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王國(guó)云主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥的保守手術(shù)，是指手術(shù)中只切除病灶，保留患者的卵巢和子宮，患者手術(shù)后仍然有生育的能力，適合比較年輕和有生育要求的女性。但子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率很高，如果保守手術(shù)后不用藥物，5年的累積復(fù)發(fā)率可以高達(dá)50%。所以，做了保守手術(shù)的患者，為了避免復(fù)發(fā)，術(shù)后一定要做到以下3點(diǎn)：1、手術(shù)后打3~6針，可以治療小病變、降低復(fù)發(fā)率子宮內(nèi)膜異位癥的病變部位分布廣泛，可能分布在盆腔、腹腔的各個(gè)地方，甚至也可能轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。手術(shù)時(shí)，醫(yī)生會(huì)盡量切除肉眼可以看見的病變部位，但有一些微小的病變，肉眼看不到，手術(shù)中可能會(huì)遺漏掉，所以術(shù)后仍然需要用藥物進(jìn)行治療，使可能術(shù)中遺漏的微小病灶萎縮。手術(shù)后剛開始用藥治療，一般推薦打針，常用的藥有諾雷得、抑那通等等，這些藥能夠抑制卵巢的功能，使患者體內(nèi)的雌激素短期內(nèi)降到絕經(jīng)后水平，這樣一來，缺少了雌激素的“幫襯”，殘存的小病變會(huì)逐漸萎縮壞死，同時(shí)復(fù)發(fā)的概率也會(huì)降低。目前指南推薦打針的療程是3~6個(gè)月，每28天打一針。但根據(jù)患者的病情會(huì)有一定的調(diào)整，如果患者術(shù)前病情非常嚴(yán)重，療程可能更長(zhǎng)一些。打針期間一定要檢測(cè)雌激素的水平，注意“反向添加”治療，使患者的治療過程依從性更佳。2、打完針后，接著吃短效口服避孕藥或者帶曼月樂環(huán)來序貫治療進(jìn)一步預(yù)防復(fù)發(fā)打針的費(fèi)用比較昂貴，，而且長(zhǎng)期打針可能造成骨質(zhì)丟失，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。所以打完3~6針后，推薦患者口服避孕藥或者放置曼月樂環(huán)繼續(xù)治療，進(jìn)一步降低子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率。如果患者吃避孕藥的副作用比較大，或者堅(jiān)持服藥困難，短期內(nèi)沒有懷孕的需求，可以放置曼月樂環(huán)，放置在宮腔內(nèi)的曼月樂環(huán)每天可以釋放20微克的左炔諾孕酮，同樣可以起到降低子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的效果。。曼月樂環(huán)的有效期是5年，從性價(jià)比看，比吃避孕藥更加經(jīng)濟(jì)一些。如果患者術(shù)后短期內(nèi)想要懷孕，就不建議放置曼月樂環(huán)了，可以吃避孕藥，想懷孕時(shí)停藥就可以了。3、手術(shù)后要定期檢查，終身隨訪子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)該作為一種慢性病進(jìn)行長(zhǎng)期的管理，這已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外專家的一致認(rèn)可。所以患者術(shù)后應(yīng)該定期復(fù)查，每3月來醫(yī)院復(fù)查一次，復(fù)查時(shí)醫(yī)生會(huì)詢問患者是否有痛經(jīng)、腹痛、性交痛、排便痛等內(nèi)異癥相關(guān)癥狀；做超聲檢查子宮和卵巢的情況；查血清CA125標(biāo)志物。如果患者有上述癥狀，超聲檢查又發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)、包塊等，或者伴有血清CA125水平較高，表明子宮內(nèi)膜異位癥有可能復(fù)發(fā)了。子宮內(nèi)膜異位癥雖然目前病因不明，但它具有雌激素依賴的特點(diǎn)，所以生育期的女性，體內(nèi)雌激素水平較高，復(fù)發(fā)的可能性大；等到絕經(jīng)以后，體內(nèi)的雌激素水平低了，復(fù)發(fā)的概率就小很多，所以復(fù)查至少要堅(jiān)持到絕經(jīng)期。另外，子宮內(nèi)膜異位癥也有一定的惡變率，如果患者做了保守手術(shù)后復(fù)發(fā)了，但癥狀并不嚴(yán)重，通常不建議再做手術(shù)，而選擇用藥治療并長(zhǎng)期隨診復(fù)查。對(duì)于這種復(fù)發(fā)的患者，即使到了絕經(jīng)期也要注意定期復(fù)查，防止惡變。所以總的來說，子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)后的復(fù)查最好要一直堅(jiān)持下去。保守手術(shù)后想懷孕，要知道這兩點(diǎn)：1.手術(shù)后什么時(shí)候可以懷孕？如果是子宮腺肌癥患者，做了保守手術(shù)后，一般一年以后懷孕比較安全；如果是卵巢的子宮內(nèi)膜異位囊腫，手術(shù)后根據(jù)卵巢功能決定是自然懷孕還是用輔助生殖技術(shù)助孕。我們會(huì)根據(jù)患者生育指數(shù)的評(píng)分指導(dǎo)患者。如果生育指數(shù)大于6分，患者自然懷孕的幾率比較高，可以自己試孕。如果生育指數(shù)比較低，建議患者去生殖科選擇輔助生殖技術(shù)助孕。2.生完孩子半年后繼續(xù)用藥，防止復(fù)發(fā)生完孩子的患者，為了降低子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率建議患者生完孩子半年后可以放置曼月樂環(huán)來預(yù)防復(fù)發(fā)?？傊?，雖然子宮內(nèi)膜異位癥的病因目前還不清楚，但是免疫功能失調(diào)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展中的作用已經(jīng)研究證實(shí)。所以除了做到上述的各項(xiàng)注意，患者的日常生活要有規(guī)律，提高身體的免疫力，另外，還要關(guān)注復(fù)發(fā)的癥狀，定期到醫(yī)院復(fù)查。本文系醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月24日
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陳延主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 脾胃病科 患者提問：疾病:便秘病情描述:2014年9月手術(shù)后，大便解不出，天天有便意，就是出不來，自己感覺是堵在吻合器上面(外科手術(shù)醫(yī)生說腸道沒問題）,只有瀉藥才能解大便。手術(shù)前沒有便秘。希望提供的幫助:便秘是什么引起，如何治療。治療過程:腹腔鏡下深部子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)+直腸階段性切除.吻合術(shù)用藥情況:藥物名稱:麻仁丸，中藥，服用說明:麻仁丸，只有大劑量的瀉藥，才可以解大便，不吃瀉藥，一點(diǎn)都拉不出，天天有便意，就是拉不出，擔(dān)心瀉藥對(duì)患者腸道損害嚴(yán)重，不敢常吃。在中山一附院手術(shù)后，就大便非常困難，別的異位癥患者手術(shù)后便頻。廣東省中醫(yī)院消化科陳延回復(fù)：患者做的是盆腔和直腸的手術(shù)，在術(shù)后半年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)排便異常的情況，便頻和便秘的機(jī)理是一樣的，可以通過中藥來調(diào)理，但在正常的直腸反饋形成之前，效果不會(huì)太好，這種情況一般會(huì)持續(xù)3個(gè)月到半年，另外，這個(gè)部位的手術(shù)比較容易出現(xiàn)術(shù)后粘連的情況，也會(huì)影響排便；目前患者需要做的是：1.養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，2.進(jìn)行肛門直腸的功能鍛煉，3.盡量不要使用瀉藥，因?yàn)楹祯惖臑a藥（如大黃、虎杖、決明子、蘆薈等）長(zhǎng)期服用會(huì)對(duì)腸道末梢感覺神經(jīng)產(chǎn)生影響，等你術(shù)后恢復(fù)后又會(huì)出現(xiàn)因?yàn)樗幬镆鸬谋忝?，如果確實(shí)比較辛苦應(yīng)該每周使用2次就行了，不必每天都要排便的，除非醫(yī)生有特殊的要求，4.如果確實(shí)要使用瀉藥，也應(yīng)該選擇一些緩瀉劑，如乳果糖、小麥纖維素之類的。2014年11月23日8416
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