坐骨神經(jīng)痛

坐骨神經(jīng)是由腰4~5神經(jīng)和骶1~3神經(jīng)的前支組成，由椎間孔發(fā)出椎管后，走行于盆腔后側(cè)，在梨狀肌下部出骨盆而入臀部，在股骨大粗隆與坐骨結(jié)節(jié)之間，沿大腿后側(cè)下行，在腘窩上角出分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng)，容易受到損傷，在其分支以上的走行部位由于各種原因的刺激和壓迫，均可引起坐骨神經(jīng)痛。常見的原因有坐骨神經(jīng)炎、椎間神經(jīng)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、脊椎滑脫、脊椎裂、腰椎結(jié)核、馬尾神經(jīng)瘤、梨狀肌損傷綜合癥、腰椎骶化或骶椎腰化等。應(yīng)當注意的是有些婦科疾病如子宮附件炎、子宮肌瘤、妊娠后期也會引起坐骨神經(jīng)痛。臀部注射不當也可引起坐骨神經(jīng)損傷。

坐骨神經(jīng)痛（sciatica）是坐骨神經(jīng)及其分支發(fā)生病變，如坐骨神經(jīng)炎及卡壓性病變，對坐骨神經(jīng)產(chǎn)生刺激、壓迫與損害，常見并發(fā)坐骨神經(jīng)痛的疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎骨性關(guān)節(jié)病、腰骶椎先天畸形、骶髂關(guān)節(jié)炎等，即表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)分布區(qū)，大腿后部、小腿后外側(cè)和足部以疼痛為主的綜合征。??坐骨神經(jīng)解剖起源：起自L4～5和S1～3，屬于混合神經(jīng)。坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng)，發(fā)自腰慨神經(jīng)叢，由L4-5?和S1-3骨神經(jīng)前支組成。在梨狀肌下孔穿過坐骨大切跡而出大骨盆，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間下行，由臀大肌下緣深面進入大腿后屈肌群之間走向腘窩，于大腿中部或腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩個終端。適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：梨狀肌綜合征、下肢末梢血供障礙引起的坐骨神經(jīng)痛、下肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛；絕對禁忌證：注射部位皮膚或深部有感染，局部蜂窩織炎或全身性血液感染；凝血障礙，出血或血腫；注射部位遠端神經(jīng)感覺或運動功能受損；癡呆或無法配合的患者；相對禁忌證：出血傾向、穩(wěn)定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，局部神經(jīng)損傷，過敏體質(zhì)和肥胖者慎用。藥物選擇麻藥選擇：通常使用羅哌卡因、布比卡因/左旋布比卡因等長效局部麻醉藥。羅哌卡因通常采用濃度0.2%～0.5%，單次容量20～30ml；布比卡因/左旋布比卡因采用濃度0.2%～0.5%，單次容量15～30ml。具體依據(jù)臨床而定。糖皮質(zhì)激素選擇：推薦使用復(fù)方倍他米松注射液（得寶松）7mg，也就是一支（得寶松為復(fù)方制劑，其組分為：每支(1ml)含二丙酸倍他米松5mg、倍他米松磷酸酯二鈉2mg。）解剖定位髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)之間的連線分為3等份，在其上、中1/3交接處做一點A，坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間的連線也分為3等份，其內(nèi)、中1/3交接處又做一點B，以上兩點之間做一微向外突的弧線經(jīng)臀橫紋至腘窩上角，即為坐骨神經(jīng)的臀部體表投影。體表投影：自坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子之間的連線中點，向下至股骨內(nèi)、外髁之間的中點連續(xù)，此線上2/3段，為其投影。?坐骨神經(jīng)體表投影及定位注∶圖3A為臀部坐骨神經(jīng)體表投影及定位，髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)之間的連線上中1/3交接處做一點A，坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間的連線內(nèi)中1/3交接處又做一點B，以上兩點之間做一微向外突的弧線經(jīng)臀橫紋至腘窩上角，即為坐骨神經(jīng)的臀部體表投影;圖3B為股后區(qū)坐骨神經(jīng)體表投影及定位，坐骨神經(jīng)在臀部投影的下端到股骨內(nèi)、外側(cè)髁之間中點的連線，為坐骨神經(jīng)在股后區(qū)走行的投影;圖中1為髂后上棘，2為股骨大轉(zhuǎn)子，3為坐骨結(jié)節(jié)，4為髂后上棘體表投影，5為股骨大轉(zhuǎn)子體表投影，6為坐骨結(jié)節(jié)體表投影，7為坐骨神經(jīng)體表投影，8為股骨外側(cè)課，9為股骨內(nèi)側(cè)髁。坐骨神經(jīng)出坐骨大孔后兩者合二為一，但也存在變異。阻滯路徑坐骨大孔水平在坐骨棘水平，坐骨神經(jīng)位于臀大肌深部，坐骨棘的后側(cè)方，臀下功脈、臀下神經(jīng)、股后側(cè)皮神經(jīng)、陰部內(nèi)動脈位于其內(nèi)側(cè)，上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌位于其深面。患者取側(cè)臥位，患側(cè)肢體朝上，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲。視居者胖瘦情況選擇超聲探頭，一般多數(shù)選擇高頗探頭，但是對于少數(shù)胖者則需要使用凸陣低頻探頭，在掃描前需通過體表標志點確定坐骨神經(jīng)的大致走行位置，確定方法為：股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘的中間垂直線與股骨大轉(zhuǎn)子后骶管裂孔連線的交點即為坐骨神經(jīng)的體表投影點。坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)于水平解剖坐骨神經(jīng)從梨狀肌深面穿出后，在坐骨結(jié)節(jié)在平上端位于坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)，向下走行則位于股骨大轉(zhuǎn)于與坐骨結(jié)節(jié)連線中點的深部，稍偏向內(nèi)。臀下入路坐骨神經(jīng)進入大腿后，從股骨后側(cè)向腘窩走行，在股骨小轉(zhuǎn)子水平，股神經(jīng)多已經(jīng)位于股骨后側(cè)，至臀大肌下緣，坐骨神經(jīng)巳無臀大肌覆蓋，此位置坐骨神經(jīng)較表淺，其淺側(cè)為股二頭肌。深部為大收肌。大腿前側(cè)入路坐骨神經(jīng)出骨盆之后，在大腿上方基本都在股骨后方；只有小轉(zhuǎn)子上、下一小段可以由前路探到，但位置較深，超聲顯示較困難，該方法適用于不便行后路坐骨神經(jīng)阻滯的患者?；颊哐雠P，腿居中，不要外旋，大腿前面中部腹股溝韌帶下方8cm處為超聲探頭大致擺放位置。大腿外側(cè)入路股骨大轉(zhuǎn)子下方，淺層為股外肌，中間為坐骨神經(jīng)和股骨，深層為大收肌，患者取側(cè)臥位，患側(cè)肢體朝上，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲，使用6-13MHz的線陣探頭，從股骨大轉(zhuǎn)子附近處往遠端掃描，超聲圖像位于股骨旁邊和大收肌表面的橢圓形高亮回聲即為股神經(jīng)。此處股神經(jīng)至皮膚的距離較大腿前側(cè)人路要小，神經(jīng)阻滯相對較容易。腘窩頂部入路腘窩處進行阻滯需要熟悉它的解剖，腘窩是一個菱形的結(jié)構(gòu)，上方由半腱肌、半膜肌和股二頭肌長頭的肌腱組成其內(nèi)外兩側(cè)邊，下方由腓腸肌的內(nèi)外側(cè)頭組成它的邊界，里面包括脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脂肪、結(jié)締組織和血管。踝關(guān)節(jié)處入路在踝關(guān)節(jié)處坐骨神經(jīng)的終末分支有脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)和腓腸神經(jīng)。脛神經(jīng)為坐骨神經(jīng)的一個較大分支，它位于脛后動脈的后方，趾長屈肌腱的內(nèi)側(cè)，腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)以及腓腸神經(jīng)在踝關(guān)節(jié)處位置淺表，均位于皮下組織內(nèi)，腓深神經(jīng)較細小，在躁關(guān)節(jié)以上水平與脛前動脈伴行，在踝關(guān)節(jié)以下與足背動脈伴行?；颊呷⊙雠P位，使用6-13MHz的高頻探頭。探頭放置于內(nèi)踝上方中間部位。在動脈旁可見一橢圓形稍亮的回聲，即為脛神經(jīng)。

坐骨神經(jīng)為什么會痛？最形象生動的坐骨神經(jīng)解剖學(xué)、坐骨神經(jīng)痛病因?qū)W視頻(1)Sciaticnervebranches-courseandclinicalsignificance-HumanAnatomyKenhub視頻來源Youtube，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除。

在門診中，我們常常給予患者進行一種常規(guī)的體格查體——直腿抬高試驗。這種體格查體一般針對于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出的患者比較常用，而且在這類患者人群中陽性率高達90%，在某種意義上反應(yīng)了坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥患者病情的輕重緩急以及神經(jīng)根受壓程度的情況。如果直腿抬高試驗陽性說明什么情況？這個實驗陽性大體分有兩個方面的意思，最常見的就是腰椎間盤突出，壓迫神經(jīng)導(dǎo)致。這種情況下，陽性是比較典型。還有一種陽性是假陽性，主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。但是具體抬高到什么程度代表疾病發(fā)展的程度是什么樣下來我們說一說。直腿抬高20°附近出現(xiàn)疼痛，一般不呈反射痛，而多為大腿后側(cè)的牽扯痛，這是由于腘繩肌的反射性緊張痙攣所致，一般為雙側(cè)性，患側(cè)較重。直腿抬高在30°～40°前出現(xiàn)疼痛，臨床稱強陽性，多為放射性痛，在此角度神經(jīng)根并未明顯受牽拉而位移，其放射性痛多于神經(jīng)根周圍嚴重的機械壓迫水腫有關(guān)。直腿抬高60°時出現(xiàn)疼痛，臨床上稱陽性，此時神經(jīng)根已受牽扯，若疼痛為放射性起始于腰骶部，即提示神經(jīng)根受壓；若放射痛起于臀部出現(xiàn)疼痛弧體征，必須排除梨狀肌損傷，可做梨狀肌緊張試驗以證實。直腿抬高試驗在60°以上出現(xiàn)疼痛，臨床稱弱陽性，若放射痛起于腰骶部，提示神經(jīng)根輕度受損；若疼痛起于骶髂關(guān)節(jié)的牽扯痛，提示骶髂關(guān)節(jié)病變；若疼痛局限于髖關(guān)節(jié)周圍，提示髖關(guān)節(jié)病變；若抬腿至最大限度，腰骶部疼痛，則提示可能有腰骶關(guān)節(jié)病變。直腿抬高不但可以檢測疾病還可以用作鍛煉用直腿抬高的方式，不但可以檢測疾病的輕重緩急，還可以用于鍛煉，主要可以改善肢體麻木，增加下肢循環(huán)，改善循環(huán)的作用，對于下肢發(fā)涼的患者有很好的幫助。有很多腰椎間盤突出的患者，我也會建議用直腿抬高方式來鍛煉，同時對于膝關(guān)節(jié)和四頭肌也有一定的加強鍛煉作用。

我們知道，很多腰椎間盤突出癥的病人會出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，那坐骨神經(jīng)痛究竟是怎么一回事呢？腰椎間盤突出癥最好發(fā)生的部位是腰4/5和腰5/骶1節(jié)段，因此累及坐骨神經(jīng)引起疼痛也最為多見，發(fā)生率達到95%以上。典型的坐骨神經(jīng)痛是一種開始于下腰部，向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)，一直到足部的放射痛，大部分患者在打噴嚏或咳嗽時，由于腹壓增加，而導(dǎo)致疼痛加劇。坐骨神經(jīng)痛的病人，在病程早期一般為痛覺過敏，如果病程較長或者病情較重的病人會出現(xiàn)感覺遲鈍，或者是麻木。還有少數(shù)病人，由于發(fā)生了中央型突出或者突出物巨大，會出現(xiàn)雙下肢的坐骨神經(jīng)痛。 坐骨神經(jīng)痛的病人為了減輕疼痛，通常會采取腰部前屈，和髖關(guān)節(jié)屈曲的體位，以達到松弛坐骨神經(jīng)緊張度的目的。因此這樣的病人在行走時，常常采取彎腰身體前屈位。在臥床休息時，也采取彎腰屈髖、屈膝的體位。嚴重的坐骨神經(jīng)痛病人，在臥床時甚至必須將雙膝抱在胸前，才能入睡。同樣的道理，坐骨神經(jīng)痛的病人在騎自行車時，會感覺疼痛比行走時要輕一些，這是因為在騎自行車時，是采取的腰部前彎，而屈髖、屈膝的體位，在此體位下神經(jīng)根松弛，因此腿痛也會減輕。但是當我們在騎自行車上坡的時候，坐骨神經(jīng)痛的病人又會感覺腿痛加重，這是因為上坡時，需要用力蹬車引起腹壓增加，這又會導(dǎo)致腿痛加重。 目前認為引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三個：第一，是椎間盤破裂突出之后，產(chǎn)生的化學(xué)性物質(zhì)刺激，以及機體的自身免疫反應(yīng)，引起神經(jīng)根發(fā)生炎癥。第二，髓核突出后，壓迫已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，增加神經(jīng)根的水腫，從而對疼痛的敏感性增高。第三，神經(jīng)根受壓之后缺血。這三種原因相互關(guān)聯(lián)，互為因果，形成惡性循環(huán)。