(xué)診斷優(yōu)點(diǎn)1、無(wú)創(chuàng)傷2、費(fèi)用低，可重復(fù)檢查3、對(duì)組織深部病變?cè)\斷價(jià)值較大缺點(diǎn)1、對(duì)微小、非典型病變易誤漏診三、生化檢測(cè)1、目前尚無(wú)生化指標(biāo)對(duì)診斷及監(jiān)測(cè)內(nèi)膜異位癥十分有價(jià)值2、CA125、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣物A、抗心磷脂抗體等生化指標(biāo)可以升高2023年07月01日
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 有個(gè)患友咨詢(xún)我，她得了不死的癌癥怎么辦？嚇了我一跳，后來(lái)經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)，我知道她是指子宮內(nèi)膜異位癥。為什么他會(huì)說(shuō)，內(nèi)異癥是不死的癌癥呢？這和內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)理有關(guān)。但是不死的癌癥這句話太恐怖太極端，咱就事論事。由于子宮內(nèi)膜異位癥和不孕有非常密切的聯(lián)系。研究表明大約3%~10%的生育期女性有內(nèi)異癥，而其中約有一半的內(nèi)異癥患者合并不孕，另外內(nèi)異癥還可以引起自然流產(chǎn)胚胎停育的不良的妊娠結(jié)局。在不明原因的不孕病人使用大約有1/3的患者并不是真的原因不明，而可能與內(nèi)異癥有關(guān)。因?yàn)檫@個(gè)病和懷孕直接有關(guān)，容易引起生育期女性恐懼。早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，針對(duì)患者的求治訴求進(jìn)行相應(yīng)的治療，這是每一位患者都希望的。但是子宮內(nèi)膜異位癥并不是一個(gè)容易診斷的疾病，沒(méi)有一項(xiàng)抽血指標(biāo)可以作為敏感的診斷依據(jù)，除非當(dāng)它出現(xiàn)巧克力囊腫的時(shí)候，B超可以做出診斷提示。怎樣才能發(fā)現(xiàn)自己患有這個(gè)疾病呢？在最新的子宮內(nèi)膜異位癥的治療指南上，專(zhuān)家指出具有以下1種或多種癥狀時(shí)可以臨床診斷內(nèi)異癥。1、?痛經(jīng)，影響日?；顒?dòng)和生活2、?慢性盆腔痛，有人曾當(dāng)做盆腔炎治療數(shù)年之久3、?性生活或性生活后疼痛4、?與月經(jīng)周期相關(guān)的胃腸道癥狀，尤其是排便痛，月經(jīng)時(shí)有便秘和腹瀉的癥狀；以及與月經(jīng)周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀，尤其是血尿或尿痛5、?有以上至少1種癥狀并且有不孕的情況。根據(jù)以上證據(jù)做出臨床診斷以后，就可以對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行早期的干預(yù)，避免疾病的發(fā)展和復(fù)發(fā)，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育。如果你有以上情況可以來(lái)診咨詢(xún)，我會(huì)為你做出生育計(jì)劃。2023年06月03日954
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馬文紅主任醫(yī)師 南寧市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心 子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥）就是子宮內(nèi)膜不在子宮內(nèi)應(yīng)該在的位置，跑到其他部位，引起的痛經(jīng)、出血等癥狀，可能侵犯的部位非常廣，比如肺部、肝、直腸都有可能出現(xiàn)病灶，比如有的患者一來(lái)月經(jīng)就流鼻血，還有的一來(lái)月經(jīng)就便血，很可能就是子宮內(nèi)膜異位癥，但常見(jiàn)的侵犯部位還是在盆腔，尤其是卵巢，主要引起痛經(jīng)。內(nèi)異癥是一個(gè)常見(jiàn)病，育齡婦女發(fā)病率大約10%-15%。很多痛經(jīng)女性都很疑惑，自己是不是內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)呢？如何診斷內(nèi)異癥呢？根據(jù)典型癥狀和體檢可以初步診斷內(nèi)異癥一般醫(yī)生通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，結(jié)合癥狀和體檢就可以基本診斷內(nèi)異癥。內(nèi)異癥常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括疼痛、不孕，婦科檢查常發(fā)現(xiàn)包塊。（1）疼痛。內(nèi)異癥患者表現(xiàn)為痛經(jīng)，性交痛以及慢性盆腔痛，還有部分患者表現(xiàn)為急腹痛。內(nèi)異癥常見(jiàn)的典型的癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)，即來(lái)月經(jīng)后數(shù)年出現(xiàn)的痛經(jīng)，而且一次比一次重。一般的原發(fā)性痛經(jīng)在月經(jīng)來(lái)潮前或月經(jīng)前兩天疼痛明顯，之后緩解，而內(nèi)異癥的疼痛卻不會(huì)緩解而是加重。但也有些內(nèi)異癥的女性沒(méi)有痛經(jīng)。（2）不孕。內(nèi)異癥患者常合并不孕，很多不明原因的不孕經(jīng)過(guò)深入檢查發(fā)現(xiàn)是內(nèi)異癥引起的。（3）包塊?？梢酝ㄟ^(guò)婦科檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學(xué)檢查主要通過(guò)B超和腹腔鏡檢查確診B型超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，可確定異位囊腫位置大小和形狀。推薦月經(jīng)干凈后經(jīng)陰道或直腸超聲檢查。腹腔鏡檢查是目前臨床上診斷內(nèi)異癥的最佳方法，也是診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)不明原因不孕或不明原因腹痛的需要做腹腔鏡檢查，鏡下看到典型的子宮內(nèi)膜異位病灶時(shí)，即可確診。內(nèi)異癥能治好嗎？子宮內(nèi)膜異位癥是很難治愈的，即使手術(shù)后也可能復(fù)發(fā)，內(nèi)異癥病灶就像野草，野火燒不盡，春風(fēng)吹又生。因?yàn)閮?nèi)異癥是雌激素依賴(lài)性的疾病，只要卵巢功能正常，就會(huì)不斷地進(jìn)展。內(nèi)異癥的治療方法不光是手術(shù)，還有藥物治療，如口服孕激素（又稱(chēng)孕酮，黃體酮）、避孕藥等也有很好的療效，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下盡早規(guī)范治療。內(nèi)異癥影響生育嗎？如何助孕？?jī)?nèi)異癥影響生育，以常見(jiàn)的卵巢內(nèi)異癥——巧克力囊腫為例，囊腫本身壓迫破壞卵巢組織，降低卵巢功能，同時(shí)還會(huì)使卵巢與周?chē)慕M織發(fā)生炎癥粘連，影響卵子發(fā)育環(huán)境和排卵過(guò)程。另外，巧克力囊腫還有可能影響臨近的輸卵管，造成輸卵管粘連、阻塞等，能會(huì)導(dǎo)致不孕。由于內(nèi)異癥的治療方案比較復(fù)雜，根據(jù)患者的病灶位置和大小、癥狀嚴(yán)重程度、年齡、有無(wú)生育需求等，采取的治療方案是“個(gè)性化定制”的。分為期待治療，腹腔鏡手術(shù)治療及輔助生殖治療。如何選擇治療方式，主要根據(jù)女性的年齡、不孕年限、男方精液情況、輸卵管病變程度及卵巢功能等各方面綜合考慮。對(duì)于年輕，不孕年限短，卵巢功能正常、輸卵管輕度病變的夫妻可以考慮期待或手術(shù)治療；對(duì)于高齡、不孕時(shí)間長(zhǎng)、卵巢功能下降、輸卵管病變較重的夫妻建議行輔助生殖治療，也就是我們常說(shuō)的是試管。2022年10月07日1328
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徐萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，就是子宮內(nèi)膜長(zhǎng)錯(cuò)了位置，跑到了子宮腔之外，每個(gè)月來(lái)月經(jīng)的時(shí)候，子宮內(nèi)膜病灶處也開(kāi)始出血，可是它卻沒(méi)有出路，只能形成陳舊性積血，逐漸增大，造成疼痛，下圖箭頭所指即為異位的子宮內(nèi)膜。“內(nèi)異癥”的“痛”有什么特點(diǎn)？和原發(fā)性痛經(jīng)相比，子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)有幾個(gè)特點(diǎn)：一是繼發(fā)性疼痛、進(jìn)行性加重：典型的原發(fā)性痛經(jīng)從初潮開(kāi)始就有痛經(jīng)，而繼發(fā)性即剛開(kāi)始來(lái)月經(jīng)的那幾年不痛或不嚴(yán)重，后來(lái)才有的痛經(jīng)，而且每一次來(lái)月經(jīng)的疼痛會(huì)越來(lái)越重。其二，整個(gè)月經(jīng)期往往持續(xù)性痛：內(nèi)異癥痛經(jīng)往往整個(gè)周期一直痛，甚至月經(jīng)結(jié)束后還在痛，而原發(fā)性痛經(jīng)的典型癥狀是每次痛經(jīng)在經(jīng)期開(kāi)始兩天較重，后面逐漸緩解。其三，“止痛藥”效果不好：大多數(shù)原發(fā)性痛經(jīng)對(duì)布洛芬等非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)這類(lèi)藥物治療反應(yīng)良好，而內(nèi)異癥則療效不佳，調(diào)查患有慢性盆腔痛或痛經(jīng)但對(duì)激素和非甾體抗炎藥治療無(wú)反應(yīng)的青春期女孩，診斷性腹腔鏡發(fā)現(xiàn)約三分之二是內(nèi)異癥。最后，內(nèi)異癥除了痛經(jīng)，還可能伴有非經(jīng)期痛、性交痛、排便痛等其他癥狀。如何門(mén)診評(píng)估“內(nèi)異癥”病情？子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡下看到了異位子宮內(nèi)膜病灶就可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，但現(xiàn)實(shí)生活中不可能把所有懷疑子宮內(nèi)膜異位癥的女性都做一下腹腔鏡，門(mén)診病情評(píng)估包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。育齡婦女有進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)或伴不孕史，婦科檢查可得盆腔內(nèi)有不活動(dòng)包塊或痛性結(jié)節(jié)者，一般即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。超聲檢查的目的是評(píng)估腹腔鏡觀察不到的盆腔深部區(qū)域，磁共振（MRI）可直觀了解病變的范圍，對(duì)軟組織的顯示能力強(qiáng)。警惕“深部?jī)?nèi)異癥”&“壞心眼”有一種子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛特別嚴(yán)重，可謂痛不欲生，那就是深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥。深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)是指腹膜下病灶浸潤(rùn)深度≥5mm的內(nèi)異癥，或者累及重要臟器，如腸道，輸尿管及膀胱。如果侵及泌尿系統(tǒng)可引起輸尿管擴(kuò)張或腎積水，甚至腎功能喪失；累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；侵及腸道可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等；侵及子宮骶韌帶時(shí)引起深部性交痛，給診斷和治療帶來(lái)挑戰(zhàn)，容易誤診。腹腔鏡雖然是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于腹膜下及腹膜外的深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥，特別是判斷病變的深部位置和范圍時(shí)有一定的困難，目前經(jīng)陰道超聲檢查成為深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥重要的影像檢查方法。內(nèi)異癥的疼痛治療疼痛的治療是內(nèi)異癥治療中的關(guān)鍵，內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、病灶、累及器官情況、疼痛程度、生育要求而個(gè)體化。治療方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療及手術(shù)聯(lián)合藥物治療。對(duì)沒(méi)有手術(shù)指征的患者，內(nèi)異癥疼痛首選藥物治療。一線藥物包括非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDS）、口服避孕藥（OCs）及口服高效孕激素等。二線藥物包括GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。一線藥物治療無(wú)效改二線藥物，如仍然無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療?？诜茉兴庍m合無(wú)生育需求女性，副作用有消化道癥狀或肝功能異常，40歲以上患者，尤其是有糖尿病、高血壓、吸煙及血栓史的患者，要警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)。高效孕激素適合有生育需求的女性，如地屈孕酮，與傳統(tǒng)的孕激素類(lèi)藥物相比，沒(méi)有雄激素、糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素作用，副作用較小，對(duì)懷孕和胎兒無(wú)影響，也是臨床常用的保胎藥。2022年08月21日785
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位，是婦科常見(jiàn)的慢性疾病之一，其發(fā)病率占育齡女性慢性疾病的10%。流行病學(xué)調(diào)查表明，亞洲人群內(nèi)異癥的發(fā)病率約15%，略高于歐洲人群（5%~10%）。該病常導(dǎo)致慢性盆腔痛、不孕等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)異癥發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，但其診斷較困難，治療效果欠佳。小樣本的觀察性研究顯示，內(nèi)異癥的診斷延遲4~10年，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、疾病進(jìn)展。不僅成人內(nèi)異癥的診斷延遲，在青少年女性中也經(jīng)常漏診，診斷延遲則導(dǎo)致病情加重，進(jìn)一步影響疾病的治療及預(yù)后，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活質(zhì)量，堪比一類(lèi)公共衛(wèi)生緊急事件。這是一個(gè)世界范圍內(nèi)的社會(huì)問(wèn)題、健康問(wèn)題，需要引起足夠的重視并采取措施積極應(yīng)對(duì)，如何早期診斷治療內(nèi)異癥顯得尤為重要。 1?內(nèi)異癥診斷相關(guān)問(wèn)題 當(dāng)前內(nèi)異癥的診斷仍面臨諸多挑戰(zhàn)，重點(diǎn)在于難以進(jìn)行早期診斷。目前尚未開(kāi)發(fā)出用以檢測(cè)或排除內(nèi)異癥的生物標(biāo)志物。內(nèi)異癥以痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不孕為主要表現(xiàn)，其傳統(tǒng)定義為組織學(xué)上在子宮以外的病變部位查見(jiàn)有子宮內(nèi)膜腺體及子宮內(nèi)膜間質(zhì)，和（或）含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞?；诓≡钏幍牟课患吧疃?，內(nèi)異癥細(xì)分為淺表的腹膜病灶，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OMA）或深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）。病變大多位于腹腔內(nèi)且有些體積較小，意味著腹腔鏡手術(shù)探查（理想情況下經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)）仍然是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。從臨床觀點(diǎn)看，稱(chēng)內(nèi)異癥為一種月經(jīng)周期依賴(lài)性、慢性炎癥性、通常表現(xiàn)為盆腔痛的系統(tǒng)性疾病似乎更為合適。從組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)向臨床發(fā)現(xiàn)來(lái)界定內(nèi)異癥將為內(nèi)異癥的診斷和治療開(kāi)辟一條新的道路。當(dāng)前重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥的癥狀和起源，而非病灶存在與否。按照以往的組織學(xué)診斷最終確診的內(nèi)異癥患者中，大量文獻(xiàn)都同時(shí)提到內(nèi)異癥患者存在診斷延遲的問(wèn)題。從發(fā)病之初到最終確診，診斷延遲了4~11年。內(nèi)異癥診斷延遲是世界范圍內(nèi)甚至在全民健保的國(guó)家普遍存在的現(xiàn)象，最終的后果就是患者生活質(zhì)量下降，疾病出現(xiàn)進(jìn)展，甚至殃及醫(yī)患關(guān)系，并造成了中樞敏感化的發(fā)生發(fā)展，在某些與病灶的解剖學(xué)分布位置不相關(guān)的部位出現(xiàn)疼痛。有研究指出，出現(xiàn)相關(guān)癥狀而未能就診是造成患者方面診斷延遲的主要原因，而醫(yī)生從具有相關(guān)癥狀的患者中識(shí)別出內(nèi)異癥患者，也十分重要。2017年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的指南提出，在不考慮生育問(wèn)題的前提下，用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行診療前首先實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療。盡管腹腔鏡手術(shù)有其優(yōu)點(diǎn)，但是其對(duì)于內(nèi)異癥診斷的準(zhǔn)確性、風(fēng)險(xiǎn)及成本效益仍需重新進(jìn)行評(píng)估。腹腔鏡下主要發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的病灶，但也受制于病灶外觀的異質(zhì)性、某些特殊位置以及術(shù)者判斷差異而無(wú)法做出準(zhǔn)確的診斷。從實(shí)用的角度看，腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)且需要考慮費(fèi)用問(wèn)題，目前大多數(shù)患者尚不能接受因疼痛而行腹腔鏡探查術(shù)。Soliman等報(bào)道，與手術(shù)確診相比，非手術(shù)手段進(jìn)行內(nèi)異癥診斷能縮短從首次就診到確診的平均時(shí)間。這需要有精確的發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的臨床診斷方法進(jìn)行早期診斷。 1.1???病史、癥狀的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值??內(nèi)異癥患者常見(jiàn)的癥狀為疼痛，包括：周期性盆腔痛、痛經(jīng)、排卵期疼痛、慢性非周期性盆腔痛、性交痛、排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表現(xiàn)，一般直至內(nèi)異癥的病灶部位被發(fā)現(xiàn)時(shí)才最終明確。疼痛初始可以是周期性的，也可能發(fā)展為非月經(jīng)周期性的。單純盆腔痛不足以作為內(nèi)異癥診斷的標(biāo)志。慢性、周期性、持續(xù)性或進(jìn)行性加重的盆腔痛才考慮可能與內(nèi)異癥有關(guān)。治療后疼痛有所緩解可能是診斷內(nèi)異癥的另一提示。藥物可能緩解內(nèi)異癥最早期的一些癥狀，因此絕不能忽視疾病早期進(jìn)行藥物治療控制癥狀，以免錯(cuò)失機(jī)會(huì)使其發(fā)展至嚴(yán)重階段。不孕癥病史通常與內(nèi)異癥密切相關(guān)，對(duì)于不孕癥女性進(jìn)行全面的檢查會(huì)增加內(nèi)異癥的確診率。此外，有內(nèi)異癥家族史以及既往盆腔手術(shù)史及卵巢良性囊腫和（或）卵巢疼痛病史均與內(nèi)異癥的診斷有很大關(guān)系。一項(xiàng)涉及50 000名女性的橫斷面調(diào)查研究比較了內(nèi)異癥患者和非內(nèi)異癥人群的月經(jīng)周期特點(diǎn)，有內(nèi)異癥者更為突出，主要表現(xiàn)在月經(jīng)量過(guò)多伴有大血塊或有不規(guī)則的流血。通常僅根據(jù)這些癥狀不能診斷內(nèi)異癥，但卻是臨床上內(nèi)異癥患者最常見(jiàn)的主訴，因此掌握內(nèi)異癥的診治需要對(duì)其表現(xiàn)的各類(lèi)疼痛具有一定的認(rèn)識(shí)。值得注意的是，青少年患者的痛經(jīng)等癥狀容易被忽略。2013年Steenberg等報(bào)道，大多數(shù)內(nèi)異癥患者在青春期已經(jīng)有癥狀，特別是痛經(jīng)較多。但青少年患者可能因?yàn)榧议L(zhǎng)或自己認(rèn)為痛經(jīng)是正?，F(xiàn)象，無(wú)需就診，以及就診醫(yī)生認(rèn)為痛經(jīng)屬于常見(jiàn)情況，從而對(duì)年輕患者，特別是無(wú)性生活史者，缺乏必要檢查，造成內(nèi)異癥的診斷延遲。因此，需要加強(qiáng)內(nèi)異癥的科普宣傳教育，可能有助于該疾病的早期診斷。 1.2???盆腔檢查??內(nèi)異癥病人推薦三合診。當(dāng)今影像學(xué)診斷技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展，但依靠醫(yī)生手診的盆腔檢查仍然是內(nèi)異癥診斷的一種有效方法。比較研究數(shù)據(jù)顯示，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性結(jié)果對(duì)于內(nèi)異癥診斷具有較高的準(zhǔn)確性。宮骶韌帶、膀胱子宮陷凹、子宮直腸陷凹和附件區(qū)觸及異常多能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)相應(yīng)部位的內(nèi)異癥。Hudelist等報(bào)道，根據(jù)盆腔解剖位置分布診斷內(nèi)異癥的準(zhǔn)確率可以達(dá)到86%~99%。對(duì)于DIE來(lái)說(shuō)，盆腔檢查診斷的精確性略低。雙合診不適用于無(wú)性生活的青少年，對(duì)于早期、比較表淺的疾病也無(wú)法做出診斷。婦科檢查結(jié)果尤其三合診受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及技巧影響。2014年歐洲人類(lèi)生殖及胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）指南推薦對(duì)所有懷疑內(nèi)異癥的患者都應(yīng)行婦科檢查，若體檢附件包塊，可考慮OMA（C級(jí)證據(jù)），在陰道后穹隆觀察到直腸陰道壁痛性結(jié)節(jié)，可考慮DIE（C級(jí)證據(jù)）。經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家行細(xì)致精準(zhǔn)的盆腔檢查能使患者以較少花費(fèi)獲得病情診斷信息的最大化。因此，為提高內(nèi)異癥的早期識(shí)別率，三合診的普及著實(shí)具有重要意義。內(nèi)異癥的癥狀和體征總結(jié)可參考NICE指南。 1.3???影像學(xué)檢查??影像學(xué)檢查是非常有價(jià)值的臨床手段，常用于慢性盆腔痛的檢查，并且能為內(nèi)異癥術(shù)前評(píng)估提供有價(jià)值的信息。影像學(xué)檢查的敏感性因內(nèi)異癥的病灶部位不同而有所差異。對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和DIE的診斷，超聲檢查敏感性較高。經(jīng)陰道超聲檢查與患者癥狀，病史和（或）盆腔檢查結(jié)果聯(lián)合時(shí)能提高診斷準(zhǔn)確率。一項(xiàng)Cochrane Meta分析發(fā)現(xiàn)，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫判斷方面，經(jīng)陰道超聲的敏感性和特異性可以達(dá)到代替手術(shù)診斷的程度。磁共振檢查是一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段，但因其費(fèi)用高，不能普遍應(yīng)用，且缺乏敏感性，不常用來(lái)進(jìn)行內(nèi)異癥的診斷。2018年的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究指出，詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)及體檢聯(lián)合常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，內(nèi)異癥檢出的敏感度是93.7%，增加常規(guī)MRI檢查后并未增加顯著的診斷價(jià)值。并非所有的內(nèi)異癥都能通過(guò)影像學(xué)檢查檢測(cè)出來(lái)，早期的內(nèi)異癥病灶影像學(xué)檢查多無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，例如內(nèi)異癥的3種宏觀外觀中最常見(jiàn)的是腹膜淺表病變，而影像學(xué)檢查幾乎無(wú)法識(shí)別此類(lèi)病變。因此，即使腹部或盆腔檢查、超聲或磁共振檢查正常，也不應(yīng)排除內(nèi)異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內(nèi)異癥可能，則需要做進(jìn)一步評(píng)估。 1.4???聯(lián)合評(píng)判??多個(gè)手段聯(lián)合能加強(qiáng)非手術(shù)方式診斷內(nèi)異癥的能力。Ballard等報(bào)道，從1種癥狀到7種以上癥狀聯(lián)合出現(xiàn)時(shí)能使得內(nèi)異癥檢出的OR值從5.0增加到84.7。許多研究者利用這種方法開(kāi)發(fā)預(yù)測(cè)內(nèi)異癥的模型。利用一項(xiàng)前瞻性，多中心研究的數(shù)據(jù)，Nnoaham等開(kāi)發(fā)了一種模型，結(jié)合患者的癥狀、病史及超聲檢查結(jié)果對(duì)于美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ASRM）Ⅲ或Ⅳ期的內(nèi)異癥進(jìn)行了精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。利用該篩查工具，能夠減少延遲診斷率，避免高昂的檢測(cè)費(fèi)用，減少內(nèi)異癥給患者帶來(lái)的身心傷害。 1.5???生物標(biāo)志物??迄今為止，外周血及子宮內(nèi)膜的許多標(biāo)志物中尚無(wú)一種能準(zhǔn)確診斷內(nèi)異癥。原因多與患者選擇、樣本收集或分析步驟有關(guān)。針對(duì)有癥狀的內(nèi)異癥患者開(kāi)發(fā)出非侵入性的檢測(cè)成為當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。CA125臨床應(yīng)用廣泛，但不是內(nèi)異癥診斷的可靠標(biāo)志物，僅可用于術(shù)后隨訪，數(shù)值升高通常預(yù)示內(nèi)異癥復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展。2016年一項(xiàng)Cochrane分析顯示，PGP9.5（神經(jīng)纖維標(biāo)志物）和CYP19（激素標(biāo)志物）表現(xiàn)出足夠的準(zhǔn)確性可以用來(lái)代替手術(shù)診斷，但因納入研究質(zhì)量較低，尚不足以在臨床推廣。此外，關(guān)于內(nèi)異癥大規(guī)模人群的遺傳標(biāo)志物篩選研究也沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性突破?，F(xiàn)在許多研究分析仍在進(jìn)行中，截至目前尚未開(kāi)發(fā)出無(wú)創(chuàng)的或微創(chuàng)性的標(biāo)志物進(jìn)行內(nèi)異癥診斷。 2?內(nèi)異癥的早期治療 內(nèi)異癥在以往往往被稱(chēng)之為“良性癌”或“不可治愈的疾病”，隨著研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)異癥的治療觀念也在隨之發(fā)生改變，現(xiàn)有的治療措施雖不能根治疾病，但能控制癥狀，內(nèi)異癥逐漸成為一種“慢性可控可管的疾病”，需要終身管理。以往在內(nèi)異癥的診斷延遲之后，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的治療延遲，錯(cuò)失治療良機(jī)，在一定程度上推動(dòng)了內(nèi)異癥的進(jìn)展。因此，對(duì)內(nèi)異癥縮短癥狀到診斷的間隔時(shí)間、確保及時(shí)采取干預(yù)治療措施顯得尤為重要。對(duì)于月經(jīng)初潮即出現(xiàn)痛經(jīng)的青少年及痛經(jīng)開(kāi)始較早的患者，應(yīng)盡早予以檢查，達(dá)到早診斷、早治療。有手術(shù)指征者積極手術(shù)處理，無(wú)手術(shù)指征者縮短復(fù)查間隔，予以經(jīng)驗(yàn)性治療以延緩疾病進(jìn)展。目前長(zhǎng)期管理、綜合治療成為內(nèi)異癥治療的新策略。要根據(jù)患者的主要癥狀和偏好、副反應(yīng)、年齡、病灶位置和范圍、既往治療過(guò)程和花費(fèi)，與患者充分溝通后選擇合適治療方案。涉及多臟器組織的內(nèi)異癥，以及伴有其他疼痛疾病的病例需要多學(xué)科協(xié)同合作進(jìn)行個(gè)體化的治療。復(fù)發(fā)是內(nèi)異癥治療（不論采取何種治療方式）后不可避免的，但復(fù)發(fā)的發(fā)生是可以通過(guò)長(zhǎng)期管理來(lái)延緩或減少的。 2.1???藥物治療??經(jīng)驗(yàn)性治療是指對(duì)未經(jīng)手術(shù)確診、僅通過(guò)臨床診斷疑似或確診為內(nèi)異癥患者進(jìn)行初始治療。無(wú)論是一線的非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）、止痛藥、口服避孕藥（COC），二線的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）），還是新藥地諾孕素，臨床醫(yī)生要根據(jù)個(gè)體差異綜合考慮，不能局限于單一藥物的長(zhǎng)期治療。早期經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)內(nèi)異癥本身是延緩進(jìn)展還是掩蓋癥狀而致延遲診斷，目前尚存爭(zhēng)議。對(duì)于懷疑或確診為內(nèi)異癥的女性，應(yīng)詢(xún)問(wèn)其有關(guān)的癥狀、偏好，以及治療疼痛和生育的優(yōu)先次序，以指導(dǎo)做出治療選擇。目前對(duì)內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療集中在對(duì)全身或局部雌激素的抑制、對(duì)組織增生和炎癥反應(yīng)的阻斷，或兩者兼具。 2.1.1???NSAIDs??NSAIDs是針對(duì)內(nèi)異癥疼痛的一線治療方法，對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)癥狀的緩解率顯著優(yōu)于安慰劑，并能減少月經(jīng)量。最新的NSAIDs如美洛昔康、塞來(lái)昔布、尼美舒利等有甚至更好的治療效果。如果不能充分緩解疼痛，可考慮其他方法止痛，轉(zhuǎn)診以便進(jìn)一步的評(píng)估。 2.1.2???激素類(lèi)藥物??其也是一線治療藥物，包括復(fù)方口服避孕藥、孕激素避孕藥、甲羥孕酮及LNG-IUS。其作用機(jī)制與抑制內(nèi)膜增生，抑制排卵，減少前列腺素和白三烯生成有關(guān)，也能減少月經(jīng)量。對(duì)疑似或確診的內(nèi)異癥患者應(yīng)用激素治療可減輕疼痛，且對(duì)后續(xù)的生育無(wú)持續(xù)影響。口服避孕藥被大多數(shù)初級(jí)診療機(jī)構(gòu)廣泛用于慢性盆腔痛或疑診為內(nèi)異癥的經(jīng)驗(yàn)性用藥的一線治療。每日服用孕激素或者使用長(zhǎng)效孕激素對(duì)一些女性有效。若初始激素治療無(wú)效或無(wú)法耐受，或存在禁忌，則需要轉(zhuǎn)診至內(nèi)異癥專(zhuān)科門(mén)診接受進(jìn)一步評(píng)估和治療。 地諾孕素作為第四代選擇性高效孕激素，可特異性地、高效地與孕激素受體結(jié)合，通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸，降低體內(nèi)雌激素水平，抑制內(nèi)異癥的進(jìn)展。Del Forno等回顧性研究141例OMA的患者，給予地諾孕素2mg/d治療12個(gè)月。6、12個(gè)月隨訪結(jié)果表明，地諾孕素組痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛均明顯降低，卵巢囊腫直徑在12個(gè)月后均有明顯縮小。Angioni等的一項(xiàng)納入81例OMA患者的前瞻性研究中，給予地諾孕素2mg/d，連續(xù)使用半年后，慢性盆腔痛、性交疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯降低，提示地諾孕素保守治療在可避免手術(shù)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生負(fù)面影響的同時(shí)，對(duì)患者疼痛癥狀的緩解具有一定療效。 2.1.3???GnRH-a??GnRH-a是能夠顯著抑制全身雌激素水平的二線治療藥物。低雌激素副反應(yīng)（包括骨質(zhì)疏松）可通過(guò)反向添加療法來(lái)減輕，但因其對(duì)骨密度的影響，一般不推薦用于青少年（≤16歲）疑似原發(fā)性痛經(jīng)的試驗(yàn)性治療。 2.1.4???試驗(yàn)性新藥??治療內(nèi)異癥相關(guān)盆腔痛的首個(gè)促性腺激素釋放激素拮抗劑Elagolix已在北美上市。口服Elagolix需要個(gè)體化劑量調(diào)整。較早的數(shù)據(jù)顯示，該藥對(duì)于骨質(zhì)密度具有劑量依賴(lài)效應(yīng)，與其他GnRH-a（如亮丙瑞林、那法瑞林和戈舍瑞林）的副反應(yīng)相似。其他口服的GnRH拮抗劑（Linzagolix和Relugolix）目前正處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)中。 內(nèi)異癥病變部位局部會(huì)產(chǎn)生芳香化酶及最終生成雌二醇。將芳香化酶抑制劑超說(shuō)明書(shū)范圍用于激素治療癥狀無(wú)效的患者取得了成功。但是由于骨質(zhì)疏松、血管舒縮調(diào)節(jié)副反應(yīng)（如潮紅和潮熱）以及多胎妊娠率相應(yīng)增加，限制了此類(lèi)藥物的長(zhǎng)期使用。 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的鎮(zhèn)痛治療可以通過(guò)對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)推薦，對(duì)于一些急性發(fā)作的重度短期疼痛可以應(yīng)用阿片類(lèi)藥物進(jìn)行止痛，但不適用于慢性疼痛。慢性疼痛的治療策略重點(diǎn)在于改善內(nèi)異癥患者的生活質(zhì)量，尤其是身心治療上。 2.2???輔助治療??疼痛是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相互作用，盆腔內(nèi)外臟器傳出外周信號(hào)積累形成的一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)的生理過(guò)程。同時(shí)疼痛也受情感、激素水平及其他機(jī)體和環(huán)境因素影響。罹患慢性盆腔痛的女性應(yīng)接受由婦科、疼痛科、物理治療師和心理學(xué)專(zhuān)家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合治療。目前的治療方案包括藥物治療（鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥和膜穩(wěn)定劑）、盆腔理療和認(rèn)知行為治療?；颊弑ＷC充足的睡眠、適度規(guī)律的體育鍛煉、改變一些不良生活習(xí)慣對(duì)于疼痛的治療也有積極作用。 2.3???手術(shù)治療??如果患者的內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛實(shí)施初始的激素治療無(wú)效，此時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。通過(guò)手術(shù)達(dá)到完全破壞或消除內(nèi)異癥病灶和粘連，從而緩解疼痛，治療關(guān)鍵在于術(shù)者的手術(shù)水平的高低。近年來(lái)，得益于腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)異癥的手術(shù)治療水平已有了顯著提升。微創(chuàng)手術(shù)逐漸拓展到過(guò)去只能開(kāi)腹手術(shù)的范圍，所謂的一些“雷區(qū)”也已經(jīng)被涉足。在手術(shù)技術(shù)不斷提高的背景下，保守性手術(shù)后的復(fù)發(fā)依然是困擾患者最大的問(wèn)題。無(wú)論疼痛的復(fù)發(fā)還是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)，2年的復(fù)發(fā)率在20%左右，5年的復(fù)發(fā)率更高達(dá)40%~50%。然而，以減輕疼痛為目的對(duì)淺表內(nèi)異癥采取手術(shù)治療的支持證據(jù)很少，目前仍存在爭(zhēng)議。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)會(huì)對(duì)卵巢的卵泡儲(chǔ)備功能產(chǎn)生不利影響。對(duì)于想要保留生育功能的女性而言，應(yīng)該權(quán)衡手術(shù)利弊。在排除其他不孕因素的女性中，內(nèi)異癥手術(shù)治療可提高自然妊娠率，但在接受輔助生殖技術(shù)或體外受精的女性中，手術(shù)治療可否提高妊娠的可能性仍不清楚。 目前，內(nèi)異癥的手術(shù)和藥物治療對(duì)相當(dāng)比例的女性無(wú)效，即使有效，通常也伴隨相關(guān)并發(fā)癥。此外，對(duì)于有生育要求的內(nèi)異癥患者激素治療是禁忌。因此，為了改善以患者為中心的治療結(jié)局，我們需要有專(zhuān)門(mén)針對(duì)內(nèi)異癥亞型的非激素治療方法，目前已經(jīng)有15項(xiàng)在冊(cè)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。為了開(kāi)發(fā)靶向內(nèi)異癥藥物治療方法，我們需要更深層次地了解內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制，并在宏觀和分子水平精準(zhǔn)識(shí)別子表型。此外，如果能夠更好地理解內(nèi)異癥的跨器官和中樞敏化，以及在臨床上鑒別疼痛特征，我們將能夠在主要針對(duì)病變的方法之外研發(fā)出其他治療方法，并提供更廣泛的治療靶點(diǎn)。靶向抑制疼痛受體（如TRPV）和激活大麻素受體（CB1R和CB2R）是目前正在研究的新治療方法。非藥物治療（包括針灸和局部應(yīng)用肉毒素）有可能減輕盆腔痛中的肌肉骨骼疼痛。飲食的改變可能通過(guò)抗炎作用和改善腸道微生態(tài)來(lái)緩解癥狀。研究同時(shí)發(fā)生的疼痛和心理健康狀況有可能幫助我們研發(fā)出更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。新的治療方法的有效性和安全性必須通過(guò)用高質(zhì)量證據(jù)的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。（參考文獻(xiàn)略） 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(3):296-301 DOI：10.19538/j.fk2021030108 【引用本文】袁增，王立杰.子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷和早期治療相關(guān)問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):296-301.2021年11月12日1359
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梁炎春副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥要做什么檢查你知道嗎？大家好，我是中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院南迎春醫(yī)生，之前的話呢，有做過(guò)一系列關(guān)于子宮內(nèi)膜優(yōu)癥的一些科普的一些知識(shí)的傳播，那么這一期的話呢，我們主要關(guān)注什么？關(guān)注之前，呃，講過(guò)的一個(gè)話題是卵巢巧克力囊腫，那么之前講到脫的話呢，卵巢小克囊腫可能會(huì)有什么樣的一些癥狀，呃，那么這次的話，我們來(lái)看一下卵巢小克力囊腫，得了一發(fā)現(xiàn)自己有小克力囊腫以后，那我們需要做什么檢查啊？那么呃，如果是你是拿拿著拿著這個(gè)檢驗(yàn)報(bào)告單來(lái)到我們的這個(gè)醫(yī)生看門(mén)診，在這邊看門(mén)診，那么我們一般來(lái)說(shuō)會(huì)第一個(gè)我們先來(lái)評(píng)估你的癥狀到底是怎么樣的，就像我之前所說(shuō)的那些啊，就是包括痛經(jīng)啊，啊，有沒(méi)有不孕吶，有沒(méi)有慢性門(mén)痛啊，等等的一些情況，那完以后的話，再結(jié)合你的癥狀啊，就是結(jié)合你的這個(gè)，呃，囊腫大小來(lái)看啊，一般來(lái)說(shuō)卵巢強(qiáng)力囊腫。 我們最常用的一個(gè)檢查的方法，其實(shí)就是就是B超的檢查啊，有些人的話，他是只是通過(guò)B超啊，來(lái)做過(guò)B超呢，就發(fā)現(xiàn)這個(gè)囊腫，當(dāng)然的話呢，也有些的話是因?yàn)橛型窗?，等等一些原因啊，或者是因?yàn)椴辉械脑蛉プ鰴z查才發(fā)現(xiàn)的啊，那么這個(gè)是最常常用的這個(gè)檢查，呃，B超的話往往會(huì)提示左邊啊，或者是右2021年09月28日4142
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 痛經(jīng)是現(xiàn)在大多數(shù)女性經(jīng)常容易出現(xiàn)的情況，也是困擾大多數(shù)女性的問(wèn)題，“痛經(jīng)太難過(guò)了，疼到嘔吐、渾身出汗、臉色發(fā)白、手腳冰涼。”“就像有人在子宮里面打你，像有塊大石頭在肚子里往下墜。最后痛暈過(guò)去，昏睡幾小時(shí)才能好些?！边@些都是女孩子們對(duì)痛經(jīng)的描述。那么痛經(jīng)有什么特殊的代表意義嗎？其實(shí)有痛經(jīng)的女性，很多都存在“子宮內(nèi)膜異位癥”。子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是一個(gè)令所有婦科醫(yī)生“頭疼”的問(wèn)題，這種疾病不會(huì)要人性命，但是當(dāng)它和“大姨媽”合體的時(shí)候，就能讓一個(gè)活蹦亂跳的女孩瞬間疼到虛脫，而且它還會(huì)一年比一年嚴(yán)重，像蒲公英一樣到處散播，就算手術(shù)都無(wú)法切干凈，被婦科腫瘤醫(yī)師稱(chēng)為“良性的癌癥”。子宮內(nèi)膜異位癥也是輔助生殖醫(yī)生的大麻煩。在輔助生殖技術(shù)發(fā)展之初，就有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者，不孕不育的比例非常高，即使行輔助生殖技術(shù)助孕，成功率也比單純輸卵管堵塞的患者要低。那么什么是子宮內(nèi)膜異位癥呢？子宮內(nèi)膜是胚胎種植和吸收養(yǎng)分的土壤，也是產(chǎn)生月經(jīng)的基地。正常的子宮內(nèi)膜，應(yīng)該生長(zhǎng)在宮腔里的。但是當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜長(zhǎng)在了宮腔以外的部位時(shí)，就被稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位癥。那么哪些部位是經(jīng)常發(fā)生的呢?最長(zhǎng)見(jiàn)的部位均位于子宮的周邊，比如卵巢、子宮直腸窩、骶韌帶、圓韌帶、闊韌帶等，也常被稱(chēng)為“盆腔里的沙塵暴”。為什么會(huì)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥呢？其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明，但是學(xué)者們提出的假說(shuō)大致可分為以下四類(lèi)：（一）子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō) 這是大多數(shù)人所接受的一種假說(shuō)，也最容易理解。這種假說(shuō)認(rèn)為，月經(jīng)血逆流，導(dǎo)致脫落的子宮內(nèi)膜隨著經(jīng)血倒流到盆腔并種植下來(lái)，從而形成了盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。同樣，剖宮產(chǎn)術(shù)后的腹部瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥也能用該學(xué)說(shuō)解釋。（二）淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō) 解剖學(xué)研究人員在一些女性的盆腔淋巴管和淋巴結(jié)及盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜組織，分析這是導(dǎo)致遠(yuǎn)離盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的原因。 （三）體腔上皮化生學(xué)說(shuō) 一些研究認(rèn)為，卵巢上皮、盆腔腹膜在胚胎期均來(lái)自于具有高度化生潛能的體腔上皮。在出生后，這些地方的體腔上皮仍然保持著一定的化生能力，在受到經(jīng)血、慢性炎癥的刺激后，均可從卵巢或者腹膜的上皮直接轉(zhuǎn)換成為子宮內(nèi)膜樣組織，形成子宮內(nèi)膜異位癥。 （四）免疫學(xué)說(shuō) 免疫學(xué)說(shuō)認(rèn)為，血清中免疫球蛋白及抗子宮內(nèi)膜抗體、補(bǔ)體C3改變，外周血單核細(xì)胞功能的改變及腹腔中巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用被抑制，是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥的原因之一。臨床表現(xiàn)有哪些？（一）痛經(jīng)及慢性盆腔痛 疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥的最主要癥狀之一，其典型表現(xiàn)是繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進(jìn)行性加重?；颊叱ＴV經(jīng)期下腹部和腰骶部疼痛，呈持續(xù)性，有時(shí)可放射至陰道、會(huì)陰、肛門(mén)及大腿，常于月經(jīng)來(lái)潮前1～2日開(kāi)始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，月經(jīng)干凈后消失。部分患者表現(xiàn)為持續(xù)下腹痛及下墜感，或月經(jīng)中期及經(jīng)前腹痛。偶有月經(jīng)干凈后腹痛者。疼痛的嚴(yán)重程度與病變程度并不呈正比，粘連嚴(yán)重、卵巢巧克力囊腫患者可能并無(wú)癥狀，而盆腔內(nèi)散在的小病灶卻可引起難以忍受的疼痛。因此，痛經(jīng)不能作為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的依據(jù)，也不能用于判斷病情的輕重。（二）不孕 子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率高達(dá)40%～50%。（三）月經(jīng)失調(diào) 常表現(xiàn)為經(jīng)量增加、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。可能與卵巢實(shí)質(zhì)破環(huán)、不排卵、黃體功能不良或合并子宮腺肌病有關(guān)。（四）性交痛 若其病灶在直腸子宮陷凹處，會(huì)使局部組織水腫、粘連且子宮后傾，性交時(shí)，陰道穹窿受陰莖碰撞牽扯了病變的組織，引起性交痛，尤其是月經(jīng)來(lái)潮前最明顯。（五）其它 腸道內(nèi)膜異位癥、瘢痕部位內(nèi)膜異位癥、肺內(nèi)膜異位癥等。哪些檢查可以幫助我們判定自己是否患有該病呢？一. 腹腔鏡檢查 是目前診斷內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，哪些情況要首選腹腔鏡檢查？①疑為子宮內(nèi)膜異位癥的不孕癥患者 ②有癥狀的患者，特別是血中CA125濃度升高者③病史典型、婦科檢查有陽(yáng)性體征而B(niǎo)超無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者。二. 影像學(xué)檢查 經(jīng)陰道或腹部B超檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫的重要方法。B超下，子宮內(nèi)膜異位癥囊腫一般有較明顯的界限，囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點(diǎn)。由于子宮內(nèi)膜異位囊腫的B型超聲圖像特異性稍有欠缺，故單純的B超檢查不能作為確診的標(biāo)準(zhǔn)。三. CA125 子宮內(nèi)膜異位癥患者血清的CA125濃度增高，但一般很少超過(guò)200kU/L。如果患者的CA125超過(guò)了200kU/L，必須排查惡性腫瘤的可能。CA125雖然不能單獨(dú)作為子宮內(nèi)膜異位癥的診斷或鑒別診斷的指標(biāo)，但卻是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)情況和藥物治療療效的可靠指標(biāo)。四. 抗子宮內(nèi)膜抗體 抗子宮內(nèi)膜抗體是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志抗體，特異性90%～100%，但敏感性不高，故臨床應(yīng)用并不非常廣泛。2021年09月12日897
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)，稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EMT），簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥。全身很多部位可被異位內(nèi)膜侵犯，絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹壁膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見(jiàn)，是育齡期女性的常見(jiàn)病，影響其生理及心理健康。EMT在形態(tài)學(xué)上雖然呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類(lèi)似惡性腫瘤的特點(diǎn)。本文解讀子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、診斷、治療方案。一、臨床表現(xiàn):1）癥狀：1.疼痛：疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀，典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重。多位于下腹、腰骶及盆腔中部，可放射至?xí)幉?、肛門(mén)及大腿，常于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)出現(xiàn),并持續(xù)至整個(gè)經(jīng)期。不典型的表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛，進(jìn)行性加重。但有27%~40%患者無(wú)痛經(jīng),因此痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必需癥狀。2.侵犯特殊器官的內(nèi)異癥癥狀：盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)時(shí)，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。例如腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血；手術(shù)搬痕內(nèi)異癥患者常在剖宮產(chǎn)或會(huì)陰側(cè)切術(shù)后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)周期性疼痛和包塊。3.不孕：內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%。引起不孕的原因復(fù)雜，如盆腔微環(huán)境改變、免疫功能異常、卵巢功能異常、輸卵管蠕動(dòng)異常、和黃體形成不良等。4.盆腔結(jié)節(jié)及包塊：卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，形成囊腫稱(chēng)為“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”，囊腫周期出血引起的粘連是其臨床特征之一，囊腫破裂時(shí)可引起急腹癥。5.其他癥狀：可有性交不適，多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘連使子宮后傾固定者。月經(jīng)異常，15%~30%患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血。體征：典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，病變累及直腸陰道間隙時(shí)，可在陰道后穹窿觸及、觸痛明顯，或可看到局部隆起的小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點(diǎn)。病理學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周?chē)w維組織增生和囊腫、粘連形成，可在侵犯的區(qū)域出線藍(lán)紫色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展成大小不等的藍(lán)紫色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊。根據(jù)發(fā)生的部位不同，分為四型：1.卵巢型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜最常累及卵巢，異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，周期性出血導(dǎo)致卵巢與臨近器官、組織粘連。2.腹膜型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜分布于盆腔腹膜和各個(gè)臟器表面，以子宮宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下端漿膜最為常見(jiàn)。3.深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥，浸潤(rùn)深度≥5mm。4.其他型內(nèi)異癥，包括瘢痕內(nèi)異癥以及少見(jiàn)的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等。典型的異位內(nèi)膜組織在鏡下可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)、纖維素及出血等成分。異位內(nèi)膜組織可隨卵巢周期變化而有增值和分泌改變，可與在位內(nèi)膜不同步，多表現(xiàn)為增殖期改變。診斷學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥缺乏早期診斷特異性方法。腹腔鏡檢查是目前國(guó)際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷最佳方法。1.臨床表現(xiàn)及體征：孕齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及于子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛結(jié)節(jié)，可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。2.影像學(xué)檢查：包括超聲、CT、MRI 及正電子發(fā)射體層攝影（PET）。超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，但不能單純依靠超聲確診。CT、MRI對(duì)深部浸潤(rùn)內(nèi)異癥和盆腔外內(nèi)異癥有診斷價(jià)值，因費(fèi)用較高不做為初選診斷方法。3，血清學(xué)檢查：尚無(wú)可靠的生物標(biāo)記物用于檢測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥。血清CA125水平可增高，但在其他婦科疾病中也可升高。不作為獨(dú)立診斷依據(jù)，但有助于檢測(cè)病情變化、評(píng)估療效和預(yù)防復(fù)發(fā)。4.腹腔鏡檢查：目前腹腔鏡檢查結(jié)合病理檢驗(yàn)是診斷內(nèi)異癥最有效的方法。腹腔鏡檢查既有診斷作用也有治療作用，對(duì)可疑病灶或典型病灶進(jìn)行活組織檢查即可確診。但病理學(xué)結(jié)果陰性不能排除內(nèi)異癥。對(duì)疑為內(nèi)異癥的不孕患者、婦科檢查及超聲檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的慢性盆腔痛或痛經(jīng)進(jìn)行加重患者和有癥狀尤其CA125升高患者首選腹腔鏡檢查。治療方案治療的根本目的是：縮減和消除病灶，減輕和消除痛苦，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)。治療以藥物聯(lián)合手術(shù)為主，根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育要求等制定不同的治療方案，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。EMT復(fù)發(fā)率高，我國(guó)的專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為需要制訂長(zhǎng)期管理計(jì)劃，鼓勵(lì)早期干預(yù)治療，用藥物控制病情發(fā)展，避免外科手術(shù)重復(fù)進(jìn)行，從而改善患者的生活質(zhì)量。一、藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：通過(guò)抑制前列腺素的合成，減輕疼痛。根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6小時(shí)。副作用主要為胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用警惕胃潰瘍可能。2.口服避孕藥：最早用于治療內(nèi)異癥的激素類(lèi)藥物，降低垂體促性腺激素水平，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，適用于輕度內(nèi)異癥患者。臨床上常使用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，每日1片，連續(xù)6-9個(gè)月。應(yīng)注意口服避孕藥對(duì)于40歲以上或有高危因素的患者有血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。3.高效孕激素：通過(guò)抑制垂體促性腺激素分泌，形成假孕。地屈孕酮從月經(jīng)周期的第5天至第25天，每日 2-3次，每次1片（10mg）。地諾孕素：是新一代的合成孕激素，可緩解非經(jīng)期盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛等，效果良好，每日一次，1次2mg。4.GnRH-a：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，可使卵巢激素水平降低，起到萎縮病灶的作用。不僅可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以在子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期序貫治療中聯(lián)合其他藥物使用。常用的有亮丙瑞林3.75mg和戈舍瑞林3.6mg，月經(jīng)第1天皮下注射后，每隔28天注射1次，共3~6次。對(duì)于GnRH-a引起的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失，可以采用反向添加或聯(lián)合調(diào)節(jié)管理。一線藥物包括非甾體類(lèi)抗炎藥 (NSAID) 、口服避孕藥及高效孕激素，二線藥物包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑( GnＲH-a ) 、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。此外中醫(yī)重要對(duì)內(nèi)異癥也有緩解效果。一線藥物治療無(wú)效改二線藥物，若依然無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。所有的藥物治療都存在停藥后疼痛復(fù)發(fā)。二、手術(shù)治療適用于藥物治療后癥狀不緩解、生育功能未恢復(fù)、卵巢囊腫≥4cm的患者，腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法，尤其對(duì)于深部浸潤(rùn)性?xún)?nèi)異癥，腹腔鏡比開(kāi)腹手術(shù)有更好的視野有利于操作。目前認(rèn)為“腹腔鏡確診、藥物+手術(shù)治療”是內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可結(jié)合藥物長(zhǎng)期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。不建議術(shù)前用藥，但對(duì)病變較重、估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可應(yīng)用GnRH-a 3～6個(gè)月，減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。未合并不孕及附件包塊者，首選藥物治療，藥物治療無(wú)效考慮手術(shù)治療。合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)。對(duì)于不孕的患者，首選手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后 GnＲH-a 藥物治療停藥半年內(nèi)，是最佳妊娠時(shí)間，生育指數(shù)評(píng)分高的患者，也可期待自然妊娠。2021年09月07日1623
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王必勤主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 婦科 什么是子宮內(nèi)膜異位癥？ 子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病，也是不孕癥的常見(jiàn)原因。 子宮內(nèi)膜異位癥，顧名思義，即指子宮內(nèi)膜組織（包括內(nèi)膜腺體和間質(zhì)）生長(zhǎng)于子宮腔以外的部位。病變?？衫奂奥殉病⑴枨桓鼓?、子宮頸、陰道，腹壁手術(shù)切口、陰道直腸隔等處。極少數(shù)可異位于肺、四肢等處。 如果子宮內(nèi)膜組織長(zhǎng)于子宮肌壁間者，稱(chēng)為“子宮肌腺病”，又稱(chēng)內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，既往歸屬于子宮內(nèi)膜異位癥，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)兩者的組織學(xué)，臨床表現(xiàn)均有不同之處，故分而名之。若子宮內(nèi)膜組織發(fā)生于子宮內(nèi)膜以外的部位，則稱(chēng)為外在性子宮內(nèi)膜異位癥。 本病多見(jiàn)于生育年齡的女性，以30~40歲的婦女最多見(jiàn)。由于B超，尤其是腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，其診斷率，尤其早期診斷率大大提高。 子宮內(nèi)膜異位癥形成原因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為是子宮內(nèi)膜種植引起，經(jīng)血直接通過(guò)輸卵管流入盆腔；有的認(rèn)為是由于剖宮手術(shù)中子宮內(nèi)膜組織墜入盆腔或傷口；有的主張由淋巴及靜脈播散所致；有的認(rèn)為是體腔上皮化生造成。 各種學(xué)說(shuō)均不能完全闡明本病的發(fā)生原因，尚有待進(jìn)一步探討。 子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)因人而異，以痛經(jīng)的發(fā)生率為最高，且呈進(jìn)行性加重。臨床發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)與病灶不成正相關(guān)，嚴(yán)重的痛經(jīng)約占50%，亦有少數(shù)患者無(wú)痛經(jīng)表現(xiàn)。 其次，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等。子宮內(nèi)膜異位癥的患者中，有40%~50%并發(fā)不孕癥。性交痛頗使患者痛苦，因懼痛常導(dǎo)致性功能障礙，嚴(yán)重影響夫妻生活的和諧。 當(dāng)病變波及腸道，膀胱時(shí)，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病變累及卵巢者，常形成巧克力囊腫，當(dāng)發(fā)生囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂時(shí)，可引起劇烈的腹痛。 如果子宮內(nèi)膜異位于鼻黏膜時(shí)可發(fā)生倒經(jīng)，曾有患者異位發(fā)生在髖部深層肌肉中，每于經(jīng)期其痛難忍，經(jīng)B超確診為本病。 子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)因人而異，以痛經(jīng)的發(fā)生率為最高，且呈進(jìn)行性加重。臨床發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)與病灶不成正相關(guān)，嚴(yán)重的痛經(jīng)約占50%，亦有少數(shù)患者無(wú)痛經(jīng)表現(xiàn)。 其次，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等。子宮內(nèi)膜異位癥的患者中，有40%~50%并發(fā)不孕癥。性交痛頗使患者痛苦，因懼痛常導(dǎo)致性功能障礙，嚴(yán)重影響夫妻生活的和諧。 當(dāng)病變波及腸道，膀胱時(shí)，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病變累及卵巢者，常形成巧克力囊腫，當(dāng)發(fā)生囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂時(shí)，可引起劇烈的腹痛。 如果子宮內(nèi)膜異位于鼻黏膜時(shí)可發(fā)生倒經(jīng)，曾有患者異位發(fā)生在髖部深層肌肉中，每于經(jīng)期其痛難忍，經(jīng)B超確診為本病。 如何治療子宮內(nèi)膜異位癥? 本病散見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)之痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、癥瘕等病癥。近年來(lái)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病，取得了較好療效。 【診斷】 1、臨床表現(xiàn)：經(jīng)行腹痛（繼發(fā)性）進(jìn)行性加重，腰骶脹痛，肛門(mén)墜脹，頻欲臨圊，性交痛，月經(jīng)超前或逾期，經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，久不孕育，或排便及排尿疼痛、夾血，或急性腹痛，甚至昏暈不省人事，或每逢月經(jīng)周期性出現(xiàn)衄血、咯血、便血、尿血，應(yīng)考慮本病之可能。 2、婦科檢查：典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，于子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、子宮后壁可觸及單個(gè)或多個(gè)痛性結(jié)節(jié)；一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)觸及壁厚、邊界不很清楚的囊性包塊，活動(dòng)度差，往往有輕壓痛；若發(fā)于宮頸或陰道壁，患處可見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，觸之痛著。如果為腹璧或會(huì)陰瘢痕子宮內(nèi)膜異位病灶，可在切口附近觸及結(jié)節(jié)狀腫塊。 3、輔助檢查：血清CA125測(cè)定（中重度內(nèi)異癥患者可增高），抗子宮內(nèi)膜抗體測(cè)定（60%內(nèi)異癥患者呈陽(yáng)性），B超檢查均可協(xié)助診斷。 4、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)。 5、相關(guān)科室檢查：耳鼻喉科、肝腸科、放射科及CT等均能協(xié)助診斷內(nèi)異癥病灶存在與否。 6、剖腹探查：由于腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，目前很少進(jìn)行開(kāi)腹探查，但在相關(guān)手術(shù)中，?？砂l(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶的存在而予以診斷。 【鑒別診斷】 1、卵巢惡性腫瘤盆腔轉(zhuǎn)移與卵巢內(nèi)膜異位囊腫的體征易混淆，應(yīng)注意鑒別。 2、盆腔炎性包塊：常伴有下腹及腰骶疼痛，月經(jīng)不調(diào)、不孕，性交痛，但其痛經(jīng)無(wú)進(jìn)行性加重，婦科檢查未及痛性結(jié)節(jié)，應(yīng)詳加鑒別。 【辨證論治】 本病以血瘀為其特點(diǎn)，故其治療總以活血化瘀為主，根據(jù)其寒熱虛實(shí)之不同，又當(dāng)參以行氣、溫經(jīng)、清熱、補(bǔ)虛之法。 中醫(yī)辨治內(nèi)異癥，通?？煞譃?種“證型”，分別是：氣滯血瘀證、寒凝瘀阻證、濕熱瘀結(jié)證、痰濕瘀阻證、氣虛血瘀證、腎虛血瘀證。 每一種“證型”分別有不同的臨床癥狀、治法和藥方，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者不同癥狀，對(duì)癥診治。 其他療法 1、中藥保留灌腸——化瘀鎮(zhèn)痛湯：桂枝、三棱、莪術(shù)、水蛭、當(dāng)歸、蘇木、沒(méi)藥、乳香、延胡索、昆布、土鱉蟲(chóng)。 有熱者，去桂枝，加黃芩；黃柏、赤芍以清熱利濕；痰盛者，加皂角刺、薏苡仁，貝母以化痰除濕；氣虛者，加白術(shù)，黃芪以補(bǔ)益中氣；腰脊酸痛，腰膝酸軟者，加狗脊、續(xù)斷、杜仲以補(bǔ)腎強(qiáng)腰脊。 2、中藥離子導(dǎo)入——消癥散：桂枝、透骨草，水蛭、虻蟲(chóng)、沒(méi)藥、海藻、血竭、川烏、草烏、三棱、莪術(shù)、乳香。 研極細(xì)末，每次取藥末6~10g，黃酒，清水各1/2，調(diào)成糊狀，備用。 3、針灸治療 主穴：關(guān)元、地機(jī)、三陰交、足三里、上髎、次髎。 配穴： ①氣滯血瘀證配太沖，期門(mén)、肝俞、太沖。 ②寒凝瘀阻證加灸關(guān)元、氣海、神闕、血海、腎俞。懸灸；溫針灸；隔姜灸；神燈照。 ③濕熱瘀結(jié)證配太沖、豐隆。 ④痰濕瘀阻證配豐隆、陰陵泉。 ⑤氣虛血瘀證配氣海、中脘、脾俞、腎俞。 ⑥腎虛血瘀證配氣海、命門(mén)、腎俞。 4、中藥熱敷：用當(dāng)日所服中藥藥渣熱敷小腹部、腰骶部，交替應(yīng)用；或腹部與腰骶部之比為2：1，即2天熱敷腹部，1天熱敷腰骶部。 預(yù)約看診請(qǐng)關(guān)注公眾號(hào)“好孕連連”2021年06月26日2682
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楊岳州主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 集愛(ài)遺傳與不育診療中心 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率日益增多，有研究認(rèn)為有慢性盆腔疼痛的生育期婦女約3/4為內(nèi)膜異位癥。 內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)表現(xiàn)： 痛經(jīng)、不孕、性交痛、月經(jīng)紊亂等。但個(gè)體差異很大，有近1/3內(nèi)膜異位婦女無(wú)痛經(jīng)。 內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)檢查： 一、腹腔鏡診斷 優(yōu)點(diǎn) 1、腹腔鏡檢查及術(shù)中活檢是診斷內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 2、可估計(jì)病變的范圍。 缺點(diǎn) 1、有創(chuàng)傷 2、費(fèi)用較高 3、對(duì)微小、非典型及組織器官深部（非近包膜）病變易漏診 4、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)依賴(lài) 二、影像學(xué)診斷（超聲、MR） 優(yōu)點(diǎn) 1、無(wú)創(chuàng)傷 2、費(fèi)用低，可重復(fù)檢查 3、對(duì)組織深部病變?cè)\斷價(jià)值較大 缺點(diǎn) 1、對(duì)微小、非典型病變易誤漏診 三、生化檢測(cè) 1、目前尚無(wú)生化指標(biāo)對(duì)診斷及監(jiān)測(cè)內(nèi)膜異位癥十分有價(jià)值 2、CA125、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣物A、抗心磷脂抗體等生化指標(biāo)可以升高2021年02月26日2429
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