自身免疫性溶血性貧血

自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是指身體免疫功能紊亂產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速（溶血）超過骨髓造血功能的代償，繼而發(fā)生貧血。

本病好發(fā)于青壯年人群，女性居多。

主要癥狀有貧血和黃疸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克（面部蒼白、肢端濕冷）和神志異常。

依據(jù)自身抗體與紅細(xì)胞結(jié)合所需的最適溫度，可分為以下兩種：

• 溫抗體型：較為多見，主要抗體是 IgG，在 37 攝氏度時(shí)最活躍。
• 冷抗體型：較為少見，主要抗體是 IgM，在 0~5 攝氏度時(shí)最活躍。

根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病，可分為以下兩種：

• 原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血：無明確的基礎(chǔ)疾病。
• 繼發(fā)性自身免疫性溶血性貧血：存在基礎(chǔ)疾病。

自身免疫性溶血性貧血發(fā)病機(jī)制是機(jī)體免疫紊亂，產(chǎn)生了抗自身紅細(xì)胞的抗體，使紅細(xì)胞在脾臟、肝臟、血管內(nèi)被破壞和溶解，紅細(xì)胞壽命縮短，引起溶血性貧血。

原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血無明確的基礎(chǔ)疾病，繼發(fā)性的常繼發(fā)于下列原因：

• 自身免疫性疾病：自身免疫性肝病、自身免疫性甲狀腺炎、免疫相關(guān)性純紅細(xì)胞再生障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮癥及潰瘍性結(jié)腸炎等。
• 感染或炎癥：病毒感染，支原體感染，結(jié)核，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，梅毒等。
• 腫瘤性疾病：白血病，淋巴瘤，漿細(xì)胞病，組織細(xì)胞增生癥等。
• 某些藥物誘發(fā)：使用甲基多巴類藥物和青霉素（大劑量）引起，有時(shí)二代或三代頭孢菌素類藥物如頭孢替坦、頭孢曲松鈉也可引起。

自身免疫性溶血性貧血起病緩慢，主要表現(xiàn)為頭暈和乏力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克（面部蒼白、肢端濕冷）和神志異常。

典型癥狀

• 貧血：輕度貧血患者可無明顯癥狀，隨著貧血程度的加重，出現(xiàn)臉色蒼白、頭暈、乏力、心慌、胸悶，活動(dòng)后上述癥狀加重。
• 黃疸：皮膚、眼睛鞏膜發(fā)黃，尿色黃。
• 肝脾腫大：肝脾通常輕度腫大，如明顯腫大則提示可能有淋巴瘤。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 血小板降低相關(guān)表現(xiàn)：少數(shù)患者血小板降低，出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血及月經(jīng)量增多等。
• 紅細(xì)胞凝集相關(guān)表現(xiàn)：部分冷抗體型患者遇冷時(shí)，出現(xiàn)手指、足趾、鼻尖、耳垂發(fā)紫，可伴肢體發(fā)麻、疼痛，遇暖后逐漸恢復(fù)正常。

• 原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血：無明確病因，尚無有效預(yù)防措施。
• 繼發(fā)性自身免疫性溶血性貧血：通過預(yù)防感染及處理原發(fā)病，可有效預(yù)防本病的發(fā)生及控制其癥狀。

本病主要依靠癥狀表現(xiàn)、血液、尿液、骨髓等檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 血液檢查
  抗人球蛋白試驗(yàn)：直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT）檢測(cè)被覆紅細(xì)胞膜自身抗體。間接抗人球蛋白試驗(yàn)（IAT）檢測(cè)血清中的游離溫抗體。是診斷自身免疫性溶血性貧血重要依據(jù)。

  血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞：判斷貧血的程度及是否需要輸血治療。

  外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：提示先天性溶血性貧血可能。

  生化檢查：血液中的總膽紅素水平增高，可提示存在黃疸。

  血漿游離血紅蛋白：如該項(xiàng)指標(biāo)增高，則提示存在血管內(nèi)溶血。

  其他：如抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體、抗心磷脂抗體等血液檢查，用以排除其他疾病。

• 尿液檢查
  尿常規(guī)檢查、尿沉渣鏡下檢查：若尿液中尿膽紅素、尿膽原增高，則提示有黃疸，有助于診斷。

  尿 Rous 試驗(yàn)：陽性提示尿中存在含鐵血黃素，是血管內(nèi)溶血的證據(jù)。

• 骨髓檢查：用于排除淋巴增殖性疾病。

• CT 檢查：胸腹盆腔 CT 平掃可排除淋巴瘤。

繼發(fā)性需要積極治療原發(fā)病、停用可能導(dǎo)致發(fā)病的藥物，以控制溶血；原發(fā)性采用糖皮質(zhì)激素為主的藥物控制、手術(shù)、血漿置換等療法。治療方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療和其他治療。

藥物治療

• 糖皮質(zhì)激素：首選的治療藥物，如潑尼松和甲潑尼龍，通常需應(yīng)用 2 ~ 3 周，待血紅蛋白水平穩(wěn)定后，醫(yī)生會(huì)逐漸減量使用 2 ~ 3 個(gè)月，直到停用。

• 利妥昔單抗：目前傾向于替代脾切除治療，是首選二線治療用藥。
  冷抗體型糖皮質(zhì)激素治療有效性低，利妥昔單抗單藥或聯(lián)合治療可作為首選治療方式。

  針對(duì)乙型肝炎病毒感染者，會(huì)使用抗病毒藥物控制病情后，再使用利妥昔單抗。

• 其他免疫抑制劑：常用藥物有環(huán)孢素 A、他克莫司、環(huán)磷酰胺等，有效率通常在 40％ ~ 60％，可能會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，需遵醫(yī)囑用藥。

手術(shù)治療

• 目前的二線治療，總有效率為 60% ～ 75%。

• 適應(yīng)證：
  糖皮質(zhì)激素?zé)o效。

  激素維持量每日超過 10 mg。

  不耐受激素或激素有禁忌證。

• 術(shù)后復(fù)發(fā)病例再用糖皮質(zhì)激素治療，部分仍有效。

其他治療

• 血漿置換：對(duì) IgM 型冷抗體效果較好，但對(duì)溫抗體型效果不佳。

• 保溫：對(duì)冷抗體型患者非常重要。

• 輸血治療：輸血是嚴(yán)重貧血患者最重要的支持治療，但自身免疫性溶血性貧血要盡量減少輸血，因?yàn)榛颊叽嬖谧陨砜贵w，醫(yī)生交叉配血難度較大，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的輸血反應(yīng)。

  如果血紅蛋白低于 50 克/升，醫(yī)生可能會(huì)適當(dāng)輸血，家屬在患者輸血過程中，務(wù)必密切觀察患者的反應(yīng)，一旦有不適反應(yīng)，及時(shí)呼叫醫(yī)務(wù)人員處理。

• 糾正病因：繼發(fā)性需要積極治療原發(fā)病、停用可能導(dǎo)致發(fā)病的藥物，以控制溶血。

• 避免到人多雜亂的環(huán)境，接觸呼吸道疾病患者。
• 飲食要注意衛(wèi)生，不吃生冷不潔食物。
• 避免攝入引起過敏的食物，過敏反應(yīng)可加重病情。
• 冷抗體型患者注意保暖，尤其在冬天寒冷季節(jié)，家庭條件許可者可到南方溫暖城市生活，飲用熱水，不接觸涼水。
• 在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服藥，了解藥物不良反應(yīng)和預(yù)防方法，不可隨意自行減停藥物，造成疾病復(fù)發(fā)，使治療更加困難。

急性繼發(fā)性 AIHA，如感染誘發(fā)的 AIHA，積極治療原發(fā)病可控制 AIHA 的發(fā)展，經(jīng)治療后發(fā)作可終止。

原發(fā)性 AIHA，抗體持續(xù)存在，常轉(zhuǎn)化為慢性，預(yù)后不佳，需要維持治療。患者長期免疫抑制治療，容易發(fā)生感染。

此外，長期使用糖皮質(zhì)激素，可能出現(xiàn)糖尿病、高血壓、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，生活質(zhì)量較低。