子宮肉瘤

一、概述低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（LG-ESS）是一種低度惡性腫瘤，預(yù)后較好，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。LG-ESS多見于圍絕經(jīng)期女性，平均就診年齡為46歲，目前尚無(wú)明確的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素。異常陰道出血和盆腔疼痛是其常見癥狀。二、可能相關(guān)因素LG-ESS大多原發(fā)于子宮，也有不累及子宮的子宮外型LG-ESS（LG-EESS）。該類患者中大約60%~69%與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，病變部位多與子宮內(nèi)膜異位癥的常見受累部位（如卵巢、陰道、腹膜表面和腸壁等）一致，其中以盆腹腔最為常見。三、輔助診斷影像學(xué)檢查具有一定局限性，但可為手術(shù)預(yù)案及術(shù)后輔助治療提供有益指導(dǎo)。推薦MRI作為L(zhǎng)G-ESS的首選影像學(xué)檢查方法，典型的“蠕蟲袋樣”邊緣或壁結(jié)節(jié)等征象具有提示作用；超聲診斷準(zhǔn)確率有限，難以鑒別LG-ESS與子宮的其他良惡性疾?。籆T可大致顯示病灶與盆腹腔臟器的解剖關(guān)系、判斷淋巴結(jié)是否受累以及是否有可疑子宮外轉(zhuǎn)移病灶；可疑多發(fā)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者可行PET-CT輔助診斷。病理學(xué)檢查是LG-ESS最重要的診斷依據(jù)。診斷性刮宮或?qū)m腔鏡活檢有助于提高術(shù)前診斷率（僅限于宮腔占位性病變）。LG-ESS病灶浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和（或）伴有LVSI，常表現(xiàn)為低核分裂象，鏡下可見螺旋小動(dòng)脈樣血管。LG-ESS可有多種形態(tài)學(xué)分化，需聯(lián)合檢測(cè)多種免疫組化標(biāo)志物，推薦免疫組化組合為IFITM1或CD10聯(lián)合h-caldesmon染色。病理學(xué)及免疫組化難以明確的疑診患者，推薦融合基因檢測(cè)。四、鑒別診斷LG-ESS在臨床上常常要與子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)（ESN）、高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（HG-ESS）、子宮平滑肌瘤腫瘤、性索樣分化的LG-ESS與卵巢性索腫瘤的子宮肌瘤進(jìn)行鑒別。LG-ESS的鑒別診斷主要依靠病理學(xué)、免疫組化以及分子診斷。ESN肌層浸潤(rùn)深度＜3mm和（或）侵入肌層病灶數(shù)量＜3個(gè)；HG-ESS免疫組化cyclinD1、CD117、BCOR陽(yáng)性，且常見YWHAE-NUTM2融合，ZC3H7BCOR融合；HCL病灶中可見大口徑、肌壁厚的小動(dòng)脈以及裂隙樣間隙；子宮平滑肌瘤免疫組化desmin呈彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性、h-caldesmon呈彌漫性或局灶性強(qiáng)陽(yáng)性；CD10在UTROSCT呈局灶性陽(yáng)性或陰性，且多與ESR1或GREB1-NCOA1-3融合有關(guān)。五、臨床分期目前LG-ESS尚無(wú)獨(dú)立的分期系統(tǒng)，共識(shí)推薦采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)。若子宮體和卵巢或盆腔同時(shí)發(fā)生與卵巢或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的ESS，應(yīng)歸類為獨(dú)立的原發(fā)性腫瘤。六、診治1、早期患者的手術(shù)治療分期是LG-ESS最重要的預(yù)后因素，早期患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)范圍是全子宮切除和雙側(cè)附件切除術(shù)。如因良性病變行子宮切除術(shù)后病理確診為L(zhǎng)G-ESS，即使無(wú)病灶殘留跡象，共識(shí)仍推薦切除雙側(cè)附件；若腹腔鏡術(shù)中曾行碎瘤術(shù)或子宮分碎術(shù)，推薦評(píng)估手術(shù)有關(guān)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)再次進(jìn)行手術(shù)。2、晚期患者的治療晚期患者的首選治療方式仍是手術(shù)治療，建議對(duì)經(jīng)評(píng)估可行手術(shù)治療的晚期LG-ESS患者行最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后推薦輔助治療，包括激素治療和（或）放射治療。3、手術(shù)路徑的選擇推薦疑診LG-ESS患者選擇經(jīng)腹手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤防御原則。手術(shù)是LG-ESS首選的治療方式，推薦疑診LG-ESS患者行經(jīng)腹手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則。早期患者行全子宮和雙側(cè)附件切除術(shù)。對(duì)于年輕、有強(qiáng)烈生育需求患者，在充分評(píng)估生育能力、不伴有子宮外轉(zhuǎn)移病灶且明確知情同意的前提下，可謹(jǐn)慎進(jìn)行保留生育手術(shù)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，推薦完成生育后盡早行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療。強(qiáng)烈要求保留卵巢的I期LG-ESS患者，在充分告知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、獲得患者及家屬明確同意的前提下，可謹(jǐn)慎考慮保留卵巢，但需要嚴(yán)密隨訪觀察。有明顯子宮外受累、臨床可疑淋巴結(jié)腫大或晚期LG-ESS，推薦淋巴結(jié)清除術(shù)。經(jīng)評(píng)估可耐受手術(shù)的晚期患者，推薦腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，力爭(zhēng)達(dá)到無(wú)肉眼可見殘留灶；無(wú)法行手術(shù)或不能耐受手術(shù)者，首選激素治療，并在疾病達(dá)到完全或部分緩解后再次評(píng)估能否接受手術(shù)。七、隨訪I期患者術(shù)后推薦觀察隨訪；II~IV期的患者推薦輔助治療，首選AIs，禁用ER替代療法及他莫西芬。激素治療無(wú)效時(shí)，考慮EBRT聯(lián)合BT；晚期或復(fù)發(fā)患者，在權(quán)衡個(gè)體情況、放療毒副作用與臨床獲益后，也可選擇輔助放療；化療僅作為晚期或復(fù)發(fā)性患者的姑息治療。推薦對(duì)疑診LG-ESS復(fù)發(fā)者行胸腹盆腔影像學(xué)檢查，必要時(shí)借助PET-CT明確轉(zhuǎn)移部位?；颊唧w能可耐受，復(fù)發(fā)病灶孤立并可完全切除，手術(shù)仍是首選治療選擇，再次術(shù)后推薦激素治療±輔助放療；如經(jīng)評(píng)估無(wú)法行手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性LG-ESS，推薦激素治療±放療±姑息性化療。重視復(fù)發(fā)病灶的術(shù)后病理，警惕LG-ESS高級(jí)別轉(zhuǎn)化。LG-ESS雖然預(yù)后較好，但具有晚期復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，復(fù)發(fā)一般發(fā)生在初診后10~20年，因此需重視長(zhǎng)期隨訪。建議初治后2年內(nèi)，每3~4個(gè)月隨訪1次；然后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括癥狀詢問(wèn)、體格檢查、胸腹盆平掃+增強(qiáng)CT，必要時(shí)可行PET-CT等檢查。對(duì)于行保育手術(shù)的患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，建議縮短隨訪間隔，最好1個(gè)月隨訪1次。八、小結(jié)LG-ESS預(yù)后較好，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，分期是最重要的預(yù)后因素，保留卵巢是PFS的不利因素；對(duì)于接受保育手術(shù)或保留卵巢等具有復(fù)發(fā)高危因素的LG-ESS患者需要長(zhǎng)期隨訪。

宮腔回聲團(tuán)最常見的最終病理診斷是子宮內(nèi)膜息肉，但也存在部分惡性或癌前情況，包括子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜非典型增生、非典型性腺肌瘤性息肉、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮癌肉瘤等等。 一般地，年輕患者多為子宮內(nèi)膜息肉等良性情況，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平提高，高熱量飲食增加、活動(dòng)量減少、都市化生活方式、工作生活壓力增大，無(wú)排卵、肥胖等情況增加，子宮內(nèi)膜異常增生、甚至子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐漸升高，并呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)。因此，對(duì)于年輕患者也不能認(rèn)為不存在惡性疾病可能。 絕經(jīng)后患者如果發(fā)現(xiàn)宮腔回聲團(tuán)，尤其是合并陰道異常流血癥狀時(shí)，更應(yīng)該高度警惕惡性的可能，及時(shí)到醫(yī)院就診。

我們?cè)诓轶w時(shí)，如果遇到B超報(bào)告單提示 “宮腔回聲團(tuán)”等情況，要及時(shí)到醫(yī)院就診。 因?yàn)閷m腔回聲團(tuán)可以是正常的子宮內(nèi)膜、可以是良性的子宮內(nèi)膜息肉或者肌瘤，可以是婦科內(nèi)分泌異常造成的子宮內(nèi)膜增生，也可以是子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變或者惡性的子宮肉瘤等等情況。 為了不耽誤疾病的診斷和治療，建議及時(shí)到醫(yī)院就診，按照醫(yī)生建議進(jìn)行相應(yīng)處理。

癌抗原242(CA242)是一種唾液酸碳水化合物，與癌抗原50來(lái)自相同的大分子，但結(jié)構(gòu)各異，它能識(shí)別癌抗原50和糖鏈199的抗原決定簇。化驗(yàn)正常參考值

郭晨妍 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 子宮肌瘤 不久前，李陳阿姨體檢時(shí)，婦科B超發(fā)現(xiàn)了一個(gè)“子宮肌瘤”，她在醫(yī)生的建議下施行了腹腔鏡手術(shù)。然而手術(shù)后病理顯示“子宮平滑肌肉瘤”。陳阿姨家屬不以為然，然而，醫(yī)生卻告訴他們這是惡性腫瘤的一種，陳阿姨后續(xù)還需要制定治療方案，做進(jìn)一步的診療。 提到子宮肌瘤，很多女同胞們都不以為然，在大家心里子宮肌瘤一直是沒有危險(xiǎn)性的一種良性疾病，“反正快絕經(jīng)了，會(huì)萎縮的”、“反正也不是大問(wèn)題，能拖一天是一天”、“良性疾病，沒事，過(guò)段時(shí)間再說(shuō)”…..但是，事實(shí)真的是這樣的嗎？ 10年前李女士單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了“子宮肌瘤”，大小約2cm。2016年時(shí)隨訪B超，增大至6cm，但這并未引起她的重視，李女士覺得反正是良性疾病，拖到絕經(jīng)再說(shuō)。到了2019年初，肌瘤居然長(zhǎng)到了11cm。經(jīng)過(guò)對(duì)李女士詳細(xì)的檢查后，醫(yī)生為她進(jìn)行了全子宮和雙附件切除術(shù)。術(shù)后李女士恢復(fù)良好，但是病理報(bào)告卻給她帶來(lái)一道晴天霹靂——子宮平滑肌肉瘤，術(shù)后需要補(bǔ)充化療。 李女士沒有想到，曾以為沒有危險(xiǎn)的“子宮肌瘤”，竟然是自己養(yǎng)了十多年的“惡性炸彈”！ 子宮肌瘤會(huì)惡變嗎？ ? 定期的隨訪有多重要？ 低回聲團(tuán)塊、形態(tài)規(guī)則，包膜清晰 內(nèi)部回聲均勻、血流不豐富 ? 哪些人是子宮肉瘤高危人群？ 子宮肉瘤發(fā)病的高危因素與子宮內(nèi)膜癌類似，包括高齡、肥胖、未產(chǎn)婦、外源性雌激素應(yīng)用、他莫昔芬和盆腔放療等。他莫昔芬治療后相關(guān)子宮肉瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于子宮內(nèi)膜癌（RR：4.62 vs 2.07），接受他莫昔芬治療后子宮肉瘤發(fā)病的中位間隔時(shí)間為9年。 ? 所以，高危因素主要有以下幾點(diǎn)： 1、年齡：中老年女性。 2、遺傳因素：有癌癥家族史、多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向者。 3、長(zhǎng)期使用他莫昔芬（合成的抗雌激素藥，用于治療晚期乳腺癌和卵巢癌）：可使子宮肉瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。 4、其他部位腫瘤的放射治療。 子宮肉瘤有啥表現(xiàn)？ 子宮肉瘤患者的癥狀和體征常與子宮平滑肌瘤相似，術(shù)前難于區(qū)分。子宮肉瘤多見于40歲以上女性，通常表現(xiàn)為異常陰道出血（56%）、可觸及的盆腔腫塊（54%）和（或）盆腔疼痛（22%）。 ? 所以，子宮肉瘤和肌瘤在術(shù)前確實(shí)難以區(qū)分。即便絕大多數(shù)子宮肌瘤都是良性的，也要定期隨訪，影像學(xué)監(jiān)測(cè)其形態(tài)、結(jié)構(gòu)等，如發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤快速增大，須提高警惕，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除。

今天來(lái)談一下婦科的惡性腫瘤，一提到婦科惡性腫瘤，很多女性都是談之色變、避之為恐不及。的確，雖然現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)雖然比以前有非常大的進(jìn)步，我們國(guó)家腫瘤的治療水平也已達(dá)到世界領(lǐng)先水平，但是患惡性腫瘤之后還是難以達(dá)到臨床上完全治愈、完全的不復(fù)發(fā)，尤其是晚期的惡性腫瘤，嚴(yán)重的影響了生活質(zhì)量。而早期的惡性腫瘤治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于晚期惡性腫瘤，所以惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)我們的健康來(lái)說(shuō)相當(dāng)重要。對(duì)于我們婦產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也是希望所有的女性朋友都能夠遠(yuǎn)離婦科惡性腫瘤，或者是在腫瘤的最早期進(jìn)行治療。那么婦科有哪些常見的惡性腫瘤，我們?nèi)绾文軌蜃龅皆绨l(fā)現(xiàn)、早診斷，甚至在它發(fā)展到惡性之前就對(duì)它治療，斷絕它往惡性發(fā)展的道路呢？我今天呢就將婦科最常見的四種惡性腫瘤，宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌，卵巢癌，子宮肉瘤逐一進(jìn)行闡述。宮頸癌：是最容易早期發(fā)現(xiàn)的婦科惡性腫瘤，因?yàn)閷m頸如果有病變，會(huì)在很早期表現(xiàn)出來(lái)癥狀，最典型的癥狀是同房時(shí)陰道出血，只要在有癥狀時(shí)早期到醫(yī)院檢查，往往都是宮頸病變的早期，比如宮頸上皮內(nèi)病變（還沒到宮頸癌）或者非常早期的宮頸癌。另外，如果想在沒有癥狀之前就把宮頸的病變檢查出來(lái)，現(xiàn)在也可以辦到，就是每年定期做宮頸癌的篩查（包括宮頸細(xì)胞學(xué)刮片和HPV檢測(cè)），這可以在宮頸病變的非常早期、沒有任何癥狀時(shí)就可以檢查出來(lái)，在這個(gè)時(shí)候治療效果往往是更好的。另外，通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)高危型HPV病毒持續(xù)感染，可以通過(guò)藥物治療將其轉(zhuǎn)陰，那么宮頸病變發(fā)生的幾率就更小了。如果宮頸篩查兩項(xiàng)都是正常的，也沒有任何的出血癥狀，那就可以比較放心了。我們建議21歲以上、有性生活史兩年以上的女性就要開始每年定期檢查了。子宮內(nèi)膜癌：也是女性非常常見和容易早期發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤。它的典型的癥狀是持續(xù)的陰道出血，可能是經(jīng)期的明顯延長(zhǎng)、淋漓不凈，也可能是完全無(wú)法判斷月經(jīng)周期，出血也跟同房沒有關(guān)系。如果有這種癥狀早期到醫(yī)院檢查B超，進(jìn)而做宮腔鏡取子宮內(nèi)膜活檢，可以做到早期的診斷，早期的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療效果和預(yù)后也是比較好的。另外，在子宮內(nèi)膜癌變之前，還有一個(gè)過(guò)渡的情況叫子宮內(nèi)膜增生，這種情況常常在我們出現(xiàn)月經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、淋漓不凈就到醫(yī)院做診刮或?qū)m腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢時(shí)可能會(huì)檢查出來(lái)，如果在這個(gè)階段檢查出來(lái)是可以通過(guò)藥物治療或者手術(shù)治療達(dá)到完全治愈的效果。沒有任何出血癥狀一般是不會(huì)有子宮內(nèi)膜癌的情況的。對(duì)沒有任何癥狀的女性，每年做一下婦科B超，如果內(nèi)膜顯示正常，沒有回聲不均勻或者占位病變的這種，那就可以比較放心了。卵巢癌：這是女性最難早期發(fā)現(xiàn)的疾病，因?yàn)樗缙跊]有什么典型癥狀，甚至有可能完全沒有任何癥狀，所以我們經(jīng)常會(huì)碰到很多卵巢癌的患者發(fā)現(xiàn)就是比較晚期了，有的病人是在晚期出現(xiàn)腹脹去消化科就診而不是在婦產(chǎn)科就診，然后意外發(fā)現(xiàn)卵巢癌。晚期的卵巢癌治療效果還是比較差的，主要是通過(guò)手術(shù)+化療延長(zhǎng)生存期。要想早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌或者在癌前就發(fā)現(xiàn)它只有通過(guò)每年的健康查體，主要通過(guò)婦科B超來(lái)發(fā)現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，每年做一次婦科B超，如果是正常的、沒有卵巢的包塊，基本上就可以放心了。需要指出的是，卵巢癌并不是只光顧年齡大的女性，我們科室年齡最小的卵巢惡性腫瘤的病人的年齡是8個(gè)月，所以不要認(rèn)為只有年齡大的人才有可能有這個(gè)疾病，對(duì)于生殖系統(tǒng)的卵巢惡性腫瘤，年輕人還是比較多見的。子宮肉瘤：這個(gè)也是比較難早期發(fā)現(xiàn)和診斷的疾病。因?yàn)閺腂超上和子宮肌瘤難以區(qū)分，有的是診斷了子宮肌瘤做手術(shù)，術(shù)后病檢出來(lái)才知道是子宮肉瘤，然后再補(bǔ)充治療。對(duì)于子宮肌瘤或者腺肌瘤較大（直徑大于5cm）、生長(zhǎng)較快的情況我們建議最好手術(shù)，因?yàn)橐灿锌赡苁菒盒缘淖訉m肉瘤。如果每年做B超檢查，子宮沒有占位（瘤變）也就可以放心了。最后總結(jié)一下，如果想要遠(yuǎn)離或者早期發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤，每年定期到正規(guī)醫(yī)院做一下婦科B超和宮頸篩查就可以了，不要因?yàn)橄勇闊┗蚺聶z查而最終出現(xiàn)嚴(yán)重的問(wèn)題，衷心希望所有女性朋友都可以健健康康、遠(yuǎn)離婦科惡性腫瘤。