自身免疫性肝病

1.什么是自身免疫性肝?。孔陨砻庖咝愿尾∈且唤M體內(nèi)免疫功能異常的特殊類型的慢性肝病，主要包括：自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）三類，以及同時具備上述兩種疾病特征的重疊綜合征。此外自身免疫性肝病家族的新成員--IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎，，它屬于系統(tǒng)性IgG4相關(guān)疾病的一種局部表現(xiàn)形式，。這幾類自身免疫性肝病在臨床表現(xiàn)和治療方面均有明顯差異，在臨床診治過程中需仔細鑒別。自身免疫性肝病不是感染性疾病，不會傳染。?2.什么情況要考慮自身免疫性肝?。吭跊]有病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等基礎(chǔ)疾病的前提下，反復(fù)肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高）的患者需要考慮自身免疫性肝病。除了常規(guī)的抽血檢查肝功能以外，還需要抽血檢測各種抗體（抗核抗體ANA系列、自身免疫性肝炎抗體、抗線粒體抗體AMA、ANCA抗體等），免疫球蛋白（IgG、IgM、IgG4等），同時需要做腹部B超或彈性B超，腹部磁共振，甚至住院做肝穿刺活檢等檢查。?3.什么是自身免疫性肝炎（AIH）？AIH是由自身免疫系統(tǒng)攻擊肝細胞導(dǎo)致的慢性肝病。多見于中年女性。臨床特點除了乏力、腹脹、腹部疼痛，食欲不佳、皮膚眼睛發(fā)黃這些共同的表現(xiàn)以外，主要以血氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、免疫球蛋白G升高、血清自身抗體陽性為特征，肝穿刺活檢發(fā)現(xiàn)中重度界面性肝炎和漿細胞浸潤。AIH的標準治療以糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍）為主，由于AIH具有易反復(fù)發(fā)作的特點，治療療程一般需維持3年以上，為減少復(fù)發(fā)和避免激素副作用，可在病情緩解后加用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯維持治療。如不治療，可能會發(fā)展成肝硬化，甚至肝功能衰竭。4.什么是原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）？PBC是肝臟內(nèi)小膽管慢性進展性的炎癥導(dǎo)致的膽汁淤積性疾病。既往稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，歐洲及美國肝病研究協(xié)會2015年將其更改為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”。本病也多見于女性。起病比較隱匿，發(fā)展緩慢。早期可無明顯癥狀，部分患者以“明顯的乏力”或“皮膚瘙癢”為首發(fā)癥狀而就醫(yī)。臨床特點包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，抗線粒體抗體AMA陽性，免疫球蛋白M升高，肝穿刺活檢組織學(xué)主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管的慢性非化膿性炎癥。PBC治療以熊去氧膽酸為主，治療劑量需達13-15mg/kg體重/天。同時PBC患者易合并骨質(zhì)疏松，建議常規(guī)補充維生素D及鈣劑。5.什么是原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）？PSC是一種病程緩慢、較為罕見、目前仍然發(fā)病原因不明的膽道病變。與PBC不同，PSC主要病變在中膽管和大膽管。它主要表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)的彌漫性纖維性增厚、管腔狹窄?；颊叨酁橹星嗄昴行裕蠖鄶?shù)最終發(fā)展成肝硬化，甚至肝衰竭。臨床特點包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高、腹部磁共振顯示肝內(nèi)膽管“串珠樣改變”，即多發(fā)性狹窄和節(jié)段性擴張，肝穿刺活檢組織學(xué)上表現(xiàn)為洋蔥皮樣膽管纖維化。約80%的PSC患者合并炎癥性腸病，如潰瘍性結(jié)腸炎，所以考慮PSC的病人都建議做腸鏡檢查。PSC治療以熊去氧膽酸為主，對于反復(fù)膽道感染患者可加用利福昔明幫助腸道去污，內(nèi)鏡介入治療可以緩解PSC患者膽管梗阻癥狀。6.什么是IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎（IgG4-SC）？IgG4相關(guān)性疾病是一種累計全身系統(tǒng)的疾病，比如可以累及淚腺、腮腺、胰腺、膽管、后腹膜等，如果累及膽管，則稱之為IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎。它可以造成膽管壁增厚，膽管狹窄。主要見于中老年男性，臨床特點包括血清IgG4水平升高。穿刺活檢可見膽管周圍IgG4陽性的漿細胞浸潤和席紋狀纖維化形成。血生化和膽管影像方面，IgG4-SC與PSC表現(xiàn)相似。IgG4-SC治療以糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍）為主，大部分患者對激素治療效果良好，部分應(yīng)答不佳的患者可以酌情加用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療。?7.什么是自身免疫性肝病重疊綜合征？自身免疫性肝病重疊綜合征（overlapsyndrome）是自身免疫性肝病的特殊類型,其特征是在PBC或PSC的基礎(chǔ)上兼有AIH的臨床特征，主要包括PBC/AIH重疊和PSC/AIH重疊綜合征兩種類型，治療一般需要聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和熊去氧膽酸治療。?8.自身免疫性肝病一定要肝穿刺嗎？對于血檢指標、影像學(xué)檢查已經(jīng)較為明確的PBC、PSC患者，不一定要做肝穿。但對血檢表現(xiàn)不典型，不能做出診斷的自身免疫性肝病患者，肝活檢可以直接了解組織病理變化，做出較為精確的診斷，是反復(fù)發(fā)生及不明原因的肝病進行診斷的“金標準”。它的診斷價值遠高于血檢指標或影像學(xué)檢查。肝穿刺可以發(fā)現(xiàn)纖維化或早期肝硬化，對于判斷疾病的治療療效和預(yù)后有著不可替代的作用。?9.糖皮質(zhì)激素治療有什么副作用？長期大量使用糖皮質(zhì)激素可引起高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染、消化道出血等副作用，但治療自身免疫性肝病一般使用的激素劑量較小，大部分患者沒有明顯副作用。但是為了最大程度減少激素副作用的發(fā)生，在激素治療時注意加強監(jiān)測血壓、血糖，保護胃粘膜，監(jiān)測骨密度，同時輔以維生素D、鈣劑及抑酸劑的使用。10.自身免疫性肝病日常要注意什么？自身免疫性肝病是慢性疾病，平常要注意定期復(fù)查，遵醫(yī)囑服藥，避免隨意停藥。飲食方面不宜進食脂肪含量過高的食物，如肥肉、動物內(nèi)臟等，多吃新鮮蔬菜水果和魚蝦瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白食物，保持營養(yǎng)均衡；不建議吃成分不明的補藥和土方。免疫性肝病是指免疫功能異常，并非免疫功能低下，不建議盲目進補。另外，由于自身免疫性肝病的病因和發(fā)病機制目前尚未完全清楚，自然病程較長，如果反復(fù)肝功能異常，但未做自身抗體檢測和肝穿刺，導(dǎo)致很多患者不能及時發(fā)現(xiàn)和診治，耽誤了病情。在此，建議大家在檢查時如有發(fā)現(xiàn)肝功能異常時，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，早期診斷、及時治療可以明顯延緩疾病進展，改善生活質(zhì)量。?浙大一院免疫性肝病?？崎T診：每周四上午慶春院區(qū)9號樓2樓網(wǎng)上預(yù)約掛號：支付寶搜索“浙大一院小程序”，選擇：預(yù)約掛號--慶春院區(qū)--感染病科--免疫性肝病?？崎T診（慶春）

自身免疫性肝病是因體內(nèi)免疫功能紊亂引起的一組特殊類型的慢性肝病，主要包括：自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（primarybiliarycholangitis，PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎（primarysclerosingcholangitis,PSC）三類，以及同時具備上述兩種疾病特征的重疊綜合征(overlapsyndrome)。此外還有一種免疫性膽管炎，IgG4相關(guān)性膽管炎，也表現(xiàn)為大膽管炎癥，屬于系統(tǒng)性IgG4相關(guān)疾病的一種局部表現(xiàn)形式。這幾類自身免疫性肝病在受累部位、發(fā)病模式以及治療用藥方面均有明顯差異，在臨床診治過程中需仔細鑒別。如果把肝臟比作一顆樹，肝細胞就是樹葉，負責完成肝臟代謝、解毒等功能，小葉間膽管（小膽管）是小樹枝，把肝細胞分泌的物質(zhì)輸送到大膽管后排入腸道，大膽管是連接小膽管和腸道的重要通道。自身免疫性肝炎主要影響肝細胞，表現(xiàn)為肝細胞炎癥；原發(fā)性膽汁性膽管炎主要影響小膽管，而原發(fā)性硬化性膽管炎和IgG4相關(guān)性膽管炎主要影響大膽管。上述幾種不同自身免疫性肝病具有不同的臨床特征，包括發(fā)病人群、肝損模式、標志性抗體、病理表現(xiàn)和治療反應(yīng)等。一般AIH和PBC好發(fā)于女性，而PSC和IgG4相關(guān)膽管炎以男性患者多見。從生化指標上看，AIH患者以肝酶（ALT、AST）增高為主，而PBC、PSC和IgG4相關(guān)膽管炎以膽管酶（ALP、GGT）增高為主。從治療上看，AIH治療以免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等藥物治療為主；PBC和PSC治療主要依靠熊去氧膽酸為基線治療方案，部分合并AIH的重疊綜合征患者也可加用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑；IgG4相關(guān)膽管炎一般對糖皮質(zhì)激素應(yīng)答良好。自身免疫性肝病為慢性病，需要長期監(jiān)測和管理，定期復(fù)查并根據(jù)指標及時調(diào)整治療方案，以最大限度延緩肝臟炎癥進展，避免肝硬化發(fā)生。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院開設(shè)免疫性肝病?？崎T診（每周四上午，慶春院區(qū)），為免疫性肝病患者提供專業(yè)診治和管理，為您的護肝道路保駕護航。線上預(yù)約掛號：支付寶搜索浙大一院小程序-預(yù)約掛號-感染病科-免疫性肝病?？崎T診（慶春）。免疫性肝病專家：陳燕飛副主任醫(yī)師（專家門診：每周一下午、周五上午）。

醫(yī)學(xué)顧事1個月前·中華醫(yī)學(xué)會理事神經(jīng)外科教授關(guān)注自身免疫性肝炎（AIH）是一種由針對肝細胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實質(zhì)炎癥，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點，其發(fā)病機制主要可歸結(jié)為機體對自身組織蛋白失去耐受產(chǎn)生自身抗體及/或自身致敏淋巴細胞，攻擊自身靶抗原細胞和組織，發(fā)生病理改變和功能障礙。馬雄團隊近來在AIH領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)：1）以Veillonella.dispar為代表的腸道菌群紊亂影響AIH疾病活動度，參與肝內(nèi)炎癥發(fā)生發(fā)展；2）組織定居性CD8+記憶T細胞在AIH中高表達，可能參與疾病進程。目前，由仁濟醫(yī)院牽頭的一項有關(guān)AIH全基因組關(guān)聯(lián)分析的多中心研究正在進行中，該研究截至今日共入組病例數(shù)1717例，其中1622例AIH病例連同6838例正常對照已完成IlluminaGSA芯片掃描，疾病組989例和對照組5064例作為第一階段的篩選，兩組剩余的633例和1774例則作為第二階段的驗證，相信不日便能為我國AIH的遺傳學(xué)研究帶來新的突破。在AIH流行病學(xué)方面，國外研究顯示自1997年至2015年，AIH發(fā)病率由每年1.27/10萬人翻倍至2.56/10萬人，10年累計全因死亡率為31.9%（27.6-36.5），10年累計肝病相關(guān)死亡率（包括肝細胞癌）為10.5%。仁濟醫(yī)院AIH隊列的臨床研究顯示，AIH的高發(fā)年齡段為55歲左右，約比國外低10歲，同時，20歲這一年齡段為AIH發(fā)病的小高峰，此外，男女比為1:5。2019年AASLD頒布的AIH指南提出AIH的診斷須符合本病特點的肝組織學(xué)檢查結(jié)果支持，并符合以下特征：1）血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高；2）血清IgG水平升高和/或一種或多種自身抗體陽性；3）排除其他可導(dǎo)致慢性肝炎的病因，如病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積性以及藥物可能誘發(fā)類似AIH的疾病。AIH的初始血清學(xué)檢測應(yīng)包括：1）成人：ANA和SMA；2）兒童：ANA、SMA和抗LKM1；3）如有必要，考慮額外的自身抗體檢測以確保診斷.啟動治療前，不典型或疑難病例應(yīng)請有經(jīng)驗的肝病中心審核或直接轉(zhuǎn)診。AIH的臨床診斷流程圖如下：在AIH治療方面，對于未經(jīng)治療的AIH兒童和成人患者，若非肝硬化或急性重癥者，AASLD建議將布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤，或潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤作為初始一線治療方案，而對于伴有肝硬化的兒童和成人AIH患者或急性重癥AIH者，AASLD不建議使用布地奈德。對于一線藥物治療失敗、不完全應(yīng)答或不耐受的AIH兒童或成人患者，AASLD建議使用嗎替麥考酚酯（MMF）或他克莫司達到并維持生化緩解，基于易用性和副作用，指南建議在AIH患者中使用MMF優(yōu)先于他克莫司作為二線臨床用藥。AIH具體治療方案總結(jié)如下：若一線藥物和二線藥物均不奏效或耐受，AIH三線藥物選擇參考如下：AIH的臨床表現(xiàn)多樣，大多數(shù)AIH患者其病隱匿，一般表現(xiàn)為慢性肝病，約25%的AIH患者表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至可進展至急性肝功能衰竭。AIH特征性肝組織學(xué)表現(xiàn)包括界面性肝炎、淋巴漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花環(huán)樣改變、淋巴細胞穿入現(xiàn)象和小葉中央壞死等。對于不同臨床表現(xiàn)的AIH，其激素治療指征和肝移植術(shù)時機選擇參考如下：在AIH的停藥與復(fù)發(fā)方面，少數(shù)患者可以停藥并實現(xiàn)AIH長期緩解，血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平持續(xù)正常2年以上者可考慮停藥。需要注意的是，停藥前的肝組織活檢對排除可疑炎癥和減少復(fù)發(fā)率很有價值，但在成年患者中并非強制性。患者在停止治療后的最初12個月應(yīng)進行密切監(jiān)測，之后每年進行一次實驗室檢查。若患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則需立即重新啟動治療，直至生化緩解，之后過渡到長期維持治療。馬雄教授指出，AIH的治療終點也可仿效乙肝治愈三階段的說法，“銅牌”為生化緩解，“銀牌”為組織學(xué)緩解，直至成功“摘金”達臨床治愈。最后，馬雄教授對AIH目前未被滿足的臨床需求和未來研究方向進行了簡要闡述，首先是要繼續(xù)完善簡單特異的AIH診斷標準，在診斷時鑒別高?；颊叩男滦蜕飿酥疚?，更好反映肝組織學(xué)應(yīng)答的臨床試驗替代終點；其次，需對無應(yīng)答/部分應(yīng)答患者的二線治療方案進行優(yōu)化，開發(fā)生物制劑的應(yīng)用；最后，肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的處理亦不容忽視。

自身免疫性肝病是一組由于自身免疫異常而引起肝膽損傷的慢性疾病，通俗地說，就是自身的免疫細胞“敵我不分”，把自身正常的肝細胞或膽管上皮細胞當作“敵人”進行攻擊。 自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn) 自身免疫性肝病除了乏力、食欲下降、腹脹、肝區(qū)不適等臨床表現(xiàn)外，不同類型的疾病有其本身的特點。 自身免疫性肝炎（AIH）的病變部位以肝細胞為主，以50歲左右的中年女性多見，其特征是血清轉(zhuǎn)氨酶有不同程度升高，血清免疫球蛋白IgG（或γ-球蛋白）水平顯著升高，血清抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體I型抗體或抗肝細胞胞質(zhì)I型抗體等自身抗體陽性。 原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）的病變部位以小葉間膽管和小膽管為主，以50歲以上的女性多見。臨床上可有皮膚瘙癢、上眼內(nèi)眥部出現(xiàn)黃色瘤，肝功能檢查以肝內(nèi)淤膽為特征，表現(xiàn)為總膽紅素升高，直接膽紅素升高超過間接膽紅素，同時有堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶顯著升高。血清免疫球蛋白IgM顯著升高，血清抗核抗體和抗平滑肌抗體陽性。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的病變部位以肝內(nèi)大膽管為主，少數(shù)可波及到肝外膽管，以40歲左右中年男性居多，多數(shù)患者同時合并有潰瘍性結(jié)腸炎。與原發(fā)性膽汁性膽管炎相比，原發(fā)性硬化性膽管炎的發(fā)病率更低，但臨床表現(xiàn)和實驗室檢查兩者相似，內(nèi)鏡下逆行性膽管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影有助于區(qū)別。 哪些情況下需要考慮自身免疫性肝炎？ 任何年齡的患者當出現(xiàn)不明原因的轉(zhuǎn)氨酶增高，伴或不伴疲勞乏力、惡心嘔吐、厭食、腹痛黃疸等癥狀時，或轉(zhuǎn)氨酶及癥狀反復(fù)，則需要警惕自身免疫性肝炎。 尤其當患有其他自身免疫性疾病如橋本氏甲狀腺炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，更需要警惕合并自身免疫性肝炎。此時應(yīng)及時去醫(yī)院配合專科醫(yī)生檢查，能夠早期診斷及治療，延緩疾病的進展，改善生活質(zhì)量。 自身免疫性肝病治療 不同疾病類型有不同的治療方案，還需結(jié)合患者情況個體化調(diào)整。 ①一般治療：一般治療方法以對癥和營養(yǎng)支持為主。 ②藥物治療：僅服用保肝藥物是不夠的，需要服用一些特殊的藥物，比如AIH需要服用激素，PBC需服用熊去氧膽酸。

自免肝也叫自身免疫性肝病，它是一種自身免疫性疾病，是機體產(chǎn)生了針對自身肝細胞的抗體。脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變，從而影響肝臟的正常功能。這是一種常見的肝臟病理改變，可表現(xiàn)為乏力、惡心、嘔吐或右上腹不適等?，F(xiàn)代社會，人們生活節(jié)湊加快，工作壓力大，作息紊亂，飲食無節(jié)，自身免疫性疾病、脂肪肝等越來越多。賈建偉教授給您詳細解讀現(xiàn)代疾病的預(yù)防與養(yǎng)生。