子宮肉瘤

很多人都聽說過子宮肌瘤、子宮腺肌瘤這類病，這些是婦科常見病，大家耳聞目睹，多多少少都會有些了解，但說到子宮肉瘤，可能就覺得陌生了。難道還有這種??？是的，子宮上的病，七七八八太多，要不說，子宮有多偉大，她的苦難就多深。首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院婦科張洪濤子宮肉瘤，與子宮肌瘤一字之差，卻有著天壤之別。談及子宮肌瘤，如同圍爐夜話，談及子宮肉瘤，如同生離死別。子宮肉瘤是一種婦科病，是女性生殖系統(tǒng)腫瘤，但它和子宮肌瘤不同的是，子宮肉瘤是一種惡性腫瘤，惡性，意味著有性命之憂。這個病多見于50歲左右的女同胞，惡性程度很高。它長在子宮的什么地方呢？比較隨緣，它可以發(fā)生在子宮的各個部位，相比來說，宮體的發(fā)生率比宮頸要高。子宮肉瘤現(xiàn)身前，身體會有哪些異變呢？主要是月經(jīng)異常，陰道不規(guī)則出血。如果肉瘤很“給力”，長得快，還會出現(xiàn)腰酸腹痛，腹部包塊的癥狀。后期有的患者感到有壓迫癥狀，尿頻尿急，大便時困難。其實子宮肉瘤一般早期癥狀沒什么特別之處，表現(xiàn)不明顯，很容易被忽略，等到發(fā)現(xiàn)已是晚期。而且這個病有遺傳傾向，如果家族史上有過多重惡性腫瘤的病人，那么家里女性的發(fā)病率就較高，應(yīng)定期檢查。子宮肉瘤也是個來路不明的惡魔，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病因不明。在做婦科彩超輔助檢查診斷的時候，可以看到子宮異常增大，子宮肉瘤的增長迅速，宮腔內(nèi)部或子宮肌層可以見有豐富的血流信號，肉瘤的邊緣呈現(xiàn)不規(guī)則、不清晰，平滑肌細(xì)胞的排列不規(guī)則，漩渦狀結(jié)構(gòu)消失。但由于影像學(xué)檢查的局限性，很難在術(shù)前辨別出子宮體部腫瘤是良性，還是惡性，所以有些患者就診時可能診斷為子宮良性疾病，在手術(shù)后病理檢查后，才確診為子宮肉瘤。得了子宮肉瘤，必須手術(shù)治療，輔助做放療或者化療。既然子宮肉瘤這么嚴(yán)重，那么問題來了，得了子宮肉瘤，還能活多久？這個主要看有沒有轉(zhuǎn)移，如果發(fā)現(xiàn)及時，屬于早期，還沒有轉(zhuǎn)移，那么通過手術(shù)積極治療，是有可能向天再借5年及以上的，如果發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)轉(zhuǎn)移，那么可能就時日無多了。子宮肉瘤很可怕，但好在發(fā)病率較低，約占所有女性生殖道惡性腫瘤的1%，占子宮體惡性腫瘤的3%～7%。子宮肉瘤和子宮肌瘤雖是兩種病，但還是有“血緣關(guān)系”的，它多繼發(fā)于子宮肌瘤變性。所以如果患者有子宮肌瘤，肌瘤在短期內(nèi)明顯增大，則應(yīng)引起重視，尤其是絕經(jīng)后婦女，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

許多女性朋友都聽說過“倒開花”，但并不明白這是個什么病。多年來，在工作中接觸過不少這種病人，她們對于自身這種癥狀普遍感到恐慌，有些病人就直截了當(dāng)?shù)貑栣t(yī)生自己是不是得了癌癥。這種現(xiàn)象說明人們對于這種疾病的病因有一定的了解，但認(rèn)識得又很片面，今天我給大家講講這方面的知識。女性絕經(jīng)后陰道流血或血性白帶的現(xiàn)象稱為“倒開花”，臨床上稱之為絕經(jīng)后出血。這是常見的老年婦女疾病之一。“倒開花” 見于哪些婦科疾?。拷^經(jīng)后陰道出血常見于中老年女性絕經(jīng)1年以后，病因包括女性生殖系統(tǒng)如：外陰、陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢發(fā)生的各類炎癥、良惡性腫瘤、異物、內(nèi)分泌性（內(nèi)源性或醫(yī)源性）、損傷性疾病。除此之外，還須考慮內(nèi)科血液病、肛腸系統(tǒng)的痔瘡出血、結(jié)直腸來源的便血等，這些因素雖非真實的陰道出血，但由于這些病變常導(dǎo)致內(nèi)褲上沾染血跡，常與婦科領(lǐng)域的絕經(jīng)后陰道出血相混淆。出現(xiàn)這種癥狀應(yīng)給予高度重視，盡量做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。1良性疾病絕經(jīng)后陰道出血的病因中良性病變占85％左右，包括一些器質(zhì)性病變，如：子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、慢性子宮內(nèi)膜炎、宮頸炎、宮頸息肉、各種陰道炎、黏膜下子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤等。尤其以老年性陰道炎最常見。老年陰道炎嚴(yán)重時，分泌物呈膿性，并有臭味，還有點滴出血，陰道壁上散在充血點，像“草莓”樣外觀。近年來，由于絕經(jīng)后婦女使用雌激素替代性治療日益增多，由藥物醫(yī)源性引起內(nèi)分泌性的絕經(jīng)后出血比例也有所上升。另外，絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器不取出，而子宮萎縮使節(jié)育器嵌入子宮肌層，子宮內(nèi)膜及肌層受損也可致陰道流血。平時服用花粉及含有激素類滋養(yǎng)補藥也有引起陰道流血的可能。2惡性疾病引發(fā)“倒開花”的惡性病變主要包括：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌、卵巢惡性腫瘤、陰道癌、外陰癌等。其中較常見的是子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜肉瘤及宮頸癌。絕經(jīng)后陰道出血是很多女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的早期信號。如子宮內(nèi)膜癌，其主要臨床表現(xiàn)就是陰道異常出血，如果合并感染還可出現(xiàn)惡臭膿血。子宮頸癌的最主要臨床表現(xiàn)則是接觸性陰道出血，通常表現(xiàn)為性交后出血。有報道絕經(jīng)后陰道出血惡性病變的發(fā)生率與絕經(jīng)時間長短呈正比，也即是絕經(jīng)年限越長，年齡越大，出血時間越長，惡性疾病的發(fā)生率就越高，如有報道顯示，“倒開花”發(fā)生在絕經(jīng)5年以內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)生僅5．6％，絕經(jīng)25年以上發(fā)生率達33．3％。過去認(rèn)為“倒開花”主要由惡性腫瘤引起，隨著廣大婦女保健意識的提高，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步以及診療手段的提高，以前由惡性腫瘤導(dǎo)致的陰道出血的比例逐漸下降，生殖器炎癥等良性病變成為了主要原因。有研究顯示，絕經(jīng)后陰道出血炎性疾病占42．2％，惡性腫瘤占13．3％(其中子宮腫瘤5．8％，卵巢癌4．0％，陰道癌0．4％，外陰癌0．4％，宮頸癌2．2％，轉(zhuǎn)移性腫瘤0．4％)?！暗归_花”了怎么辦如果出現(xiàn)了“倒開花”——即絕經(jīng)后又來“月經(jīng)”了怎么辦？那應(yīng)該均視為異常，因本病中惡性腫瘤占一定比例，務(wù)必及時到有條件醫(yī)院進一步診治，以免延誤病情。就診后醫(yī)生會給予相關(guān)檢查，以便及時準(zhǔn)確進行診斷。首先醫(yī)生會仔細(xì)詢問病史并進行婦科查體，同時輔以科學(xué)合理的實驗室檢測或輔助檢查。特別是對于起病年齡較大，出血量多，出血時間長的患者，應(yīng)首先除外惡性病變可能。其主要檢查方法如下：1、診斷性刮宮宮腔鏡下診刮與分段診刮是診斷絕經(jīng)后陰道流血的經(jīng)典方式。但分段診刮存在70%的漏診率，其原因是病灶微小、子宮腔扭曲或合并復(fù)雜、較重的盆腔疾病。而宮腔鏡不但可以明確病變范圍，還能觀察到宮頸管的受累情況，有助于明確子宮內(nèi)膜癌分期，提高診斷的準(zhǔn)確率。2、細(xì)胞學(xué)檢查宮頸刮片或?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢查檢查和人乳頭瘤病毒檢測，是診斷宮頸癌或癌前病變的必要手段，其操作簡便，基本無損傷，可重復(fù)性強等優(yōu)點。3、影像學(xué)檢查對于深藏于腹腔的女性內(nèi)生殖器官的檢查，B超是最常用的一種影像學(xué)檢查，它可提示子宮與附件是否存在腫塊、異物等，B超有經(jīng)濟、方便、無損傷的優(yōu)點，是婦科疾病常用的檢查手段。另外，還有CT，核磁共振等檢查，對內(nèi)生殖器官的一些器質(zhì)性病變診斷有很好的輔助作用。4、 腫瘤標(biāo)志物檢測 人體對某些惡性腫瘤細(xì)胞可生成一些特異性抗原，可通過檢測相關(guān)抗體來篩查一些婦科腫瘤。目前常用的腫瘤標(biāo)志物有癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原125（CA125）, 糖類抗原199（CA199）、 鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）等。5、 陰道鏡通過陰道鏡可對外陰、陰道、宮頸出血進行直視下的病變觀察，必要時在準(zhǔn)確定位的同時完成活檢，輔助診斷?！暗归_花” 不是“返老還童”通過以上的講解，我們知道“倒開花” 不是“返老還童”，也并不都可怕。絕經(jīng)后還“倒開花“是很多女性會碰到的情況，它的病因多種多樣，并且病因中惡性腫瘤占一定比例，所以凡是出現(xiàn)絕經(jīng)后又來“月經(jīng)”均應(yīng)視為異常，務(wù)必及時到有條件醫(yī)院進一步診治，以免延誤病情。本文系饒玉梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

子宮肌瘤已經(jīng)談了10+3天，需要的朋友如果能耐心翻看我的微博，應(yīng)該了解得差不多了。應(yīng)網(wǎng)友要求，聊聊與“子宮肌瘤”容易混淆的情況，并非專業(yè)的鑒別診斷，談?wù)劯拍疃选?.子宮肌瘤、子宮肌腺癥、子宮腺肌瘤和子宮肉瘤的共同之處都是子宮壁發(fā)生了問題，均與雌激素有關(guān)，故都可被稱為雌激素依賴性腫瘤。2. 子宮肌瘤、子宮肌腺癥、子宮肌腺瘤是良性疾病，而子宮肉瘤是惡性疾病，有質(zhì)的差別。3. 幾種疾病都表現(xiàn)為不同程度的子宮體積增大。子宮肌瘤和子宮肉瘤的子宮增大通常不規(guī)則，而子宮肌腺癥和子宮腺肌瘤的子宮增大通暢是規(guī)則的球形增大。后兩種情況的子宮增大通常不超過妊娠>3個月的子宮。4. 子宮肉瘤有三種類型：子宮平滑肌肉瘤，子宮癌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。子宮平滑肉瘤可能是子宮肌瘤惡變的結(jié)果，而癌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤與子宮肌瘤關(guān)系不大。就惡性程度而言，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的最低，癌肉瘤最高。5. 子宮肌腺癥與子宮肌瘤不同，它是本來應(yīng)該在月經(jīng)期隨月經(jīng)排出體外的子宮內(nèi)膜進入了子宮肌層，并在女性激素的作用下生根、生長、生病。它與子宮內(nèi)膜異位癥是一種疾病的兩種表現(xiàn)形式，曾被稱為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。6. 子宮肌腺癥的主要癥狀是月經(jīng)前腹痛（痛經(jīng)）和不孕。治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。手術(shù)切除子宮當(dāng)然效果很好，但對于40歲甚至45歲之前的女性，萬不得已不要切除子宮。切除容易，裝上困難，且痛且珍惜。7. 子宮腺肌瘤是子宮肌瘤與子宮腺肌癥的混合體，子宮肌層發(fā)生了肌瘤，同時子宮內(nèi)膜異位到子宮肌瘤中。8 子宮肌瘤與周圍組織的界限最清楚，手術(shù)剔除起來較容易。子宮肌腺癥與周圍組織的界限很不清楚，無法像挖土豆一樣將其完整剔除，只能像切除一牙西瓜那樣楔形切除病變。子宮腺肌瘤與周圍組織的界限的清楚程度介于子宮肌瘤和子宮腺肌癥之間。9. 由于上述原因，子宮肌瘤容易通過腹腔鏡完成，子宮腺肌瘤剔除難度大一些，而子宮肌腺癥更困難一些。10. 切開病變后能初步判斷腫瘤的良惡性和類型。典型的子宮肌瘤的切面呈編織狀，子宮肌腺癥和子宮腺肌瘤的切面則能見到點狀和片狀的藍色的子宮內(nèi)膜病灶。子宮肉瘤的切面缺乏編織狀結(jié)構(gòu)，呈質(zhì)碎的魚肉樣。當(dāng)然，最后的診斷需要病理。

子宮肉瘤是最常見的一種生殖道肉瘤，其發(fā)病率低，較罕見，我國子宮肉瘤發(fā)病率占女性生殖道惡性腫瘤的0.83%-2.25%，國外占3%-5%。子宮肉瘤主要有3 種亞型，包括子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮苗勒管混合瘤（也稱子宮癌肉瘤）。子宮肉瘤多發(fā)生在40-60歲，惡性程度高，早期診斷困難，易遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，5年存活率為20%-30%。目前仍以手術(shù)治療為主，還有放療、化療、激素治療及其聯(lián)合治療。近年，子宮肉瘤發(fā)病率有所升高。近兩個月內(nèi)婦科腔鏡病房4例子宮肉瘤病例總結(jié)如下。病例1，女，47歲。體檢發(fā)現(xiàn)“子宮腫物”兩年入院。入院婦科檢查：陰道通暢，可見少量黃色分泌物，有異味，穹窿未及觸痛及結(jié)節(jié)，宮體前位，增大如鴨卵大小，質(zhì)韌，表面凹凸不平，可及多個質(zhì)硬瘤結(jié)節(jié)，無壓痛，子宮活動度尚可，雙附件未觸及異常。婦科彩超檢查提示多發(fā)性子宮肌瘤，子宮直腸窩少量積液。術(shù)中探查子宮后壁見一直徑約6cm質(zhì)軟腫塊略突出子宮表面，前壁見一枚直徑約4cm質(zhì)軟腫塊突出漿膜下，包膜均完整，前壁峽部肌壁間可捫及一枚直徑約1cm質(zhì)軟腫塊。行腹式子宮肌瘤核除術(shù)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本質(zhì)脆，剖面黃色，魚肉狀，將標(biāo)本送術(shù)中冰凍病理，回報：（子宮）梭形細(xì)胞腫瘤，考慮為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤可能性大。向患者及家屬交代病情后，患者及家屬要求行全子宮+雙附件切除術(shù)，故行全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)后病理回報為：子宮：低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；子宮平滑肌瘤。病例2，女，42歲。月經(jīng)量增多伴尿頻三年入院。婦科檢查：陰道通暢，穹窿未及觸痛及結(jié)節(jié)，宮頸柱狀，內(nèi)口略增生，舉痛陰性，宮體前位，新生兒頭大小，表面凹凸不平，常硬，活動度正常，無壓痛，雙附件區(qū)未觸及異常。婦科彩超檢查提示子宮多發(fā)肌瘤，盆腔積液。術(shù)中探查見子宮增大，表面凹凸不平，4枚肌瘤結(jié)節(jié)，最大位于子宮后壁，約手拳大小，質(zhì)中，雙附件未見異常，無腹水。行腹式子宮肌瘤核除術(shù)。術(shù)后病理回報為：（子宮）梭形細(xì)胞腫瘤，不能除外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，建議免疫組化與輔助診斷。病例3，女，38歲。體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤一年余入院。入院婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮體前位，常大，常硬，前壁可觸及一包塊，邊界清，質(zhì)軟，輕壓痛，雙附件區(qū)未觸及異常。婦科彩超檢查提示子宮前壁囊腫（子宮肌瘤囊性變不排除）。術(shù)中探查見子宮體稍大，子宮前壁膨出，直徑約3cm，質(zhì)軟，雙側(cè)附件外觀正常。行腹腔鏡子宮肌瘤核除術(shù)。肌瘤質(zhì)軟，囊性變。術(shù)后病理回報為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。術(shù)后行腹式子宮全切術(shù)+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。二次術(shù)后病理未見異常。于外院行化療治療。病例4，女，38歲。經(jīng)量增多半年入院。入院婦科檢查：外陰發(fā)育正常，穹窿未及觸痛及結(jié)節(jié)，宮體后位，前壁可捫及一直徑約6cm包塊，活動度正常，無壓痛，雙附件區(qū)未觸及異常。婦科彩超檢查提示子宮肌瘤，盆腔積液（少量）。術(shù)中探查見子宮體增大，子宮前壁膨出，質(zhì)中；后壁突出直徑約1cm結(jié)節(jié)，質(zhì)中。雙側(cè)附件外觀正常。行腹腔鏡子宮肌瘤核除術(shù)，前壁肌瘤直徑約6cm。肌瘤切面呈漩渦狀。術(shù)后病理回報：（送檢子宮肌瘤）梭形細(xì)胞彌漫分布，有中度異型性，核分裂≥15/10HPF，并見小灶壞死，符合平滑肌肉瘤?？偨Y(jié)：子宮肉瘤無特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他生殖道腫瘤有許多類似之處，且發(fā)病率低，易被忽視，欲提高術(shù)前診斷率，必須予以重視；子宮肌瘤迅速增大，尤其是絕經(jīng)后子宮肌瘤患者，應(yīng)考慮有肉瘤變的可能；宮頸贅生物、診刮，或子宮切除標(biāo)本經(jīng)病理證實為子宮肉瘤后需進一步綜合治療。子宮肉瘤患者年齡多40-60歲，但亦可發(fā)生于更年輕女性。單發(fā)肌瘤及多發(fā)肌瘤均有子宮肉瘤可能，均需重視。張曉蕾 佐玲玲整理

一、什么是子宮平滑肌肉瘤？ 子宮肌瘤是女性最常見的生殖系統(tǒng)的良性腫瘤，相反子宮肉瘤雖然僅一字之差卻是臨床上十分少見，但惡性程度高且預(yù)后很差的惡性腫瘤，約占婦科惡性腫瘤的1% ～ 3%，占子宮惡性腫瘤的3% ～ 7%。子宮平滑肌肉瘤來源于子宮平滑肌，是子宮肉瘤中最常見的組織類型，約占40%。其次是子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，約占10%至15%。二、子宮平滑肌瘤會惡變?yōu)樽訉m平滑肌肉瘤嗎？ 許多有子宮肌瘤的患者擔(dān)心肌瘤惡變?yōu)樽訉m肉瘤，其實只有極少的平滑肌肉瘤由子宮平滑肌瘤惡變而來，子宮平滑肌肉瘤的病因目前尚不清。三、子宮平滑肌肉瘤有哪些癥狀和體征? 子宮平滑肌肉瘤絕大多數(shù)發(fā)生在40 歲以后，特別是絕經(jīng)后的婦女，少數(shù)發(fā)生于年輕婦女。美國一項對1396 例子宮平滑肌肉瘤患者的研究顯示，患者平均年齡為52 歲，主要癥狀是下腹疼痛( 53%) ，下腹脹痛或隱痛。不規(guī)則陰道流血( 35%)，特別是絕經(jīng)后陰道流血。盆腔包塊( 14%) ，尤其是絕經(jīng)后出現(xiàn)腹部腫塊，生長迅速?？沙霈F(xiàn)腫瘤破裂、腹腔內(nèi)出血致急性腹痛，休克。如有子宮外轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移則出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如肺轉(zhuǎn)移可以咳嗽、咯血等; 晚期患者出現(xiàn)食欲差、消瘦、貧血等惡病質(zhì)癥狀。最常見體征為子宮腫物迅速增大，尤其是絕經(jīng)后增大。上述癥狀和體征與常見的子宮平滑肌瘤和子宮腺肌病類似。并無明顯的特殊性，術(shù)前僅靠臨床癥狀和體征區(qū)別子宮平滑肌肉瘤和平滑肌瘤非常困難。只能對陰道異常出血和( 或) 絕經(jīng)后陰道流血并伴下腹部疼痛或腹部包塊，有子宮增大的患者提高警惕。對于影像學(xué)診斷為平滑肌瘤行子宮動脈栓塞治療，“肌瘤”縮小后又較快生長的患者也要引起注意。四、做什么檢查術(shù)前可以確診子宮平滑肌肉瘤？ 子宮平滑肌肉瘤缺乏特異的腫瘤標(biāo)記物和輔助檢查方法，CA125等診斷價值有限，只有宮外有轉(zhuǎn)移時才會升高。B超、CT、核磁等影像學(xué)檢查均不能確診。PET-CT 能吸收18-氟脫氧葡萄糖( 18F-FDG) ，因此，能從形態(tài)學(xué)和解剖學(xué)上較好地診斷子宮肉瘤，是最有診斷價值的檢查方法。Umesaki 等報道，5位子宮肉瘤患者經(jīng)PET-CT、MRI 及多普勒超聲檢查，其診斷符合率分別為100%、80%、40%。但是由于子宮肉瘤發(fā)生率低及PET-CT 費用高昂，且對低級別、小病灶和轉(zhuǎn)移灶的檢出率較低，PET-CT 目前較少應(yīng)用于術(shù)前篩查和診斷，而多用于評估子宮肉瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。 ， 總之，術(shù)前對子宮平滑肌肉瘤，不論是根據(jù)臨床癥狀體征，還是腫瘤標(biāo)記物，彩超、CT 及MRI 等影像學(xué)檢查，尚無一種能為患者提供可靠的術(shù)前診斷的依據(jù)，難以鑒別子宮平滑肌瘤變性與子宮肉瘤，子宮診刮術(shù)的診斷價值有限，影像學(xué)引導(dǎo)下的穿刺活檢可能導(dǎo)致瘤內(nèi)出血，增加播散轉(zhuǎn)移風(fēng)險，故不推薦。唯一對診斷有價值的就是子宮肌瘤短時間內(nèi)增長迅速或絕經(jīng)后肌瘤增長較快，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為3 ～ 6 個月內(nèi)肌瘤大小增加1 倍為肌瘤增長迅速，但也存在著爭議。最后確診必須靠手術(shù)后病理診斷，依靠經(jīng)驗推斷子宮平滑肌肉瘤是不可靠的。因此，術(shù)前醫(yī)生做手術(shù)決策時比較困難。五、術(shù)中能否確診子宮平滑肌肉瘤？ 對有上述臨床表現(xiàn)的患者，絕經(jīng)后可以行全子宮雙附件切除術(shù)，但是對于年輕要求保留生育功能的患者行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中剖視腫瘤并送冰凍病理檢查，可以初步判斷良惡，指導(dǎo)臨床治療，但由于子宮肉瘤組織類型復(fù)雜，冰凍病理檢查與最終的病理結(jié)果有一定誤差。手術(shù)范圍過大或手術(shù)范圍不足常有發(fā)生。如果術(shù)中病理是子宮肉瘤，在剔除腫瘤的過程中就有惡性腫瘤種植播散的可能。六、子宮平滑肌肉瘤靠術(shù)后的組織學(xué)確診 子宮平滑肌肉瘤的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3個指標(biāo)：鏡下細(xì)胞有明顯的異型性、核分裂指數(shù)＞10 /10HPF，及瘤細(xì)胞的凝固性壞死。由于子宮肉瘤類型多，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在實踐中病理診斷常存在一定的困難。例如子宮平滑肌肉瘤除了與某些特殊類型的子宮肉瘤鑒別外，還特別要與被稱為“惡性潛能不定的平滑肌瘤”相鑒別。子宮平滑肌肉瘤診斷中的三個指標(biāo)，在“惡性潛能不定的平滑肌瘤”也可見，但均未達到標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷是最終診斷，關(guān)系到治療與預(yù)后，要作到準(zhǔn)確無誤至關(guān)重要。七、子宮平滑肌肉瘤如何治療？ 各種組織類型的子宮肉瘤的臨床病理特征以及生物學(xué)行為不盡相同，因此治療方法也不同。 手術(shù)是主要的治療方法，但是相當(dāng)比例的患者術(shù)前是診斷子宮肌瘤行“子宮肌瘤”剔除術(shù)，術(shù)中冰凍病理或術(shù)后病理才診斷為子宮肉瘤，對于病理診斷的子宮平滑肌肉瘤。手術(shù)范圍一般采取經(jīng)腹筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)。子宮平滑肌肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3% ～ 9. 1%，多發(fā)生于晚期，早期Ⅰ、Ⅱ期患者通常無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)切除一般不影響患者的5 年存活率。鑒于此，不推薦常規(guī)行淋巴結(jié)切除，除非術(shù)前CT或MRI檢查顯示有腫大的淋巴結(jié)、術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)異常增大的淋巴結(jié)或存在子宮外轉(zhuǎn)移病變。八、腹腔鏡下剔除子宮肌瘤的潛在風(fēng)險 隨著腹腔鏡手術(shù)的普遍開展，要求腹腔鏡下剔除子宮肌瘤保留子宮的患者越來越多，甚至圍絕經(jīng)期的婦女。腹腔鏡術(shù)中剔除肌瘤后需用旋切器粉碎后才能取出體外，如果病理報告是子宮平滑肌肉瘤，在此過程中就存在腹、盆腔種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。盡管子宮平滑肌肉瘤的發(fā)生率很低，這種情況的發(fā)生機會較少，但不可不引起大家的重視。要求應(yīng)用腹腔鏡剔除肌瘤的患者術(shù)前應(yīng)該對此知情后再決定。九、 確診子宮平滑肌肉瘤，術(shù)后輔助治療有哪些？ 放療對于控制局部復(fù)發(fā)可能有益，但不能改善總的生存率。晚期及復(fù)發(fā)患者可以采用放療與化療聯(lián)合。FIGO推薦吉西他濱+多西他賽方案化療，對于晚期或復(fù)發(fā)瘤的好轉(zhuǎn)率可以達27%～36%。此外，多柔比星+順鉑、達卡巴嗪( 氮烯咪胺) +順鉑( 或多柔比星) 有可能改善患者的預(yù)后。十、子宮平滑肌肉瘤預(yù)后如何? 子宮平滑肌肉瘤是侵襲性非常強的惡性腫瘤，易遠處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，即使早期診斷，復(fù)發(fā)率仍然達到53%～71%。40％的患者首先復(fù)發(fā)在肺部，依次為陰道( 22%) 、盆腔( 19%) 、腹膜后( 12%) 、骨( 9%) 及其他少見的部位?？偟拇婊盥蕿?5%～25%不等，一項研究顯示平均生存期僅10個月。預(yù)后極差。5年內(nèi)死亡的所有患者的平滑肌肉瘤均擴散到了盆腔外。關(guān)鍵是對放療、化療等均不敏感，腫瘤患者的年齡、腫瘤的分期、分級及大小是影響預(yù)后的因素。[1］ Kapp DS，Shin JY，Chan JK． Prognostic factors and survival in 1396 patients with uterine leiomysarcomas: emphasis on impact of lymphadenectomy and oophorectomy［J］． Cancer，2008，112 ( 4 ) : 820 －830．[2] Abeler VM, Royne O, Thoresen S, et al. Uterine sarcomas in Norway. A histopathological and prognostic survey of a total population from 1970 to 2000 including 419 patients[J]. Histopathology, 2009, 54: 355-364.

(云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦瘤科 云南 昆明 650118)子宮肉瘤雖少見，但以高轉(zhuǎn)移率及高復(fù)發(fā)率為特點，預(yù)后極差。轉(zhuǎn)移途徑主要為血行轉(zhuǎn)移，通過血循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺、肝等處，低度惡性的內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤主要為宮旁轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移。故子宮肉瘤以綜合治療為主。手術(shù)治療 手術(shù)仍為子宮肉瘤的基本治療方法。1：全子宮雙附件切除術(shù)：適用于子宮肉瘤I期，年輕低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者也不宜保留卵巢，因其為性激素依賴性腫瘤，卵巢分泌激素可能刺激隱匿腫瘤的生長。2：廣泛子宮切除，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：適用于病變超出宮體累及宮頸的Ⅱ期患者。3：廣泛子宮切除，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、腫瘤的細(xì)胞減滅術(shù)：適用于Ⅲ～Ⅳ期子宮肉瘤，應(yīng)盡可能切除子宮外轉(zhuǎn)移腫瘤的病灶。放射治療 放療作為子宮肉瘤的輔助治療有一定作用，多用于術(shù)后的補充治療或晚期復(fù)發(fā)無手術(shù)適應(yīng)證者。術(shù)后加放療的局部復(fù)發(fā)率為3％，明顯優(yōu)于術(shù)后化療的復(fù)發(fā)率55％。化學(xué)治療 子宮肉瘤手術(shù)加放射治療可控制盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，但仍可發(fā)生放療范圍以外部位的遠處轉(zhuǎn)移，化學(xué)治療對子宮肉瘤的遠處轉(zhuǎn)移有一定療效，但復(fù)發(fā)后的治療效果更差。 參考文獻（略）

高 碧 燕 (云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦瘤科 云南 昆明 650118) 子宮肉瘤比較少見, 約占子宮惡性腫瘤的 2%-5% , 子宮肉瘤主要來源于兩類不同組織, 即來源于子宮平滑即組織的子宮平滑肌肉瘤和來源于子宮內(nèi)膜上皮的中胚葉(苗勒氏)間質(zhì)肉瘤．子宮肉瘤的預(yù)后主要和診斷時腫瘤的范圍有關(guān)，子宮肉瘤的組織學(xué)分類比較混亂，但綜合起來主要分為以下幾種：一、子宮平滑肌肉瘤 二、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 由子宮內(nèi)膜間質(zhì)來源的腫瘤可分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤兩種。而后者又分為低度惡性的和高度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。2.1 低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：又稱淋巴管內(nèi)間質(zhì)異位或子宮內(nèi)膜間質(zhì)異位癥。2.2 高度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：前者遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生較少，10年生存率近100%；而后者惡性程度較高，多數(shù)患者于3年內(nèi)死亡。三、上皮和非上皮的混合腫瘤 3.1 惡性中胚葉混和瘤：也稱惡性苗勒氏管混和瘤或癌肉瘤，鏡下為癌和肉瘤的混合，90%的癌為腺癌，而肉瘤的部分形形色色，可以是同源的也可以是異源的。3.2 腺肉瘤：即上皮成分為良性或不典型增生，但間質(zhì)成分為惡性的。四、其他 如橫紋肌肉瘤、軟組織肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、腺泡狀肉瘤等。 目前，國際上通常將沒有將其分的過細(xì)，根據(jù)1999年3月NCI和NIH修訂的規(guī)范，該規(guī)范指出最常見的組織學(xué)類型是癌肉瘤，即惡性中胚葉混和瘤 (mixed mesodermal sarcomas),約占子宮肉瘤的50%，其次是平滑肌肉瘤，約占30%，而子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤僅占15%。 國際婦科病理學(xué)家協(xié)會1990年采用了新的分類方法，即所有的子宮原發(fā)腫瘤無論有無惡性的異源成分，只要含有上皮和間質(zhì)兩種成分，哪怕只有顯微鏡下的成分存在，統(tǒng)稱為癌肉瘤。(參考文獻略)

【概 述】 子宮肉瘤是一種罕見的高度惡性的女性生殖器腫瘤,組織學(xué)起源多是子宮肌層，亦可是肌層內(nèi)或子宮內(nèi)膜的結(jié)締組織。肉瘤可見于子宮各個部位，宮體部遠較宮頸部常見，約為15:1。子宮肉瘤占子宮惡性腫瘤的2－5%，好發(fā)年齡為50歲左右，而宮頸葡萄狀肉瘤多見于幼女。因子宮肉瘤早期無特異癥狀，故術(shù)前診斷率僅為30－39%?！窘M織發(fā)生及病理】 根據(jù)不同的組織發(fā)生來源，主要有以下4種類型：1、子宮平滑肌肉瘤 最多見，約占45%。來自子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維，也可來自子宮肌瘤肉瘤變。易發(fā)生盆腔血管、淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移。巨檢：見肉瘤呈彌漫性生長，與子宮肌層無明顯界限。若為肌瘤肉瘤變常從中心開始向周圍播散。剖面失去漩渦狀結(jié)構(gòu)，常呈均勻片狀或魚肉狀。色灰黃或黃紅相間，半數(shù)以上見出血壞死。鏡下：見平滑肌細(xì)胞增生，細(xì)胞大小不一，排列紊亂。核異型性，染色質(zhì)多、深染而且分布不均，核仁明顯，有多核巨細(xì)胞，核分裂相>5/l0HP。許多學(xué)者認(rèn)為核分裂相越多者預(yù)后越差(生存率：5-10/10HP為42%，>10/10HP為15%)。2、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 來自子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，分兩種類型：2.1 低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤： 少見。有宮旁組織轉(zhuǎn)移傾向，較少發(fā)生淋巴、肺轉(zhuǎn)移。巨檢：見子宮球狀增大，有多發(fā)性顆粒樣、小團狀突起，質(zhì)如橡皮富彈性，用鑷夾起后能回縮，似拉橡皮筋感覺。剖面見子宮內(nèi)膜層有息肉狀腫塊，黃色，表面光滑，切面均勻，無波渦狀排列。鏡下：見子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞侵入肌層肌束間，細(xì)胞漿少，細(xì)胞異型少，核分裂相少(<10/10HP)，細(xì)胞周圍有網(wǎng)狀纖維圍繞。很少出血壞死。2.2 高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤： 少見。惡性程度較高。巨檢：見腫瘤向腔內(nèi)突起呈息肉狀，質(zhì)軟，切面灰黃色，魚肉狀，局部有出血壞死，向肌層浸潤。鏡下：見內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞高度增生，腺體減少、消失。瘤細(xì)胞致密，圓形或紡錘狀，核大，分裂相多(>l0/10HP)，細(xì)胞異型程度不一。3、子宮惡性中胚葉混合瘤 多見。根據(jù)惡性中胚葉成分是否正常存在于子宮，子宮肉瘤還可以分為同源性和異源性腫瘤。惡性平滑肌和間質(zhì)屬于同源成分，而惡性橫紋肌和軟骨則屬于異源成分。腫瘤含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤。巨檢：見腫瘤從子宮內(nèi)膜長出，向?qū)m腔突出呈息肉樣，多發(fā)性或分葉狀，底部較寬或形成蒂狀。晚期浸潤周圍組織。腫瘤質(zhì)軟，表面光滑。切面見小囊腔，內(nèi)充滿粘液，呈灰白或灰黃色。鏡下：見癌和肉瘤兩種成分，并可見過渡形態(tài)。4、 其他肉瘤：子宮苗勒管腺肉瘤，是一種罕見的低度惡性腫瘤。腫瘤常常是呈巨大的息肉樣充滿宮腔。鏡下可見良性或異型性的有肉瘤間質(zhì)的腫瘤腺體。【轉(zhuǎn)移方式】 子宮肉瘤象子宮內(nèi)膜癌一樣，浸潤肌層和局部擴散，然而，子宮肉瘤具有明顯的早期血行轉(zhuǎn)移傾向，而且淋巴轉(zhuǎn)移也不少見，即在腫瘤仍然局限于子宮和宮頸時就已有約35%的病例發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)】1.陰道異常出血：表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血或月經(jīng)異常，占65.5%－78.2%。2.腹部包塊：多見于子宮肌瘤肉瘤變者；包塊迅速增大，若肉瘤向陰道內(nèi)生長、常感陰道內(nèi)有塊物突出。子宮常增大，外形不規(guī)則，質(zhì)實偏軟。 3.腹 痛：是較常見的癥狀。主要是由于腫瘤迅速生長令患者腹部脹痛或隱痛。4.陰道分泌物增多：可為漿液性、血性或白色，合并有感染時可為膿性、惡臭。5.壓迫癥狀：若腫瘤較大，可壓迫膀胱或直腸出現(xiàn)刺激癥狀，壓迫靜脈可出現(xiàn)下肢浮腫。癌腫轉(zhuǎn)移腹膜或大網(wǎng)膜時出現(xiàn)血性腹水。 6.惡液質(zhì)：晚期出現(xiàn)消瘦、繼發(fā)性貧血、發(fā)熱等全身衰竭現(xiàn)象?！痉?期】 子宮肉瘤單純放療者采用1971年子宮內(nèi)膜癌臨床分期，手術(shù)治療者采用1988年子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期。臨床分期 子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971年）期別 腫瘤范圍 Ⅰ期 癌瘤局限于宮體 Ⅰa 子宮腔長度≤8cm Ⅰb 子宮腔長度 > 8cm Ⅱ期 癌瘤累及子宮頸 Ⅲ期 癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內(nèi)（陰道，宮旁組織可能受累，但未累及膀胱，直腸） Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔以外的播散 注：根據(jù)組織學(xué)病理腺癌分級：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分實質(zhì)區(qū)域的腺癌），G3（大部分或全部為未分化癌） 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO，1988年）期別 腫瘤范圍 Ⅰ期 Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宮內(nèi)膜 Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸潤深度<1/2 肌層 Ⅰc （G1,2,3） 癌瘤浸潤深度>1/2 肌層 Ⅱ期 Ⅱa （G1,2,3） 宮頸內(nèi)膜腺體受累 Ⅱb （G1,2,3） 宮頸間質(zhì)受累 Ⅲ期 Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及漿膜和(或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)陽性 Ⅲb （G1,2,3） 陰道轉(zhuǎn)移 Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Ⅳ期 Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直腸粘膜 Ⅳb (G1,2,3) 遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 組織病理學(xué)分級： G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型為≤5%； G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為6%～50%；G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為>50% 病理分級的注意事項：1.細(xì)胞核呈明顯的非典型性，病理分級時應(yīng)提高一級。2.對漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞核的分級更重要。3.伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細(xì)胞核的分級定級。分期規(guī)則：1.由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。2.少數(shù)患者首選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明。3.肌層厚度應(yīng)和癌瘤浸潤的深度同時測量。【診 斷】 子宮肉瘤無特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他生殖道腫瘤有許多類似之處，且發(fā)病率低，易被忽視。所以一定要注意病史、臨床表現(xiàn)、通過婦檢、診刮、B超，CT等檢查甚至手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理來確診。1. 絕經(jīng)期前后或幼女不規(guī)則陰道流血伴子宮增大者； 2. 子宮肌瘤在經(jīng)期迅速增大，尤其是絕經(jīng)后子宮肌瘤患者，應(yīng)考慮有肉瘤變的可能；3. 既往曾接受過放射治療的患者，子宮突然增大，伴異常陰道流血；4. 婦科檢查：子宮增大，質(zhì)軟，表面不規(guī)則。有時宮口擴張，見贅生物或經(jīng)宮口向陰道脫出息肉樣或葡萄狀贅生物，暗紅色，質(zhì)脆，觸之易出血。5. 宮頸贅生物、診刮，或子宮切除標(biāo)本通過病理證實，(但診刮陰性者不能排除)。6. B超及CT等檢查可協(xié)助診斷。值得注意的是：對于惡性中胚葉混合瘤和多數(shù)子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤，分段刮宮是有效的輔助診斷方法，刮出物送病理檢查可確診。因子宮肉瘤組織復(fù)雜，刮出組織太少易誤診為腺癌，有時取材不當(dāng)僅刮出壞死組織可以誤診或漏診。若肉瘤位于肌層內(nèi)，尚未侵犯子宮內(nèi)膜，單靠刮宮無法診斷。B超及CT等檢查可協(xié)助診斷，但最后確診必須根據(jù)病理切片檢查結(jié)果。手術(shù)切除的子宮肌瘤標(biāo)本也應(yīng)逐個詳細(xì)檢查，有可疑時即作冰凍切片以確診。子宮肉瘤易轉(zhuǎn)移至肺部，故應(yīng)常規(guī)行胸部X線攝片?！局?療】 手術(shù)治療是決定性的治療。對于已經(jīng)確診為子宮肉瘤的患者，應(yīng)該考慮及時手術(shù)治療，手術(shù)范圍包括腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)選擇性切除（留取盆腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查，徹底地探察橫膈、大網(wǎng)及上腹腔）。GOG的前瞻性研究報告雖然沒有能夠得到任何輔助化療或放療能夠改善子宮肉瘤患者預(yù)后的證據(jù)，然而，由于本病即使腫瘤僅局限于子宮時就有較高的復(fù)發(fā)危險，因此，許多學(xué)者仍然喜歡給予患者輔助化療和放射治療?！揪C合治療原則】I 期子宮肉瘤1. 手術(shù)治療 (腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁選擇性淋巴結(jié)切除)； 2. 手術(shù)加盆腔放射治療；3. 手術(shù)加輔助化療；4. 手術(shù)加輔助放療。II 期子宮肉瘤 1. 手術(shù)治療 (腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁選擇性淋巴結(jié)切除)；2. 手術(shù)加盆腔放射治療；3. 手術(shù)加輔助化療；4. 手術(shù)加輔助放療。 III 期子宮肉瘤 1. 手術(shù)治療(腹式全子宮切除術(shù)、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁選擇性淋巴結(jié)切除和切除肉眼能見到的腫瘤)； 2. 手術(shù)加盆腔照射；3. 手術(shù)加輔助化療。IV 期子宮肉瘤 對于IV 期子宮肉瘤尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，目前GOG正在進行有關(guān)研究?！臼中g(shù)治療】 手術(shù)治療是子宮肉瘤最主要的治療方法，手術(shù)范圍為全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。由于子宮肉瘤目前根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）1988年修訂的子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)及病理學(xué)的分期方法進行臨床分期的，因此，術(shù)中應(yīng)留取腹腔沖洗液，探查盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)并進行活檢。即使對于盆腹腔轉(zhuǎn)移的患者，切除子宮仍能有效的緩解臨床癥狀。1.1 保留子宮 對于希望保留生育功能的年輕婦女，Levenback等認(rèn)為：如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。但近年還未見保留子宮且完成生育的文獻報道。1.2 保留卵巢 年輕子宮肉瘤患者能否保留卵巢的問題一直受到關(guān)注。目前認(rèn)為：保留卵巢應(yīng)僅限于臨床期別早的平滑肌肉瘤，特別是由肌瘤惡變而來的年輕患者。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤因其表達雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應(yīng)常規(guī)切除卵巢。1.3 切除淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜 1993年美國婦科腫瘤組（GOG）對430例子宮肉瘤患者前瞻性的行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或活檢術(shù)，并詳細(xì)分析了臨床I、II期的子宮平滑肌肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果表明：臨床I、II期的子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.4%～20.6%；同期的子宮平滑肌肉瘤為3.5%。臨床III、IV期的子宮肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況缺乏前瞻性研究。因此目前較為一致的看法是：子宮惡性中胚葉混合瘤應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)切除術(shù)；其他組織學(xué)類型的子宮肉瘤則應(yīng)根據(jù)臨床期別行淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)。鑒于子宮惡性中胚葉混合瘤有很高的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率，有些作者建議常規(guī)行大網(wǎng)膜切除或活檢術(shù)。1.4 二次手術(shù) 低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的復(fù)發(fā)患者應(yīng)積極治療，即使有肺轉(zhuǎn)移或?qū)m旁及附近臟器廣泛轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)再次作較廣泛的手術(shù)治療，將復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶盡可能的切除。 【放射治療】子宮肉瘤放療敏感度較低，但對較晚期患者術(shù)前放療可提高切除率，術(shù)后放療對預(yù)防和延緩局部復(fù)發(fā)有一定作用。放療可根據(jù)患者情況選擇腔內(nèi)放療或體外盆腔照射，照射劑量為50～60Gy。Knocke等報道：術(shù)后輔助放療的子宮肉瘤患者72例中，子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤的局部控制率分別為76.0%、90.9%和72.4%。但術(shù)后輔助放療能否改善子宮肉瘤的5年生存率仍有較大爭議。Echt等報道：洛杉磯加利福尼亞醫(yī)療中心21年間治療了66例子宮肉瘤患者，結(jié)果，單純手術(shù)組的5年生存率為18%，手術(shù)加放療組為38%（P>0.05），因此認(rèn)為，放療不能明顯提高子宮肉瘤的5年生存率。其原因可能與以下因素有關(guān)：①放療敏感性的差異：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對放療較為敏感，子宮平滑肌肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤次之。各種類型子宮肉瘤的放療敏感性差異較大。②放療指征的把握程度不同：由于輔助放療多用于臨床期別晚、分化程度差、血管內(nèi)有瘤栓等病例。③血行轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征：血行轉(zhuǎn)移是子宮肉瘤的主要轉(zhuǎn)移途徑，而放療局限于盆腔，無法解決腫瘤的遠處復(fù)發(fā)灶問題。而上述因素本身就是影響子宮肉瘤預(yù)后的高危因素，從而難于客觀地評價放療的療效?！净瘜W(xué)治療】子宮肉瘤具有早期血行轉(zhuǎn)移的臨床特點。即使是臨床I、II期的子宮肉瘤，術(shù)后3年內(nèi)也有較高的肺轉(zhuǎn)移率，其中子宮平滑肌肉瘤可達40.7%。術(shù)后輔助以化療為主的全身治療可以延緩腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。目前，對化療效果比較肯定的是子宮惡性中胚葉混合瘤。1.1 單藥化療 阿霉素(ADM)、異環(huán)磷酰胺(IFO)、順鉑(DDP)、氮烯咪胺(DTIC)、更生霉素(KSM)、長春新堿(VCR)、環(huán)磷酰胺(CTX)等為治療子宮肉瘤常用且有效的藥物。不同病理類型的子宮肉瘤其化療敏感性不同,對化療藥物的選擇也有所區(qū)別。ADM是治療子宮肉瘤的首選藥物之一,對平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的療效較好,而IFO、DDP則對中胚葉混合瘤的療效較其他藥物為好。2. 聯(lián)合化療 聯(lián)合化療治療惡性腫瘤較單藥化療具有一定的優(yōu)越性,但臨床試驗的結(jié)果并非完全一致。聯(lián)合化療組近期有效率較高,可延長無進展生存期,但總存活率無明顯提高。雖然聯(lián)合化療的方案很多,但至今尚無公認(rèn)的高效低毒性的化療方案。常用的化療方案有APD(ADM+DDP+DTIC)、API(ADM+DDP+IFO)和VAC(VCR+KSM+CTX)。2.1 早期子宮肉瘤的化療: 早期(I～II期)子宮肉瘤應(yīng)進行化療,原因可能是早期子宮肉瘤患者手術(shù)時已有相當(dāng)比例存在亞臨床轉(zhuǎn)移,術(shù)后系統(tǒng)的化療可提高生存率。也有的學(xué)者認(rèn)為：對早期肉瘤的化療并沒有改善患者的長期生存率。故對早期肉瘤是否需化療有待進一步探討。2.2 晚期及進展期子宮肉瘤的化療: 70年代,Edward等用VAC(VCR、放射菌素D、CTX)方案對晚期及進展期的子宮肉瘤進行化療,取得一定療效。目前,對于晚期子宮惡性中胚葉混合瘤多采用以DDP為主的聯(lián)合化療,如PAD(DDP、ADM、DTIC)方案。3. 子宮肉瘤化療的規(guī)定①子宮肉瘤以后不再談及保留生育功能的問題；②術(shù)前可能的話可以給予1-2個療程的化療，動脈化療最好；③低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)前不化療；④術(shù)后根據(jù)病理情況決定化療療程數(shù)：病理陰性：化療3個療程；⑤病理陽性：化療至EPI的足量，即1000 mg/m2。 【孕激素治療】 1990年Wade等檢測了60例不同組織學(xué)類型的子宮肉瘤表達雌、孕激素受體的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該組病例中子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤雌激素受體的陽性率分別為60%、78%和42%。孕激素受體的陽性率分別為60%、22%和19%。因此，輔助孕激素治療對子宮肉瘤應(yīng)有一定療效。目前的臨床觀察結(jié)果顯示：孕激素對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤有一定療效，其中子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的有效率高達50%。對于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，孕激素不僅要用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的治療，還應(yīng)作為術(shù)后基本的輔助治療之一。 治療小結(jié)：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的治療應(yīng)以手術(shù)為主，I期行全子宮切及雙側(cè)附件切除術(shù)。宮頸肉瘤、子宮肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時行腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢。根據(jù)病情早晚，術(shù)后加用化療或放療有可能提高療效。惡性中胚葉混合瘤、高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對放療較敏感。常用化療是順鉑、放線菌素D、環(huán)磷酰胺藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前認(rèn)為阿霉素治療平滑肌肉瘤較有效，順鉑、異環(huán)磷酞胺聯(lián)合應(yīng)用治療惡性中胚葉混合瘤效果較好。低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤細(xì)胞含雌、孕激素受體，孕激素治療有一定效果。【復(fù)發(fā)腫瘤的治療】 目前尚缺乏較成熟的經(jīng)驗，大多數(shù)處于研究階段。從目前所掌握的材料來看，順鉑對于復(fù)發(fā)病例的效果非常有限，阿霉素對于平滑肌肉瘤的效果較好約，25%，而對中胚葉混合瘤效果不佳，僅為10%；異環(huán)磷酰胺對于中胚葉混合瘤效果較其他藥物好，有效率可達31.2%。對于中胚葉混合瘤，如果復(fù)發(fā)僅局限于盆腔的話，放射治療是有一定效果的。另外，對于某些子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，激素治療也不失為一種姑息治療手段?！绢A(yù) 后】子宮肉瘤的5年存活率僅為20%-30%。子宮肉瘤預(yù)后的好壞與以下多種因素有關(guān)： 1. 診斷時年齡 患者診斷時的年齡越大,預(yù)后越差。這一點已被大家公認(rèn)。原因可能為(1)年齡越大,對手術(shù)及化療、放療的耐受性越差；(2)老年患者多合并內(nèi)科疾??；(3)子宮惡性中胚葉混合瘤多發(fā)生于老年患者，其預(yù)后較子宮平滑肌肉瘤及子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤差；(4)老年患者臨床及病理分期較晚。2. 手術(shù)病理分期 一般認(rèn)為手術(shù)病理分期愈晚預(yù)后愈差。3. 核異形性及核分裂相 子宮平滑肌肉瘤的復(fù)發(fā)間隔與核異形性及核分裂相有關(guān)。核分裂相較少者生存時間較長。4. DNA指數(shù) DNA指數(shù)也是影響預(yù)后的重要因素之一。有學(xué)者對子宮肉瘤進行DNA流式細(xì)胞學(xué)分析并同時統(tǒng)計其生存率,結(jié)果發(fā)現(xiàn),二倍體腫瘤5年生存率為72.0%,而超二倍體和亞二倍體腫瘤平均生存時間只有12～18個月。5. 其他 附件侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、淋巴血管間隙侵犯、病理分級、細(xì)胞類型、癌性腹水以及腫瘤侵犯子宮的深度等，這些因素都可能影響預(yù)后。另外，原發(fā)性子宮平滑肌肉瘤較繼發(fā)者預(yù)后差；低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤較高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤預(yù)后好；子宮惡性中胚葉混合瘤預(yù)后最差。