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2023年02月19日
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梁常艷副主任醫(yī)師 中山三院 婦科 子宮內膜異位在直腸怎么治療呢？好呃，經(jīng)常有痛經(jīng)的這個患者到我門診的時候，我都會拿著那個模型跟大家解釋一下，為什么我們要很早就去預防這個痛經(jīng)哈啊啊不說我媽媽痛經(jīng)，或者是說我來月經(jīng)就開始痛經(jīng)，就覺得這個痛經(jīng)啊，是沒什么問題，或者覺得有些有些人說我能忍好，那實際上痛經(jīng)的話呢，啊，目前來目前這個醫(yī)學上的理論來講的話，就是認為我們來月經(jīng)是脫落的是我們的子宮內膜哈，那如果是子宮內膜通過這個輸卵管反流，反流到盆腔里面去，它會種植在這個盆腔啊直腸的表面吶，那些之類啊，那就會有相應的癥狀啊，那像這位患者的話呢，他是出現(xiàn)了意味在直腸哈，那如果說只是比較早期意味在直腸的表面哈，就是我們腸管的這個表面好，那它對直腸是沒有什么太大的一個功能的影響，那你可能的癥狀主要是比如痛經(jīng)。 經(jīng)啊，啊，或者覺得肛門重重的呀，或者是來月經(jīng)的時候，你會覺得你特別想上廁所呀，啊，那這就是因為這些內衣照刺激到這個直腸了哈，那那如果是比較早期的話呢，我們可以建議可以口服短效避孕藥啊，或者是吃第六孕素啊，或者是盡快的一個受孕啊，那如果說是你沒有去控制他，他有可能就會從表面一直侵犯到直腸里面去，那這個時候我們也見過這種很嚴重的這種病灶2023年02月14日103
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2022年12月11日40
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薛瑞洪主治醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 婦科 引言子宮內膜異位癥是生育年齡女性最常見的婦科疾病，其定義是宮腔以外出現(xiàn)子宮內膜組織。對于育齡婦女，發(fā)生率約為2％，大約50-70％的有癥狀的女性患有此病。其典型癥狀為痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、生育力降低等。有意思的是，疾病的侵及范圍和癥狀嚴重程度相關性差。這導致此病的平均診斷時間延遲3.3年（中國）到11.7年（美國）。子宮內膜異位癥侵犯腹膜深度大于5mm即可診斷深部內異癥，其表現(xiàn)為包含纖維肌性組織、腺體和間質的深部結節(jié)。深部內異灶與嚴重盆腔痛關系密切。性交痛定義為性交時疼痛，是子宮內膜異位癥的最重要癥狀，分兩型：淺表痛（SD）和深部痛（DD）。60-70％手術病人和50-90％激素治療的DIE病人患有性交痛。在這些研究中，性交痛在子宮內膜異位癥患者中的發(fā)生率是正常對照組的4倍，腹膜型的性交痛發(fā)生率是內異囊腫的5倍。性交痛在月經(jīng)前為劇，與深部內異灶侵犯宮骶韌帶有關，另一相關因素可能是性交對病灶侵犯的宮骶韌帶的牽拉作用所致。性交痛往往因害怕疼痛而導致性交次數(shù)的減少甚至逃避，由此引發(fā)對性伙伴的愧疚感。其與性欲減低和性高潮次數(shù)減少亦相關。更甚者，性交痛與性功能障礙和性功能紊亂關系緊密。由此可見，性交痛不僅影響生理健康，亦影響性生活質量和與性伙伴的關系。總之，治療這種慢性病的選擇有兩個：激素和手術治療。雖然激素治療疼痛有效，但有些藥物的副作用和停藥后復發(fā)問題，必須加以考慮。外科治療策略是將可見的和可觸及的病灶予以完整切除，以獲得疼痛緩解。但是，手術存在相關的術中、術后并發(fā)癥的風險。因此，本文目標在于闡明手術切除內異癥對性交痛和性生活質量的作用。材料和方法我們總結了所有納入文章關于手術切除內異灶術后的描述指標：對性交痛的影響、病人數(shù)量、隨訪和研究的設計。我們沒有做Meta分析，因為數(shù)據(jù)局限，且文章不同，數(shù)據(jù)各異。結果1，手術數(shù)據(jù)中位手術時間從107分鐘到228分鐘。3例中轉開腹手術。其中，1例因病灶侵及直腸前壁，為徹底切除，打開了直腸。2例因嚴重粘連，在暴露正常解剖過程中發(fā)生的。Ferreroetal．沒有報道手術數(shù)據(jù)和轉為開腹手術的相關信息。3篇文章均未報道住院時間。AFS分期I-IV期病人所占比例分別為：42％、11％、58％、89％。2，性交痛隨訪時間分別為第12月、24月、60月。只有Ferreroetal關注了深部內異灶，其余兩篇文章均未區(qū)分淺部和深部內異灶。所有的研究都通過VAS評估了術后性交痛，提示切除病灶術后性交痛有顯著改善。3，并發(fā)癥主要的并發(fā)癥是失血＞500ml（24／135；17.8％），需要輸血者占3.7％（5／135；）；因病灶范圍廣泛，需要打開直腸（4／135；3％）。短暫尿潴留（3／22；13.6％），術后陰道出血（2／22；9.1％），陰道直腸瘺（1／22；4.5％），子宮穿孔后修補（1／35；0.74％）等。4，病理確診子宮內膜異位癥其中，只有1篇文章報道了組織學為子宮內膜異位癥的病理診斷。另外2篇不知道是忽略了病理診斷，還是沒有找到確診依據(jù)。5，復發(fā)只有Abbottetal．（2007）報道了術后復發(fā)需要手術的情況。在手術病人術后2-5年的隨訪后，16（12％）人進一步做過手術治療。6，性生活質量和心理結局手術治療陰道內異癥一直存在爭議，但是由（MFSQ）測評的結果顯示，手術治療后，疼痛不但緩解，性生活質量也改善了。這一評估方法對受試對象過去4周的性交體驗，用李克特量表（Likertscale）7個不同方面進行了評估。這個量表包含3個分量表，分別是性生活滿意度，性生活困難情況和性伙伴的滿意度。術后經(jīng)過12個月的隨訪，性生活滿意度提高了，性生活困難明顯降低了。只有與性伙伴的性交滿意度沒有提高。本研究中，與健康相關的生活質量（QoL）也被標準的、一般化的稱為15D的測試方式評估。它提供了15道多選題，涉及健康相關的指標，如運動、精神狀態(tài)、不適癥狀、性活動和紊亂。每個方面分為嚴重程度不同的5個等級，最后所得總分在0-1分之間，分值越低，健康相關的生活質量越低。手術完整切除內異灶（包括切除陰道內異灶）后經(jīng)過12個月隨訪，與基線得分相比，指標紊亂、不適癥狀、耐力性和性生活都有明顯的改善，得分從0.85升到0.91。Ferreroetal．用2個標準化量表研究了術后和術后12月性交痛和性生活質量情況。一個是國際性交滿意指數(shù)（GSSI），反映了個人對性交滿意度的主觀評價。病人不得不評估他們性交滿意度的總體水平，從“最佳”到“最差”之間的9個等級定級。第2個是性交滿意度的分量表性功能清單（DSFI），這個清單是用來評估性功能和心理功能狀態(tài)的多方面的多維工具，它由10個分量表組成，在每個分量表中的主題設置單選題。使用的分量表由9個條目組成，每個條目可以用李斯特量表中的6分制回答（1分-強烈符合；6分-強烈不符），由此反映性生活完成水平。經(jīng)過12個月的隨訪，患者性交痛（p＜0.05）和性生活度滿意水平（GSSI，GSSI,p<0.0＜0.05）明顯改善。不僅如此，性交的頻率和性生活方式的多樣性亦增加。性交過程中和性交后的舒適度增加。對性伴侶的滿意度、性交的總體興趣以及與性伴侶關于性的交流并未見明顯提高。Abbottetal．報道，腹腔鏡內異灶切除術后經(jīng)過2-5年的隨訪，患者的性交痛和性生活質量都有顯著改善。性快感增強，性交痛降低（注：此處原文有誤）。不僅如此，經(jīng)過5D評估的患者生活質量亦有提高，但仍未達到正常人水平。健康狀態(tài)問卷是一個被證實有效的一般化標準，可以用于不同疾病治療中，包括4個生理量表和4個心理量表，在隨訪后也提示分數(shù)的提高。生理部分的分數(shù)提高比心理部分提高更大，但無統(tǒng)計學意義。討論：本文主要目標在于分析手術切除所有可見的內異病灶對患者的性交痛和性生活質量影響情況。三項研究分別報道了術后性交痛得到顯著改善，同樣，在過去的幾年，手術完整切除內異灶已成為可選擇的治療方式。然而，手術切除內異灶有術中和術后并發(fā)癥風險，故應在專業(yè)的盆腔疼痛治療機構，經(jīng)過與病人充分的溝通和考慮并發(fā)癥后方可進行。盡管經(jīng)過至少12個月的術后隨訪，但是性生活質量的改善并不如性交痛改善的明顯。這表明多年的性交痛會持續(xù)影響患者的心理狀況。因此性交時的注意力過于關注變成了對疼痛的敏感性，而不是性交本身的享受。疼痛的經(jīng)歷和愉悅感的喪失反復被想起，并被這樣重復的經(jīng)歷強化。這種過程創(chuàng)造了一個關于消極期待影響性交的認知表。性是一個復雜和受多因素影響的現(xiàn)象。主要影響因素有三：生理、心理和社會方面。正因如此，要想使可能已經(jīng)長期受到損害的性功能的改善立竿見影，僅僅靠一個成功的手術還是不夠的。除此之外，因性交痛產(chǎn)生的自我認為不稱職的性伙伴，自我評價障礙，自尊心的降低也同樣像性交痛一樣影響著性功能。由于性交痛對女性來說常常是一個羞恥的話題，所以管理子宮內膜異位癥的婦科醫(yī)生應該盡最大可能提供保留患者的性功能的方法，因為對于很多遭受此病痛的患者來說，這是疾病改善與否的主要參考指標。不僅如此，在內異癥病人的病歷中，關于性的詳細分析尤其是病人的性不適的主訴應該作為一項必要組成部分。不僅在術前檢查時，性功能應該被關注，術后的隨訪檢查中亦應如此。我們也建議內異癥患者性交痛者應該在醫(yī)療機構進行多方面的治療，包括婦科、疼痛科，心理科，共同對性功能問題進行治療。只有這種方法能實現(xiàn)多層次診療據(jù)我們所知，這是首次關注手術切除內異癥病灶后患者性交痛和用標準化工具測量的性生活質量改善情況的系統(tǒng)綜述。綜上所述，現(xiàn)有論文為我們提供的證據(jù)表明：手術切除內異灶是可行的，它也是緩解疼痛，提高性生活質量的良好選擇，但亦應考慮相關術前術后并發(fā)癥風險。原文出處：EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology173(2014)1-6薛瑞洪譯2022年12月10日89
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2022年11月17日113
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 女性性交痛，是指在男性陰莖進入女性陰道后導致的疼痛不適感覺，分為進入性疼痛和深部性交痛。進入性疼痛主要因為陰道口狹窄、潤滑不足、精神緊張等；深部性交痛因為陰道受到機械性碰撞而引起的陰道／盆腔深部疼痛，子宮內膜異位癥位其主要病因。子宮內膜異位癥是指具有活性的子官內膜組織(腺體和間質)出現(xiàn)在子宮內膜以外部位，侵襲、生長、出血伴發(fā)臨床上常見的痛經(jīng)、包塊及不孕等癥狀，在生育期其發(fā)病率高達10％～15％。子宮內膜異位癥以疼痛最為常見，常表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛等。異位內膜可侵犯全身任何部位，當其侵犯會陰、陰道及盆腔器官及腹膜時，均會出現(xiàn)程度不同的疼痛癥狀。機制：1）病灶局部及其病灶結節(jié)中高表達的P物質和神經(jīng)纖維密度(NFD)也是引起此類疼痛，2）病灶局部的出血、無菌性粘連、瘢痕化形成、牽拉等也是引起性交痛。者的在位內膜組織內神經(jīng)纖維分布較沒有子宮內膜異位的正常人的在位內膜致密舊。具有豐富神經(jīng)纖維的內膜逆流至腹腔并種植，在神經(jīng)生長因子的刺激下，生長出新的神經(jīng)，這可能是疼痛產(chǎn)生的基礎。異位內膜患者腹腔內神經(jīng)生長因子及巨噬細胞的增多，刺激了異位內膜內神經(jīng)纖維的生長。性交痛的特點：疼痛在月經(jīng)前后出現(xiàn)，經(jīng)后消失或緩解，但隨著病情的發(fā)展，疼痛逐漸失去時間節(jié)律性?？诜茉兴?、含孕激素的曼月樂環(huán)官腔放置，以及非甾體類藥物等保守治療結合手術治療可以明顯緩解子宮內膜異位癥引起的性交痛。臨床上根據(jù)其病灶部位的不同，位于盆腔內的骶韌帶、輸尿管旁、子宮后壁及其周圍腹膜、陰道直腸陷窩內的病灶和結節(jié)多為深部型性交痛，位于會陰、陰道內的異位病灶多伴發(fā)淺部性交痛。治療1）藥物治療目前尚沒有消除異位內膜的藥物。大部分藥物的作用在于抑制或縮小病灶。能夠治療子宮內膜異位癥的藥物都可以用來治療患者的性交痛。1）口服避孕藥作為治療子宮內膜異位癥的一線藥物，口服避孕藥是最常用的。由炔雌醇和不同的孕激素組成的雙相口服避孕藥便宜、副反應相對較小。2）芳香化酶抑制劑異位的子宮內膜的生長仍然依賴雌激素。芳香化酶是體內雄激素向雌激素轉化的重要酶。來曲唑(2.5?mg／d)與炔諾酮聯(lián)合治療6個月，可以明顯減輕性交痛。FerreroS，CameriniG，SeracchioliR，eta1．Letrozolecombinedwith?noretisteroneacetatecomparedwithnorethisteroneacetatealoneinthe?treatmentofpainsymptomscausedbyendometriosis[J]．HumProd，2009，24(12)：3033—3041．3）適當應用抗抑郁藥物，可以提高治療EMT藥物的療效??2手術治療所有治療子宮內膜異位癥的藥物，由于副反應而不能使用很長時間。因副反應而不得不停藥后，相當部分患者的疼痛復發(fā)。異位病灶是疼痛的根源，但大部分的患者異位病灶并不會自發(fā)誘發(fā)疼痛。只有受到碰撞后才產(chǎn)生疼痛。手術是治療子宮內膜異位癥引起的性交痛最為肯定的手段，徹底切除肉眼可見的各種類型的病灶或結節(jié)可取得較好的效果。2022年11月13日1140
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2022年10月17日50
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