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孟彬主任醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 超聲介入科 定義與概述子宮內膜異位癥（Endometriosis）是一種良性但具侵襲性的婦科疾病，其特征是子宮內膜樣組織生長在子宮腔外的地方。這些異位的內膜組織會周期性地增厚、分解并出血，類似于子宮內膜在月經(jīng)周期中的變化，但因其位置異常，血液無法通過正常途徑排出體外，導致局部炎癥、疼痛和粘連。子宮腺肌癥（Adenomyosis）是子宮內膜異位癥的一種特殊形式，其特征是子宮內膜腺體和基質侵入子宮肌層，導致子宮增大和疼痛。子宮腺肌癥常與子宮內膜異位癥同時存在，表現(xiàn)出類似的癥狀和病理機制。流行病學子宮內膜異位癥影響全球約10%的育齡女性，患病率在30-40歲之間的女性中最高。子宮腺肌癥的確切患病率不明，但在接受子宮切除術的女性中，其發(fā)生率可高達15-20%。實際患病人數(shù)可能被低估，因為許多女性的癥狀較輕微或未能及時得到正確診斷。臨床意義子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥不僅會導致劇烈的疼痛，還會引起不孕、慢性疲勞和情緒障礙，嚴重影響患者的生活質量。它們是導致女性慢性盆腔疼痛和不孕的主要原因之一。由于這些疾病的癥狀與其他多種疾病相似，診斷常常被延誤，導致治療時機的延遲。盡管目前的治療方法能夠有效緩解癥狀，但其復發(fā)率高，且治療效果因人而異。病因和病理機制經(jīng)血逆流理論經(jīng)血逆流理論提出，月經(jīng)期間，部分經(jīng)血通過輸卵管逆流進入盆腔，將子宮內膜細胞帶入盆腔并種植在其他組織上。這一理論得到了一些研究的支持，但并不能解釋所有的病例。例如，有些女性經(jīng)血逆流但并未患病，說明還有其他因素在起作用。免疫系統(tǒng)異常子宮內膜異位癥患者的免疫系統(tǒng)可能存在異常，使得身體不能有效識別和清除異位的內膜組織。這些異?？赡馨ㄗ匀粴毎∟K細胞）功能下降和巨噬細胞功能異常。免疫系統(tǒng)的異?？赡苁沟卯愇坏膬饶そM織得以存活和生長，導致慢性炎癥和病變。遺傳因素研究表明，子宮內膜異位癥具有一定的家族聚集性，表明遺傳因素在其發(fā)病中起重要作用。某些基因變異，如ESR1和VEGF基因，與子宮內膜異位癥的風險增加有關。家族中有子宮內膜異位癥病史的女性，其患病風險顯著增加。淋巴或血液傳播一些研究認為，子宮內膜細胞可能通過淋巴系統(tǒng)或血液循環(huán)傳播到身體其他部位，這可以解釋在遠離盆腔的部位發(fā)現(xiàn)異位病灶的情況。這一理論可以解釋一些罕見的子宮內膜異位癥病例，如肺部或腦部的內膜異位。子宮腺肌癥的病因子宮腺肌癥的確切病因尚不完全清楚?？赡艿臋C制包括子宮內膜通過微小的肌層裂隙侵入子宮肌層，或者子宮肌層對某些刺激（如手術或分娩）產生的反應。還有研究表明，子宮腺肌癥可能與子宮肌層的局部增生和炎癥有關。其他理論干細胞學說認為，骨髓中的干細胞可以分化成子宮內膜細胞并遷移到盆腔外的部位。此外，環(huán)境因素如二惡英等污染物被認為可能通過影響內分泌系統(tǒng)增加患病風險。干細胞學說和環(huán)境因素的影響雖然尚需進一步研究，但提供了新的視角來理解子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥的復雜病因。臨床表現(xiàn)癥狀概述子宮內膜異位癥的癥狀多樣且因人而異，主要包括疼痛和不孕。疼痛癥狀通常與月經(jīng)周期相關，但也可能在周期之外出現(xiàn)。由于癥狀的多樣性和非特異性，子宮內膜異位癥常常被誤診或延誤診斷。痛經(jīng)痛經(jīng)是最常見的癥狀，患者常在月經(jīng)前和月經(jīng)期間經(jīng)歷劇烈的盆腔疼痛。這種疼痛可能進行性加重，并伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。痛經(jīng)嚴重影響患者的日常生活和工作，是導致患者尋求醫(yī)療幫助的主要原因之一。慢性盆腔疼痛慢性盆腔疼痛是指持續(xù)6個月以上的盆腔疼痛，可能影響患者的日常生活和工作。疼痛通常位于下腹部，可能在月經(jīng)周期的任何時間出現(xiàn)。慢性盆腔疼痛不僅影響患者的身體健康，還對其心理健康造成負面影響。性交疼痛性交疼痛，特別是深部性交疼痛，常見于子宮內膜異位癥患者。其原因可能是由于盆腔內的異位病灶引起的局部炎癥和粘連。這種疼痛不僅影響患者的性生活質量，還可能導致關系緊張和心理困擾。排便或排尿疼痛一些患者在月經(jīng)期間可能會出現(xiàn)排便或排尿時的疼痛，這通常與直腸或膀胱受累有關。排便疼痛常與直腸子宮內膜異位癥相關，而排尿疼痛可能與膀胱子宮內膜異位癥相關。這些癥狀常被誤認為是其他消化或泌尿系統(tǒng)疾病。不孕子宮內膜異位癥是女性不孕的重要原因之一。約30-50%的不孕女性被診斷為子宮內膜異位癥。病理機制可能包括盆腔解剖結構改變、局部炎癥、免疫反應異常和內分泌環(huán)境改變。不孕常常是子宮內膜異位癥患者尋求醫(yī)療幫助的主要原因之一。子宮腺肌癥的特殊癥狀子宮腺肌癥的癥狀與子宮內膜異位癥相似，但也有一些獨特的表現(xiàn)。子宮腺肌癥患者通常會出現(xiàn)進行性的子宮增大，導致嚴重的月經(jīng)痛（痛經(jīng)）和月經(jīng)過多。由于子宮腺肌癥的內膜組織深嵌于子宮肌層內，這種疼痛通常更為劇烈，且難以通過常規(guī)治療緩解。其他癥狀其他癥狀可能包括疲勞、月經(jīng)不規(guī)則（如過多、過少或不規(guī)律出血）以及其他全身癥狀如腰背痛和抑郁情緒。子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥的多樣性和復雜性導致其對患者生活的廣泛影響，需要綜合管理和多學科治療。診斷病史采集和體檢詳細的病史采集是診斷的關鍵。醫(yī)生會詢問患者的癥狀、月經(jīng)史、性生活史和家族史。體檢包括盆腔檢查以評估疼痛、腫塊和其他異常。通過詳細的病史和體檢，醫(yī)生可以初步評估子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥的可能性。影像學檢查超聲：超聲檢查是最常用的初步篩查方法，可以發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫和其他盆腔病灶。超聲檢查簡單無創(chuàng)，適合于初步評估。磁共振成像（MRI）：MRI提供更詳細的影像信息，有助于評估病變的范圍和深度，特別是在懷疑深部浸潤性子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥時。MRI對于復雜病例和術前評估具有重要價值。腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查是診斷子宮內膜異位癥的金標準。通過腹腔鏡可以直接觀察到盆腔內的異位病灶，并進行活檢以確診。腹腔鏡檢查還可以同時進行治療。盡管腹腔鏡檢查具有侵襲性，但其診斷準確性和治療效果使其在子宮內膜異位癥管理中具有重要地位。血清標志物血清CA-125水平在一些子宮內膜異位癥患者中升高，但其特異性和敏感性有限，因此通常與其他診斷手段結合使用。CA-125水平的測定可以作為輔助診斷和治療效果評估的工具，但不能單獨用于確診。治療藥物治療鎮(zhèn)痛藥：非甾體抗炎藥（NSAIDs）是緩解疼痛的常用藥物，通過抑制前列腺素的合成減輕疼痛。NSAIDs適用于輕中度疼痛的患者。激素治療：激素治療通過抑制卵巢功能減少異位內膜組織的增生和出血，包括口服避孕藥、孕激素和GnRH激動劑等。這些藥物可以有效減輕癥狀，但可能伴有副作用。手術治療保守性手術：腹腔鏡手術切除或破壞異位內膜組織是常見的治療方法，適用于有生育需求的患者。手術可以顯著緩解疼痛和改善生育能力，但復發(fā)率較高。根治性手術：對于癥狀嚴重且不考慮生育的患者，子宮切除術可以根治癥狀，但并不能完全防止復發(fā)。根治性手術適用于經(jīng)過多種治療無效的重度病例。超聲介入微創(chuàng)治療技術超聲引導下穿刺硬化治療：用于卵巢子宮內膜異位囊腫，通過超聲引導下穿刺，將硬化劑注入囊腫內，促使囊腫萎縮和消退。該方法創(chuàng)傷小，恢復快，是一種有效的微創(chuàng)治療選擇。超聲引導下消融治療：用于子宮腺肌癥和腹部切口下子宮內膜異位癥，通過超聲引導下射頻或微波消融技術，破壞異位內膜組織，減輕癥狀。超聲引導下消融治療具有創(chuàng)傷小、恢復快和副作用少的優(yōu)勢。輔助生殖技術對于不孕患者，體外受精（IVF）等輔助生殖技術可以提高懷孕率。這些技術在結合藥物和手術治療的基礎上，能幫助許多患者成功懷孕。綜合治療策略結合藥物、手術和心理支持的綜合治療策略可以提高治療效果和患者的生活質量。多學科團隊合作，包括婦科、疼痛管理、心理支持和生殖醫(yī)學等專業(yè)，能夠提供更全面的護理。預后和生活質量疾病復發(fā)子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥具有較高的復發(fā)率，特別是在保守性手術治療后，長期隨訪和管理非常重要。藥物維持治療和定期復查可以幫助控制病情。長期管理長期管理包括定期檢查、藥物維持治療和生活方式調整，幫助患者控制癥狀和防止復發(fā)。健康的生活方式、合理的飲食和適當?shù)腻憻捯灿兄诎Y狀的管理。對生活質量的影響子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥嚴重影響患者的生活質量，特別是慢性疼痛和不孕問題。疼痛管理、心理支持和適當?shù)男菹μ岣呱钯|量至關重要。心理支持和護理心理支持和護理在子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥的管理中起到重要作用。心理咨詢、支持小組和患者教育可以幫助患者應對疾病帶來的心理和情感壓力。最新研究進展新型診斷技術最新的研究致力于開發(fā)更靈敏和特異的診斷技術，如基因檢測和新型影像學技術。這些新技術有望提高子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥的早期診斷率和準確性，從而為患者提供更及時的治療。新藥物和治療方法新型藥物如選擇性孕激素受體調節(jié)劑（SPRM）、免疫調節(jié)劑和抗炎藥物正在研發(fā)中，旨在更有效地控制癥狀和減少副作用。此外，針對子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥的基因治療和干細胞治療也在研究階段，有望提供未來的治療選擇?；蜓芯亢蛡€性化治療基因研究揭示了子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥的遺傳基礎，為個性化治療提供了可能。通過基因檢測，可以根據(jù)患者的基因特征制定個性化的治療方案，從而提高治療效果和減少不良反應。結論子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥是一種復雜且多樣化的疾病，影響著全球數(shù)百萬女性的生活質量和生育能力。盡管目前的治療方法能夠有效緩解癥狀，但其復發(fā)率高且治療效果因人而異。未來的研究將進一步揭示其病因和機制，并開發(fā)更有效的診斷和治療方法，以改善患者的預后和生活質量。多學科合作和綜合治療策略在子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥的管理中至關重要，為患者提供全面的護理和支持。2024年05月22日
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥是指具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外部位的疾病。出現(xiàn)痛經(jīng)、囊腫，甚至不孕。如果是不嚴重的情況下，曼月樂有一定治療效果。內異癥造成的損害就是每個月的子宮內膜脫落，導致出血、炎癥、包塊、囊腫和疼痛。藥物治療的核心思想，就是讓子宮內膜不脫落。輕癥的患者通過曼月樂釋放的孕激素，讓內膜萎縮，不再每個月增生，脫落，也就緩解了癥狀。癥狀較重的患者，子宮體積大，異位的內異癥病灶更多，很多合并深部子宮內膜異位癥，曼月樂每天釋放的這些藥物，不足以抑制數(shù)量多而且部位深的病灶，也就不能完全控制癥狀。因此，每一種治療方法都有適合的人群，不能一概而論。2022年10月13日324
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陳義松主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥簡稱內異癥，當具有生長功能的子宮內膜組織或者腺體出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的部位，會出現(xiàn)生長、浸潤，反復出血，并可形成結節(jié)或包塊，引起疼痛、不孕、月經(jīng)不調等一系列臨床表現(xiàn)。內異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復發(fā)性，可蔓延泛濫到全身各處，最常見出現(xiàn)異位內膜的部位是盆腔腹膜、卵巢、子宮直腸窩、直腸陰道隔、膀胱和腸道，還可以生長在遠離子宮的部位，比如肺、橫膈等，是育齡婦女不得不重視的多發(fā)病和常見病。據(jù)統(tǒng)計，全球約有1.76億婦女為內異癥患者，20%~50%的不孕癥婦女合并內異癥，71%~87%的慢性盆腔疼痛婦女患有內異癥，不僅對患者的生命質量產生負面影響，還對社會衛(wèi)生資源造成重大負擔。內異癥為什么需要長期管理呢？（1）內異癥的病因不明或病因難以去除，經(jīng)血逆流的現(xiàn)象也很常見，保守性手術后容易復發(fā)，難以根治。（2）內異癥具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學行為，常常累及腸管，泌尿系統(tǒng)等重要器官，手術難以徹底。（3）內異癥可以發(fā)生癌變，危及患者生命。（4）內異癥被視為“慢性病”，需要長期管理計劃，使用藥物控制病情，避免重復手術操作。內異癥作為一種可以治療但很難完全治愈的“慢性病”，如何進行長期管理呢？內異癥的長期管理應最大化發(fā)揮藥物治療作用。因內異癥無法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計劃妊娠時；計劃妊娠的患者完成生育后，應盡快繼續(xù)恢復藥物的長期管理。藥物治療以長期堅持為目標，選擇療效好、耐受性好的藥物。目前，內異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）及中藥五大類。其中，2021年《子宮內膜異位癥診治指南（第三版）》特別提到，新型孕激素地諾孕素（2mg/d）有中樞和外周的雙重作用機制，緩解內異癥痛經(jīng)的同時可以縮小卵巢子宮內膜異位囊腫，且由于其日劑量低，對肝腎功能及代謝影響小，耐受性好，長期應用1年以上的有效性和安全性證據(jù)充足，可作為內異癥長期管理的首選藥物。為提高內異癥患者生命質量，應分年齡階段進行長期管理，解決不同年齡段最主要的臨床問題，主要包括：（1）青春期的長期管理：青少年內異癥主要的問題是疼痛和卵巢囊腫。長期管理的目標主要是控制疼痛、保護生育、延緩進展、預防復發(fā)，口服避孕藥是青少年內異癥患者的一線治療藥物，并建議青少年內異癥患者每6個月隨訪1次，隨訪內容應包括：疼痛控制情況、藥物副作用、婦科超聲檢查、有卵巢囊腫者應復查腫瘤標志物，同時應對青少年患者及其家屬進行健康教育。（2）育齡期的長期管理：育齡期內異癥患者長期管理的目標主要是控制疼痛，保護、指導和促進生育，預防復發(fā)。對于有生育要求的患者，指導和幫助妊娠是長期管理中的重要內容，應該明確建議患者積極妊娠。無生育要求的患者的術后長期管理應該是綜合治療，包括藥物治療、定期隨訪、健康教育、心理問題的咨詢，長期管理中也應該注意藥物副作用的管理。（3）圍絕經(jīng)期內的長期管理：圍絕經(jīng)期內異癥的長期管理需關注與內異癥相關的腫瘤，特別是警惕內異癥惡變的風險[7]。建議圍絕經(jīng)期內異癥患者每3～6個月隨訪1次，隨訪的重點應包括：內異癥癥狀的控制、卵巢囊腫情況、卵巢囊腫良惡性質的監(jiān)測以及盆腔其他腫瘤的發(fā)生。隨訪內容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標志物（如CA125、CA199）、卵巢功能等。2022年04月23日1347
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）是指具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位，是婦科常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率占育齡女性慢性疾病的10%。流行病學調查表明，亞洲人群內異癥的發(fā)病率約15%，略高于歐洲人群（5%~10%）。該病常導致慢性盆腔痛、不孕等，嚴重影響患者生活質量。內異癥發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，但其診斷較困難，治療效果欠佳。小樣本的觀察性研究顯示，內異癥的診斷延遲4~10年，導致生活質量下降、疾病進展。不僅成人內異癥的診斷延遲，在青少年女性中也經(jīng)常漏診，診斷延遲則導致病情加重，進一步影響疾病的治療及預后，增加復發(fā)風險，降低患者生活質量，堪比一類公共衛(wèi)生緊急事件。這是一個世界范圍內的社會問題、健康問題，需要引起足夠的重視并采取措施積極應對，如何早期診斷治療內異癥顯得尤為重要。 1?內異癥診斷相關問題 當前內異癥的診斷仍面臨諸多挑戰(zhàn)，重點在于難以進行早期診斷。目前尚未開發(fā)出用以檢測或排除內異癥的生物標志物。內異癥以痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不孕為主要表現(xiàn)，其傳統(tǒng)定義為組織學上在子宮以外的病變部位查見有子宮內膜腺體及子宮內膜間質，和（或）含鐵血黃素的巨噬細胞。基于病灶所處的部位及深度，內異癥細分為淺表的腹膜病灶，卵巢子宮內膜異位囊腫（OMA）或深部浸潤型內異癥（DIE）。病變大多位于腹腔內且有些體積較小，意味著腹腔鏡手術探查（理想情況下經(jīng)組織病理學證實）仍然是該疾病診斷的金標準。從臨床觀點看，稱內異癥為一種月經(jīng)周期依賴性、慢性炎癥性、通常表現(xiàn)為盆腔痛的系統(tǒng)性疾病似乎更為合適。從組織病理學發(fā)現(xiàn)轉向臨床發(fā)現(xiàn)來界定內異癥將為內異癥的診斷和治療開辟一條新的道路。當前重點強調內異癥的癥狀和起源，而非病灶存在與否。按照以往的組織學診斷最終確診的內異癥患者中，大量文獻都同時提到內異癥患者存在診斷延遲的問題。從發(fā)病之初到最終確診，診斷延遲了4~11年。內異癥診斷延遲是世界范圍內甚至在全民健保的國家普遍存在的現(xiàn)象，最終的后果就是患者生活質量下降，疾病出現(xiàn)進展，甚至殃及醫(yī)患關系，并造成了中樞敏感化的發(fā)生發(fā)展，在某些與病灶的解剖學分布位置不相關的部位出現(xiàn)疼痛。有研究指出，出現(xiàn)相關癥狀而未能就診是造成患者方面診斷延遲的主要原因，而醫(yī)生從具有相關癥狀的患者中識別出內異癥患者，也十分重要。2017年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的指南提出，在不考慮生育問題的前提下，用腹腔鏡手術進行診療前首先實施經(jīng)驗性治療。盡管腹腔鏡手術有其優(yōu)點，但是其對于內異癥診斷的準確性、風險及成本效益仍需重新進行評估。腹腔鏡下主要發(fā)現(xiàn)肉眼可見的病灶，但也受制于病灶外觀的異質性、某些特殊位置以及術者判斷差異而無法做出準確的診斷。從實用的角度看，腹腔鏡手術有創(chuàng)且需要考慮費用問題，目前大多數(shù)患者尚不能接受因疼痛而行腹腔鏡探查術。Soliman等報道，與手術確診相比，非手術手段進行內異癥診斷能縮短從首次就診到確診的平均時間。這需要有精確的發(fā)現(xiàn)內異癥的臨床診斷方法進行早期診斷。 1.1???病史、癥狀的臨床預測價值??內異癥患者常見的癥狀為疼痛，包括：周期性盆腔痛、痛經(jīng)、排卵期疼痛、慢性非周期性盆腔痛、性交痛、排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表現(xiàn)，一般直至內異癥的病灶部位被發(fā)現(xiàn)時才最終明確。疼痛初始可以是周期性的，也可能發(fā)展為非月經(jīng)周期性的。單純盆腔痛不足以作為內異癥診斷的標志。慢性、周期性、持續(xù)性或進行性加重的盆腔痛才考慮可能與內異癥有關。治療后疼痛有所緩解可能是診斷內異癥的另一提示。藥物可能緩解內異癥最早期的一些癥狀，因此絕不能忽視疾病早期進行藥物治療控制癥狀，以免錯失機會使其發(fā)展至嚴重階段。不孕癥病史通常與內異癥密切相關，對于不孕癥女性進行全面的檢查會增加內異癥的確診率。此外，有內異癥家族史以及既往盆腔手術史及卵巢良性囊腫和（或）卵巢疼痛病史均與內異癥的診斷有很大關系。一項涉及50 000名女性的橫斷面調查研究比較了內異癥患者和非內異癥人群的月經(jīng)周期特點，有內異癥者更為突出，主要表現(xiàn)在月經(jīng)量過多伴有大血塊或有不規(guī)則的流血。通常僅根據(jù)這些癥狀不能診斷內異癥，但卻是臨床上內異癥患者最常見的主訴，因此掌握內異癥的診治需要對其表現(xiàn)的各類疼痛具有一定的認識。值得注意的是，青少年患者的痛經(jīng)等癥狀容易被忽略。2013年Steenberg等報道，大多數(shù)內異癥患者在青春期已經(jīng)有癥狀，特別是痛經(jīng)較多。但青少年患者可能因為家長或自己認為痛經(jīng)是正?，F(xiàn)象，無需就診，以及就診醫(yī)生認為痛經(jīng)屬于常見情況，從而對年輕患者，特別是無性生活史者，缺乏必要檢查，造成內異癥的診斷延遲。因此，需要加強內異癥的科普宣傳教育，可能有助于該疾病的早期診斷。 1.2???盆腔檢查??內異癥病人推薦三合診。當今影像學診斷技術突飛猛進發(fā)展，但依靠醫(yī)生手診的盆腔檢查仍然是內異癥診斷的一種有效方法。比較研究數(shù)據(jù)顯示，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)的陽性結果對于內異癥診斷具有較高的準確性。宮骶韌帶、膀胱子宮陷凹、子宮直腸陷凹和附件區(qū)觸及異常多能準確預測相應部位的內異癥。Hudelist等報道，根據(jù)盆腔解剖位置分布診斷內異癥的準確率可以達到86%~99%。對于DIE來說，盆腔檢查診斷的精確性略低。雙合診不適用于無性生活的青少年，對于早期、比較表淺的疾病也無法做出診斷。婦科檢查結果尤其三合診受醫(yī)生經(jīng)驗及技巧影響。2014年歐洲人類生殖及胚胎學會（ESHRE）指南推薦對所有懷疑內異癥的患者都應行婦科檢查，若體檢附件包塊，可考慮OMA（C級證據(jù)），在陰道后穹隆觀察到直腸陰道壁痛性結節(jié)，可考慮DIE（C級證據(jù)）。經(jīng)驗豐富的專家行細致精準的盆腔檢查能使患者以較少花費獲得病情診斷信息的最大化。因此，為提高內異癥的早期識別率，三合診的普及著實具有重要意義。內異癥的癥狀和體征總結可參考NICE指南。 1.3???影像學檢查??影像學檢查是非常有價值的臨床手段，常用于慢性盆腔痛的檢查，并且能為內異癥術前評估提供有價值的信息。影像學檢查的敏感性因內異癥的病灶部位不同而有所差異。對于卵巢子宮內膜異位囊腫和DIE的診斷，超聲檢查敏感性較高。經(jīng)陰道超聲檢查與患者癥狀，病史和（或）盆腔檢查結果聯(lián)合時能提高診斷準確率。一項Cochrane Meta分析發(fā)現(xiàn)，在卵巢子宮內膜異位囊腫判斷方面，經(jīng)陰道超聲的敏感性和特異性可以達到代替手術診斷的程度。磁共振檢查是一種無創(chuàng)的檢查手段，但因其費用高，不能普遍應用，且缺乏敏感性，不常用來進行內異癥的診斷。2018年的一項前瞻性隊列研究指出，詳細病史詢問及體檢聯(lián)合常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，內異癥檢出的敏感度是93.7%，增加常規(guī)MRI檢查后并未增加顯著的診斷價值。并非所有的內異癥都能通過影像學檢查檢測出來，早期的內異癥病灶影像學檢查多無特殊發(fā)現(xiàn)，例如內異癥的3種宏觀外觀中最常見的是腹膜淺表病變，而影像學檢查幾乎無法識別此類病變。因此，即使腹部或盆腔檢查、超聲或磁共振檢查正常，也不應排除內異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內異癥可能，則需要做進一步評估。 1.4???聯(lián)合評判??多個手段聯(lián)合能加強非手術方式診斷內異癥的能力。Ballard等報道，從1種癥狀到7種以上癥狀聯(lián)合出現(xiàn)時能使得內異癥檢出的OR值從5.0增加到84.7。許多研究者利用這種方法開發(fā)預測內異癥的模型。利用一項前瞻性，多中心研究的數(shù)據(jù)，Nnoaham等開發(fā)了一種模型，結合患者的癥狀、病史及超聲檢查結果對于美國生殖醫(yī)學學會（ASRM）Ⅲ或Ⅳ期的內異癥進行了精準預測。利用該篩查工具，能夠減少延遲診斷率，避免高昂的檢測費用，減少內異癥給患者帶來的身心傷害。 1.5???生物標志物??迄今為止，外周血及子宮內膜的許多標志物中尚無一種能準確診斷內異癥。原因多與患者選擇、樣本收集或分析步驟有關。針對有癥狀的內異癥患者開發(fā)出非侵入性的檢測成為當前亟待解決的問題。CA125臨床應用廣泛，但不是內異癥診斷的可靠標志物，僅可用于術后隨訪，數(shù)值升高通常預示內異癥復發(fā)或疾病進展。2016年一項Cochrane分析顯示，PGP9.5（神經(jīng)纖維標志物）和CYP19（激素標志物）表現(xiàn)出足夠的準確性可以用來代替手術診斷，但因納入研究質量較低，尚不足以在臨床推廣。此外，關于內異癥大規(guī)模人群的遺傳標志物篩選研究也沒有取得實質性突破?，F(xiàn)在許多研究分析仍在進行中，截至目前尚未開發(fā)出無創(chuàng)的或微創(chuàng)性的標志物進行內異癥診斷。 2?內異癥的早期治療 內異癥在以往往往被稱之為“良性癌”或“不可治愈的疾病”，隨著研究的深入和技術的進步，內異癥的治療觀念也在隨之發(fā)生改變，現(xiàn)有的治療措施雖不能根治疾病，但能控制癥狀，內異癥逐漸成為一種“慢性可控可管的疾病”，需要終身管理。以往在內異癥的診斷延遲之后，勢必會導致后續(xù)的治療延遲，錯失治療良機，在一定程度上推動了內異癥的進展。因此，對內異癥縮短癥狀到診斷的間隔時間、確保及時采取干預治療措施顯得尤為重要。對于月經(jīng)初潮即出現(xiàn)痛經(jīng)的青少年及痛經(jīng)開始較早的患者，應盡早予以檢查，達到早診斷、早治療。有手術指征者積極手術處理，無手術指征者縮短復查間隔，予以經(jīng)驗性治療以延緩疾病進展。目前長期管理、綜合治療成為內異癥治療的新策略。要根據(jù)患者的主要癥狀和偏好、副反應、年齡、病灶位置和范圍、既往治療過程和花費，與患者充分溝通后選擇合適治療方案。涉及多臟器組織的內異癥，以及伴有其他疼痛疾病的病例需要多學科協(xié)同合作進行個體化的治療。復發(fā)是內異癥治療（不論采取何種治療方式）后不可避免的，但復發(fā)的發(fā)生是可以通過長期管理來延緩或減少的。 2.1???藥物治療??經(jīng)驗性治療是指對未經(jīng)手術確診、僅通過臨床診斷疑似或確診為內異癥患者進行初始治療。無論是一線的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、止痛藥、口服避孕藥（COC），二線的促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）），還是新藥地諾孕素，臨床醫(yī)生要根據(jù)個體差異綜合考慮，不能局限于單一藥物的長期治療。早期經(jīng)驗性治療對內異癥本身是延緩進展還是掩蓋癥狀而致延遲診斷，目前尚存爭議。對于懷疑或確診為內異癥的女性，應詢問其有關的癥狀、偏好，以及治療疼痛和生育的優(yōu)先次序，以指導做出治療選擇。目前對內異癥相關疼痛的治療集中在對全身或局部雌激素的抑制、對組織增生和炎癥反應的阻斷，或兩者兼具。 2.1.1???NSAIDs??NSAIDs是針對內異癥疼痛的一線治療方法，對于原發(fā)性痛經(jīng)癥狀的緩解率顯著優(yōu)于安慰劑，并能減少月經(jīng)量。最新的NSAIDs如美洛昔康、塞來昔布、尼美舒利等有甚至更好的治療效果。如果不能充分緩解疼痛，可考慮其他方法止痛，轉診以便進一步的評估。 2.1.2???激素類藥物??其也是一線治療藥物，包括復方口服避孕藥、孕激素避孕藥、甲羥孕酮及LNG-IUS。其作用機制與抑制內膜增生，抑制排卵，減少前列腺素和白三烯生成有關，也能減少月經(jīng)量。對疑似或確診的內異癥患者應用激素治療可減輕疼痛，且對后續(xù)的生育無持續(xù)影響?？诜茉兴幈淮蠖鄶?shù)初級診療機構廣泛用于慢性盆腔痛或疑診為內異癥的經(jīng)驗性用藥的一線治療。每日服用孕激素或者使用長效孕激素對一些女性有效。若初始激素治療無效或無法耐受，或存在禁忌，則需要轉診至內異癥專科門診接受進一步評估和治療。 地諾孕素作為第四代選擇性高效孕激素，可特異性地、高效地與孕激素受體結合，通過下丘腦-垂體-卵巢軸，降低體內雌激素水平，抑制內異癥的進展。Del Forno等回顧性研究141例OMA的患者，給予地諾孕素2mg/d治療12個月。6、12個月隨訪結果表明，地諾孕素組痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛均明顯降低，卵巢囊腫直徑在12個月后均有明顯縮小。Angioni等的一項納入81例OMA患者的前瞻性研究中，給予地諾孕素2mg/d，連續(xù)使用半年后，慢性盆腔痛、性交疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分明顯降低，提示地諾孕素保守治療在可避免手術對卵巢功能產生負面影響的同時，對患者疼痛癥狀的緩解具有一定療效。 2.1.3???GnRH-a??GnRH-a是能夠顯著抑制全身雌激素水平的二線治療藥物。低雌激素副反應（包括骨質疏松）可通過反向添加療法來減輕，但因其對骨密度的影響，一般不推薦用于青少年（≤16歲）疑似原發(fā)性痛經(jīng)的試驗性治療。 2.1.4???試驗性新藥??治療內異癥相關盆腔痛的首個促性腺激素釋放激素拮抗劑Elagolix已在北美上市?？诜﨓lagolix需要個體化劑量調整。較早的數(shù)據(jù)顯示，該藥對于骨質密度具有劑量依賴效應，與其他GnRH-a（如亮丙瑞林、那法瑞林和戈舍瑞林）的副反應相似。其他口服的GnRH拮抗劑（Linzagolix和Relugolix）目前正處于Ⅲ期臨床試驗中。 內異癥病變部位局部會產生芳香化酶及最終生成雌二醇。將芳香化酶抑制劑超說明書范圍用于激素治療癥狀無效的患者取得了成功。但是由于骨質疏松、血管舒縮調節(jié)副反應（如潮紅和潮熱）以及多胎妊娠率相應增加，限制了此類藥物的長期使用。 內異癥相關疼痛的鎮(zhèn)痛治療可以通過對乙酰氨基酚和NSAIDs的聯(lián)合應用進行。國際疼痛研究協(xié)會推薦，對于一些急性發(fā)作的重度短期疼痛可以應用阿片類藥物進行止痛，但不適用于慢性疼痛。慢性疼痛的治療策略重點在于改善內異癥患者的生活質量，尤其是身心治療上。 2.2???輔助治療??疼痛是神經(jīng)網(wǎng)絡相互作用，盆腔內外臟器傳出外周信號積累形成的一個復雜的動態(tài)的生理過程。同時疼痛也受情感、激素水平及其他機體和環(huán)境因素影響。罹患慢性盆腔痛的女性應接受由婦科、疼痛科、物理治療師和心理學專家組成的多學科團隊的聯(lián)合治療。目前的治療方案包括藥物治療（鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥和膜穩(wěn)定劑）、盆腔理療和認知行為治療?；颊弑ＷC充足的睡眠、適度規(guī)律的體育鍛煉、改變一些不良生活習慣對于疼痛的治療也有積極作用。 2.3???手術治療??如果患者的內異癥相關性疼痛實施初始的激素治療無效，此時應考慮手術治療。通過手術達到完全破壞或消除內異癥病灶和粘連，從而緩解疼痛，治療關鍵在于術者的手術水平的高低。近年來，得益于腹腔鏡和機器人手術的進展，內異癥的手術治療水平已有了顯著提升。微創(chuàng)手術逐漸拓展到過去只能開腹手術的范圍，所謂的一些“雷區(qū)”也已經(jīng)被涉足。在手術技術不斷提高的背景下，保守性手術后的復發(fā)依然是困擾患者最大的問題。無論疼痛的復發(fā)還是卵巢子宮內膜異位囊腫的復發(fā)，2年的復發(fā)率在20%左右，5年的復發(fā)率更高達40%~50%。然而，以減輕疼痛為目的對淺表內異癥采取手術治療的支持證據(jù)很少，目前仍存在爭議。卵巢子宮內膜異位囊腫手術會對卵巢的卵泡儲備功能產生不利影響。對于想要保留生育功能的女性而言，應該權衡手術利弊。在排除其他不孕因素的女性中，內異癥手術治療可提高自然妊娠率，但在接受輔助生殖技術或體外受精的女性中，手術治療可否提高妊娠的可能性仍不清楚。 目前，內異癥的手術和藥物治療對相當比例的女性無效，即使有效，通常也伴隨相關并發(fā)癥。此外，對于有生育要求的內異癥患者激素治療是禁忌。因此，為了改善以患者為中心的治療結局，我們需要有專門針對內異癥亞型的非激素治療方法，目前已經(jīng)有15項在冊的臨床試驗正在進行。為了開發(fā)靶向內異癥藥物治療方法，我們需要更深層次地了解內異癥的發(fā)病機制，并在宏觀和分子水平精準識別子表型。此外，如果能夠更好地理解內異癥的跨器官和中樞敏化，以及在臨床上鑒別疼痛特征，我們將能夠在主要針對病變的方法之外研發(fā)出其他治療方法，并提供更廣泛的治療靶點。靶向抑制疼痛受體（如TRPV）和激活大麻素受體（CB1R和CB2R）是目前正在研究的新治療方法。非藥物治療（包括針灸和局部應用肉毒素）有可能減輕盆腔痛中的肌肉骨骼疼痛。飲食的改變可能通過抗炎作用和改善腸道微生態(tài)來緩解癥狀。研究同時發(fā)生的疼痛和心理健康狀況有可能幫助我們研發(fā)出更精準的個體化治療方案。新的治療方法的有效性和安全性必須通過用高質量證據(jù)的臨床試驗來進行驗證。（參考文獻略） 本文刊登于《中國實用婦科與產科雜志》2021,37(3):296-301 DOI：10.19538/j.fk2021030108 【引用本文】袁增，王立杰.子宮內膜異位癥臨床診斷和早期治療相關問題［J］.中國實用婦科與產科雜志，2021,37(3):296-301.2021年11月12日1359
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 中國實用婦科與產科雜志2021-04-21 作者：姬苗苗，袁明，王國云，山東大學齊魯醫(yī)院婦產科 子宮內膜異位癥?（簡稱內異癥）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結節(jié)或包塊等。內異癥是育齡期女性的常見病，育齡期女性發(fā)病率大約10%~15%，全球近2億女性受內異癥影響，治療費用大約每年800億美元。內異癥患者中約40%生育力受到影響。內異癥存在診斷延遲現(xiàn)象，其診斷延時可高達7~9年。但是內異癥的公眾認知程度低，與高血壓?、糖尿病?等慢性疾病的公眾認知度相比相差甚遠。因此，通過健康教育提高患者對內異癥的認識至關重要。 1 內異癥患者教育的現(xiàn)狀 內異癥已經(jīng)被視為一種需要健康教育和長期管理的慢性病，國際上內異癥患者管理開展較早，并且已經(jīng)著眼到青少年人群。早在1996年，新西蘭內異癥協(xié)會以世界衛(wèi)生組織的教育原則和實踐為基礎制定了《子宮內膜異位癥自我管理》的細則，目的在于識別異常的月經(jīng)癥狀，提高對內異癥的認識，改善軀體、情感和社會幸福感，保護未來的生育能力，消除與月經(jīng)和月經(jīng)不調相關的不良心理狀態(tài)等。2018年《子宮內膜異位癥長期管理中國專家共識》以2015年《子宮內膜異位癥的診治指南》為基礎，在新的診治觀念的背景下重視并推廣內異癥的長期管理。在內異癥的長期管理過程中，患者教育是必不可少的重要一環(huán)。 2 內異癥患者教育工作的必要性 內異癥發(fā)病率高，并發(fā)癥多，危害大，但是存在臨床醫(yī)生和患者認知度低，診斷治療延時甚至誤診的現(xiàn)象；內異癥臨床表現(xiàn)多元化，需要個性化、長期的心理和生理的全面管理，但目前大多僅注重生理方面的治療，缺乏客觀的心理評估和干預；內異癥復發(fā)率高，目前缺乏長期的隨訪機制，而患者教育和長期隨訪有利于開展臨床研究，提供更高級別的證據(jù)。 3 內異癥患者教育的內容 患者教育應該是以患者為中心，以癥狀為導向，醫(yī)患雙方共同參與的過程。 3.1 內異癥應該被視為一種慢性病 在患者首次就診時，醫(yī)務工作者應該幫助患者明確認識到內異癥應該像高血壓、糖尿病一樣被視為慢性病，需要長期管理。目前的觀點認為，內異癥的發(fā)生機制不清，其雖然是育齡女性的常見病，但幾乎貫穿了女性絕經(jīng)?前各個階段。2014年美國生殖協(xié)會指出內異癥是一種慢性病，需要制定終身的管理計劃。2017年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南進一步指出：內異癥是一種長期疾病，對身體、性生活、心理和社會產生重大影響。這部分患者可能有復雜的需求并需要長期的支持。內異癥具有危害大、難治性、易復發(fā)的特點，故應該像高血壓、糖尿病一樣被視為慢性病。世界衛(wèi)生組織指出，依從性是慢性病治療療效的關鍵因素之一，成功的治療不僅取決于醫(yī)生做出正確的診斷和選擇合適的治療藥物，患者對治療的依從性同樣非常重要。醫(yī)務工作者應該幫助患者明確內異癥治療的長期管理目標：減輕和消除疼痛、促進和保護生育力、減少復發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變。在實現(xiàn)內異癥長期管理的目標中，患者應該積極地配合醫(yī)生治療，定期及長期隨訪，做自己的健康管理專家。在患者首次就診時，醫(yī)務工作者應該和患者共同制定終身管理計劃。 3.2 識別內異癥的臨床表現(xiàn) 疼痛是內異癥最主要的表現(xiàn)之一。幫助患者了解并識別內異癥的一般表現(xiàn)：最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛（包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛），這影響了大約70%~80%的患者。同時應幫助患者意識到侵犯特殊器官的內異癥常伴有的其他癥狀，雖然發(fā)生率低，但應該受到重視。腸道內異癥常有消化道癥狀：便頻、便秘?、便血；排便痛或腸痙攣；嚴重時可出現(xiàn)腸梗阻?。膀胱內異癥常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿?。輸尿管內異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失；如果雙側輸尿管及腎受累，患者可能伴有高血壓癥狀。大部分特殊部位的內異癥需要手術治療，由于疾病延時診斷的問題，往往導致手術難度大，手術并發(fā)癥多。因此，在患者教育中，對于尚未出現(xiàn)特殊并發(fā)癥的患者，要向其告知疾病可能引起的新發(fā)癥狀，這有助于患者及時盡早就診，爭取手術機會，創(chuàng)造較好的手術條件。 3.3 內異癥伴不孕的患者教育 內異癥相關的不孕常常是多因素共同作用的結果。腹膜粘連、異位子宮內膜影響卵細胞發(fā)育、排卵及黃體功能、局部免疫和炎癥反應等都會導致內異癥患者生育能力下降，對于內異癥的相關不孕主張積極治療，不宜等待。臨床上可疑合并不孕的內異癥患者，建議行腹腔鏡?探查，以確定內異癥的診斷、類型、分期并行生育能力的全面評估［內異癥生育指數(shù)（EFI）］。但是由于手術可能對卵巢儲備功能產生損害，因此，術前需行卵巢儲備功能評估，尤其是對于年齡大（>35歲）、雙側卵巢子宮內膜異位囊腫、術前有月經(jīng)紊亂等高危因素的患者，如已有卵巢儲備功能低下，不宜手術而應直接行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。腹腔鏡是首選的手術治療方式。手術可以評估內異癥的類型、分期及EFI評分，并可評估內異癥病變的嚴重程度及生育預后，給予患者生育的指導。對于年輕、輕中度內異癥、EFI評分≥5分者，可于術后在生育指導下自然試孕，如果未孕，建議行促排卵加宮腔內人工授精（IUI）3~4個周期治療；EFI評分≤4分，有高危因素者（年齡在35歲以上、不孕年限超過3年，尤其是原發(fā)性不孕者；重度內異癥、病灶切除不徹底者；輸卵管不通暢者）、男方因素不育以及促排卵加IUI治療3~4個周期未孕者，建議行IVF-ET；腹腔鏡手術后半年內或術后促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）藥物治療停藥半年內，是內異癥不孕患者的最佳妊娠?時間，應給予患者生育的指導。 3.4 治療內異癥常用藥物的作用及副反應 幫助患者充分了解內異癥常用藥物的作用機制及副反應，可以增加患者對內異癥的掌控感，減少患者的緊張焦慮情緒。臨床常用的治療內異癥的藥物主要包括兩大類：第一類是非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。NSAIDs類藥物可減少前列腺素的合成，服用期間可能出現(xiàn)胃腸道的副反應；第二大類是激素類藥物，主要包括復方口服避孕藥（COC）、孕激素?、GnRH-a、左炔諾孕酮?宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）等。COC抑制排卵，是治療內異癥的一線用藥，COC常見的不良反應主要為惡心、嘔吐?等，隨著服藥時間延長會逐漸減輕或消失。服用COC期間可能會出現(xiàn)點滴出血、頭痛?等副反應，對40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓栓塞發(fā)生的風險；孕激素類如地諾孕素?，通過誘導子宮內膜的衰減與萎縮，抑制基質金屬蛋白酶，抑制血管生成發(fā)揮作用，常見的副反應是服藥期間可能出現(xiàn)突破性出血；GnRH-a則直接抑制促性腺激素的分泌，從而抑制卵巢功能，首次給藥初期具有短暫的刺激卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）升高的點火效應，患者可能出現(xiàn)月經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多的臨床表現(xiàn)，多從第2個月開始閉經(jīng)?，用藥期間可能出現(xiàn)出汗、潮熱、性欲下降、陰道干燥、骨質疏松?等低雌激素?癥狀，停藥后可逐步恢復。LNG-IUS可使子宮內膜萎縮，抑制內膜增殖和促使內膜變薄，從而減少逆流入腹腔的經(jīng)血量，預防內異癥的復發(fā)，建議短期內沒有生育要求的患者宮腔內放置LNG-IUS，其不良反應主要為陰道不規(guī)則流血和經(jīng)期延長，還可以引起非贅生性卵巢囊腫，一般無需特殊處理；同時應告知患者LNG-IUS有一定的脫環(huán)率和下移率，當患者出現(xiàn)月經(jīng)量突然增多或者疼痛加重，應考慮到LNG-IUS下移或脫出的可能，應及時返院就診，LNG-IUS 3~5年更換。 3.5 手術患者的健康教育 藥物治療效果不佳時可考慮手術治療。醫(yī)生應與內異癥患者討論手術治療方案，討論內容包括：手術方式，手術如何影響內異癥癥狀，手術的可能收益、風險和并發(fā)癥，可能需要再次手術（例如對于復發(fā)的內異癥或出現(xiàn)并發(fā)癥）。手術可有效治療盆腔疼痛，但術后復發(fā)是內異癥患者的常見問題，5年隨訪發(fā)現(xiàn)內異癥術后復發(fā)率高達50%。內異癥易于復發(fā)，其原因在于內異癥病灶，無論藥物和手術都難以確保去除殆盡，在停藥或術后的雌激素刺激下，原有的殘留病灶會“死灰復燃”，或者內異癥病灶已經(jīng)去除，在位內膜亦可促使形成新生病灶。減少復發(fā)重在初始治療，盡可能減少和消除病灶，注重藥物的持續(xù)鞏固治療與長期管理。薈萃分析表明，內異癥術后長期服用COC（>12個月）不僅可以控制痛經(jīng)，還可以減少復發(fā)。GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS或COC可以有效減少內異癥的復發(fā)。因此，推薦內異癥患者術后使用GnRH-a半年后服用COC作為維持治療，直至有生育要求時再停藥。在整個生育年齡內長期和最大限度的藥物治療，這對避免重復手術，所謂“一生只做1次手術（once onlyin the endometriosis life）”至關重要。 3.6 協(xié)助患者識別焦慮、抑郁情緒，并幫助患者建立社會支持系統(tǒng) 內異癥患者有明顯的抑郁問題，伴盆腔痛者尤為突出，內異癥患者的心理健康問題在臨床診療中往往被輕視。一項薈萃分析結果表明，內異癥人群出現(xiàn)抑郁癥?狀的風險顯著高于正常人群，伴盆腔痛的內異癥人群出現(xiàn)抑郁癥狀的風險顯著高于不伴盆腔痛人群；此外，內異癥伴不孕的患者出現(xiàn)精神壓力的比例接近80%。一項采用內異癥健康狀況調查問卷的橫斷面研究以評估內異癥對患者生活質量的影響，該問卷包括生活質量及內異癥相關壓力2個領域，其中內異癥相關壓力部分包括工作、照護兒童、兩性關系、對醫(yī)療滿意度，治療以及生育問題6個子領域，內異癥患者在這些方面都存在嚴重心理壓力。2019年子宮內膜異位癥及子宮疾病協(xié)會（SEUD）指出：內異癥相關疼痛和壓力可引發(fā)各種全身并發(fā)癥，包括抑郁、焦慮、性功能障礙?、偏頭痛?、慢性疲勞、甲狀腺功能障礙等。這些變化會導致飲食障礙進而引起低BMI。對于患者的疼痛和心理問題，如果不進行醫(yī)學治療加以干預和阻斷，兩者會形成惡性循環(huán)，疾病生理和心理兩個方面都會進展。因此，幫助患者識別自身的焦慮抑郁情緒并幫助患者建立社會支持系統(tǒng)至關重要。具體方法可以指導患者使用SAS焦慮自評量表、SDS抑郁自評量表、內異癥健康量表EHP-30或者健康狀況調查簡表SF-36等量表，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，幫助患者進行心理調整，必要時尋求心理醫(yī)生的幫助?；颊呒捌溆H屬最好一起參加健康教育，以幫助患者獲得更好的社會支持。 3.7 適當告知患者內異癥惡變的風險 內異癥有惡變的風險，主要的惡變部位在卵巢，卵巢囊腫惡變率文獻報道為0.5%~1.0%，稱為內異癥相關卵巢癌（EAOC）；陰道直腸隔、腹壁和會陰切口惡變較少。目前的研究表明，多種因素可導致內異癥發(fā)生惡變，包括遺傳改變、激素影響、氧化應激和炎癥，但是具體機制尚不明確。內異癥患者EAOC發(fā)病年齡較輕，期別較早，且發(fā)病可能性是原發(fā)性卵巢癌的20倍。但是同時我們也應該注意到，EAOC預后好，關鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。2017年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志的文章呼吁：注意合理適度地告知患者EAOC的相關風險，客觀來看EAOC的發(fā)生率絕對值是低的，且容易早期診斷，預后較好，因此需要注意但不必過度擔心。內異癥患者出現(xiàn)一些癥狀體征提示惡變風險，包括：（1）絕經(jīng)后內異癥患者疼痛節(jié)律發(fā)生改變。（2）血清CA125水平過高（>200kU/L）并除外感染或子宮腺肌病。（3）卵巢囊腫過大、增長過快、直徑>10cm。（4）影像學檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內部實性或乳頭狀結構，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低。此外，人附睪蛋白-4（HE4）和癌抗原72-4（CA72-4）是確定高CA125患者卵巢型子宮異位囊腫性質的有力參考指標。當懷疑EAOC時，MRI是評估EAOC最具特異性的影像學手段。 3.8 隨訪時間及內容 育齡期內異癥患者術后隨訪建議：建議術后1、3和6個月進行隨訪，半年后每6個月隨訪1次。隨訪的重點包括藥物治療的效果、藥物副反應的管理、病情的監(jiān)測、生育問題的指導。隨訪內容包括婦科檢查?、盆腔超聲檢查、卵巢儲備功能監(jiān)測、CA125檢查等。圍絕經(jīng)期內異癥患者長期管理的隨訪建議每3~6個月1次。隨訪的重點應包括：內異癥癥狀的控制、卵巢囊腫情況、卵巢囊腫良惡性的監(jiān)測以及盆腔其他腫瘤的發(fā)生。隨訪內容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標志物、卵巢功能等。 4 患者教育的具體形式 4.1 微信群 通過建立內異癥患者微信群，由醫(yī)務工作者管理，進行實時隨訪，解答患者疑問，定期上傳科普文章，播放科普視頻進行健康教育。 4.2 公共隨訪平臺 通過內異癥公共隨訪平臺，為每例患者建立健康檔案，監(jiān)測患者的病情變化。 4.3 健康教育宣傳欄和健康教育宣傳手冊 可通過建立健康教育宣傳欄、健康教育宣傳手冊進行內異癥患者教育。 綜上，內異癥已經(jīng)被視為一種慢性病，需要進行長期的管理。通過健康教育提高內異癥患者的認知水平和依從性，從而促進患者的長期管理至關重要。與患者共同制定診療方案，讓其參與到治療中來可以消除其不良情緒，有效促進患者的身心健康。 來源：姬苗苗，袁明，王國云.患者教育在子宮內膜異位癥長期管理中的重要意義［J］.中國實用婦科與產科雜志，2021,37(3):292-296.2021年09月17日899
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杜欣主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 母親節(jié)的問候 痛經(jīng)越來越厲害？當心子宮內膜異位癥 -------湖北省婦幼母親節(jié)大型義診活動 有多少女孩子把自己的痛經(jīng)歸結到某次「受涼」導致的「宮寒」，每個月痛不欲生的時候只好狂灌熱水，或拼命忍著？ 這里需要鄭重提醒大家一句：初潮之后又出現(xiàn)的痛經(jīng)，特別是越來越痛的，一定要小心子宮內膜異位癥！ 目前普遍認為，全球約 10% 的育齡期女性存在不同程度的內異癥。但讓人驚訝的是，這樣一種高發(fā)的疾病，卻很少被重視，甚至從未聽說過。不少女性第一次就診就面臨需要手術的困境。 內異癥，像腫瘤一樣擴散的「良性癌癥」 子宮內膜原本是子宮腔的組織，會在激素影響下產生周期性變化，當它剝脫出血時，就形成了「月經(jīng)」。 而子宮內膜異位癥，簡單講就是內膜組織出現(xiàn)在了子宮腔以外的身體部位。不僅會出現(xiàn)在臨近的卵巢、輸卵管、腸道，也會出現(xiàn)在腎、肺、胸膜，甚至大腦和四肢…… 如果只是到處跑也就算了，內異癥最大的問題是，無論是長在哪里的內膜組織，都會伴隨月經(jīng)周期的激素變化，出現(xiàn)剝落出血。 簡單來說就是：它長在哪里，哪里就會來「月經(jīng)」。 在直腸或膀胱，它可以造成經(jīng)期便血、尿血；長在肺里或鼻腔里，那就成了一來月經(jīng)就咳血或流鼻血。 子宮內膜異位癥，有哪些癥狀？ 1. 痛經(jīng) 痛經(jīng)一般分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。如果痛經(jīng)是初潮之后又出現(xiàn)的，而且一次比一次痛的話，不要光吃止疼片或者發(fā)脾氣，記得先去醫(yī)院查一下是否是子宮內膜異位癥。 子宮內膜異位癥引發(fā)的痛經(jīng)，主要是內異癥病灶刺激局部組織炎性反應引起，更加可恨的是，子宮內膜異位癥病灶本身可以導致子宮肌肉收縮，痛經(jīng)勢必更為顯著。 通常，通過婦科體檢（三合診）、盆腔超聲、盆腔磁共振、Ca125即可做出診斷。 2. 月經(jīng)不調 卵巢上的內異癥形成卵巢巧克力囊腫，會影響卵巢功能，導致其發(fā)生分泌異常。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多或周期紊亂，還會進一步影響排卵功能。 3. 不孕 病灶“出血”會導致周圍發(fā)生炎癥，接著周圍器官就會出現(xiàn)粘連，盆腔的子宮、卵巢、輸卵管粘連成團，勢必影響懷孕，所以內異癥不孕高達40%，不僅不孕，懷孕后流產概率也會增加。 4. 慢性盆腔痛 內異癥可引起慢性盆腔疼痛，有時這種疼痛非常劇烈，讓人痛不欲生，而且經(jīng)久不愈，嚴重影響女性生活質量和身體健康 子宮內膜異位癥，怎么治？ 1、藥物治療 藥物治療可以實現(xiàn)減輕和緩解痛經(jīng)，改善和保護生育，避免和延緩復發(fā)的目的。 藥物治療通常包括：口服避孕藥，布洛芬/芬必得/雙氯芬酸鈉，高效孕激素，Gnrh-a治療。 2、手術治療 藥物控制不好、病灶較大、影響患者生育等，需要手術治療，達到去除病灶，恢復盆腔解剖結構的目的。 現(xiàn)在多采用腹腔鏡手術，需要根據(jù)患者的病情、年齡、是否有生育要求等來選擇不同手術范圍。有生育要求者術中可以對內異癥進行分期以及生育指數(shù)評分，指導患者生育。 3、長期管理 多數(shù)患者經(jīng)針對性治療后，都能取得較好的效果，但術后5年復發(fā)率高達50%，所以要進行長期管理，減少復發(fā)，保護生育，減少手術。 尤其是青少年內異癥，建議每6個月隨診一次，包括疼痛控制情況、藥物副作用、婦科超聲檢查、復查Ca125，并對青少年及家屬進行健康教育。 如果你常年遭受不能緩解的明顯痛經(jīng)，或存在不孕、性交不適，以及有與月經(jīng)周期相關的其他癥狀，請考慮內異癥的可能，及時就醫(yī)；如果你的媽媽或身邊女性有類似癥狀，也請記得提醒她。 福利第一彈：免費義診咨詢 母親節(jié)當天（5月9日）上午9：30-11：30 在湖北省婦幼保健院街道口院區(qū)1號樓門診一樓大廳 湖北省婦幼婦科、生殖科、中醫(yī)科、婦女保健科團隊將為大家提供義診咨詢 福利第二彈：線上團隊咨詢 如果您沒有時間前往現(xiàn)場 也可以掃描下方二維碼 享受杜欣主任團隊的線上咨詢服務2021年05月08日1267
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易曉芳主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 腎積水該看什么科？痛經(jīng)會引起腎積水？腎功能不好可能同時還會伴隨腸道功能降低？小編，你是不是沒有睡醒，在說夢話呢？NO! NO! NO!小編今天想給大家介紹一種名為“深部子宮內膜異位癥”的疾病。專業(yè)來說，這是子宮內膜異位癥的一種特殊類型，可廣泛累及盆、腹腔臟器。通俗來說，就是本該停留在子宮的內膜，一不小心迷路了，成為了一種波及面最廣，對生活質量影響最深遠的一種婦科良性疾病。PART 1“醫(yī)生，我想保住我的腎”初次在診室見到F女士，她說，“醫(yī)生，我想保住我的腎！”。WHAT？！這位女士，您來婦產科醫(yī)院看腎臟？是不是走錯地方了！細細一問，原來，4年前她接受了腹腔鏡下巧克力囊腫剝除術。本以為除了腹腔鏡手術后的疤痕記錄下她的過往外，生活可以一切恢復正軌。然而，短短一年后，疤痕部位周期性的疼痛，逐漸的摸到了一個黃豆大小的包塊，與此同時，卵巢囊腫卷土重來，還伴隨著越來越嚴重的痛經(jīng)。F女士四處尋醫(yī)問藥，嘗試了包括GnRH-a、避孕藥、高效孕激素等在內的各種藥物治療，然而一旦停藥，痛經(jīng)便愈演愈烈，腹壁觸痛包塊也逐漸膨大，需要依賴止痛片度日。B超檢查提示子宮也在進行性長大，連腎臟都出現(xiàn)了嚴重的積水！萬般無奈的F女士，鼓足勇氣，決定來一次“腎臟”保衛(wèi)戰(zhàn)！什么？內膜異位癥，還能和腎積水扯上關系？ARE YOU KIDDING ME？！PART2難道我的腸道也保不住了嗎？在詳細了解F女士不幸的遭遇時，主診醫(yī)生大Y發(fā)現(xiàn)，除了難以忍受的痛經(jīng)外，F(xiàn)女士在經(jīng)期還有明顯的肛門墜脹、排便疼痛等不適。婦科檢查時，醫(yī)生的“金手指”觸到了直腸前壁的包塊：觸痛明顯、固定不活動。大Y醫(yī)生告訴F女士，她患上了一種名叫“DIE”的毛病。什么？！DIE那不是……#￥%@&*#~@難道我的腸子也要保不住了嗎？！那……我的小命能保住嗎？！TIPS：DE（Deep Endometriosis），是深部子宮內膜異位癥的英文縮寫，是育齡期女性的常見疾病，作為“不死的癌癥”，極大地影響著患者的身心健康。異位的子宮內膜好比是盆腔中的一場“沙塵暴”，所到之處無一幸免。位于子宮后方的乙狀結腸、直腸，也是異位內膜常見的“攻擊對象”。“腸道內異癥”是深部子宮內膜異位癥的一種，約有5-12%的深部內異癥患者為此類型，受累腸段多見于結直腸，尤其是乙狀結腸與直腸交界區(qū)。異位內膜病灶自盆腔向腸管侵犯，從腸管表面逐漸累及至肌層，甚至穿透腸壁全層，進而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。為了進一步明確病灶對腸道及泌尿系的侵犯程度，大Y醫(yī)生安排了一系列專項檢查。不出所料，左側卵巢6cm內膜樣囊腫，子宮后方直腸前方廣泛深部內異癥病灶，累及直腸。慶幸的是，腸鏡檢查未見異常。左腎及輸尿管上段重度積水，左腎功能欠佳。腫瘤標志物（CA125，CEA等）全線飄紅，惡變不除外，同時，卵巢功能已降至圍絕經(jīng)期水平。F女士望著手中的報告單，一臉茫然的在診室門口，發(fā)出了來自靈魂深處的吶喊：“醫(yī)生，我才43歲，我還有救嗎？我想要保住我的腎，我想保住我的腸子！”PART3“四兩撥千斤”，MDT合作下微創(chuàng)手術腸道、泌尿系等多臟器受累，同時合并卵巢型、深部型、腹壁疤痕部位子宮內膜異位癥，如此復雜的病例，如何徹底清除病灶？是否可以嘗試微創(chuàng)手術？如何充分尊重患者意愿的基礎上達到避免復發(fā)的遠期效果？這無疑是對婦科醫(yī)生提出的一次巨大挑戰(zhàn)。于是，大Y醫(yī)生決定啟動以婦科為主導，同時聯(lián)合肛腸外科、泌尿外科以及影像科團隊，從卵巢、輸尿管、腸道等臟器功能的保護出發(fā)，通過術前充分評估、術中精細解剖、術后長期管理等規(guī)范化治療，在最大程度切除肉眼可見病灶的同時，充分尊重患者意愿，達到了既根治疾病又保留盆腔器官功能的目的。手術中，手術團隊充分利用了腹腔鏡對手術視野的放大作用，做到了精細解剖，避免了臨近臟器的損傷，同時避免了術中的大量失血。肛腸外科醫(yī)生根據(jù)術前影像學報告提示，精準定位，將直腸表面的病灶完整削除，同時保留了腸道的完整性?？紤]到患者嚴重腎積水，泌尿外科術中通過輸尿管鏡檢查，成功的發(fā)現(xiàn)了隱藏在輸尿管管腔內的一枚3mm的紫藍色結節(jié)——術后病理證實為子宮內膜異位癥。通過微創(chuàng)手術技術，成功的為患者進行了輸尿管節(jié)段性切除+吻合術。PART4無病一身輕一場耗時良久的手術，在多學科團隊保駕護航下順利完成，F(xiàn)女士一周后無并發(fā)癥的安心出院了。一個月后成功返回工作崗位。為避免遠期復發(fā)，大Y醫(yī)生結合她的年齡、卵巢功能及術中子宮內膜異位癥分期及評分，給她“個體化”的制定了GnRH-a輔助治療計劃。用藥期間，密切隨訪其雌激素水平，必要時給予外源性激素補充治療。一年后的隨訪，沒有腎積水，遠離疼痛折磨的F女士生活質量得到了明顯改善，F(xiàn)女士興奮的說，原本只是想打一場“腎臟”保衛(wèi)戰(zhàn)，沒想到，牽扯出了腸道、輸尿管的問題。以前覺得痛經(jīng)不是事兒，肛門墜脹不是事兒，萬萬沒想到，都是這個叫“深部子宮內膜異位癥”惹的禍！但是，找到經(jīng)驗豐富的團隊，及早開始規(guī)范治療，邁過這個坎，又是新的一重天！撰文：鄭韻熹審核：易曉芳復旦大學附屬婦產科醫(yī)院2020.03.142021年02月28日1424
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易曉芳主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 2020年的春天，注定是先苦后甜?？埂耙摺敝畱?zhàn)期待早日勝利收官，而此刻，我們心中牽掛不下的除了前線的“戰(zhàn)士”，就是您了——子宮內膜異位癥（以下簡稱“內異癥”）的病友們。復旦大學附屬婦產科醫(yī)院婦科易曉芳疫情當前，您還在糾結于“無處安放”的“痛”嗎？支招一：自我評估疼痛程度VAS（visual analog scale）評分，即視覺模擬評分法，從0分（完全不痛）到10分（痛不欲生）之間，讓您一圖輕松識別自己的疼痛級別，記錄下來，您各種疼痛對應的程度，如果達到或超過5分，建議您采取藥物治療。而一旦治療開始，建議您每個月給出VAS評分，自我評估藥物治療的效果。對于VAS超過7分、且各種藥物治療無效，則請記得量好體溫、戴上口罩、勇敢地來我們紅房子看個急診，全面評估。支招二：準確描述疼痛類型作為“內異癥”患者，您一定自詡“久病成醫(yī)”了！但是，千萬不要大意，各種疼痛類型的變化，可能提示您的病情在進展！您需要記錄自己的疼痛是單純痛經(jīng)、或只是月經(jīng)間期的排卵痛？但是如果伴隨同房痛、或排便痛、或排尿痛，則可能異位的內膜按耐不住找到新的“窩”了，發(fā)作伊始、您可以嘗試經(jīng)驗性的藥物治療，無效或嚴重不適者需來院看診。支招三：明智選擇“止痛”藥物資深“內異癥”患者一定知道，此病與雌激素關系密切，臨床上的藥物主要通過降低雌激素水平而抑制病灶生長并且緩解疼痛。術前通過藥物預處理，可能縮小病灶，爭取更微創(chuàng)的手術；術后經(jīng)過藥物長期管理，可能減少復發(fā)，提高生活質量。對于近期無生育計劃的內異癥患者，可選擇的常用藥物有如下種類：1.GnRHa（促性腺激素釋放激素類似物）：例如曲普瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等，注射方式不同，可酌情選擇。u常規(guī)用法：3.75mg/支或3.6mg/支，每28天注射1支，根據(jù)病情遵醫(yī)囑注射3-6針，通常肺栓塞、高血壓、心腦血管疾病等類病人。4.吲哚美辛栓：u常規(guī)用法：此藥通過肛門給藥，0.5～1片/天，即可顯效。u注意事項：⑴該作為非甾體抗炎藥，起效與雌激素無關，通過緩解局部組織水腫、控制炎癥反應而起止痛作用。⑵此藥副作用較大，包括消化道出血、繼發(fā)高血壓、心腦血管意外等，故僅適于其他推薦藥物無效、急需止痛時偶用。希望上述三招能幫您渡過眼前的難關，而對那些恐懼“西藥”副作用的朋友，不妨嘗試“散結鎮(zhèn)痛膠囊”等中成藥，在溫和起效的同時，注入了您內心對中醫(yī)中藥的信仰，可能增添一份效果。請關注我們的公眾號，線上詢問，描述您的疼痛類型、VAS評分，我們幫您解除焦慮。等疫情過去，我們在診室等您，不見不散。易曉芳、華克勤（審校）復旦大學附屬婦產科醫(yī)院2021年02月28日1735
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產科 “得了內異癥到底要不要做手術？” “做完手術沒多久又開始痛了, 何時是個頭?。俊?“內異癥會讓我生不出孩子？！ ” “為什么吃藥還是痛！ ” …… 很多姐妹被診斷出子宮內膜異位癥(內異癥)之后，各種疑問、各種擔憂不禁涌上心頭，加上常年就醫(yī)、癥狀反復，漸漸便失去了治療的耐心和信心。更有不幸者，反復手術卻療效甚微，人生道路因此都變得坎坷不平。 其實，內異癥一直是婦科的“疑難雜癥“，無論是手術還是藥物治療，都無法根治，但我們可以制定長期的應對方案來管理它。在長期管理內異癥方面，專家強調“個體化治療”，也就是說不同的患者要采取不同的管理方案哦！為幫助姐妹們更多地了解內異癥，我準備了這次公益科普講座，從專業(yè)角度講述內異癥的方方面面，幫你做出正確選擇、做好長期管理。愿在不久的將來，你的內異癥由你做主！ 直播時間：1月14日19：00-20：00歡迎大家掃描直播海報二維碼提前關注直播大綱： 1. 為什么說內異癥是個“疑難雜癥“？ 2.“聆聽患者，患者將給予診斷“ 3. 量體裁衣，個體化治療 4. 長期管理的核心--藥物治療 5. 自我管理—你的內異癥你做主2021年01月12日2241
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2020年12月14日11965
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