子宮切口憩室

子宮瘢痕憩室又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺陷是位于子宮前壁峽部前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的水袋樣缺陷，與宮腔相通的憩室。?超聲確診瘢痕憩室發(fā)生率約19%~69%。子宮瘢痕憩室是引起子宮異常出血的重要原因之一，同時還可能引起慢性盆腔痛、繼發(fā)不孕、子宮內(nèi)膜炎、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤等。子宮異常出血--月經(jīng)后子宮異常出血是最典型的癥狀，最主要的表現(xiàn)是月經(jīng)期延長，不少患者月經(jīng)期延長達(dá)20多天，嚴(yán)重影響生活。患者中子宮異常出血占63.8%，診斷子宮瘢痕憩室先需排除其他疾病?(如子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌)，且憩室范圍較大，較大的憩室更容易出現(xiàn)經(jīng)期延長或月經(jīng)后子宮異常出血。?研究表明，子宮異常出血的程度與瘢痕缺陷的大小有關(guān)，如果缺陷較小不足以引起血液聚集，可能無癥狀，缺陷較大者引起血液聚集導(dǎo)致陰道持續(xù)點滴出血。子宮異常出血也可能由憩室引起慢性感染等導(dǎo)致出血。另外臨床還經(jīng)常遇見患者剖宮產(chǎn)術(shù)后多年才開始出現(xiàn)子宮異常出血。痛經(jīng)、性交痛和慢性盆腔痛--研究發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室患者中有53.1%有痛經(jīng)，39.6%有慢性盆腔痛，引起這些癥狀的原因可能是淋巴細(xì)胞浸潤和瘢痕愈合時發(fā)生變形扭曲造成解剖異常。繼發(fā)性不孕--與子宮瘢痕憩室關(guān)系已被許多學(xué)者證實。子宮瘢痕憩室導(dǎo)致繼發(fā)性不孕原因是由于缺陷部位持續(xù)出血影響宮頸黏液、精子運(yùn)動和胚胎種植以及引起慢性炎癥反應(yīng)。?同時，在子宮內(nèi)膜增殖期，B超可以發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室被大量擴(kuò)張的血管覆蓋子宮內(nèi)膜，因此，血液聚集在瘢痕缺陷內(nèi)導(dǎo)致不良宮腔環(huán)境，進(jìn)而不孕。宮腔鏡目前認(rèn)為是診斷瘢痕憩室的金標(biāo)準(zhǔn)?宮腔鏡下子宮瘢痕憩室表現(xiàn)為子宮前壁峽部或?qū)m頸管上三分之一處的穹窿樣缺陷，缺陷周圍通常是一圈纖維組織環(huán)，內(nèi)可見暗褐色黏液或積血滯留；局部子宮內(nèi)膜表面可見較多毛細(xì)血管分布，憩室內(nèi)有時可見明顯的內(nèi)膜組織生長瘢痕缺陷在宮腔鏡下位置更明確。手術(shù)治療?主要手術(shù)方式:宮腔鏡、腹腔鏡、陰式手術(shù)、開腹病灶切或子宮切除等，也有聯(lián)合術(shù)式。作為剖宮產(chǎn)大國，特別“二胎”“三胎”政策開放，剖宮產(chǎn)瘢痕憩室、缺陷的患者也很多，每年接受瘢痕憩室手術(shù)的患者也很多，有的是無法忍受無休止的月經(jīng)期反復(fù)出血，有的是因為嚴(yán)重的瘢痕缺陷并有再生育需求。這里介紹我們常用的腹腔鏡子宮瘢痕折疊縫合聯(lián)合宮腔鏡瘢痕電切術(shù)。腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡定位、觀察憩室大小、瘢痕情況，電切憩室下方瘢痕明顯形成突起處，憩室使下方出口與憩室形成平滑過渡，不阻礙憩室內(nèi)經(jīng)血流出。?電凝球電凝憩室內(nèi)的子宮內(nèi)膜，將明顯血管增生、增厚的內(nèi)膜組織去除。?腹腔鏡分離粘連，打開膀胱腹膜反折，在宮腔鏡光源指引下看清剖宮產(chǎn)瘢痕憩室位置及范圍，分離膀胱與子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕之間的粘連，下推膀胱至瘢痕憩室以下2?cm，同時子宮下段漿膜面形成粗糙創(chuàng)面，可吸收線連續(xù)縫合憩室上下端，使其形成折疊，增加憩室處肌層厚度。縫合后子宮均處于前傾前屈位，宮腔鏡檢查無明顯憩室。?

平整的土地上出現(xiàn)一個小水坑大家一般都認(rèn)為是正?，F(xiàn)象，也不會有大礙?？墒侨绻翘壕幼〉淖訉m多出一個被稱作“憩室”的小水坑，您可別以為這是給小朋友多了個玩耍的空間那么簡單，它帶來的隱患是無窮無盡的。令人煩惱的小水坑隨著國家二孩、三孩政策的開放，導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦數(shù)量增加，越來越多的女性分娩時可能會選擇剖宮產(chǎn)，一些經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)的女性月經(jīng)出現(xiàn)了與以往不同的情況：經(jīng)期延長了。這些女性向醫(yī)生訴說，剖宮產(chǎn)前不超過一個星期就能干凈的月經(jīng)，現(xiàn)在淋漓不盡拖拉10余天甚至20天。好不容易干凈了，卻又到了下個周期來月經(jīng)的時候。她們苦惱于長時間用護(hù)墊和衛(wèi)生巾，下面非常不舒服，來醫(yī)院一檢查，患上了陰道炎；另外同房后會突然出來一股深色的血，真是心煩。醫(yī)生聽了以后，讓她去做一個經(jīng)陰道的彩超（陰道少量流血是可以做陰超檢查的），陰超結(jié)果一出來，發(fā)現(xiàn)子宮下段原來做剖宮產(chǎn)的部位有一個小小的凹陷。看到這馬上映入醫(yī)生腦袋里的，就是“剖宮產(chǎn)子宮切口憩室”這么一個疾病。那么問題來了，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室是什么樣的呢？這些令人煩惱的癥狀又是如何出現(xiàn)的呢？人們經(jīng)常把子宮內(nèi)膜比作肥沃的土壤，胎兒要在里面孕育，發(fā)芽，成長，憩室就是一個小水坑，子宮里面出現(xiàn)了小水坑正常嗎？我們可以想象一下，經(jīng)血就像下雨的時候雨水積聚在了坑中一樣，無法順利流走，不時地漫出一點兒，就是患者經(jīng)期長的原因，長時間的臟水慢慢流出，喜歡潮濕的病菌大量繁殖，陰道炎隨之而來。如果走過匹馬，“轟隆”一腳震動，坑里的水嘩一下流出來，就是性生活的時候忽然出來一股血的原因了。由于經(jīng)血長時間積聚在憩室中，顏色變得又深又暗，所以從陰道出來的血液并非鮮紅色。小水坑的危害大家可能都關(guān)心這種小水坑一樣的憩室對人體會不會產(chǎn)生危害呢？事實上，人體的構(gòu)造非常精妙，大到器官，小到細(xì)胞，長什么樣有什么功能都有它的道理。一旦結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，就可能產(chǎn)生不良后果。子宮腔容積未孕時僅4～7ml﹐而妊娠足月時容納胎兒﹑羊水及胎盤等﹐子宮腔容積高達(dá)5000ml﹐比未孕子宮容積增加近1000倍﹐重量則從50g增至1200g﹐子宮肌層孕中期厚2-2.5cm，足月時又變薄了，是1.0-1.5cm。那么位于子宮憩室處的肌層呢？說出來大家可能會嚇一跳：只有數(shù)個mm!薄薄的那么一層，可能無法承受分娩時宮縮的壓力，那么分娩時子宮破裂的風(fēng)險就大大增加，甚至有些還撐不到預(yù)產(chǎn)期，這么一來，不僅僅是孩子性命堪憂，就連母親也會發(fā)生危及生命的大出血。所以這個小水坑可是一顆定時炸彈！上面說的情況盡管可怕，但如果患者真懷孕了，我們可以對整個孕期進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)控，所以它并不是最可怕的一種。真正能讓醫(yī)生馬上建議住院處理的是“子宮疤痕妊娠”：子宮那么大，受精卵偏偏選擇種植在疤痕上！為啥受精卵要跑到那里去呢？醫(yī)生們還沒琢磨出來，但這可苦了媽媽們：小水坑容納不下漸漸長大的胎兒，隨時都有破裂和出血的風(fēng)險，所以孩子根本不能要，可糟糕的是，就連人流的時候還是容易大出血。面對這種情況，醫(yī)生有時候試圖用“子宮動脈介入栓塞術(shù)”暫時堵住子宮血流以減少人流時大出血，但這種方法可能會有副作用；用藥物殺胚又常常效果不好，胚胎還是頑強(qiáng)的生存著，這對孕婦、醫(yī)生來說，都是頭疼的危險疾病。聽到這些，大家一定會再冒出個問題來：“剖宮產(chǎn)這種手術(shù)經(jīng)歷了那么多年，手術(shù)方式不應(yīng)該很成熟了嗎，怎么會有這種病呢？”?小水坑的由來剖宮產(chǎn)切口憩室（PreviousCesareanScarDefect,PCSD）指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口愈合缺陷而導(dǎo)致切口瘢痕處肌層部分或全部缺損，形成與宮腔相通的假腔。PCSD確切發(fā)病原因尚不清楚。推測可能原因有：1.子宮的構(gòu)造問題：切口位置一般接近宮頸或在宮頸上，此處血運(yùn)較少，影響愈合。并且宮頸和宮體的厚度不同，易發(fā)生切口對合不良；2.感染因素：若發(fā)生感染，將會影響剖宮產(chǎn)切口正常修復(fù)而形成憩室；3.子宮內(nèi)膜切口處異位；4.后傾后屈位子宮；5.與剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)：剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，憩室形成的可能性越大，并且我們國家的剖宮產(chǎn)率逐年上升，子宮疤痕憩室的女性數(shù)量增多。其實子宮憩室不僅僅出現(xiàn)于剖宮產(chǎn)后，任何對子宮手術(shù)，并且達(dá)到內(nèi)膜層都可能出現(xiàn)這樣的情況。簡單說來，這就是一種并發(fā)癥，不是“做手術(shù)的醫(yī)生太毛躁”的問題。隨著醫(yī)療檢測水平的提高和大家對身體的重視，越來越多的疾病被發(fā)現(xiàn)，這個也算是子宮憩室發(fā)病率增高的原因。如何處理小水坑如果我們遇到女性剖宮產(chǎn)后又出現(xiàn)了經(jīng)期延長的情況，那么建議她們?nèi)メt(yī)院做個陰超，看看子宮里有沒有這個小水坑，有時需要做宮腔鏡檢查進(jìn)行確診，這可是一個金標(biāo)準(zhǔn)。如果發(fā)現(xiàn)了小水坑，它又十分影響患者的生活，可以對它進(jìn)行處理。子宮憩室的治療方式主要有兩種：口服避孕藥和手術(shù)治療?？诜茉兴庪m然可緩解癥狀，但復(fù)發(fā)率高。報道顯示，口服避孕藥的緩解率約為90%左右，但停藥后復(fù)發(fā)率高達(dá)70%。手術(shù)治療的目的是改善癥狀，切除瘢痕憩室，修復(fù)子宮。特別對于那些仍有生育的要求女性，手術(shù)治療比單純藥物治療帶來的收益更大，因為前者能夠有效的規(guī)避將來可能發(fā)生的生育風(fēng)險。那么，手術(shù)是怎樣的呢？簡單來說，就是經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔途徑把疤痕切掉，重新對子宮進(jìn)行縫合。做之前和之后都會使用宮腔鏡，看看疤痕憩室的情況和修補(bǔ)地效果如何。當(dāng)然，如果沒有生育要求，也可以做更微創(chuàng)的宮腔鏡憩室開渠術(shù)。俗話說，上醫(yī)治未病，對子宮憩室還是要預(yù)防為主，盡量降低剖宮產(chǎn)率是關(guān)鍵。

剖宮產(chǎn)切口憩室(CSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的常見并發(fā)癥，其被定義為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口由于愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個凸向膀胱漿膜層的凹陷。近年來我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，在部分地區(qū)高達(dá)50%以上，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的發(fā)病率亦顯著增加。臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長，淋漓不盡，繼發(fā)不孕，一旦再次妊娠，還可能引起子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，給女性患者帶來了巨大的創(chuàng)傷。目前對于剖宮產(chǎn)切口憩室的治療還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對于需要再次生育的子宮憩室婦女，假若子宮憩室大、癥狀明顯者，仍然需要手術(shù)治療來進(jìn)行憩室部位病灶的整復(fù)或縫合，改善子宮下段的局部解剖結(jié)構(gòu)和環(huán)境。目前子宮疤痕憩室的手術(shù)治療主要包括宮-腹腔鏡聯(lián)合憩室修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡下憩室電切術(shù)，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的深入人心，后兩者手術(shù)方式現(xiàn)臨床應(yīng)用更為廣泛。1宮腔鏡憩室整復(fù)術(shù)即通過宮腔鏡電切除憩室流出道的纖維疤痕組織，以利于經(jīng)血流出，并電凝憩室基底部擴(kuò)張的血管及內(nèi)膜腺體，處理缺損部位一些異常組織，具有創(chuàng)傷最小、成本低、日間手術(shù)等優(yōu)點，術(shù)后可明顯改善陰道出血癥狀，提高生活質(zhì)量，但因?qū)m腔鏡并未對憩室腔進(jìn)行真正修補(bǔ)，對于小的憩室希望再次生育的女性，可以嘗試該方法；而較大子宮憩室有再生育要求者，建議用子宮下段修復(fù)的方法。2經(jīng)陰道子宮憩室修復(fù)術(shù)該方法是將原來的憩室部位薄弱的肌層及周圍疤痕切除，再進(jìn)行重新縫合。適用于子宮憩室較大，殘余肌層菲薄的患者，此術(shù)式利用女性天然孔道——陰道進(jìn)行操作，皮膚體表無切口，更為微創(chuàng)和美觀、住院2-3天、恢復(fù)更快。經(jīng)陰道憩室修復(fù)術(shù)具有良好的效果，術(shù)后癥狀緩解率高，且總費(fèi)用低、治療徹底、創(chuàng)傷小、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，缺點在于手術(shù)切除了原疤痕缺損，造成憩室部位缺陷肌層新的損傷，故術(shù)后需嚴(yán)格避孕1-2年，對于想盡快再次懷孕女性來說，由于術(shù)后等待較長時間而使他們對該術(shù)式的接受度下降。那么有沒有既能修復(fù)子宮憩室的薄弱肌層，又能在治療后盡快懷孕的方式呢？我院張健主任醫(yī)師團(tuán)隊長期致力于子宮疤痕憩室的診斷與治療，在大量臨床實踐的基礎(chǔ)上，探索出了宮腔鏡聯(lián)合陰式憩室折疊術(shù)這一新型手術(shù)方式，即先行宮腔鏡檢查，觀察子宮憩室缺損的形態(tài)、大小，并電凝缺損內(nèi)有功能的子宮內(nèi)膜、異常增生的血管及處理一些異常組織，然后經(jīng)陰道直接縫合瘢痕缺損的上下極，修復(fù)子宮下段肌層缺陷，并在宮腔鏡下檢查瘢痕缺損的閉合情況，與傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮憩室修復(fù)術(shù)相比，該術(shù)式不需要切除原疤痕缺損。在宮腔鏡引導(dǎo)下明確瘢痕缺損肌層缺陷的范圍，直視下直接縫合并加固缺陷的肌層。該新型手術(shù)方式的優(yōu)點有（1）未增加憩室部位缺陷肌層新的損傷，而且出血少，手術(shù)時間短，經(jīng)濟(jì)效益好，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。（2）傳統(tǒng)的經(jīng)陰道子宮憩室修復(fù)手術(shù)后需嚴(yán)格避孕1-2年，而該手術(shù)方式保留了子宮肌層的完整性，因此術(shù)后3個月即可考慮備孕，大大造福于術(shù)后有盡快備孕需求的女性，提高了患者的滿意度和對手術(shù)治療的接受度。但由于此術(shù)式經(jīng)陰道完成，手術(shù)空間狹小，對于術(shù)者的操作要求較高，手術(shù)醫(yī)生需具有豐富的經(jīng)陰道手術(shù)操作經(jīng)驗，目前僅有少數(shù)醫(yī)院有條件開展，我院張健主任團(tuán)隊針對患者的個體情況，目前已廣泛開展該新型手術(shù)，其安全性及有效性均得到驗證，大大提高了病人滿意度，也獲得了良好的口碑和社會效益。隨著我國剖宮產(chǎn)率上升、剖宮產(chǎn)切口憩室發(fā)生率明顯增加，近年來我國二胎、三胎政策的實施，大量剖宮產(chǎn)憩室的女性再次懷孕的需求也相應(yīng)大大增加，因此，我院婦科特開設(shè)子宮憩室專病門診，為不同需求、不同類型憩室的女性擬定個體化的治療策略。?子宮憩室專病門診：每周四全天，1號樓2樓婦科門診7號診室張健主任門診：周四上午，1號樓2樓婦科專家門診；周四下午，2號樓7樓特需門診?作者：中國福利會國際和平婦幼保健院普通婦科全文圖片摘自于網(wǎng)絡(luò)