坐骨神經(jīng)損傷

38 歲男性患者，出現(xiàn)進(jìn)行性左足下垂伴足背麻木1月 神經(jīng)內(nèi)科住院后發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)包塊，轉(zhuǎn)入我科治療主要癥狀是左足背伸障礙，左足背感覺減退下圖是患者坐骨神經(jīng)腫物的位置（紅圈標(biāo)出的位置）華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科張滋洋華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科張滋洋下圖是術(shù)中情況 圖1是腫瘤未剝離的情況，圖2是腫瘤剝離出來的情況 圖3 是腫瘤剝離后坐骨神經(jīng)的情況術(shù)中我們剝離的非常仔細(xì)，也隨時(shí)監(jiān)測(cè)了神經(jīng)的情況，所以術(shù)后我們得到了一個(gè)較好的恢復(fù)效果所以，如果出現(xiàn)下肢的麻木或者活動(dòng)障礙的情況，除了一些腦部或者脊柱的疾病，也要考慮到一些外周神經(jīng)疾病的問題本例患者治療的非常及時(shí)，故后期恢復(fù)情況良好，大家如果出現(xiàn)肢體麻木，活動(dòng)障礙，一定要及時(shí)就醫(yī)。

神經(jīng)是什么，簡單的說，神經(jīng)就是大腦發(fā)出的支配身體感覺和運(yùn)動(dòng)的信號(hào)傳導(dǎo)線，如果神經(jīng)損傷了，大腦的指令就無法傳導(dǎo)到相應(yīng)的部位，相應(yīng)的部分就會(huì)失去感覺和運(yùn)動(dòng)功能。神經(jīng)損傷可以恢復(fù)么？很多醫(yī)生會(huì)告訴你，非常難。有些醫(yī)生會(huì)告訴你，基本不可能。其實(shí)專業(yè)的醫(yī)生會(huì)告訴你， 越是肢體近端的神經(jīng)損傷恢復(fù)越難，越是肢體遠(yuǎn)端的神經(jīng)損傷，恢復(fù)越容易。 因?yàn)樯窠?jīng)的恢復(fù)并不是電話線一樣，一接上去就通，而是需要從斷的地方慢慢向遠(yuǎn)端長，遠(yuǎn)端原來的神經(jīng)只是提供了一個(gè)新生神經(jīng)生長的支架通路而已。因此，下面這個(gè)病例對(duì)于神經(jīng)損傷的患者是特別有意義的，因?yàn)檫@個(gè)坐骨神經(jīng)損傷的位置是基本上坐骨神經(jīng)最近端的損傷。在我們介紹病例之前，我先介紹一下什么是坐骨神經(jīng)，坐骨神經(jīng)支配下肢大部分的感覺和運(yùn)動(dòng)，特別是小腿的和足部的活動(dòng)，坐骨神經(jīng)如果損傷了，大腦的指令就無法發(fā)出到大腿，小腿和足部相應(yīng)的區(qū)域，相應(yīng)的一側(cè)下肢就會(huì)有感覺和活動(dòng)的障礙。下面左圖是坐骨神經(jīng)的一個(gè)示意圖，藍(lán)色的線條標(biāo)明的就是坐骨神經(jīng)這個(gè)病例非常特殊，由于保護(hù)患者需要，及圖片比較血腥，我這里只展示示意圖。實(shí)際上患者神經(jīng)損傷的部位在坐骨神經(jīng)剛剛穿出骨盆時(shí)，就像上面中間的示意圖上菜刀所示的位置。右邊是解剖圖示的坐骨神經(jīng)損傷位置，黃色的是神經(jīng)，白色的橫線處是坐骨神經(jīng)斷裂的位置。如此高位的神經(jīng)損傷，臨床上是非常少見的，恢復(fù)起來也并不容易。所以我們急診手術(shù)下進(jìn)行了精細(xì)的神經(jīng)修復(fù)，由于損傷神經(jīng)回縮，實(shí)際手術(shù)比一般神經(jīng)修復(fù)的難度要大得多。而且坐骨神經(jīng)在這么高的位置是非常粗大的，和一般人的拇指差不多，要保證縫合的對(duì)合整齊，而且也要保證一定的強(qiáng)度，實(shí)際手術(shù)中我們是小心加小心，一針一針的扎扎實(shí)實(shí)進(jìn)行了縫合。 術(shù)后為了防止神經(jīng)牽拉離斷，我們對(duì)患者進(jìn)行了石膏固定，并在石膏固定期過后利用核磁共振復(fù)查了患者的神經(jīng)損傷吻合情況上圖是術(shù)后核磁共振探明的神經(jīng)吻合口，箭頭標(biāo)注的是神經(jīng)斷端，紅色線條是標(biāo)明的是神經(jīng)的邊緣，可以見到神經(jīng)吻合對(duì)合良好術(shù)后患者進(jìn)行了康復(fù)鍛煉和相應(yīng)的神經(jīng)康復(fù)治療。術(shù)后約半年，患者來復(fù)查了一次，大腿后側(cè)肌力明顯恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)可以屈曲之后，由于總總原因患者沒有來復(fù)查，術(shù)后約2年，聯(lián)系上患者來復(fù)查，患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到對(duì)側(cè)的70%，受傷的下肢基本不影響正常行走?；颊咦允鲂g(shù)后約1年半基本恢復(fù)。本病例由于術(shù)后隨訪不是很完整，具體康復(fù)過程并不是很清楚，但患者自述一直在進(jìn)行康復(fù)鍛煉恢復(fù)肌力和神經(jīng)康復(fù)治療。所以效果是比較理想的。之所以說是比較理想的，原因是坐骨神經(jīng)損傷患者恢復(fù)大部分都恢復(fù)的不是很好，因?yàn)樵谏窠?jīng)從斷端重新生長的過程中，沿路的肌肉都會(huì)由于沒有使用而慢慢萎縮，即使神經(jīng)長好了，肌肉力量也比較差。而如此高位的坐骨神經(jīng)離斷，術(shù)后恢復(fù)困難可想而知。我想如果是任何做過坐骨神經(jīng)損傷修復(fù)的骨科醫(yī)師看到這樣的結(jié)果都會(huì)為患者感到高興。所以我們主張神經(jīng)損傷盡量進(jìn)行一期修復(fù)，只有細(xì)心嚴(yán)格修復(fù)了神經(jīng)斷端，加上患者良好的康復(fù)鍛煉配合，才有可能出現(xiàn)比較理想的結(jié)果。武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科可以進(jìn)行各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)損傷修復(fù)，也取得了良好的效果。各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)損傷患者可以及時(shí)就醫(yī)，避免神經(jīng)損傷時(shí)間過長影響肢體運(yùn)動(dòng)和感覺。

梨狀肌綜合征亦稱梨狀肌損傷、梨狀孔狹窄綜合征或坐骨神經(jīng)出口綜合征，系指因梨狀肌發(fā)生損傷、痙攣、變性以致坐骨神經(jīng)的梨狀孔出口狹窄，從而使通過該孔的坐骨神經(jīng)和其他骶叢神經(jīng)及臀部血管遭受牽拉、壓迫并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。 病因 主要是梨狀肌本身病變所致，與坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥相似。本病早期的病理改變多系局部外傷后的創(chuàng)傷性反應(yīng)，輕者表現(xiàn)為梨狀肌肌纖維的水腫、滲出和毛細(xì)血管擴(kuò)張，但如損傷過重，再加之其他致病因素如寒冷、潮濕等，則使此病理過程持續(xù)發(fā)展，形成慢性過程，并出現(xiàn)一系列繼發(fā)性改變。 臨床表現(xiàn) 1.坐骨神經(jīng)受損癥狀 主要表現(xiàn)為干性受累的特征，即沿坐骨神經(jīng)的放射痛及其所支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)，如股后、小腿前后以及足部諸肌群、小腿外側(cè)、足底和足前部的感覺，跟腱反射和跖反射障礙等。病程較長者可出現(xiàn)小腿肌萎縮甚至足下垂等癥狀。 2.壓痛點(diǎn) 以坐骨神經(jīng)盆腔出口部體表投影位置壓痛最?。ōh(huán)跳處）且沿神經(jīng)干走行向下放射。此外，尚可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)病例于脛點(diǎn)或腓點(diǎn)處有壓痛現(xiàn)象。梨狀肌癥候群時(shí)，其壓痛點(diǎn)略高于前者1～2cm。 3.下肢旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) 肢體內(nèi)旋使梨狀肌及上孖肌、閉孔內(nèi)肌和下孖肌等處于緊張狀態(tài)，以至加重出口處狹窄，可誘發(fā)坐骨神經(jīng)癥狀。除沿坐骨神經(jīng)走行的放射痛外，還有小腿外側(cè)達(dá)足底部麻木感。但單純梨狀肌癥候群者則外旋時(shí)誘發(fā)癥狀，主要是當(dāng)攣縮、瘢痕化的梨狀肌收縮、下肢外旋時(shí)，促使出口處狹窄造成。 4.直腿抬高試驗(yàn) 一般均為陽性，其疼痛程度介于根性痛和叢性痛之間。此試驗(yàn)并非特異性的。 5.組織液壓測(cè)定 超過正常值10mmHg的1倍以上，高于正常值50%即屬異常。主要用于某些診斷困難者。 檢查 1.肌電圖 （1）肌肉病變是屬于神經(jīng)源性損害，還是肌源性損害。 （2）神經(jīng)源性損害的部位。 （3）病變是活動(dòng)性還是慢性。 （4）神經(jīng)的再生能力。 （5）提供肌強(qiáng)直及其分類的診斷和鑒別診斷依據(jù)。應(yīng)用于不明原因的肌肉萎縮、麻木、無力、肢體活動(dòng)障礙等疾病診斷，還可作為神經(jīng)損傷手術(shù)后或治療后的監(jiān)測(cè)手段。 2.神經(jīng)傳導(dǎo)速度 主要用于周圍神經(jīng)病的診斷如多發(fā)性神經(jīng)病、遺傳性周圍神經(jīng)病、格林-巴利綜合征、腕管綜合征、周圍神經(jīng)外傷等，結(jié)合肌電圖可鑒別前角細(xì)胞、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)及肌源性疾病等。 診斷 1.病史 多數(shù)病曾經(jīng)重手法推拿或有外傷風(fēng)寒史。 2.臨床癥狀 主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干性痛，壓痛點(diǎn)位于坐骨神經(jīng)出口處，而非椎旁。屈頸試驗(yàn)陽性，下肢旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)大部分以上為陽性。 3.X線平片 多無陽性所見。 4.組織液壓測(cè)定 坐骨神經(jīng)出口周圍壓力測(cè)試高于健側(cè)的一半以上即有診斷意義。 5.其他 可酌情行肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等測(cè)試。 治療 1.治療原則 應(yīng)選擇非手術(shù)治療，無效者方行手術(shù)治療。 （1）非手術(shù)療法 ①消除致病因素 如長期坐位，腰骶部受寒，重手法推拿和臀部外傷等均應(yīng)避免。②防治組織粘連 用胎盤組織液效果較好；α-糜蛋白酶作用較強(qiáng)，但有致出血傾向。③補(bǔ)充神經(jīng)滋養(yǎng)劑 維生素B1、B6、B12等。④其他：如理療、中草藥外敷、復(fù)方丹參注射液等。對(duì)急性發(fā)作者，除絕對(duì)臥床休息外，可口服氫氯噻嗪藥物。 （2）手術(shù)療法 對(duì)上述療法無效或癥狀較嚴(yán)重需早日手術(shù)，可行梨狀肌切除術(shù)。 2.梨狀肌切除術(shù) 病例選擇：①診斷明確，經(jīng)非手術(shù)療法治療無效者；②不能除外坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥者亦可手術(shù)，并在術(shù)中加以確診；③與坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥相似，應(yīng)除外椎管內(nèi)、盆腔及鄰近組織的病變（包括腫瘤）。

坐骨神經(jīng)損傷的自我評(píng)估－直腿抬舉檢查 腰突癥常常會(huì)引起下肢的放射性疼痛、酸脹、麻木，這個(gè)是坐骨神經(jīng)損傷的典型臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重或者長期的坐骨神經(jīng)損傷如果不進(jìn)行積極，有效的治療，坐骨神經(jīng)往往會(huì)出現(xiàn)不可逆的臨床癥狀，如何使用簡單，準(zhǔn)確的方法來判斷坐骨神經(jīng)損傷的程度就顯得相當(dāng)重要。 直腿抬舉檢查是一種簡單，明了的檢查坐骨神經(jīng)損傷的方法一，直腿抬舉直腿抬舉有二種方法；主動(dòng)抬舉和被動(dòng)抬舉1，主動(dòng)抬舉；患者平臥在床上，下肢盡量伸直，然后自己慢慢向上抬舉。2，被動(dòng)抬舉患者平臥在床上，由醫(yī)師右手握住患者的踝關(guān)節(jié)，左手輕輕壓著患者的膝蓋，然后右手慢慢向上抬舉。3，主動(dòng)抬舉與被動(dòng)抬舉的區(qū)別3，1；做主動(dòng)抬舉動(dòng)作時(shí)候，患者必然要?jiǎng)佑米陨淼难考跋轮募∪?、神?jīng)和骨骼。3，2；做被動(dòng)抬舉動(dòng)作時(shí)候，患者全身放松，讓醫(yī)師慢慢把患者的下肢向上抬舉。3，3；正確的被動(dòng)抬舉檢查，醫(yī)師的手上可以感覺到患者下肢的自身重量。3，4；在醫(yī)師做直腿抬舉檢查時(shí)候少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)緊張，被檢查的下肢會(huì)不由自主的隨著醫(yī)師的手向上抬舉，這個(gè)時(shí)候醫(yī)師會(huì)感覺不到患者下肢的自重，這是患者將被動(dòng)直腿抬舉轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)直腿抬舉。這樣的檢查會(huì)造成錯(cuò)誤的診斷，出現(xiàn)誤判。臨床上使用被動(dòng)直腿抬舉而不是主動(dòng)直腿抬舉來檢測(cè)坐骨神經(jīng)損傷的程度。直腿抬舉檢查相比較肌電圖檢測(cè)坐骨神經(jīng)損傷更加方便，簡單，實(shí)用）。二，坐骨神經(jīng)1，坐骨神經(jīng)大體解剖學(xué)；2,坐骨神經(jīng)CT解剖學(xué) 3，坐骨神經(jīng)組成3.1； 見圖1，好幾支粗細(xì)不一坐骨神經(jīng)（灰色）從不同位置的椎間孔（圖2.2）發(fā)出后向下在盆腔內(nèi)、大腿（圖1.2）、小腿（圖1.3）的肌肉群里穿行。3.2；見了這幾副圖，我們可以粗淺的了解，平時(shí)我們耳濡目染的坐骨神經(jīng)原來有這么長，是從腰椎的椎管內(nèi)發(fā)出后一直延伸到足底，足背，這樣你就明白為什么坐骨神經(jīng)損傷時(shí)候會(huì)出現(xiàn)臀部、下肢放射性疼痛、酸脹、麻木（坐骨神經(jīng)的感覺功能受到影響）、下肢無力、走路跛行（坐骨神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能受到影響），臀部、下肢的肌肉萎縮（坐骨神經(jīng)的營養(yǎng)功能受到影響）。4，；坐骨神經(jīng)損傷從圖2.2；我們看見椎間盤位于二個(gè)椎體之間。在日常生活中人體會(huì)產(chǎn)生各種不同的姿勢(shì)，比如走路，站立，坐，前傾，后仰，左右彎腰，下蹲及做各種體育鍛煉時(shí)候，人體均會(huì)產(chǎn)生自上而下的不同程度的震動(dòng)力，這個(gè)時(shí)候椎間盤就起到了非常好的減震作用。4.1; 坐骨神經(jīng)損傷常見原因之一與椎間盤有密切相關(guān)。通常人在18歲時(shí)候，椎間盤就會(huì)出現(xiàn)退變，好比汽車輪胎出現(xiàn)老化了。但是退變椎間盤每天還是必須承受人體自身的重量（自重），以及人體各種不同的姿勢(shì)，體位及做各種各樣運(yùn)動(dòng)時(shí)候所帶來的震動(dòng)力，總有一天當(dāng)退變的椎間盤承受不了這些震動(dòng)力，椎間盤的纖維環(huán)就會(huì)破裂。4.2；從圖3.1，3.2我們看見椎間盤的中央是髓核，外圍的纖維環(huán)，外圍的纖維環(huán)平時(shí)像水庫的水壩，會(huì)嚴(yán)格限制髓核的活動(dòng)，髓核內(nèi)含有十幾種化學(xué)性物質(zhì)乖乖聽話不亂跑。4.3；從圖4.1，4.2，4.3均看到纖維環(huán)破裂。當(dāng)纖維環(huán)破裂，髓核像下課后不受拘束的小學(xué)生沖到操場(chǎng)（椎管）內(nèi)，然后自己釋放能量（髓核的十幾種化學(xué)性物質(zhì)被激活了），這些被激活的化學(xué)性物質(zhì)刺激、侵蝕椎管內(nèi)的坐骨神經(jīng)、硬膜囊、軟組織甚至骨骼，造成坐骨神經(jīng)損傷，引起無菌性炎癥。值得注意的是這個(gè)損傷僅僅局限于位于椎管內(nèi)坐骨神經(jīng)的起始部，但即使是坐骨神經(jīng)起始部損傷，也會(huì)出現(xiàn)整個(gè)下肢放射性的癥狀，因?yàn)樯窠?jīng)有傳導(dǎo)作用。三，直腿抬舉角度評(píng)估坐骨神經(jīng)損傷的程度1.1；當(dāng)患者有坐骨神經(jīng)損傷時(shí)候患者下肢（單側(cè)或者雙側(cè)）會(huì)出現(xiàn)放射性的疼痛、酸脹、麻木（坐骨神經(jīng)出現(xiàn)感覺功能障礙）、下肢無力、行走困難（坐骨神經(jīng)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙）等臨床癥狀。坐骨神經(jīng)神經(jīng)損傷以后，好像短路的電線，患者做任何動(dòng)作都會(huì)感到患側(cè)或者雙側(cè)肢體活動(dòng)受限，酸脹，疼痛，麻木。2.1；醫(yī)生（檢查者）給做直腿抬舉動(dòng)作注意事情；1）緩慢抬舉患者下肢，2）抬舉過程中隨時(shí)詢問患者的感覺，患者如果出現(xiàn)下肢有牽拉感覺或者腰部、下肢出現(xiàn)疼痛，酸脹感覺，立即停止下肢的抬舉。3）抬舉過程中感覺到患者下肢有阻力，立即停止做下肢抬舉動(dòng)作，4）被抬舉的下肢與床面之間在抬舉過程中由低到高的過程之間會(huì)逐漸形成0～90度的（床面與下肢）夾角，在0～90度之間的任意一個(gè)夾角位置，患者下肢如果出現(xiàn)腰部、下肢癥狀或者有阻力，這個(gè)夾角既是判斷坐骨神經(jīng)損傷的程度。5）當(dāng)坐骨神經(jīng)有損傷后直腿抬舉會(huì)受到限制，直腿抬舉的角度與患者坐骨神經(jīng)損傷程度呈正比，當(dāng)坐骨神經(jīng)損傷后，一般情況下坐骨神經(jīng)損傷越嚴(yán)重，直腿抬舉角度越小。根據(jù)本人27年治療腰突癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過直腿抬舉檢查來判斷坐骨神經(jīng)損傷的輕，中，重的程度比較簡單，準(zhǔn)確，5.1，坐骨神經(jīng)無損傷；患者的下肢能夠順利被抬舉90度，患者即使有下肢麻木癥狀只需服藥、熱敷、絕對(duì)臥床休息等保守治療5.2，坐骨神經(jīng)輕度損傷；患者直腿抬舉在75度上下。5.3, 坐骨神經(jīng)中度損傷；患者直腿抬舉在45度上下。5.4，坐骨神經(jīng)重度損傷；患者直腿抬舉在25度上下。5.5，坐骨神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷；患者直腿抬舉在0度上下。總結(jié)和要點(diǎn)1，根據(jù)本人27年治療腰突癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過治療前做直腿抬舉檢查來判斷坐骨神經(jīng)損傷程度，治療中，治療后做直腿抬舉檢查判斷坐骨神經(jīng)恢復(fù)程度比較簡單，準(zhǔn)確。2，單側(cè)坐骨神經(jīng)損傷會(huì)牽連到對(duì)側(cè)的坐骨神經(jīng)，所以直腿抬舉檢查，對(duì)側(cè)無癥狀的下肢在抬舉時(shí)候角度也會(huì)變小，說明對(duì)側(cè)坐骨神經(jīng)也有不同程度損傷。但是直腿抬舉往往是患側(cè)下肢抬舉角度要小于對(duì)側(cè)無癥狀的下肢。3，椎間盤膨出引起坐骨神經(jīng)損傷往往是雙側(cè)的，所以直腿抬舉檢查，雙側(cè)直腿抬舉角度可以是一樣的。4，直腿抬舉檢查方法簡單，患者可以在家中做直腿抬舉檢查來自我評(píng)估坐骨神經(jīng)損傷程度。5，直腿抬舉檢查是一項(xiàng)被動(dòng)的檢查，檢查過程中患者和檢查者必須不帶任何主觀意識(shí)，因此必須正確理解和掌握直腿抬舉方法和理論才能得出正確的診斷。6，坐骨神經(jīng)損傷的患者，在直腿抬舉時(shí)候會(huì)引起大小腿后方的牽拉感，少數(shù)患者會(huì)錯(cuò)誤的認(rèn)為是韌帶緊繃引起的。進(jìn)一步了解坐骨神經(jīng)損傷治療方法，您可以關(guān)注我的文章；椎間盤突出最好的治療方法 椎管內(nèi)注射藥物。聲明：文章中的圖片均是轉(zhuǎn)載！

任何神經(jīng)損傷后要求做一下事情: 1，傷后盡快去正規(guī)醫(yī)院，找骨科或手顯微外科就診，避免誤診或漏診。 2，不管手術(shù)與否，都需要石膏固定傷肢。 3，同時(shí)應(yīng)服用或肌肉注射營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。 4，傷后或手術(shù)后1月行肌電圖檢查。 5，傷后或術(shù)后觀察傷口以遠(yuǎn)感覺和運(yùn)動(dòng)的變化，必要時(shí)去看專科醫(yī)生。 本文系鄭勝平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。