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潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 嗜酸性肉芽腫是朗格漢斯細(xì)胞增生癥（良性組織細(xì)胞增生癥）的一種。好發(fā)于男性，3/4見(jiàn)于20歲以下。病變可單發(fā)或多發(fā)。單發(fā)病灶常見(jiàn)于顱骨、股骨與脊椎。大多數(shù)病變發(fā)生在頸椎，兒童好發(fā)于頸椎中間的幾個(gè)椎體，成人多發(fā)生在頸2椎體。單發(fā)性脊椎嗜酸性肉芽腫的臨床表現(xiàn)多樣，可以從無(wú)癥狀到劇烈疼痛，有時(shí)夜間加重，對(duì)非甾體類(lèi)消炎藥敏感。多數(shù)起病緩慢，表現(xiàn)為腰背與胸背脹痛，壓痛和叩擊痛輕，可有脊柱活動(dòng)受限。隨著腫瘤發(fā)展，可引起脊柱側(cè)凸或后凸。發(fā)生病理性骨折后，可引起脊髓壓迫癥狀，甚至完全截癱。與發(fā)生在胸腰椎的嗜酸性肉芽腫相比，頸椎嗜酸性肉芽腫的神經(jīng)癥狀較少見(jiàn)。多發(fā)病灶或軟組織受累時(shí)，可有發(fā)熱、乏力、食欲不振、體重減輕等。實(shí)驗(yàn)室檢查可有血沉增快，嗜酸性粒細(xì)胞增多。X線(xiàn)片顯示邊界清楚的溶骨性破壞，椎體部分壓縮呈楔形，以后椎體完全壓縮，只剩上下緣皮質(zhì)，呈扁平狀或薄餅狀。椎體高度減少，但水平方向不擴(kuò)展，椎體可以消失，脊柱后凸畸形，但上下間隙與上下椎體邊緣仍保持基本正常，邊界清楚，無(wú)死骨和鈣化，椎旁無(wú)軟組織腫塊影，故一般將脊椎嗜酸性肉芽腫典型X線(xiàn)表現(xiàn)描述為扁平椎。但扁平椎在頸椎嗜酸性肉芽腫少見(jiàn)。CT可顯示溶骨性破壞的準(zhǔn)確范圍，破壞區(qū)內(nèi)無(wú)膿腫、死骨和鈣化等。在MRI上T1WI為低或等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。當(dāng)椎體受累時(shí)往往累及整個(gè)椎體。MRI對(duì)鈣化和骨皮質(zhì)不敏感，而CT能更好地顯示微小鈣化和細(xì)微的骨皮質(zhì)病變。隨著多排螺旋CT的進(jìn)展，成像速度更快，與MRI相似，也具有多平面重建的能力。CT的優(yōu)點(diǎn)是能發(fā)現(xiàn)椎體后部附件的小病變，這里解剖較復(fù)雜，可以檢出MRI較難發(fā)現(xiàn)的病變。因此，CT是骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤和骨軟骨瘤的最佳檢查方法。CT在引導(dǎo)穿刺和腫瘤的消融治療中，如骨樣骨瘤，都非常重要。脊椎嗜酸性肉芽腫具有自限性，且對(duì)放射治療、化學(xué)治療等均較敏感，故目前對(duì)于該病的治療方法尚不統(tǒng)一，有單純支具洽療、化學(xué)治疔、放射治療、手術(shù)治療等多種。其中，外科治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療，尤其適用于脊髓和神經(jīng)根壓迫者。脊椎嗜酸性肉芽腫手術(shù)治療的主要目的是解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫、維持脊柱的穩(wěn)定和緩解疼痛。其絕對(duì)適應(yīng)證為：①有脊髓壓迫癥狀者;②活組織檢查不能確診有可能惡變者;③相鄰或不相鄰多節(jié)段椎體受侵者;④保守治療一段時(shí)間后無(wú)效者。相對(duì)適應(yīng)證為：①病變侵及脊柱小關(guān)節(jié)可能導(dǎo)致脊柱畸形者；②發(fā)病時(shí)已有較嚴(yán)重畸形者。大部分患者，特別對(duì)單發(fā)病變，單純刮除術(shù)即可達(dá)到治愈目的。如病變較大，可在徹底刮除后植骨。也可不手術(shù)而僅給小劑量放療(40~60Gy)。兒童的椎骨經(jīng)放療后，扁平椎高度可有不同程度的恢復(fù)，但放療有可能損傷骨髓，故需慎用。對(duì)多發(fā)性病變，應(yīng)以化療為主。氮芥、甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿或類(lèi)固醇等藥物聯(lián)合應(yīng)用有一定療效。椎弓腫瘤壓迫脊髓引起截癱者，可行椎弓腫瘤切除、后方減壓內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。椎體破壞嚴(yán)重，病理骨折引起截癱者，可行腫瘤椎體切除、前方減壓內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。2024年04月27日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 朗格漢斯組織細(xì)胞型組織細(xì)胞增多癥（Langerhens’cellhistiocytosis，LCH）是屬于組織細(xì)胞疾病中的一型?；诮M織細(xì)胞的新分類(lèi)，目前將組織細(xì)胞疾病也分為巨噬細(xì)胞疾病及朗格罕細(xì)胞疾病兩大類(lèi)，再按細(xì)胞增生行為分為良性（反應(yīng)性）和惡性?xún)煞N類(lèi)型。LCH是一組病因未明的少見(jiàn)疾病。1868年德國(guó)病理學(xué)家PaulLangerhens最早在上皮組織中描述了郎格罕細(xì)胞（langer—hanscell，LC），但未被重視，后來(lái)才以他的名字命名此細(xì)胞。1953年Lichtenstein將以L(fǎng)C增生為主的三種獨(dú)立的疾病，即萊特勒—西韋?。↙etter-Sivedisease，LS）、漢-許-克病（Hand-Shuller-Christiansyndrome，HSC）及單發(fā)或多發(fā)嗜酸性肉芽腫（eosinophilicgranuloma，EG）統(tǒng)一命名為組織細(xì)胞增多癥X（histiocytosis，HX），X系指其病因未明。HX這一名稱(chēng)曾沿用30余年，后隨著電子顯微鏡及免疫學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)HX中的組織細(xì)胞實(shí)為與正常LC無(wú)法區(qū)分的LC.1985年國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)推薦美國(guó)明尼蘇達(dá)研究組的建議，以L(fǎng)CH替代HX?！静±怼縇CH病變可累及任何器官和部位，但最多見(jiàn)于骨，尤其是顱骨，其次為皮膚，肝、脾和淋巴結(jié)，下丘腦、垂體也是易受累器官，偶爾波及胃腸道。病理上除LC明顯增生外，病變區(qū)域尚有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管及纖維組織增生，形成肉芽腫。有時(shí)可見(jiàn)伴中心壞死的嗜酸性囊腫。病程晚期增生現(xiàn)象消失，代之以黃色瘤形成的纖維化，前者即在組織內(nèi)出現(xiàn)空泡，似泡沫細(xì)胞。有作者將上述病理過(guò)程分為增殖期，肉芽腫期，黃脂期及纖維化期。臨床病情急，進(jìn)展快的病例，病理上以組織細(xì)胞增生為主，可伴出血、壞死，原有組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)常遭破壞；起病慢，病情輕的病例，病理上除組織細(xì)胞增生外，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞和泡沫細(xì)胞。進(jìn)展慢的病例，病理上以嗜酸細(xì)胞增生為主和伴纖維化?！九R床表現(xiàn)】LCH呈散發(fā)，以?xún)和佣啵信壤s為1.5：1。LCH隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病逐漸下降，而男性患者比例明顯上升。臨床病變以骨、皮膚、軟組織最多見(jiàn)，其次為肝、脾、淋巴結(jié)及肺，再次為下丘腦—垂體及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。1．骨骼病變以扁骨為主，也可侵及長(zhǎng)骨。病變呈孤立或多發(fā)，也可與其他器官同時(shí)受累。無(wú)任何癥狀者居多，也可有局部疼痛。眼眶病變，可引起眼球突出，出現(xiàn)本病的特殊性臨床表現(xiàn)。頜骨，脊柱均可受侵。2．皮膚，軟組織的損害以濕疹樣皮炎最常見(jiàn)，其次為類(lèi)似脂溢性皮炎的皮損、丘疹或結(jié)節(jié)。軟組織受累時(shí)，局部出現(xiàn)腫塊，易發(fā)生于頭、頸部。3．肝、脾、淋巴結(jié)腫大較為常見(jiàn)，腫大程度不一。4．肺部病變可以局限，但更多為全身病變的一部分。5．尿崩癥及神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)受損通常局限于下丘腦—垂體，約1／4可并發(fā)尿崩癥，并往往有多臟器累及和受損，而且常伴有發(fā)育障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有幾種形式，包括硬腦膜下侵犯，局部斑塊形成，腦實(shí)質(zhì)的損害；發(fā)生的部位在丘腦和小腦半球，其次是額、題葉。【診斷】主要依靠骨髓和活組織病理診斷。X線(xiàn)對(duì)骨損害的范圍做出判斷。其他CT，MR等必要時(shí)皆要使用?！痉制凇勘静》诸?lèi)方法很多，其預(yù)后又大不相同，故做出診斷后進(jìn)行分型、分期對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后還是有意義的。傳統(tǒng)上將LCH分為L(zhǎng)S、HSC及EG。LS主要見(jiàn)于嬰兒，常急性起病，伴發(fā)熱，呈多器官受侵，皮膚、肺、淋巴結(jié)、肝、脾易累及，溶骨病變相對(duì)較少，繼發(fā)感染頻率較高，病情重，常在6個(gè)月內(nèi)死亡，有人稱(chēng)之為“嬰兒型惡性組織細(xì)胞瘤”或稱(chēng)“惡性或進(jìn)行性L(fǎng)CH”。HSC以幼兒居多，常隱匿起病，骨骼損害者多，典型癥狀有突眼、顱骨缺損及尿崩三聯(lián)癥，疾病進(jìn)行緩慢，少數(shù)能痊愈，病死率低于LS，但可留后遺癥，如尿崩、發(fā)育障礙等。EG多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒及成人，起病緩慢，單發(fā)于骨的EG最多見(jiàn)，也可為多發(fā)性骨損害，大多臨床呈良性過(guò)程，少數(shù)病例臨床表現(xiàn)介于LS和HSC之間或EG轉(zhuǎn)變?yōu)镠SC或LS，稱(chēng)為中間型。小部分病人的病變始終局限于骨以外的某一器官，稱(chēng)為單器官型。另外少數(shù)病例表現(xiàn)特殊，難以歸入某一型，稱(chēng)為難分型。目前，一些作者將LCH分為兩大類(lèi)。P一類(lèi)完全以良性表現(xiàn)為特征，病灶為單發(fā)，僅需最低限度的治療即可有良好的效果。）另一類(lèi)則完全表現(xiàn)為進(jìn)行性惡化的特征，發(fā)病年齡＜2歲，常伴身體其他臟器的多系統(tǒng)、多部位的病灶，并有功能障礙，預(yù)后極差。中間一類(lèi)則較難定義。因此這是一個(gè)一直未被接受和應(yīng)用的分類(lèi)系統(tǒng)，主要因?yàn)閷?duì)預(yù)后因素的判斷結(jié)果常不一致。一個(gè)滿(mǎn)意合理的分類(lèi)系統(tǒng)，應(yīng)反映病變的程度、年齡因素、侵犯的部位、數(shù)目和類(lèi)型，以及病情的嚴(yán)重程度。目前有兩種較合理的分期方法：Greenberger等綜合幾家作者意見(jiàn)及自己觀(guān)察的病例，訂出如下的分類(lèi)方案：另一類(lèi)分期方法為以三個(gè)最影響預(yù)后的因素即年齡、器官累及數(shù)、器官有無(wú)功能損害做評(píng)分依據(jù)。1．年齡：小于2歲的1分，2歲和2歲以上的0分；2．器官累及數(shù)：小于4個(gè)為0分，4個(gè)及4個(gè)以上為1分；3．肺、肝、造血系統(tǒng)等器官功能受損的為1分，未受損的為0分。然后統(tǒng)計(jì)總分，將總分0、1、2、3分別定為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。越小病情越輕，預(yù)后越好。【治療】許多LCH患者病情呈緩慢進(jìn)展的過(guò)程，有的可自行緩解。因此在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)在疾病狀況與治療危險(xiǎn)之間權(quán)衡利弊得失，并盡量避免毒性作用的發(fā)生。治療方法包括：手術(shù)治療、化療、免疫治療及放射治療。這里只介紹放射治療。1．LCH治療原則（1）局部病灶無(wú)器官功能障礙，無(wú)癥狀，無(wú)骨或軟組織侵犯，可采用切除、刮除術(shù)或穿刺活檢，獲得細(xì)胞學(xué)診斷及治療作用，也可進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察。（2）局部病灶無(wú)器官功能障礙，病灶發(fā)生于骨、軟組織或皮膚，有疼痛或局部功能受限；病灶位于非重要的骨或軟組織，可行穿刺、穿刺注射、切除或刮除等方法治療。承重的骨，鄰近眼、耳、和脊髓部的病灶，可行局部放療。皮膚病灶可用氮芥濕敷或放療。（3）多病灶而無(wú)器官功能障礙，無(wú)癥狀者，可隨訪(fǎng)（完全無(wú)癥狀的極少見(jiàn)）。（4）多病灶而有器官障礙，癥狀可有發(fā)熱、體重減輕、生長(zhǎng)停滯、骨或軟組織的局部癥狀等，可在開(kāi)始時(shí)使用大劑量激素沖擊治療；如失敗，可用單或多化療藥聯(lián)合治療。（5）多病灶，伴肝、脾和造血系統(tǒng)功能障礙，立即用序貫法治療；如失敗，在生命危機(jī)狀態(tài)，可行骨髓移植。2．放療指征不同資料表明，孤立的骨病灶行刮除術(shù)后局部完全治愈率達(dá)70％～90%，手術(shù)后立即放療，并未提高療效，因而對(duì)無(wú)臨床癥狀和無(wú)放療指征的病例，應(yīng)持保留態(tài)度。（1）局部手術(shù)后單灶性復(fù)發(fā)；（2）由于部位等原因行刮除術(shù)較困難或易引起并發(fā)癥，如眼眶周?chē)?、篩竇、關(guān)節(jié)、顱底、椎體等處；（3）病灶鄰近重要器官，如脊髓、大腦半，球、視神經(jīng)等，需要一個(gè)快速、有效的治療方法時(shí)，可采用放療；（4）病變范圍大，僅行活檢，如呈重骨；（5）止痛：放療對(duì)緩解骨病變引起的疼痛有良好效果。對(duì)椎體病變，部分或全部被壓縮引起局部疼痛，可行放射治療。有些作者認(rèn)為，放療對(duì)部分壓縮或溶骨破壞有良好效果，對(duì)完全壓縮，若無(wú)癥狀則不需放療；（6）乳突病變對(duì)放療效差，一般刮除術(shù)后放療；（7）皮膚、外陰、口腔等表淺病灶，可用電子線(xiàn)或深、淺部X線(xiàn)治療；（8）全身性病變，在使用化療效果很好的病例，如骨和齒銀等處病變?nèi)杂羞M(jìn)展時(shí)，可配合放療。注意：沒(méi)有癥狀的骨的病變，X線(xiàn)片顯示有硬化邊緣，?？勺匀晃眨虼瞬皇欠暖煹倪m應(yīng)證。3．放療方法對(duì)骨的病變，照射野應(yīng)包括病變周?chē)＝M織1～2cm范圍。若病變?cè)诟慎坎靠刂坡实年P(guān)系不十分清楚，一般主張用低劑量，高劑量不能增高療效，反而可能引起不良的并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告組織量從6Gy到35Gy，皆可獲得良好效果。我國(guó)程廣源報(bào)告病灶組織量12～24Gy，每次1～2Gy，每周2～3次，療效很好。一般主張劑量在20~30Gy，2~3周。較高的劑量用于較大的病變。照射時(shí)應(yīng)注意對(duì)周?chē)舾衅鞴偃缪邸⒓谞钕?、生殖器官的保護(hù)。尿崩癥患者，照射野要充分覆蓋下丘腦和垂體，約5cm×5cm至7cm×7cm照射野。Greenberger等報(bào)道21例患者，劑量在3.45～16Gy，有4例獲得完全反應(yīng)，另4例部分反應(yīng)。Minehan等報(bào)道＞15Gy劑量的反應(yīng)率為3／5，＜15Gy的反應(yīng)率為7／23。4．放療評(píng)價(jià)（1）骨病變對(duì)放療效果好，約87％病變好轉(zhuǎn)。單發(fā)的骨LCH生存率為100％，無(wú)臟器障礙的多灶LCH生存率為82％～96％。（2）尿崩癥總放療有效率約為28％。尿崩癥癥狀發(fā)生在1周內(nèi)開(kāi)始治療效果較好。長(zhǎng)期尿崩癥，行放療有利于防止局部病灶進(jìn)展和神經(jīng)內(nèi)分泌功能進(jìn)一步損害。（3）對(duì)腦內(nèi)的局部病灶，放療有良好的效果。（4）對(duì)全身廣泛病灶，有作者主張行半身放療，除肺內(nèi)病灶外，亦可得到良好效果。2022年08月17日1272
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 朗格漢斯(Langerhans)細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，以往曾稱(chēng)為組織細(xì)胞增生癥X。可分為嗜酸性肉芽腫；韓-薛-柯?。℉and-Schüller-Christian病）；勒-雪?。↙etterer-Siwe disease，LS）三個(gè)亞型。盡管劃分到這些獨(dú)立亞型中的病人并不多見(jiàn)，然而這樣的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的臨床表現(xiàn)的分類(lèi)依然有價(jià)值。本病發(fā)病率估計(jì)1/20萬(wàn)~1/200萬(wàn)。主要發(fā)生在嬰兒和兒童，也見(jiàn)于成人甚至老人。不少報(bào)告提到男性患者居多。嗜酸性肉芽腫（Eosinophilic granuloma ） 占LCH中70%的病例，通常涉及到單一的骨或少量骨，90%的病人發(fā)生在5-15歲之間，好發(fā)于白人和男性(2。5:1)。韓-薛-柯?。℉and-Schüller-Christian）； 多灶性骨損傷和額外的骨骼的損傷參與。(主要是浸潤(rùn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和皮膚的）患者多發(fā)生于1 - 5歲，為慢性復(fù)發(fā)疾病。勒-雪?。?Letterer-Siwe disease，LS）爆發(fā)性侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的患者一般發(fā)病年齡小于兩歲。臨床表現(xiàn): 差異大，可呈局灶性或全身性變化，起病可急可緩，病程可短至數(shù)周或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，各亞型有相對(duì)特殊的臨床表現(xiàn)，但可出現(xiàn)過(guò)度型或重疊性表現(xiàn)。 一、勒-雷綜合征(Letterer-Siwe)：最嚴(yán)重、也最多見(jiàn)，多于1歲以?xún)?nèi)發(fā)病，見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒，3歲以上的兒童中很少見(jiàn)。起病急而重，主要引起皮膚、內(nèi)臟器官損害。 1發(fā)熱：表現(xiàn)為發(fā)熱，熱型不規(guī)則，以周期性或持續(xù)性高熱多見(jiàn)，偶見(jiàn)稽留熱。 2皮疹：較特殊，主要分布于軀干、頸部、頭皮和發(fā)際，四肢少見(jiàn)。初起為淡紅色斑丘疹，直徑1～3mm，繼而呈出血性或濕疹樣、皮脂溢出樣皮疹，以后皮疹表面結(jié)痂、脫屑、脫痂后留有白斑或色素沉著。各期皮疹可同時(shí)存在，常成批發(fā)生，一批消退，一批又起，手觸摸時(shí)有粗糙感。 3肝脾：出疹同時(shí)伴肝、脾增大，疹退熱降，肝、脾亦縮小。重癥患兒可出現(xiàn)肝功能紊亂伴低蛋白血癥和凝血因子合成減少，粒細(xì)胞和血小板減少。 4肺部：常有輕咳，伴有呼吸道感染時(shí)，癥狀急劇加重，極易發(fā)生肺炎，出現(xiàn)喘憋和發(fā)紺，但肺部體征多不明顯，因系肺間質(zhì)性病變，可并發(fā)氣胸和皮下氣腫。呼吸衰竭是致死的主要原因。 5 皮膚損傷可成為微生物入侵的門(mén)戶(hù)，導(dǎo)致膿毒血癥。 口腔可出現(xiàn)乳牙松動(dòng)，舌組織被侵犯時(shí)形成巨舌，頸部淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)耳溢膿，淋巴腺病。 6厭食、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉和進(jìn)行性貧血。也可同時(shí)有溶骨性骨骼病變，但與其他2型相比，相對(duì)較少。若不治療常于6個(gè)月內(nèi)死亡。 二、韓-薛-柯綜合征(Hand-Schüller-Christian)：多發(fā)生于3～4歲小兒，本型病程遷延、病變新舊交替，最終多數(shù)病人恢復(fù)健康。病變?yōu)楣菗p害伴中度其他器官侵犯。 1顱骨損害：初起呈腫塊狀凸起，硬，有輕度壓痛。當(dāng)病變蝕穿顱骨外板后、腫物變軟、觸之有波動(dòng)感，?？捎|及顱骨邊緣，壓痛不明顯，以后腫塊逐漸吸收、局部下凹，缺損大者可觸及腦，并隨脈搏跳動(dòng)。 2眼球突出：多為單側(cè)，為眶骨破壞所致。 3尿崩癥：約50%的病人由垂體或下丘腦受累所致導(dǎo)致尿崩癥。 顱骨缺損、突眼、尿崩癥是此型的三大特征。這三大特征可先后出現(xiàn)或在病程中只見(jiàn)其中之一或二。同時(shí)有三大特征稱(chēng)為Hand-Schüller-Christian三聯(lián)癥。 4皮疹：呈孤立、稀疏的黃色丘疹，好發(fā)于頭皮和耳道。似半個(gè)小米粒或黃豆?fàn)?，突出在皮膚表面，若以玻片壓于其上，可見(jiàn)皮疹中央發(fā)黃。其后皮疹開(kāi)始消退變軟、變淺，慢慢吸收。 5口腔癥狀:牙齦齒槽腫脹、發(fā)炎、呈現(xiàn)紅色松軟和增生狀，可出現(xiàn)牙松動(dòng)或過(guò)早脫落。 6上呼吸道感染，肺部受累重者可見(jiàn)氣喘和發(fā)紺。 7此外病人常有低熱，輕度淋巴結(jié)腫大和肝、脾增大，貧血，中耳炎，乳突炎。 三、骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫：為單純骨損害型，一般不累及皮膚或內(nèi)臟。是本癥中預(yù)后最好的一型，多發(fā)于4～7歲小兒，也可見(jiàn)于其他年齡，男性多于女性?；颊叱趋啦∽兺舛酂o(wú)其他癥狀或僅有低熱。 1骨骼病變：任何骨骼均可受累，在兒童則多見(jiàn) 于顱骨、脊柱、肋骨和骨盆骨。在皮膚、肺、肝或胃中也可見(jiàn)相似病變。病灶多為單發(fā)，亦可多發(fā)，呈膨脹性，破壞骨質(zhì)。不少患兒是在偶然情況下或出現(xiàn)病理性骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)。如病變破壞骨組織可引起疼痛。 2脊椎病變：發(fā)生椎弓破壞者，常伴神經(jīng)壓迫癥狀，如肢體麻木、疼痛、無(wú)力、癱瘓，甚至大小便失禁成為疾病的主訴而就醫(yī)。 3口腔病變：常侵犯頜骨及牙齦，以下頜骨最多見(jiàn)，患者常因牙齦腫脹、潰瘍頜骨腫大、疼痛及牙松動(dòng)而就診。檢查牙齦呈為黃色腫脹但無(wú)膿，質(zhì)地松軟，觸之易出血，齦緣可呈蟲(chóng)蝕樣破壞，齦乳頭糜爛消失，以頜骨中心為主或以牙槽骨破壞為主。 診斷： 發(fā)熱、貧血、肝脾腫大、耳流膿伴典型皮疹時(shí)，要考慮郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥Ⅰ型。突眼、尿崩癥、顱骨缺損是Ⅱ型綜合征典型表現(xiàn)，應(yīng)疑及本病。典型的骨X線(xiàn)變化可判斷骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫。 皮疹印片或活檢、骨病變處的病理檢查見(jiàn)到典型的郎格罕細(xì)胞是診斷的依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查S-100蛋白染色陽(yáng)性，電鏡找到Birbeck顆粒支持本病的診斷。各種類(lèi)型Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥均可見(jiàn)Langerhans細(xì)胞的增生，伴有數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、泡沫狀巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。并有局限性纖維化。 1987年組織細(xì)胞協(xié)會(huì)寫(xiě)作組提出了診斷LCH可信的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 1。初步診斷，僅依據(jù)病理檢查的光學(xué)顯微鏡所見(jiàn)。 2。明確診斷，根據(jù)光學(xué)顯微鏡所見(jiàn)加下述四項(xiàng)指標(biāo)的二項(xiàng)或二項(xiàng)以上指標(biāo)。①ATP 酶陽(yáng)性 ②S-100 蛋白陽(yáng)性 ③α-D-甘露糖酶陽(yáng)性 ④花生凝集素3。最終診斷，光鏡所見(jiàn)加電鏡下發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞內(nèi)有 Birbeck 顆粒和/或 CD1a(OKT6)單抗染色陽(yáng)性。預(yù)后和治療低危組年齡＞2歲，造血系統(tǒng)，肝，肺或脾未受侵犯。危險(xiǎn)組年齡＜2歲，或伴前述器官受侵犯。由于疾病持續(xù)存在，患者常不能按照嚴(yán)格設(shè)計(jì)的方案，配合治療，因而可出現(xiàn)多種器官受累癥狀。在0~Ⅱ組的患者，特別是那些單個(gè)系統(tǒng)疾病的患者，幾乎不需要全身性治療，同時(shí)幾無(wú)致殘率，也不引起死亡。有些Ⅱ組和大多數(shù)Ⅲ組(即伴多系統(tǒng)疾病)，需作全身性治療，但一般還是有效的。Ⅳ組年輕并有多系統(tǒng)侵犯的患者，致殘率和死亡率高達(dá)20%，盡管復(fù)發(fā)常見(jiàn)，然而幾乎所有療效良好的患者最后都可中止治療。在成年患者亦可呈現(xiàn)慢性病情起伏的過(guò)程。 重型患者應(yīng)住院并予最大劑量抗生素，保持氣道通暢，營(yíng)養(yǎng)支持(包括高能營(yíng)養(yǎng))，血制品，皮膚護(hù)理，理療以及必要的醫(yī)護(hù)關(guān)懷。嚴(yán)格的衛(wèi)生措施可有效地減少聽(tīng)道，皮膚和牙齦損害。施行清創(chuàng)術(shù)，甚至可切除嚴(yán)重受損的牙齦組織，以限制口腔病變。頭皮脂溢性樣皮炎可使用含硒質(zhì)洗發(fā)液(每周2次)。若洗發(fā)液無(wú)效，可局部少量使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥劑，以在短期內(nèi)控制小的病灶。對(duì)尿崩癥或有其他的垂體功能減退癥狀的患者大多需補(bǔ)充激素治療。局部治療(外科和放療) 在完整評(píng)估后，單個(gè)骨受侵犯的患者和在某些情況下有多部位受損的患者，可使用局部療法?；颊叩牟p淺表，在容易接近的及非危險(xiǎn)的部位，可施行手術(shù)刮除。但術(shù)中要避免過(guò)大的矯形與整形手術(shù)，和損傷功能。局部放療(使用高電壓裝置)常給予骨骼畸形，眼球突出所致的視力喪失，病理性骨折，脊柱壓縮和脊髓損傷或有嚴(yán)重疼痛，或全身淋巴結(jié)腫大的患者?；煹臀；純海?歲，伴單一系統(tǒng)疾病，或一個(gè)部位骨質(zhì)或多部位骨質(zhì)損害，常給予局部治療，不需全身性治療。然而，治療無(wú)效或血沉持續(xù)升高可能表明有嚴(yán)重的全身性疾病存在。低?；颊撸?歲伴多系統(tǒng)疾病，但未侵犯血液系統(tǒng)，肝，肺或脾，可給予化療，常有持續(xù)的療效，然而大多＜2歲，前述器官系統(tǒng)受侵犯，特別有功能紊亂的患兒，盡管給予化療但仍死亡。預(yù)后極差的患者在診斷時(shí)應(yīng)作HLA配型，考慮進(jìn)行骨髓移植，環(huán)孢菌素或?qū)嶒?yàn)性免疫抑制或其他免疫調(diào)節(jié)治療。在全身性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者，對(duì)疾病和治療中可能引起的慢性傷殘，如整容的或功能性矯形的及皮膚的病損害和神經(jīng)毒性，以及情緒波動(dòng)均應(yīng)加以監(jiān)察。2011年06月08日16795
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