左心衰竭

左心衰竭是指由于各種原因下心臟結(jié)構(gòu)或功能異常改變，代償功能不全，導(dǎo)致的左心室收縮或舒張功能障礙。

本病以肺循環(huán)淤血為主要特征，根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度分為急性左心衰竭和慢性左心衰竭。

主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀，如呼吸困難、咳嗽、咳痰等。

基本病因

本病主要是因?yàn)樾呐K的泵血功能障礙導(dǎo)致的，最終會(huì)引起心臟功能的失代償，基本病因包括：

原發(fā)性心肌損害

• 缺血性心肌損害：冠心病和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。
• 心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。
• 心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?。

心臟負(fù)荷過重

• 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等疾病。
• 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液反流（如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等）以及左、右心或靜脈分流性先天性心血管?。ㄈ玳g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）。

危險(xiǎn)因素

• 感染：呼吸道感染是誘發(fā)左心衰竭的常見原因，感染性心內(nèi)膜炎也是其誘發(fā)因素之一。
• 創(chuàng)傷因素：如經(jīng)歷外傷或大手術(shù)等。
• 生活事件：如妊娠后期、分娩、情緒激動(dòng)、過于勞累、氣溫變化等。
• 用藥：如本身有基礎(chǔ)心臟病、心功能不全者，沒有正確地使用洋地黃、抗心律失常藥物、鈣離子阻滯劑等。

典型癥狀

慢性左心衰竭

• 程度不同的呼吸困難
  勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，運(yùn)動(dòng)后可有胸悶、氣促等呼吸困難的癥狀。隨病情發(fā)展，引發(fā)呼吸困難的運(yùn)動(dòng)量會(huì)愈發(fā)減少。

  端坐呼吸：左心衰竭達(dá)到一定程度，平臥時(shí)回心血量增加且橫膈上抬，使呼吸更加困難，需半臥位或端坐時(shí)呼吸困難才會(huì)好轉(zhuǎn)。

  夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡后因憋氣突然驚醒，被迫采取坐位，可伴呼吸急促、陣咳、咯泡沫樣痰，休息后可逐漸緩解。

• 咳嗽、咳痰和咯血：咳痰是肺泡和支氣管黏膜充血所致，開始常夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)減輕，白色漿液性泡沫痰為主要特點(diǎn)，偶可見痰中帶血。當(dāng)慢性左心衰竭急性發(fā)作時(shí)，也可有粉紅色泡沫樣痰。少數(shù)可出現(xiàn)大咯血。

• 乏力：可表現(xiàn)出頭暈、心慌、乏力、易疲倦等癥狀，活動(dòng)量大不如前。

• 少尿：左心衰竭嚴(yán)重時(shí)，可有少尿表現(xiàn)。

急性左心衰竭

• 呼吸困難、咳痰：表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率可達(dá) 30-40 次/分，因無法躺下而強(qiáng)迫坐位，伴有面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽、咳痰，痰為特征性粉紅色泡沫痰。
• 意識(shí)障礙：嚴(yán)重者可因缺氧導(dǎo)致意識(shí)障礙、神志不清，發(fā)病開始血壓有過一過性升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降甚至休克。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有心源性休克、心律失常等。

本病可以通過下列方法進(jìn)行預(yù)防：

• 高脂血癥人群，應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)律服用他汀類藥物，有助于降低左心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
• 高血壓是心衰最常見的危險(xiǎn)因素，因此高血壓人群應(yīng)遵醫(yī)囑服用降壓藥，每天監(jiān)測血壓情況，使血壓長期保持穩(wěn)定。
• 積極控制糖代謝異常的問題，如糖尿病人群積極控制血糖升高，有助于預(yù)防左心衰的發(fā)生。
• 中老年人群應(yīng)注意定期體檢，做到心血管疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療。
• 生活中注意天氣變化，適當(dāng)增減衣物，避免感冒，飲食也注意干凈衛(wèi)生，避免胃腸道感染。

本病主要依靠影像學(xué)檢查、電生理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

影像學(xué)檢查

• 超聲心動(dòng)圖：可以評(píng)價(jià)心臟內(nèi)腔大小、室壁厚薄及運(yùn)動(dòng)有無異常、心瓣膜結(jié)構(gòu)以及心臟泵血功能，是診斷心力衰竭最主要的檢查。
• X 線胸片：疑似急性左心衰者應(yīng)進(jìn)行此檢查，可鑒別其他肺部疾病引起的呼吸困難和左心衰竭肺淤血引起的呼吸困難。
• 心臟磁共振成像（MRI）：可用于超聲心動(dòng)圖不能作出診斷者，對(duì)于心肌病也有良好的診斷效果，是評(píng)價(jià)心室容積、室壁運(yùn)動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)。
• 冠狀動(dòng)脈造影：可用于懷疑冠心病的患者，判斷其有無冠狀動(dòng)脈狹窄。
• 心臟 CT：對(duì)懷疑冠心病，采用負(fù)荷試驗(yàn)不能明確者，可通過冠狀動(dòng)脈 CTA 判斷是否存在冠狀動(dòng)脈狹窄。

電生理檢查

• 心電圖：最為常用，除了查看心率外，可以診斷是否合并有心律失常。如合并有心肌梗死、心肌肥厚、心包積液等情況，心電圖也會(huì)有異常發(fā)現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 利鈉肽（BNP）：對(duì)于心衰的診斷和鑒別、嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷有重要意義。
• 肌鈣蛋白（cTn）：有助于判斷心衰的病因，評(píng)估有無急性心肌梗死。

左心衰竭一旦確診需積極治療，以藥物治療為主，緩解臨床癥狀，預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，同時(shí)去除左心衰誘發(fā)因素，改善生活質(zhì)量。

藥物治療

利尿劑

• 作用：可緩解呼吸困難和水腫癥狀。
• 常用藥：包括呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等。
• 注意：用藥中需注意避免電解質(zhì)紊亂。

腎素-血管緊張素抑制劑

常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）兩類藥物。

• ACEI 可擴(kuò)張血管，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低左心衰不利影響，改善心室重塑情況。
• ARB 適用于 ACEI 不能耐受者，相比之下干咳和血管性水腫的副作用較少見。

β 受體阻滯劑

• 作用：可減輕心衰癥狀，改善預(yù)后情況。
• 常用藥：美托洛爾、比索洛爾等。
• 注意：需格外注意，嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者不能服用。

洋地黃類藥物

• 作用：可改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量，產(chǎn)生正性肌力作用。
• 常用藥：地高辛。
• 注意：用藥時(shí)需注意監(jiān)測，避免洋地黃中毒。

其他藥物

• 如沙庫巴曲纈沙坦鈉片、伊伐布雷定、擴(kuò)血管藥物等。

手術(shù)治療

• 心臟再同步治療（CRT）：如果藥物治療 3 個(gè)月仍不能有效改善，可考慮 CRT 治療，相當(dāng)于給心臟裝上了一個(gè)電子助力泵，植入后可以讓左右心室同時(shí)泵血，從而改善心臟的泵血功能，改善癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量，延長壽命。
• 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：如果射血分?jǐn)?shù)減低，且曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)或伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速等情況，可用 ICD 預(yù)防心臟性猝死。
• 心臟移植：治療頑固性、難治性心衰的最終選擇。

• 應(yīng)合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低脂低鹽飲食，清淡飲食，多吃新鮮蔬菜及水果，避免吃燒烤、腌制、油炸食品。
• 戒煙戒酒。
• 學(xué)會(huì)合理調(diào)節(jié)情緒，避免情緒劇烈波動(dòng)。
• 注意休息，保證充足睡眠，避免熬夜，工作中也應(yīng)注意勞逸結(jié)合。
• 在換季或氣溫變化較大的時(shí)候，應(yīng)注意適當(dāng)增減衣物，避免著涼。
• 若有突發(fā)左心衰竭的情況，應(yīng)立即撥打 120 急救電話或緊急送往就近醫(yī)院急救，同時(shí)發(fā)病者可以采取半臥位或端坐位，雙腿下垂緩解癥狀。

左心衰竭的預(yù)后和患者本身狀況及類型有一定關(guān)系，若不進(jìn)行有效治療，5年生存率僅50%左右。

經(jīng)積極治療后，癥狀可有部分緩解，轉(zhuǎn)入慢性心衰。后續(xù)需長期服藥，調(diào)整生活習(xí)慣，如有急性加重，可能需再次入院治療。