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徐萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 經(jīng)常有患者問，又不是什么高血壓糖尿病，怎么子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）也要長期吃藥？其實(shí)，內(nèi)異癥確實(shí)應(yīng)該被視為像高血壓一樣的“慢性病”，內(nèi)異癥是一種雌激素依賴性疾病，所以只要卵巢功能尚未衰竭，疾病就有復(fù)發(fā)可能性，因此，內(nèi)異癥手術(shù)后若未啟動(dòng)長期藥物管理，則復(fù)發(fā)率很高，年累積復(fù)發(fā)率以每年10%左右的比率逐年上升。而重復(fù)手術(shù)又會進(jìn)一步影響卵巢功能，帶來盆腔粘連、不孕的后果，且復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥往往合并深部浸潤型病灶，累及周圍腸管甚至膀胱輸尿管等泌尿系統(tǒng)，手術(shù)并發(fā)癥也增加，所以需要長期使用藥物控制病情，避免重復(fù)手術(shù)，爭取一生只做一次手術(shù)。但藥物治療停藥后癥狀通常很快復(fù)發(fā)，因此，長期維持治療尤其重要，內(nèi)異癥患者要做好“打持久戰(zhàn)”的準(zhǔn)備！近年來，醫(yī)學(xué)界針對內(nèi)異癥的診斷和治療模式發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，診斷由手術(shù)病理確診診斷后啟動(dòng)藥物治療，轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙谂R床診斷后即開啟經(jīng)驗(yàn)性藥物治療；而治療策略也已經(jīng)從直接手術(shù)、藥物短期治療的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樗幬镩L期治療、適時(shí)手術(shù)的模式。內(nèi)異癥需要吃藥到什么時(shí)候？選擇藥物有何注意事項(xiàng)？一般來說，內(nèi)異癥患者需要一直吃藥到絕經(jīng)為止。在可能長達(dá)幾十年的藥物治療時(shí)間里，橫跨青春期、育齡生育期、圍絕經(jīng)期，在不同的階段藥物治療的目標(biāo)各有側(cè)重，藥物選擇也可能有所不同。青春期內(nèi)異癥長期管理的目標(biāo)是控制疼痛、保護(hù)生育、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)。解決疼痛是青少年內(nèi)異癥的主要問題，另外要注意保護(hù)生育力，和不影響生長發(fā)育。育齡期內(nèi)異癥患者長期管理的目標(biāo)是緩解疼痛，保護(hù)、指導(dǎo)和促進(jìn)生育及預(yù)防復(fù)發(fā)。對40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙史）的患者，不再建議使用口服避孕藥。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥的長期管理需關(guān)注與內(nèi)異癥相關(guān)的腫瘤，特別是警惕內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn)，圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者年齡較大，合并癥較多，選擇藥物需要注意其安全性。內(nèi)異癥患者長期服用藥物，會不會對身體有什么影響？長期藥物管理首選的一線口服藥物主要包括復(fù)方短效口服避孕藥（COC）以及孕激素類藥物。COC對40歲以上的患者或是存在高危因素（如冠心病、高血壓、血栓史及吸煙史）的患者，血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，不建議長期使用；而孕激素類藥物最常用的是地諾孕素和地屈孕酮，前者抑制排卵，能縮小內(nèi)異癥病灶并很好的控制疼痛癥狀，后者的優(yōu)勢是不抑制排卵，能在控制病情的同時(shí)進(jìn)行試孕，提高妊娠率。從適合長期服用、安全性高方面考慮，更推薦使用孕激素類的地屈孕酮進(jìn)行全年齡段子宮內(nèi)膜異位癥的全程管理。地屈孕酮是一種經(jīng)過紫外線照射形成的孕酮，生物利用度高，且具有單純孕激素活性，無雌激素、雄激素或鹽皮質(zhì)激素活性，對肝臟功能影響小，不引起骨質(zhì)疏松，是內(nèi)異癥長期藥物治療的安心之選。口服孕激素被《子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷和早期管理——亞洲專家共識》2022年》1推薦用于內(nèi)異癥的一線治療和長期治療的優(yōu)先選擇。其中地屈孕酮被《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）2021年》2推薦為內(nèi)異癥的一線治療藥物。地屈孕酮為何長期服用安全，可用于內(nèi)異癥全程治療？研究證實(shí)，地屈孕酮可以減輕痛經(jīng)，引起異位內(nèi)膜萎縮，抑制炎癥、縮小并消除病灶，有利于控制內(nèi)異癥病情的發(fā)展。對于青春期女性，首先地屈孕酮不含雌激素，不會刺激內(nèi)異癥病灶植入或者加重內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)；年輕女性HPO軸精細(xì)調(diào)節(jié)尚未成熟，HPO軸即下丘腦-垂體-卵巢軸，維持女性生理周期，支持女性重要第二性征，地屈孕酮對HPO軸無抑制或抑制較輕，不影響卵巢功能的建立。對于育齡期女性，不抑制排卵，對于疑有黃體功能不足者黃體期使用地屈孕酮還可能提高自然受孕率。對于40歲以上女性而言，地屈孕酮不增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，安全性更佳。對于圍絕經(jīng)期女性，不含雌激素的地屈孕酮不會增加乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，且對于代謝無不良影響，不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，此外還有降低腫瘤標(biāo)志物等優(yōu)勢。最后提醒大家選擇原研的荷蘭進(jìn)口地屈孕酮，安全性更有保障。因?yàn)樵兴幬锏纳鲜羞^程須提交正規(guī)的藥理毒理試驗(yàn)數(shù)據(jù)，以及一期二期三期臨床研究數(shù)據(jù)，經(jīng)過嚴(yán)格審核之后才能夠上市，而且上市后的安全性數(shù)據(jù)積累更多，可以充分暴露出潛在的安全性問題，例如原研地屈孕酮已經(jīng)在全球上市超過60年，在中國上市近20年，可以說其安全性完全值得信賴。1.KimMR,ChapronC,R?merT,etal.ClinicalDiagnosisandEarlyMedicalManagementforEndometriosis:ConsensusfromAsianExpertGroup.Healthcare(Basel).2022;10(12):2515.2.子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）.中華婦產(chǎn)科雜志,2021,56(12):812-8242023年10月10日
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 呃，內(nèi)溢癥根治方法適合絕經(jīng)吧？內(nèi)遺癥絕經(jīng)后惡變率高嗎？強(qiáng)囊能突入絕經(jīng)嗎？是這樣啊，子宮內(nèi)膜異位癥最好的治療方法第一是懷孕，第二是絕經(jīng)啊，懷孕以后啊就不疼了，那絕經(jīng)以后呢？哎，也不疼了。 那如果你沒懷不懷孕也不絕經(jīng)，那我們用假孕療法和假絕經(jīng)療法，每個(gè)月打一針及二缺啊，實(shí)際上就是假絕經(jīng)療法，那打完針以后呢，子宮縮小哈，我們可以上環(huán)，叫蔓月樂，也可以口服。 呃，定諾因素啊，叫胃散寧，當(dāng)然40歲之前呢，也可以口服避孕藥啊。 呃，40歲以后呢，口服孕激素啊，也可以啊，控制內(nèi)膜抑郁癥的復(fù)發(fā)。 那絕經(jīng)以后內(nèi)膜抑郁癥個(gè)病的概率呢，不高啊，在百分之以下啊，所以不用太擔(dān)心。2023年09月30日156
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張林東副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 我手術(shù)都做了，為什么還要一直吃藥呢？內(nèi)異癥是慢性復(fù)發(fā)性疾病，經(jīng)過規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后，2年平均復(fù)發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復(fù)發(fā)率為50%（15%~56%），保守性手術(shù)沒有切除干凈的舊病灶再次生長新生病灶通過月經(jīng)期經(jīng)血逆流再次侵犯組織和器官、繼續(xù)生長，做好預(yù)防，是減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的最好方法1。手術(shù)后繼續(xù)長期吃藥的目的，一則繼續(xù)鞏固手術(shù)療效，二則可以預(yù)防復(fù)發(fā)，避免疾病進(jìn)展和再次手術(shù)。我們通過這些方式可以幫助診斷子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)臨床癥狀?（如痛經(jīng)?、盆腔痛）影像學(xué)檢查（如超聲?、?MRI），?清中分??平檢測如腫瘤125腹腔鏡檢查，另外我們新版指南推薦經(jīng)驗(yàn)性治療。有以下癥狀要高度懷疑內(nèi)異癥慢性盆腔痛≥6個(gè)月周期性痛經(jīng)影響日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量性交過程中或性交后深部疼痛：性交痛月經(jīng)周期相關(guān)的或周期性的胃腸道癥狀：排便痛月經(jīng)周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀：血尿或排尿痛或咯血與以上1種或多種情況相關(guān)的不孕手術(shù)后如何長期管理、如何隨訪？????根據(jù)每個(gè)人的具體情況遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和復(fù)診。一般情況下，建議手術(shù)后一年內(nèi)謹(jǐn)遵醫(yī)囑密切隨訪以鞏固手術(shù)效果，控制疾病進(jìn)展。一般會在術(shù)后常規(guī)檢查，盆腔超聲檢查，卵巢腫瘤標(biāo)志物、卵巢功能的全面檢查，以了解手術(shù)后恢復(fù)情況。內(nèi)異癥的長期管理應(yīng)最大化發(fā)揮藥物治療的作用。內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH a）及中藥五大類。因內(nèi)異癥無法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計(jì)劃妊娠時(shí)；計(jì)劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物長期管理。藥物治療以長期堅(jiān)持為目標(biāo)，選擇療效好、耐受性好的藥物。????????????藥物的種類：1.NSAID（止疼藥）：作用機(jī)制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴細(xì)胞活性和活化的T淋巴細(xì)胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激；（3）直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。副作用：主要為胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎功能異常。長期應(yīng)用要警惕胃潰瘍的可能。2.口服避孕藥（COC）：作用機(jī)制：抑制排卵；負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境。副作用：偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風(fēng)險(xiǎn)。?3.孕激素作用機(jī)制：可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，同時(shí)可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常其中：地屈孕酮的治療機(jī)制主要是直接作用于異位病灶的孕激素受體，抑制細(xì)胞增殖、血管神經(jīng)生長和炎癥反應(yīng)、降低病灶局部的雌激素水平，從而縮小病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)。它對全身的性激素分泌和調(diào)節(jié)影響很小，不抑制排卵。此外它對正常的在位子宮內(nèi)膜具有滋養(yǎng)和調(diào)理作用，促進(jìn)受精卵的著床。既能抑制病灶生長，又能促進(jìn)懷孕。4.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。作用機(jī)制：宮腔內(nèi)局部緩釋高濃度孕激素（20ug/d），使子宮內(nèi)膜、肌層與血清之間出現(xiàn)較高的藥物濃度梯度差，誘發(fā)子宮內(nèi)膜腺體萎縮，子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化轉(zhuǎn)變。局部孕激素濃度穩(wěn)定，一次置入，5年使用，適合有子宮腺肌癥并避孕需求人群。且不影響卵巢性激素分泌水平，全身副作用少。????????????副作用：?早期陰道不規(guī)則點(diǎn)狀出血。5.GnRH-a、作用機(jī)制：下調(diào)垂體功能，造成暫時(shí)性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。也可在外周與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細(xì)胞的活性。造成低雌激素狀態(tài)——“假絕經(jīng)法”、“藥物性垂體/卵巢切除”。副作用主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能。為何要長期管理①內(nèi)異癥的病因不明或病因難以去除，經(jīng)血逆流的現(xiàn)象也很常見，保守性手術(shù)后容易復(fù)發(fā)、難以根治。?②內(nèi)異癥具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學(xué)行為，常常累及腸管、泌尿系統(tǒng)等重要器官，手術(shù)難以徹底。③內(nèi)異癥可以發(fā)生癌變，可以危及患者的生命。④內(nèi)異癥應(yīng)被視為“慢性病”，需要長期管理計(jì)劃，使用藥物控制病情，避免重復(fù)手術(shù)操作。?怎樣長期管理內(nèi)異癥應(yīng)被看作是慢性疾病，就像糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征一樣全周期管理才是關(guān)鍵需要制定終身管理計(jì)劃，以最大化藥物治療為目標(biāo)，避免重復(fù)的外科手術(shù)醫(yī)生需要做的——·堅(jiān)持以臨床問題為導(dǎo)向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療·明確長期管理的目標(biāo)：重在減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育能力、降低和減少復(fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高患者的生命質(zhì)量·規(guī)范手術(shù)的時(shí)機(jī)、術(shù)式的選擇，重視術(shù)后的綜合治療、長期管理，使患者的手術(shù)獲益最大化、手術(shù)損傷最小化·提高患者的生命質(zhì)量，分年齡階段管理，解決不同年齡階段最主要的臨床問題?減輕內(nèi)異癥疼痛癥狀，避免內(nèi)異癥反復(fù)手術(shù)，提高內(nèi)異癥生活質(zhì)量怎樣預(yù)防內(nèi)異癥？·生活方式12詞要牢記：合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，心理平衡；經(jīng)行性止，寒暖適宜，勞逸結(jié)合，記在心里；兩性警惕，勿亂勿穢，忌早忌頻，不適隨診2023年09月25日166
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歐陽一芹副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 來自于云南劍川縣的趙女士，因反復(fù)痛經(jīng)伴周期性的大便異常，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮深部子宮內(nèi)膜異位癥累及直腸，因手術(shù)困難她不遠(yuǎn)萬里來到上海求治。???經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者合并存在卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、深部內(nèi)異癥，子宮后傾固定，深部病灶能通過肛指檢查，在距離肛門口7cm左右，直腸前壁捫及，突向腸腔。???因手術(shù)難度大，南院深部內(nèi)異癥MDT團(tuán)隊(duì)（婦科、胃腸科、泌尿外科）共同做了一個(gè)充分的手術(shù)預(yù)案。術(shù)中所見???術(shù)前放置雙側(cè)輸尿管支架，切除子宮雙側(cè)輸卵管及卵巢囊腫。???打開陰道直腸間隔，于直腸表面切除深部病灶。???術(shù)中發(fā)現(xiàn)病癥累及直腸肌層。行直腸腸面修補(bǔ)后，行回腸造瘺。???患者術(shù)后第2天造瘺口腸道功能恢復(fù)正常。????術(shù)后1周體溫平穩(wěn)后出院。2023年08月08日64
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥是一種并不太多見的疾病，通常是由于在剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)候，有少量的子宮內(nèi)膜脫落在腹壁的傷口內(nèi)導(dǎo)致的，表現(xiàn)為周期性月經(jīng)期傷口的疼痛，自己可以在傷口的部位摸到一個(gè)結(jié)節(jié)，通常隨著每次月經(jīng)，結(jié)節(jié)內(nèi)出血結(jié)節(jié)就會增大一點(diǎn)。通常超聲檢查可以確診這樣的問題的存在。對于腹壁內(nèi)異灶傳統(tǒng)的治療手段就是做手術(shù)切除，但是往往切除了以后，傷口的部位會比較難看，因?yàn)槌饲谐齼?nèi)異灶的病灶，還需要切除一部分的周圍組織，局部缺損比較多的時(shí)候傷口就會發(fā)生凹陷或變形。消融治療不僅僅可以用不子宮肌瘤、腺肌癥的治療，也可以用于腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的治療，我們用一根細(xì)針穿刺到腹壁病灶的部位，通過釋放能量來破壞病灶，這樣就可以避免開刀來解決問題，不僅僅創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且不影響傷口疤痕的外觀，術(shù)后相對來說比較美觀。這樣的治療通常不需要住院，日間手術(shù)就可以。是否每一個(gè)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的患者都可以實(shí)施微波消融治療還是需要來門診做仔細(xì)的超聲評估，了解周圍器官的安全性才能做決定。2023年07月11日126
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王海祥副主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 癲癇中心 呃，這個(gè)網(wǎng)友問的雙側(cè)視網(wǎng)膜灰質(zhì)異位啊，那么可以手術(shù)嗎？ 那么灰質(zhì)異位呢，確實(shí)是一種啊，發(fā)育的畸形啊，那么可能是由于這個(gè)遷徙的，就是腦腦這個(gè)神經(jīng)元遷徙的問題帶來的。 呃，會診醫(yī)院確實(shí)是可以進(jìn)行手術(shù)的啊。 呃，我們有的時(shí)候呢，需要呃這個(gè)顱內(nèi)電極的植入，那么也就是說把這電極植入到灰質(zhì)異位的里邊去，那么看看這個(gè)呃，到底是是由灰質(zhì)異位引起的，還是由灰質(zhì)異位旁邊的這個(gè)呃異常的這個(gè)皮層引起的啊，所以是可以考慮手術(shù)啊，但是手術(shù)的這個(gè)起來呢，可能要比較復(fù)雜。 呃，這個(gè)彎問兩次，然后啊。2023年06月17日64
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劉江主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 生殖醫(yī)學(xué)科 那就再解答一個(gè)啊。 子宮內(nèi)膜異位癥怎么治療？首先子宮內(nèi)膜異位癥呢，就是說首先要明確診斷，他的區(qū)別，我剛才說了。 它的級別它多少分啊，我們16分是一個(gè)關(guān)鍵詞啊，然后呃，怎么治療呢？就是腹腔鏡下能夠減滅術(shù)，前滅術(shù)是什么呢？只宮腺肌癥能切的就切，能挖的就挖，然后巧克力囊腫能播的就播，盆腔那一癥呢，深部能挖也挖掉，能電灼的電灼掉，防礙室清場，把它那個(gè)能看到的東西都清場，清場之后呢，然后我們根據(jù)你的生育需求，如果你生育的眷快讓你懷孕啊，如果沒有生育需求的，我們放一個(gè)曼月樂。 或者吃蒂諾孕素，或者是被一一個(gè)應(yīng)用一個(gè)月打一針的啊。 所以說是這樣一個(gè)治療過程。2023年06月14日66
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是一個(gè)剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)的遠(yuǎn)期問題，通常是在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年一年甚至更久才出現(xiàn)的問題。主要的臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)剖宮產(chǎn)傷口的局部周期性疼痛，一般疼痛是發(fā)生在月經(jīng)期，持續(xù)整個(gè)月經(jīng)期，甚至有些持續(xù)到月經(jīng)之后的數(shù)天。如果自己觸摸傷口，局部應(yīng)該可以摸到一個(gè)觸痛的結(jié)節(jié)。圖例的是比較子宮內(nèi)膜異位癥病灶已經(jīng)侵犯到皮膚了，一般是看不到皮膚上是有任何異常的，有些大的結(jié)節(jié)有可能會看出一個(gè)結(jié)節(jié)。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，通常是由于在剖宮產(chǎn)的時(shí)候，子宮內(nèi)膜有脫落在傷口的局部，經(jīng)過若干時(shí)間之后開始出現(xiàn)局部增大，并開始表現(xiàn)為疼痛。當(dāng)然病因還有患者本人體質(zhì)的因素，發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的患者，往往在本身遺傳上有易感基因，患者發(fā)生盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)的情況也會相對比較多。治療上，若是診斷了腹部子宮內(nèi)膜異位癥，一般應(yīng)考慮要盡早手術(shù)治療，局部切除病灶，一般手術(shù)以后，都可以獲得治愈。最近新的治療方法也包括不開刀的聚焦超聲（海扶）治療，不切除病灶，用超聲熱能將具有活性的病灶消融，起到緩解周期性疼痛的作用，其優(yōu)點(diǎn)是不需要開刀，缺點(diǎn)是缺乏病理。2023年05月14日295
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