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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 大家好，我是消化科的李醫(yī)生，今天呢，我們來介紹一下這個(gè)消化科的一種常見的肝病啊，自身免疫性肝病。 那么自身免疫性肝病呢，啊，在過去呢啊，這個(gè)因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不足，或者檢測手段有限呢，啊，并不是很常見，但是隨著今年的這種，啊，這種檢測手段和大家這個(gè)醫(yī)療水平的進(jìn)步啊，越來越多的這個(gè)。 病人呢，被這個(gè)檢測出來，那么所謂的自身免疫性肝病呢，它的發(fā)病呢，呃，病因呢，比較復(fù)雜啊，很多時(shí)候呢，是個(gè)綜合因素，與生活環(huán)境啊，可能服用一些損害肝臟的藥物啊，接觸一些有毒的東西啊等等，它可能都有一定的關(guān)系啊，那么自身免疫性肝病呢，啊，它的臨床表現(xiàn)呢。 啊，可能呢，合并一些這個(gè)其他系統(tǒng)的一些這個(gè)常見的自身免疫性疾病啊，比如說類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呀，啊，紅斑狼瘡啊，皮肌炎啊等等，另外來講呢，這種疾病呢。 好發(fā)于這個(gè)年輕的，或者是這個(gè)中老年的女性啊，女性比男性的發(fā)病率可能要高兩到三倍，一般來講，如果說你在這個(gè)體檢，或者是因?yàn)椴贿m到醫(yī)院檢查肝功能發(fā)現(xiàn)了異常啊，其他常規(guī)的一些這個(gè)病因檢測呢，沒有發(fā)現(xiàn)原因的時(shí)候啊，我們一定要考慮到啊，有自身免疫性肝病的可能，一般來講通過抽血進(jìn)行自身抗體的。 啊，一系列的這個(gè)檢測啊，包2021年11月04日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 炎癥是幾乎所有慢性疾病背后的機(jī)制，包括自身免疫性疾病。那么，炎癥為什么會(huì)導(dǎo)致疾?。渴鞘裁磳?dǎo)致了炎癥呢？炎癥本身對(duì)我們沒有壞處，這是我們身體保護(hù)我們不受入侵者侵害的機(jī)制。持續(xù)的炎癥導(dǎo)致其變成慢性炎癥狀態(tài)時(shí)才對(duì)我們有害，我們因過度炎癥的損害而患上疾病。 炎癥要想發(fā)展成一種慢性狀態(tài)并引起自身免疫，必須存在三個(gè)不同的因素：遺傳易感性、環(huán)境誘因和腸漏。這三個(gè)因素都被證明是大多數(shù)自身免疫性疾病發(fā)生的必要條件。如果能夠改變其中一種情況，大多數(shù)自身免疫性疾病就可以得到逆轉(zhuǎn)甚至治愈。 分子模擬是一種對(duì)慢性炎癥起關(guān)鍵作用的因素。了解這一機(jī)制的工作原理，我們就知道即使是最小的毒性物質(zhì)接觸也會(huì)對(duì)我們的健康產(chǎn)生廣泛和長期的負(fù)面影響。 我們有兩種類型的抗體，一類是我們熟悉的針對(duì)外來入侵者（包括細(xì)菌、病毒和毒素等）的抗體，另一類是針對(duì)我們自身組織產(chǎn)生的抗體，稱之為自身抗體。 我們的身體每天都會(huì)經(jīng)歷一些細(xì)胞損傷，細(xì)胞會(huì)不斷地復(fù)制、再生和死亡。事實(shí)上，大約每7年我們身體的大部分細(xì)胞都會(huì)至少更新一次。其中一些細(xì)胞更新得很快，比如腸道內(nèi)壁細(xì)胞每3-7天就會(huì)更新一次；而其它細(xì)胞，比如骨骼細(xì)胞，更新得慢得多。我們的身體必須清除舊的和受損的細(xì)胞，為新細(xì)胞的生長騰出空間。 清除舊的和受損的細(xì)胞的方式之一是使用自身抗體。每天，免疫系統(tǒng)都要產(chǎn)生精確數(shù)量的自身抗體來清除特定的受損細(xì)胞。甲狀腺細(xì)胞、肺細(xì)胞、腎上腺細(xì)胞、髓鞘細(xì)胞等都有不同的自身抗體。當(dāng)一切正常時(shí)，我們的自身抗體水平會(huì)在一個(gè)正常的參考范圍，這意味著我們的自身抗體正以正確的速度產(chǎn)生，這被稱為良性自身免疫，我們非常健康。 現(xiàn)在，回到保護(hù)我們的身體免受有毒物質(zhì)侵害的抗體。當(dāng)我們接觸到各種有害細(xì)菌、病毒、毒素和壓力環(huán)境時(shí)，它們會(huì)通過激活先天性免疫系統(tǒng)啟動(dòng)炎癥周期，但是如果接觸的毒素超出了它的控制能力，我們的適應(yīng)性免疫系統(tǒng)就會(huì)接管。這些毒素的抗體很強(qiáng)大，但不像自身抗體那樣精準(zhǔn)。想象一下，一個(gè)人瘋狂地用機(jī)關(guān)槍向一輛行駛中的汽車車窗射擊，他可能會(huì)干掉壞人，但也會(huì)制造了很多玻璃碎片。人體內(nèi)的這些碎片是我們的受損細(xì)胞和我們的免疫系統(tǒng)努力破壞的入侵者的殘余碎片的混合體，這是免疫反應(yīng)的附帶損害。 這些附帶損害可能產(chǎn)生炎癥、氧化應(yīng)激和組織受損。當(dāng)器官組織受損時(shí)，受附帶損害影響的器官就會(huì)功能失調(diào)。這會(huì)引起炎癥，導(dǎo)致組織損傷，器官損傷，然后開始產(chǎn)生明顯的癥狀。例如，當(dāng)你的甲狀腺組織受損時(shí)，甲狀腺就會(huì)出現(xiàn)功能紊亂，可能導(dǎo)致手腳冰涼或減肥困難等等。最終，你可能會(huì)感到疲勞，無法動(dòng)彈，需要去看醫(yī)生。大多數(shù)醫(yī)生會(huì)檢查甲狀腺激素水平，如果結(jié)果正常，他們會(huì)把你的疲勞歸咎于壓力或其它原因。其實(shí)，還應(yīng)該檢查一下甲狀腺抗體的水平。 我們產(chǎn)生的用來保護(hù)我們不受毒素傷害的抗體很容易出錯(cuò)和破壞其它看起來與毒素很相似的分子。有害的細(xì)菌或食物可能會(huì)擾亂人體的免疫系統(tǒng)，因?yàn)樗鼈冊(cè)诮Y(jié)構(gòu)上與人體組織相似。 舉個(gè)例子，麩質(zhì)被認(rèn)為是自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，為了簡化，我們假設(shè)麩質(zhì)的氨基酸結(jié)構(gòu)為A-B-C-D-E，每個(gè)字母代表不同的氨基酸。當(dāng)麩質(zhì)分子進(jìn)入血液，我們的免疫系統(tǒng)開始產(chǎn)生抗麩質(zhì)的抗體，這些抗體會(huì)在血液中穿行，尋找A-B-C-D-E，只要找到就發(fā)起攻擊。然而，問題是我們的大腦或者甲狀腺也含有類似于麩質(zhì)的A-B-C-D-E的結(jié)構(gòu)。針對(duì)麩質(zhì)產(chǎn)生的抗體可能會(huì)攻擊任何類似于A-B-C-D-E的東西，無論是在我們的大腦或甲狀腺或是任何其它組織。這種機(jī)制被稱為分子模擬，當(dāng)它發(fā)生時(shí)，它是由麩質(zhì)引起的自身免疫性連鎖反應(yīng)的主要機(jī)制。分子模擬會(huì)增加組織中的炎癥，最終破壞組織，如果不加以控制，就會(huì)損害器官。身體現(xiàn)在會(huì)開始產(chǎn)生自身抗體來清除受損的細(xì)胞。這沒有問題，但是如果頻繁的接觸毒素導(dǎo)致自身抗體持續(xù)的產(chǎn)生，那么問題就來了。如果這樣，它們會(huì)持續(xù)地?fù)p害器官，然后產(chǎn)生自身抗體來清除受損的器官細(xì)胞，最終自身抗體持續(xù)的產(chǎn)生?，F(xiàn)在你不僅會(huì)出現(xiàn)癥狀，還會(huì)啟動(dòng)自身免疫機(jī)制。 A-B-C-D-E氨基酸鏈可能是我們大多數(shù)組織的共同組成部分。對(duì)A-B-C-D-E的分子模擬可以發(fā)生在身體的任何地方，從腎臟到膽囊、肌肉、骨骼、大腦、心臟，甚至是眼結(jié)膜。這就是為什么麩質(zhì)敏感的癥狀隨處可見的原因，因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)在試圖擺脫麩質(zhì)時(shí)錯(cuò)誤地攻擊自己的組織。組織受損最嚴(yán)重的部位就是身體最脆弱的地方，這通常是由遺傳或者你的生活方式?jīng)Q定的，這是自身免疫性疾病發(fā)生的三個(gè)必要因素中的兩個(gè)。 因素一：遺傳易感性 你不太可能是你的家族中唯一一個(gè)有自身免疫性疾病風(fēng)險(xiǎn)或者可能發(fā)展到有足夠的組織損傷以至于出現(xiàn)癥狀甚至是確診為自身免疫性疾病的人。如果你有自身免疫性疾病的家族史，那么你發(fā)生自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也很高。在某些情況下，比如糖尿病和紅斑狼瘡，后代可能最終也會(huì)有同樣的情況；在其他家庭情況下，自身免疫性疾病可能存在，但是具體發(fā)生哪種疾病可能因家庭成員而異，一個(gè)家庭成員可能患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，另一個(gè)可能患有多發(fā)性硬化癥，而另一個(gè)成員可能患有完全不同的疾病。這是因?yàn)椋匝装Y導(dǎo)致自身免疫發(fā)生的第一個(gè)必要因素是基因。 我們的基因可以在很多方面影響我們的健康。第一個(gè)是最直接的，免疫系統(tǒng)通過分子模擬錯(cuò)誤識(shí)別抗原導(dǎo)致抗體升高和組織破壞的能力。如果你具有患某種自身免疫性疾病的遺傳易感性，你可能會(huì)比別人更容易發(fā)生那一組織或器官的自身抗體水平升高。例如，如果你的基因使你容易產(chǎn)生過量的IgE抗體，你可能會(huì)比別人更容易發(fā)生食物過敏。 另外，從某種意義上說，基因決定我們身體哪個(gè)部位最容易得病。以前我們討論過，我們可以把人體想象成是一個(gè)由相互連接的器官和系統(tǒng)組成的“鏈條”，每當(dāng)我們拉動(dòng)一根鏈條時(shí)，它會(huì)在最薄弱的一環(huán)上斷裂。這一薄弱環(huán)節(jié)可能就是你感覺不舒服的原因，也許是體重，也許是記憶，也許是甲狀腺，也許是關(guān)節(jié)……它可以是身體的任何一個(gè)部位。這一薄弱環(huán)節(jié)可能就是你可能經(jīng)歷疾病的地方。對(duì)另一些人來說，慢性炎癥可能導(dǎo)致中風(fēng)、心臟病、糖尿病、阿爾茨海默病或癌癥，還有一些人可能會(huì)出現(xiàn)痤瘡或其它皮膚問題，因?yàn)樗麄兏髯缘幕蚴顾麄兏菀资艿竭@些特定疾病的影響。 然而，不必因?yàn)橛屑易寮膊∈范械奖^，基因很少單獨(dú)導(dǎo)致疾病。并不是說擁有相同的易感基因就一定都會(huì)得自身免疫性疾病，這還取決于你目前的生活方式，包括飲食選擇、接觸毒素和壓力等。也就是說，基因決定了“鏈條”可能容易在某處發(fā)生斷裂，但是如果我們不用力拉扯它，它是不會(huì)斷裂的。雖然你們可能有相同的基因，但是由于生活方式不同，一個(gè)人的基因可能表達(dá)出來，而另一個(gè)沒有。這就是表觀遺傳，環(huán)境和生活方式會(huì)影響基因的表達(dá)，決定我們的健康或疾病狀態(tài)的是基因周圍的環(huán)境，而不是基因本身。 例如，如果你有乳糜瀉的易感基因，同時(shí)又存在環(huán)境誘因（攝入麩質(zhì)）和腸漏（腸道通透性增加），那么你就會(huì)非常容易患乳糜瀉。麩質(zhì)攝入和腸漏就是這里的表觀遺傳因素，如果沒有這兩個(gè)因素，你就不太可能患上乳糜瀉。 再舉一個(gè)例子，有的研究表明咖啡有益健康，而另有一些研究表明咖啡有害，會(huì)增加患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)？為什么會(huì)這樣呢？這似乎取決于基因。這個(gè)基因我們都有，叫做CYP1A2，它幫助我們分解咖啡中的咖啡因。它有兩種類型，1A和1F，我們都可能從父母那里遺傳其中一種。1A型分解咖啡因的速度較快，如果你是1A型，喝咖啡似乎會(huì)降低50歲前心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，這些人每天喝1-3杯咖啡有好處；而1F型分解咖啡因的速度較慢，如果你是1F型，那么喝咖啡似乎會(huì)增加50歲前心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，這類人不適合喝咖啡。 這種情況的表觀遺傳因素是咖啡，咖啡是環(huán)境誘因。如果你有CYP1A2基因的1F型，但是你不喝咖啡，沒有證據(jù)表明你在50歲之前有心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?；驔Q定了“鏈條”的薄弱環(huán)節(jié)，拉扯鏈條（喝咖啡），鏈條就有斷裂（心臟病發(fā)作）的風(fēng)險(xiǎn)。 表觀遺傳學(xué)告訴我們，雖然基因會(huì)影響我們的健康，但它們并不決定我們的命運(yùn)。雙胞胎的研究為我們提供了一個(gè)很好的證據(jù)。如果讓同卵雙胞胎生活在相同的環(huán)境中，隨著年齡的增長，他們看起來仍然是一樣的；但是，如果改變他們的環(huán)境，包括讓他們吃不同的食物，經(jīng)歷不同的壓力和不同的生活方式，他們看起來會(huì)不同，他們的健康狀況也會(huì)不同。這些差異是由某個(gè)基因表達(dá)是否被激活引起的，取決于這些外部因素。即使你有使你處于危險(xiǎn)中的自身免疫基因，不必悲觀，這些基因也不一定會(huì)轉(zhuǎn)化為疾病。 例如，許多具有自身免疫性疾病易感基因的人可能一輩子都不會(huì)出現(xiàn)過這些疾病的癥狀；對(duì)一些人來說，癥狀可能在出生后的幾年內(nèi)就很明顯；其他人可能成年后才出現(xiàn)癥狀。有的人暴露于某些環(huán)境誘因很多年都沒有癥狀，直到他們失去耐受性，然后激活基因，產(chǎn)生抗體，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。近些年來，自身免疫性疾病的發(fā)病率空前增加，還有迅速飆升的趨勢(shì)。這也在一定程度上說明我們現(xiàn)在接觸到的各種環(huán)境誘因越來越多了。 這其實(shí)是個(gè)好消息，因?yàn)檫@表明我們是可以在一定程度上控制自己的健康的。在我們的一生中，對(duì)我們的健康影響最大的不是我們看過的醫(yī)生，也不是我們接受過的藥物、手術(shù)或其它治療，最深遠(yuǎn)的影響是飲食和生活方式因素的累積效應(yīng)以及這些因素如何影響我們的基因表達(dá)。我們的飲食和生活方式?jīng)Q定了什么基因會(huì)被激活，決定了我們是非常健康還是病入膏肓，或者介于兩者之間。 雖然我們不能改變自己的基因，但是我們可以改變導(dǎo)致自身免疫的另外兩個(gè)因素：環(huán)境誘因和腸漏。即使你有自身免疫的遺傳傾向，你也可以通過選擇正確的生活方式來控制炎癥。基因和環(huán)境因素必須共同作用，才能形成一種機(jī)制，推動(dòng)你進(jìn)入自身免疫性疾病譜。 因素二：環(huán)境誘因 自身免疫性疾病發(fā)生的第二因素是環(huán)境誘因。正如俗話說“壓死駱駝的最后一根稻草”，當(dāng)環(huán)境毒素累積到一定程度，超過我們所能承受的閾值時(shí)，我們所接觸到的毒素就會(huì)導(dǎo)致過度炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、腦霧、疲勞以及許多其它反應(yīng)，最終可能誘導(dǎo)疾病的發(fā)生。 我們的身體正暴露于各種不健康的環(huán)境誘因中，包括有害的食物、有害的細(xì)菌、病毒、日化用品、殺蟲劑、防腐劑或食品添加劑等等。我們的身體也可能因此而表現(xiàn)出各種癥狀，包括疲勞、注意力難以集中、疼痛、肌肉痙攣以及皮疹、腹脹、經(jīng)常感冒等等。高脂高糖高度加工的食品對(duì)身體的毒害不亞于環(huán)境污染物。正因?yàn)槿绱耍覀儸F(xiàn)在的飲食和生活習(xí)慣可能會(huì)讓我們生病。 我們的身體會(huì)對(duì)食物產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致食物過敏或敏感。食物過敏原與全身性炎癥有關(guān)，可引起皮疹、蕁麻疹、鼻塞、流淚、嘔吐、咳嗽、哮喘或手、腳或嘴唇腫脹等外部炎癥。在極端情況下，可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)部炎癥，導(dǎo)致過敏反應(yīng)，這是一種致命的情形，包括喉嚨紅腫、呼吸困難、心跳加快、頭暈或意識(shí)喪失。最常見的食物過敏原包括牛奶、雞蛋、花生、堅(jiān)果、大豆、小麥、魚和貝類。 食物敏感可能看起來與過敏反應(yīng)完全不同，但它們同樣難以處理，都會(huì)引起過度炎癥。食物敏感的人可能對(duì)有問題的食物在進(jìn)食后72小時(shí)內(nèi)沒有反應(yīng)，這意味著你對(duì)今天吃的食物的反應(yīng)可能會(huì)立即發(fā)生，也可能晚到3天后才會(huì)發(fā)生。所以，很多人通常不知道自己對(duì)哪些食物敏感。 如果一個(gè)人沒有意識(shí)到自己對(duì)哪些食物敏感，還繼續(xù)吃哪些食物，就會(huì)積累過度的炎癥，最終導(dǎo)致組織損傷和器官損傷，時(shí)間越長，就越有可能發(fā)展成自身免疫性疾病。比如，對(duì)麩質(zhì)過敏的人，如果仍在攝入含有麩質(zhì)的食物，那么他們患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或橋本氏甲狀腺炎等自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)要高出10倍。 然而，一旦找出對(duì)自己有問題的食物并規(guī)避它們，免疫系統(tǒng)通常就會(huì)開始恢復(fù)，疾病也會(huì)得到逆轉(zhuǎn)甚至治愈。所以，大多數(shù)自身免疫性疾病都可以通過去除有害的食物而獲益，從而幫助平息炎癥、緩解疾病。 因素三：腸漏 健康或疾病的狀態(tài)是我們的基因和我們周圍的環(huán)境相結(jié)合的結(jié)果，而腸道通常被認(rèn)為是這兩種元素相遇的入口。 腸道有兩個(gè)最重要的目的：首先，幫助消化和吸收食物，使那些對(duì)身體有益的而且對(duì)維持生命所必需的營養(yǎng)物質(zhì)能夠進(jìn)入血液并在全身循環(huán)；其次，腸道需要過濾毒素等對(duì)身體有害且不該進(jìn)入體內(nèi)的物質(zhì)，阻止它們被吸收進(jìn)入血液。然而，腸漏會(huì)導(dǎo)致某些未完全消化的物質(zhì)和毒素進(jìn)入血液。究竟哪些物質(zhì)會(huì)偷偷溜進(jìn)去，這取決于一個(gè)人腸漏的嚴(yán)重程度。 要了解腸漏，你必須了解小腸的解剖結(jié)構(gòu)，這是消化真正發(fā)生的地方。在小腸中，食物被分解成分子，這些分子要么繼續(xù)通過消化道排出體外，要么通過小腸內(nèi)壁進(jìn)入血液。腸道上皮只有一層細(xì)胞層，它的功能就像“紗布”一樣，只有小分子才能通過，進(jìn)入血液。小腸大約4-6米長，原因之一就是有些食物很難消化，需要將它們分解成小到足以穿過“紗布”的顆粒。然而，當(dāng)“紗布”被撕破時(shí)，一些大的分子在被完全分解成身體可以利用的原材料之前，就會(huì)穿過“紗布”進(jìn)入血流。當(dāng)這些大分子進(jìn)入血液時(shí)，免疫系統(tǒng)會(huì)把它們當(dāng)作外來入侵者，身體會(huì)對(duì)這些大分子產(chǎn)生抗體。 當(dāng)我們經(jīng)常吃一些無法正常消化或敏感的食物，會(huì)增加腸道的炎性。這將減少腸道中的有益細(xì)菌，并鼓勵(lì)壞細(xì)菌和不受歡迎的酵母菌過度生長，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。首先，腸道細(xì)菌的這種變化會(huì)導(dǎo)致食物在腸道內(nèi)發(fā)酵，而不是被消化，導(dǎo)致腹脹。更糟糕的是，有害細(xì)菌和酵母會(huì)被免疫系統(tǒng)識(shí)別為另一個(gè)入侵者，在消化道造成新的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致更多的腸道損傷，進(jìn)一步加重腸漏，從而加重全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致身體薄弱部位更嚴(yán)重的癥狀。 只要腸漏持續(xù)存在，你就會(huì)持續(xù)經(jīng)歷炎癥和癥狀，你也因此更容易患上季節(jié)性過敏、皮疹甚至是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或橋本氏甲狀腺炎等自身免疫性疾病。 在許多可能導(dǎo)致腸漏的因素中，壓力、麩質(zhì)和過多的脂多糖一直被認(rèn)為是持續(xù)加劇腸道通透性的因素。2015年，發(fā)表在《Nutrients》雜志上的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，所有人只要接觸到麩質(zhì)就會(huì)出現(xiàn)不同程度的腸漏，無論他們是否患有乳糜瀉或麩質(zhì)敏感。麩質(zhì)會(huì)在進(jìn)食后5小時(shí)內(nèi)引發(fā)暫時(shí)的腸漏，通常，腸道會(huì)自行愈合，但是對(duì)于乳糜瀉患者或麩質(zhì)敏感者，36小時(shí)內(nèi)損傷不會(huì)自行清除。人體增長最快的細(xì)胞就是腸上皮細(xì)胞，它在不斷地自我修復(fù)，大約每3-7天就會(huì)更新一次。我們偶爾或少量攝入麩質(zhì)或其它有害物質(zhì)，它可能會(huì)導(dǎo)致腸漏，但是我們很快會(huì)修復(fù)。但是，如果我們長期大量的攝入麩質(zhì)，日復(fù)一日，可能就無法再修復(fù)了。我們的身體再也無法適應(yīng)我們所接觸到的毒素的程度，不管是食物、有毒化學(xué)物質(zhì)、重金屬還是壓力?，F(xiàn)在你開始有了致病性的腸漏，而自身免疫反應(yīng)也將悄悄開始在你身上發(fā)生。 好消息是腸漏是完全可逆的，通常去除最常見的環(huán)境誘因，可以幫助減少腸道炎癥，讓腸道上皮恢復(fù)。同樣，我們可以通過治療腸漏來阻止自身免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展。2020年09月09日12145
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李蘊(yùn)銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 陳女士是一所小學(xué)的校長，最近莫名其妙的感到乏力，開始以為是因?yàn)閷W(xué)生們期末考試，工作比較忙有關(guān)，但是放假后休息幾天，乏力的癥狀一直未有緩解，以前雖然有過這種情況，到醫(yī)院檢查血糖血脂也都正常，沒有在意，但近來更加重了，陳女士做了一個(gè)全面的檢查，發(fā)現(xiàn)肝功明顯異常，進(jìn)一步檢查自身抗體陽性，遂懷疑患有“自身免疫性肝病”，轉(zhuǎn)入肝病科進(jìn)一步確診。那么什么叫“自身免疫性肝病”呢？這是非傳染性肝病中一類重要的疾病，近年來其發(fā)病率無論國內(nèi)還是國外都呈逐年上升的趨勢(shì)，它是一種因?yàn)樽陨砻庖呶蓙y導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)對(duì)自身肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞的一種“自相殘殺”式的病變，相當(dāng)于國家中的軍隊(duì)叛亂，是一種慢性肝病，和其他慢性肝病一樣，如不控制同樣可發(fā)展成肝硬化，甚至肝癌。這種疾病以女性發(fā)病為主，嚴(yán)重危害著女性朋友身體健康和生命，我們從以下問題逐步深入討論自身免疫性肝病對(duì)女性朋友的危害。一、自身免疫性肝病包括哪幾種肝??？自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎（既往成為原發(fā)性膽汁性肝硬化，自2016年歐洲和美國肝病學(xué)會(huì)改成為原發(fā)性膽汁性膽管炎）和原發(fā)勝硬化性膽管炎。自身免疫性肝炎損傷部位在肝細(xì)胞，診斷依據(jù)谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、抗核抗體或肝腎微粒體抗體等陽性，肝臟病理檢查為界面炎、漿細(xì)胞浸潤；原發(fā)性膽汁性膽管炎侵犯的是中小膽管，診斷依據(jù)堿性磷酸升高和線粒體抗體陽性；而原發(fā)性硬化性膽管炎侵犯的是大膽管，發(fā)病極為少見，是唯一以男性發(fā)病為主的自身免疫性肝病，我們?cè)诖瞬挥栌懻?。二、自身免疫性肝病為什么女性更多見？自身免疫性肝病大都是以女性發(fā)病為主，其中自身免疫性肝炎男女患病比例為1:4，以50歲左右的中年女性多見，當(dāng)然青年女性甚至兒童也有發(fā)病情況存在；原發(fā)性膽汁性膽管炎患病的男女比例更是高達(dá)1:9，85%---90%的患者起病于40--60歲。實(shí)際上女性不僅容易罹患自身免疫性肝炎，其他自身免疫性疾病也是女性多發(fā)，比如甲狀腺炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。在美國，大約有5000萬人患有自身免疫性疾病，其中有超過75%的患者是女性，約是男性發(fā)病率的3倍，而且育齡婦女是自身免疫性疾病的高發(fā)年齡段。那么為什么女性更容易患自身免疫性肝病呢？目前對(duì)于女性多發(fā)自身免疫性疾病的具體機(jī)制尚不完全清晰，有兩種觀點(diǎn)，一種是說相比男性，女性的免疫力更為強(qiáng)大，這使得女性可以抵御更多的感染侵襲，但是免疫功能越強(qiáng)大，發(fā)生免疫失衡的機(jī)會(huì)越多，正常狀態(tài)下，人體的免疫活動(dòng)是被調(diào)控在一定范圍的，當(dāng)免疫反應(yīng)失去調(diào)控時(shí)導(dǎo)致免疫反應(yīng)過強(qiáng)就會(huì)患上自身免疫性疾病，這也是得女性更容易患上自身免疫性疾病的原因之一；另一種機(jī)理是基于激素對(duì)免疫的影響的研究，目前對(duì)于免疫反應(yīng)中的性別差異主要來自于動(dòng)物模型，即母性動(dòng)物發(fā)病率高，這可能是由于性激素，比如雌激素、睪酮和孕酮，在免疫應(yīng)答中的作用。最近發(fā)現(xiàn)，雌激素和雄激素通過與免疫細(xì)胞激素受體的相互作用，可直接影響1型輔助性T免疫性細(xì)胞或2型輔助性T免疫性細(xì)胞的功能，這兩類細(xì)胞直接影響著免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱，可以看出女性的雌激素和免疫功能關(guān)系密切。當(dāng)女性進(jìn)入更年期或者育齡期時(shí)，雌激素水平會(huì)發(fā)生較大變化，免疫反應(yīng)也會(huì)出現(xiàn)紊亂。三、為什么說自身免疫性肝病是女性朋友的寂寞殺手這時(shí)因?yàn)楦闻K是一個(gè)沉默的器官，一般肝臟病變很少出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，只有到了肝功明顯異常，肝臟損傷嚴(yán)重時(shí)才會(huì)出現(xiàn)乏力、黃疸等一系列癥狀。自身免疫性肝病作為一種慢性肝病，如不干預(yù)，往往預(yù)后欠佳。比如，原發(fā)性膽汁性膽管炎病情分四個(gè)階段（第四個(gè)階段為肝硬化階段），如不治療，平均每兩年進(jìn)展為一個(gè)階段。原發(fā)性膽汁性膽管炎患者如開始發(fā)現(xiàn)時(shí)沒有癥狀其中位生存為16年，如開始發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)臨床癥狀則中位生存時(shí)間僅僅7.5年。而對(duì)于自身免疫性肝炎患者，如不治療預(yù)后更差，有研究結(jié)果顯示自身免疫性肝炎病人如果不治療3年的生存率為50%，10年為10%?？梢钥闯鲎陨砻庖咝愿尾∈且环N嚴(yán)重危害女性健康的慢性肝病，國際肝病學(xué)界非常重視，目前對(duì)自身免疫性肝病的已經(jīng)有了規(guī)范的治療指南，對(duì)于自身免疫性肝炎主要應(yīng)用激素加硫唑嘌呤進(jìn)行免疫抑制治療，而原發(fā)性膽汁性膽管炎以熊去氧膽酸為主，但是這些方案僅僅有60%左右病人能應(yīng)用并有效，仍有大量病人因?yàn)椴涣挤磻?yīng)不能應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，或者雖然應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案仍無效，我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)如配合中藥進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的治療，不僅減輕這些西藥的不良反應(yīng)，同時(shí)也能明顯的提高療效。因此在臨床中應(yīng)積極發(fā)揮我國中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，對(duì)提高自身免疫性肝病的療效，造福自身免疫性肝病患者這一日益龐大的人群是大有裨益的。本文系李蘊(yùn)銣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月19日9105
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