子宮脫垂

【導讀】這是中國西北一家縣城醫(yī)院里的真實病例。87歲老年女性因急性腦梗塞在該醫(yī)院住院，剛搶救過來，家人就發(fā)現另外一個棘手的問題：患者陰道完全脫出、卡頓導致無法排尿，痛苦不堪?；颊咧熬驮诋數啬橙状筢t(yī)院診治，但由于并癥多且高齡，麻醉、手術風險大，診治醫(yī)生建議保守治療。在該縣城醫(yī)院幫扶的丁淼醫(yī)生判斷脫出的器官已經開始水腫，進一步發(fā)展將導致器官壞死，勢必會危及患者生命。但是大醫(yī)院都不敢做的手術，在縣城醫(yī)院能做得了嗎？這位患者和她的家屬，又將做出如何的選擇呢？病例信息患者趙女士，87歲。8年前開始陰道口脫出腫物，雞蛋大小，休息后腫物消失，咳嗽后腫物脫出。農民出身的趙女士，考慮到自己年紀也比較大，覺得這不是什么大病，治療要花不少錢還受罪，所以當時便沒有采取任何的治療。后來，陰道口脫出的腫物越來越大，休息了也不能完全回縮，家屬曾帶她去省城的某三甲醫(yī)院診治，但因患者年齡大，合并癥多，對麻醉耐受力差，手術風險大，該醫(yī)院還是建議保守治療。圖片來源：網絡直到近期由于出現意識不清，診斷多發(fā)性腦梗塞，合并高血壓、冠心病、心房顫動、紫癜、阿爾茲海默癥等多種病癥，被送往縣醫(yī)院的神經內科住院治療。住院期間，趙女士因小便困難給予留置尿管，但由于插尿管的不適感，趙女士頻繁用力小便，陰道脫出腫物增大，完全卡頓在陰道口，越來越腫大，趙女士也變得異常煩躁，坐臥不寧，神情痛苦。幸運的是，這一次遇到駐當地醫(yī)院幫扶的專家——中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院丁淼醫(yī)生。丁醫(yī)生仔細幫趙女士檢查后，確定趙女士是因陰道及子宮完全脫出、導致無法排尿，膀胱過度充盈引起強烈的不適。而且，因為脫出的器官長時間卡頓在陰道外面，瘀血嚴重，陰道壁、尿道口已經出現水腫、感染，不及時處理的話，可能會出現器官缺血壞死，危急趙女士的生命了！面對這種情況，趙女士家屬手足無措，憂心忡忡。趙女士盆腔臟器完全脫垂，伴有多發(fā)性腦梗塞，高血壓、冠心病、心房顫動、紫癜、阿爾茲海默癥等多種病癥，某三甲醫(yī)院建議采取保守治療。面對這種情況，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院的丁淼醫(yī)生將會有什么治療方案幫助趙女士解決這個難題呢？隨后，丁淼醫(yī)生會同相關科室的醫(yī)生團隊研討后，權衡各種利弊，建議手術治療。為什么需要手術治療？患者趙女士的子宮和陰道壁全部脫出于陰道口，陰道后壁可見55cm大小潰瘍面，并伴有多發(fā)疾病，而且精神狀態(tài)也不太清醒，所以保守治療方案比如子宮托是不合適的。雖然已經87歲高齡，麻醉、手術風險大，但是如果不積極采取干預手段治療，趙女士的生命安全隨時會受到影響！圖片來源：網絡趙女士的治療過程針對這個特殊情況，丁淼醫(yī)生及當地醫(yī)護人員與趙女士家屬做了詳細的溝通，家屬最終同意進行手術治療。家屬的信任，也給了醫(yī)生團隊莫大的鼓勵和信心。01術前術中診斷1、III度子宮脫垂2、高血壓病2級(極高危)3、多發(fā)性腦梗死4、冠心病5、心房顫動6、心功能II級02手術治療方案陰道半封閉術會陰修補術丁淼醫(yī)生（右一）為患者開展手術在充分準備之后，丁淼醫(yī)生團隊1小時內順利完成了手術。趙女士術中各項生命體征平穩(wěn)。03術后5天出院經過悉心的護理，術后神志清晰、精神狀況明顯改善，術后第5天順利出院了。趙女士及家屬對醫(yī)護人員大愛的精神、精湛的技術和悉心的護理大加贊賞。丁淼醫(yī)生（左四）與患者丁淼醫(yī)生專業(yè)解讀女性的盆底肌肉群、筋膜、韌帶和神經構成復雜的盆底支持系統(tǒng)，用以維持盆腔器官的正常位置以及相關功能。當受到損傷或者年老退化后，盆底松弛，支持力減弱，就可能出現子宮或陰道壁如脫出于陰道內、甚至陰道口外，專業(yè)名稱為盆腔器官脫垂。醫(yī)生在給患者選擇治療方案的時候，需要考慮的因素很多，包括患者的年齡、是否有并發(fā)疾病、既往治療的情況、癥狀的嚴重程度等。為什么會出現盆腔器官脫垂？各種可以導致盆底的神經、肌肉、筋膜或者骨骼受損或者功能減退的因素，都是盆腔器官脫垂的病因。常見的有：妊娠和分娩是主要因素。有統(tǒng)計提示，生育后的女性中有1/3會發(fā)生脫垂。年齡增加，尤其是絕經可能會進一步導致盆底結構的松弛。合并導致腹腔壓力過大的因素，如肥胖，慢性咳嗽，慢性便秘，長期重體力勞動等。先天存在盆底結締組織缺陷的疾病，或曾經接受過盆底的手術。盆腔器官脫垂有哪些治療方案？生活方式調整：停止重體力勞動、減肥、積極治療便秘或慢性咳嗽等。保守治療：盆底肌鍛煉（盆底康復治療或凱格爾運動）、子宮托、陰道雌激素軟膏、陰道激光治療等。手術治療：包括重建手術和封閉手術。什么情況下需要采取手術治療？保守治療無效，或者患者不接受保守治療。脫垂程度及癥狀較嚴重，一般器官脫出陰道口外1cm以上可考慮手術治療?；颊吣苣褪苁中g及麻醉。什么情況下可以采取保守治療？脫垂程度比較輕，癥狀不明顯時優(yōu)先考慮盆底肌鍛煉，絕經后女性可用陰道雌激素軟膏或陰道激光治療。年齡過大，合并癥多，不能耐受手術者。不愿意接受手術治療者。

女性的盆底位于盆腔最底部，盆底肌就是盆腔底部的肌肉群，它如同一張“吊床”托住盆腔內的子宮、膀胱、直腸等器官。這張“吊床”在女性身體中歷經著重重磨難，不經意間就悄悄地變得松弛了，從而發(fā)生了盆腔器官脫垂，也就是俗稱的“脫垂”，包括子宮或子宮頸脫垂、穹隆脫垂、陰道前壁膨出和陰道后壁膨出。盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質量。盆腔器官脫垂的癥狀?特異性癥狀：膨大的組織器官脫出陰道口，可伴有明顯下墜感；嚴重時不能回納，可伴有分泌物增多、潰瘍、出血等。?下尿路癥狀：咳嗽大笑等腹壓增加時漏尿，排尿困難等出口梗阻癥狀等。?肛門直腸功能障礙癥狀：便秘、腹瀉、排便急迫、排便困難、糞失禁等。?性功能障礙癥狀：性交不適、陰道松弛、性欲降低等。盆腔器官脫垂怎么辦？盆腔器官脫垂治療方法有很多，建議及早到醫(yī)院進行專業(yè)的診治，而且越早治療效果越好。1.手術治療：經過查體診斷嚴重脫垂的，影響功能或引起不適癥狀的會建議手術治療。手術以復位，恢復功能為目標，也不一定需要切除子宮，可以懸吊復位而保留器官。盆腔器官手術的方法很多，得具體看脫垂的部位和病人的情況，之后綜合給予個體化手術方案。2.盆底肌肉鍛煉：又稱縮肛運動，是指有意識地對盆底肌肉群進行自主性收縮鍛煉。具體做法是：反復進行縮緊肛門的動作，每次收緊不少于3秒，然后放松，連續(xù)做15-30分鐘為一組鍛煉，每日進行2-3組；或者自擇時段每天做150-200次，每次都盡力達到自身最長的收縮時間，訓練時間致少為6個月。盆底肌肉鍛煉能增強盆底肌力量和協(xié)調性，提高盆底支持力。3.盆底電生理治療，包括電刺激和生物反饋。（1）電刺激：通過置于陰道的電極探頭，根據個人承受的程度，予以適度的脈沖電流，來刺激本體感覺，調節(jié)神經肌肉的興奮性，使盆底肌肉被動進行收縮放松鍛煉。（2）生物反饋：采用模擬的視覺信號來反饋正常和異常的盆底肌肉活動狀態(tài)，強化了患者主動參與的意識，指導患者進行正確的、自主的盆底鍛煉，恢復盆底肌肉的協(xié)調性、肌力和彈性。

1、藥物治療。對于子宮脫垂癥狀較輕或無法耐受手術的患者，可聯合中醫(yī)中藥進行治療，若中醫(yī)診斷氣虛型可口服補中益氣丸，診斷為腎虛型可口服大補元煎。2、手術治療。對于子宮脫垂嚴重的、影響了日常生活質量的II度以上的患者，需要進行手術治療。進行何種手術可經過醫(yī)生評估后，制定個體化手術方案來進行，以減少并發(fā)癥、提高生活質量等。3、子宮托。對于不愿意手術或不耐受手術及術后復發(fā)的患者，最好選擇環(huán)形支撐型子宮托，起床時放置好睡前取出，需要定期進行婦科門診隨訪。4、盆底肌鍛煉。盆底肌鍛煉有助于改善輕度脫垂癥狀、延緩病情發(fā)展，短期內有效率可達50-75%，對妊娠、分娩后新發(fā)的子宮脫垂及壓力性尿失禁患者更適合。

子宮脫垂，也就是陰挺，是指子宮從盆腔下滑進入陰道，甚至脫出體外無法回納的癥狀，多是因為盆底組織異常難以支撐子宮保持在正常位置。輕度脫垂患者不會影響生活，平臥休息后腫物或可以復原，但重度的脫垂患者還可能會有下腹墜脹感、腰骶部酸痛感、排尿頻繁、一打噴嚏就尿液溢出等癥狀，會讓女性隨時面臨尷尬境地、影響日常生活。據統(tǒng)計，我國成年女性中有癥狀的子宮脫垂患者占比9.6%。引起子宮脫垂的原因主要有下面這四個方面：1、盆腹腔壓力。肥胖、慢性咳嗽、便秘及持續(xù)負重等慢性、長期、持續(xù)性的盆腹腔壓力增加，也可能會導致盆腔臟器脫垂。2、年齡。女性隨著年齡的增長，雌激素水平不斷下降，也會出現盆底組織支持結構的萎縮，導致盆底臟器脫垂等，因此年齡也是女性子宮脫垂的一大重要因素。3、盆腔手術等醫(yī)源性原因。女性在接受子宮切除手術等盆腔手術時，如果沒有糾正手術引發(fā)的盆腔支持結構缺損，也更容易發(fā)生盆腔臟器脫垂。4、妊娠和分娩。孕婦妊娠的過程中激素水平發(fā)生變化，腹腔壓力增加，會導致盆底組織負擔加重，分娩時盆底組織因過度牽拉也會失去彈性，也是子宮脫垂的一大主要原因。

盆底功能障礙性疾病，即因盆腔支持結構缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病。研究表明，我國已育女性及老年人群大部分都有不同程度的盆底功能障礙，因工作及生活壓力導致盆底功能障礙的青年患者也在逐年增加。膀胱脫垂是指膀胱向陰道前壁的膨出，其發(fā)生與盆底支持組織的損傷及功能障礙密切相關，多發(fā)于多次分娩或年紀較大的女性，主要是由于懷孕、便秘、肥胖、子宮切除術后等因素導致，或見于先天性尿道發(fā)育薄弱。膀胱脫垂的三個分型膀胱脫垂Ⅰ型：膀胱脫垂在尿道口水平以上，膀胱尿道后角≥140°，尿道旋轉角＜45°，為膀胱尿道膨出。膀胱脫垂Ⅱ型：膀胱脫垂到尿道口水平，膀胱尿道后角≥140°，尿道旋轉角45°~120°，為膀胱尿道膨出。膀胱脫垂Ⅲ型：膀胱脫垂低于尿道口水平，膀胱尿道后角＜140°，尿道旋轉角≥45°，為孤立性膀胱膨出。膀胱脫垂了對患者的影響？輕微膀胱脫垂一般不會有明顯的不適癥狀出現，但如果膀胱脫垂比較嚴重，可能會有比較明顯的陰部下墜感，同時還會出現飽脹感，產生排尿困難、尿頻尿急、尿不盡癥狀，尿失禁。也有部分患者陰道前壁及部分膀胱壁突出于陰道口，癥狀較明顯。膀胱脫垂怎么辦？輕微的脫垂一般不會有明顯的不適癥狀出現，但如果膀胱脫垂比較嚴重，可能會有比較明顯的陰部下墜感，同時還會出現飽脹感，產生排尿困難、尿頻尿急、尿不盡癥狀，尿失禁。也有部分患者陰道前壁及部分膀胱壁突出于陰道口，癥狀較明顯。手術治療如何進行？盆底重建手術治療恢復盆底正常的解剖結構和功能、解決盆底功能障礙導致的癥狀，手術使用無張力陰道吊帶或網片對過組織進行懸吊，并采用對人體無傷害的材料來代替原有的病損組織，重建盆底組織架構，并且具有彈性效果，無排斥反應，是病人體內的長久有效“柔性支架”，達到臨床治愈的效果。治療過程中需要做好身體護理保健工作，保持良好生活習慣，最好不要經常搬舉重物，多吃清淡有營養(yǎng)的食物，避免便秘等癥狀出現，同時還需保持良好心態(tài)。

一周前，65歲的張阿姨由于子宮脫垂10年尋求治療方法，十年前張阿姨就感覺到，在運動或者長期站立后陰道有腫物脫出，躺著就可以回納，在不勞累的情況下并不是很嚴重。在這期間自己吃了很多中藥，也做過康復訓練，沒有效果。近半年她的病情加重了，脫出的腫物有核桃大小，走路的時候摩擦到衣服很難受，到當地榆林各醫(yī)院看過后，沒有好的辦法，建議到西安交大一附院找泌尿外科女性盆底疾病與神經調控的專家進行手術治療。李旭東教授經過評估后，診斷張阿姨是重度子宮脫垂，制定了盆底重建手術治療方案，通過手術使用無張力陰道吊帶或網片對脫垂組織進行懸吊，并采用對人體無傷害的材料來代替原有的病損組織，重建盆底組織架構，并且具有彈性效果，無排斥反應，是病人體內的長久有效“柔性支架”，以此恢復盆底正常的解剖結構和功能、解決盆底功能障礙導致的癥狀，達到臨床治愈的效果。術后張阿姨子宮脫垂的現象立即消失，這種手術術后患者立刻能感受到效果，相比傳統(tǒng)手術，創(chuàng)傷小、恢復快、效果明顯，能夠極大改善患者生活質量。子宮脫垂正確防治，無懼難言之隱很多患者也會像張阿姨術前一樣，采用過例如中藥、切子宮、訓練等方法，但都是效果不佳。究其原因，大家可以先了解一下導致子宮脫垂的原因。一般由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱會造成盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，一般有子宮脫垂、膀胱脫垂、直腸脫垂、陰道脫垂等，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生活質量。這種情況下，中藥是無法達到治療的效果的，而如果由于子宮脫垂就切掉子宮的話，還會出現新的脫垂，也就是穹隆脫垂，因此切除子宮也不可取?？祻陀柧氁话闶轻槍p度，年輕的患者，堅持盆底肌訓練，是有一些效果的。子宮脫垂治療首先需要看嚴重程度，如果脫垂還沒到陰道外口，可以先保守治療，可以進行凱格爾訓練，雌激素治療，如果已經嚴重到摩擦難受，影響到排尿了，就需要進行手術治療。手術治愈率在98%以上，復發(fā)率很低，大概在千分之五以內，即使復發(fā)，也可以進行二次手術治療。